PERAWATAN LUKA

OLEH

NS. SIDARIA, M.KEP

 INTEGUMEN NORMAL

Epidermis

Terdiri dari 3 lapisan Dermis

Hypodermis
EPIDERMIS

 Lapisan paling luar dari kulit (epitel)

 Sel utama: sel epitel squamosa berjenjang
(keratonosit), sel lainnya terdiri dari sel
melanosit, sel langerhans dan sel merkel.
 Variasi ketebalan: 0,4-0,6 mm (tergantung
lokasi)
 Epidermis dan dermis dibatasi oleh basement
membrane zone (BMZ)
 Tidak terdapat perbuluh darah, nutrisi dan
difusi dari dermis
 Tidak ada persyarafan

EPIDERMIS

Corneocytes
Stratum corneum
Cells without
Stratum lucidium
a nucleus
Stratum granulosum

Stratum spinosum

Keratinocytes Stratum basale

Cells with
a nucleus

Papillary region

Basement
membrane
 Dermis
 Lapisan kedua dari kulit yg memberikan daya
elastisitas, sokongan mekanik dan perlindungan
bagi otot , tulang dan organ dibawahnya
 Ketebalan 2-4 mm tergantung dari lokasi
 Terdiri dari jaringan ikat atau connective tissue
 Sel utama: fibroblas penghasil utama
protein:kolagen dan elastin
 Memiliki banyak pembuluh darah dan sel syaraf
Hipodermis
 jaringan utama terdiri dari: jaringan lemak,
subdermal flexus
 Pembuluh darah dan jaringan ikat
 Fungsi: penjaga organ dibawahnya, mengurangi
benturan saat bergerak, menyimpan jaringan
lemak
 Jaringan lemak memiliki fungsi menghangatkan
tubuh (regulasi suhu tubuh)
 Pemahaman tentang lapisan integumen membantu
perawat mempercepat penyembuhan luka
 Fungsi epidermis adalah membentuk kembali
permukaan luka dan memulihkan barier yg dapat
mencegah masuknya organisme
 Dermis akan memperbaiki integritas struktural
(kolagen) dan sifat fisik kulit. Walaupun luka
dapat tertutup pada bagian atas lapisan epidermis,
klien beresiko mengalami infeksi, gangguan
sirkulasi dan kerusakan jaringan jika dermis
dibawahnya gagal melakukan penyembuhan
 Defenisi Luka

 Luka adalah hilangnya atau rusaknya sebagian

jaringan tubuh (Wim D. J. 1997).
 Suatu gangguan struktur anatomi dan fungsinya
yang disebabkan oleh proses awal patologi interna
atau eksterna pada organ yang terlibat (Lazarus, et.
Al. 1994).
Etiologi Luka

 Trauma benda tajam dan tumpul

 Perubahan suhu
 Zat kimia
 Ledakan
 Sengatan listrik
 Gigitan hewan
 KLASIFIKASI LUKA
 Status integritas kulit : luka terbuka, luka tertutup, luka
akut, luka kronik
 Penyebab : disengaja, kecelakaan tdk disengaja
 Tingkat keparahan : permukaan, penetrasi (luka tembus),
perforasi
 Kebersihan : luka bersih, terkontaminasi-bersih,
terkontaminasi, terinfeksi, terkolonisasi
 Kualitas deskriptif : laserasi(jaringan tubuh robek), abrasi
(luka permukaan), kontusio (memar)
 Klasifikasi luka berdasarkan status
integritas kulit
 Luka terbuka  luka melibatkan robekan pada kulit atau membran
mukosa
 Luka tertutup  luka tanpa robekan dikulit
 Luka akut  luka yg menjalani proses penyembuhan yg terjadi
akibat proses perbaikan integritas fungsi dan anatomi sesuai dg
tahap dan waktu yg normal
 Luka kronik luka yg gagal melewati proses perbaikan untuk
mengembalikan integritas fungsi dan anatomi sesai dg tahap dan
waktu yg normal
 Klasifikasi luka berdasarkan
tingkat keparahan
 Permukaan  luka hanya mengenai lapisan
epidermis
 Penetrasi  luka yg menyebabkan rusaknya
lapisan epidermis, dermis dan jaringan atau organ
yg lebih dalam
 Perforasi  luka akibat penetrasi akibat adanya
benda asing yg masuk ke dalam dan keluar dari
organ dalam
 Klasifikasi Luka berdasarkan
Kebersihan
 Bersih. Tidak ada tanda-tanda infeksi. Luka dibuat dalam kondisi
pembedahan yang aseptik, tidak termasuk pembedahan pada
sistem perkemihan, pernafasan atau pencernaan.
 Bersih terkontaminasi. Luka pembedahan pada sistem
perkemihan, pernafasan atau pencernaan. Luka terkontaminasi
oleh flora normal jaringan yang bersangkutan namun tidak ada
reaksi host.
 Kontaminasi. Luka berada pada kondisi yg mungkin mengandung
mikroorgansme (luka terbuka, traumatik, kecelakaan, luka bedah
tanpa teknik aseptik yg baik)
 Infeksi. Terdapat tanda-tanda klinis infeksi dengan peningkatan
kadar leukosit atau makrophage.
 Ter kolonisasi . Luka mengandung mikroorganisme multiple
Klasifikasi Luka berdasarkan kualitas
deskriptif
Berdasarkan kedalaman & luasnya luka:

1. Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : y/

luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.
2. Stadium II : Luka “Partial Thickness” : y/ hilangnya lapisan
kulit pada lapisan epidermis & bagian atas dari dermis.
Merupakan luka superficial & adanya tanda klinis seperti
abrasi, lubang yang dangkal.
3. Stadium III : Luka “Full Thickness” : y/ hilangnya kulit
keseluruhan meliputi kerusakan / nekrosis jaringan subkutan
yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan
yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis,
dermis & fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara
klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan / tanpa merusak
jaringan sekitarnya.
4. Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai
lapisan otot, tendon & tulang dengan adanya
destruksi/kerusakan yang luas.
 Fase Penyembuhan Luka
1. Fase inflamasi  menghentikan perdarahan dan
mempersiapkan tempat luka menjadi bersih dari benda
asing atau kuman sebelum dimulai proses penyembuhan.
2. Fase proliferasi  pembentukan jaringan granulasi
untuk menutup defek atau cedera pd jaringan yg luka.
3. Fase Remodeling  memoles jaringan penyembuhan
yg telah terbentuk menjadi lebih matang dan fungsional.
 FASE PENYEMBUHAN LUKA
 Fase inflamasi (Reaksi)
 Merupakan reaksi tubuh terhadap luka yg dimulai setelah beberapa
menit dan berlangsung selama sekitar 3 hari setelah cedera.
 Proses perbaikan terdiri dari mengontrol perdarahan (hemostasis),
mengirim darah dan sel ke area yg mengalami cedera (inflamasi),
dan membentuk sel-sel epitel pada tempat cedera (epitelisasi)
 Selama proses hemostasis, pembuluh darah yg cedera akan
mengalami konstriksi dan trombosit berkumpul untuk
menghentikan perdarahan. Bekuan darah membentuk fibrin yg
nantinya akan menjadi kerangka utk perbaikan sel
Proses Pembekuan Darah
 Jaringan yg rusak dan sel mast menyekresi histamin, 
vasodilatasi kapiler disekitarnya dan mengeluarkan serum dan
sel darah putih ke dalam jaringan yg rusak  menimbulkan
kemerahan, edema, hangat, dan nyeri lokal.
 Respon inflamasi  respon yg menguntungkan, tdk perlu
mendinginkan area inflamasi atau mengurangi bengkak kecuali
jika bengkak tsb terjadi dlm ruangan tertutup
 Leukosit akan mencapai luka dlm beberapa jam, leukosit
utama yg bekerja pada luka yaitu neutrofil yg memakan
bakteri dan debris kecil
 Neutrofil mati dlm beberapa hari dan meninggalkan eksudat
enzim yg akan menyerang bakteri atau membantu perbaikan
jaringan
 Pada inflamasi kronik, neutrofil yg mati akan membentuk
pus
 Leukosit penting yg kedua adalah Monosit, yg akan
berubah menjadi makrofag (sel kantong sampah) yg
akan membersihkan luka dari bakteri, sel-sel mati, dan
debris dg cara fagositosis, mencerna dan mendaur ulang
zat-zat tertentu, seperti asam amino dan gula, yg dapat
membantu dlm perbaikan luka
 Makrofag akan melanjutkan proses pembersihan debris
luka, menarik lebih banyak makrofag dan menstimulasi
pembentukan Fibroblast, yaitu sel yg mensintesis kolagen.
 Kolagen dapat ditemukan paling cepat pada hari kedua dan
menjadi komponen utama jaringan parut
 Setelah makrofag membersihkan luka dan menyiapkannya utk
perbaikan jaringan, Sel Epitel bergerak dari bagian tepi luka di bawah
dasar bekuan darah atau keropeng. Sel epitel terus berkumpul
dibawah rongga luka selama sekitar 48 jam. Akhirnya di atas luka
akan terbentuk lapisan tipis dari jaringan epitel dan menjadi barier
thdp organisme penyabab infeksi dan dari zat-zat beracun
 Hormon pertumbuhan dilepaskan oleh trombosit dan makrofag
utk mempercepat penyembuhan luka
 Terlalu sedikit inflamasi yg terjadi akan menyebabkan inflamasi
berlangsung lama dan proses perbaikan menjadi lambat (cth setelah
pemberian steroid)
 Terlalu banyak inflamasi juga dapat memperpanjang masa
penyembuhan karena sel yg tiba pada luka akan bersaing utk
mendapatkan nutrisi yg memadai.
 Fase proliferasi (Regenerasi)
 Dengan munculnya pembuluh darah baru sebagai hasil rekonstriksi, fase
proliferasi terjadi dlm wktu 3-24 hari
 Aktivitas utama : mengisi luka dengan jaringan penyambung atau
jaringan granulasi yg baru dan menutup bagian atas luka dg epitelisasi
 Fibroblast adalah sel-sel yg mensintesis kolagen yg akan menutup defek
luka
 Fibroblast membutuhkan vitamin B dan C, oksigen, dan asam amino
agar dapat berfungsi dg baik.
 Kolagen memberikan kekuatan dan integritas struktur pada luka.
 Selama periode ini luka mulai tertutup oleh jaringan yg baru.
 Maturasi (remodeling)

 Merupakan tahap akhir proses penyembuhan luka, dapat memerlukan waktu >
dari 1 thn, tergantung pada kedalaman dan luas luka
 Jaringan parut kolagen terus melakukan reorganisasi dan akan menguat setelah
beberapa bulan.
 Namun luka yg telah sembuh biasanya tdk memiliki daya elastisitas yg sama dg
jaringan yg digantikan
 Serat kolagen mengalami remodeling sebelum mencapai bentuk normal
 Biasanya jaringan parut mengandung lebih sedikit sel-sel pigmentasi (melanosit)
dan memiliki warna yg lebih terang dari pada kulit normal.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
PENYEMBUHAN LUKA
1. Usia, Semakin tua seseorang maka akan menurunkan
kemampuan penyembuhan jaringan

2. Infeksi, Infeksi tidak hanya menghambat proses

penyembuhan luka tetapi dapat juga menyebabkan
kerusakan pada jaringan sel penunjangmenambah
ukuran dari luka itu sendiri, baik panjang maupun
kedalaman luka.

3. Hipovolemia, Kurangnya volume darah akan

mengakibatkan vasokonstriksi & menurunnya
ketersediaan O2 & nutrisi untuk penyembuhan luka.
4. Hematoma (bekuan darah). Darah pada luka secara
bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi.
Tetapi jika terdapat bekuan yang besar hal tsb
memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi
tubuhmenghambat proses penyembuhan luka.

5. Benda asing, ex: pasir / mikroorganisme terbentuknya

abses sebelum benda tsb diangkat. Abses ini timbul dari
serum, fibrin, jaringan sel mati & lekosit , yang
membentuk suatu cairan yang kentalnanah (“Pus”).

6. Iskemia, :p suplai darah pada bagian tubuh akibat dari

obstruksi dari aliran darahbalutan pada luka terlalu
ketatfaktor internal:obstruksi pada pembuluh darah itu
sendiri.
7. Diabetes, Hambatan terhadap sekresi insulin akan
mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi tidak
dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan
terjadi penurunan protein-kalori tubuh.

8. Pengobatan, Steroid : akan menurunkan mekanisme

peradangan normal tubuh terhadap cedera,•
Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan, Antibiotik :
efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk
bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika
diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan
efektif akibat koagulasi intravaskular.
 Tipe Penyembuhan Luka

1. Penyembuhan Luka secara Primer

Luka terjadi tanpa kehilangan banyak jaringan kulit. Luka bisa

ditutup dengan menggunakan alat bantu sehingga bekas
luka (scar) tidak ada atau minimal. Proses yang terjadi
adalah epitelisasi dan deposisi jaringan ikat. Contoh adalah
luka operasi atau robekan yang dapat sembuh dengan
dijahit, stapler, lem atau perekat kulit dan tape eksternal.
 Tipe Penyembuhan Luka

2. Penyembuhan Luka secara Sekunder

Kulit mengalami luka atau kerusakan yang banyak kehilangan

jaringan dan memerlukan proses granulasi, kontraksi dan
epitelisasi untuk menutup luka.
Contohnya adalah luka tekan (dekubitus, luka diabetes melitus
dan luka bakar).
 Tipe Penyembuhan Luka

3. Penyembuhan Luka secara Tersier

Luka yang terjadi jika penyembuhan luka secara primer

mengalami infeksi atau benda asing sehingga
penyembuhannya terhambat. luka ini juga bisa diawali
dengan penyembuhan secara sekunder yang kemudian
ditutup dengan bantuan jahitan atau dirapatkan kembali.
Contoh luka operasi yang terinfeksi (dehiscence).
 KOMPLIKASI PENYEMBUHAN
LUKA
 Hemoragi : perdarahan dari daerah luka
 Infeksi
 Dehisens : terpisahnya lapisan luka secara parsial atau total
(penyembuhan luka yg buruk, obesitas, sering terjadi pada luka
abdomen dan terjadi setelah regangan mendadak: batuk, muntah,
duduk tegak)
 Eviserasi : keluarnya organ viseral melalui luka yg terbuka
 Fistula : saluran abnormal yg berada di antara 2 buah organ atau
diantara organ dan bagian luar tubuh (krn penyembuhan luka yg
buruk, komplikasi penyakit chron atau enteritis regional, trauma,
infeksi, radiasi, kanker  lapisan jaringan tidak menutup dg baik dan
membentuk saluran fistula)
 Pengkajian Luka
MEASURE
 Measure : kaji panjang, lebar, kedalaman
 Exudate : dikaji kuantitas dan kualitas (serous, purulen,hemoserous,
blood)
 Appearance : dikaji dasar luka, jenis jaringan dan jumlah
 Suffering : dikaji jenis nyeri dan tingkat
 Undermining : dikaji apakah luka ada goa atau tidak
 Re-evaluate : dilakukan pengkajian secara teratur
 Edge : dikaji kondisi tepi luka sekitar kulit
 Pengkajian Ukuran luka

Exudate (level
eksudate)
Sedikit Sedang Banyak Sangat banyak

4
Karakter drainase luka
 Perawat mencatat jenis, jumlah, bau dan
konsistensi drainase
 Apabila perawat perlu mengukur jumlah drainase
yg akurat pada balutan, balutan dapat ditimbang
dan dibandingkan dengan berat balutan yg sama
pada saat balutan tsb kering dan bersih. Cara
menghitungnya 1 g berat drainase pada balutan
sama dg 1 ml drainase
Jenis Drainase Luka

 Serosa : jernih, cairan berisi plasma

 Purulen : tebal, warna kuning, hijau,
cokelat kemerahan, atau cokelat
 Serosangionosa : warna pucat, merah
berair, campuran serosa dengan
sanguinosa
 Sanguinosa : warna merah terang,
mengindikasikan perdarahan aktif
Contoh Pengkajian Luka

 Luka kronis di abdomen dengan ukuran

26 x 23 cm x 1 cm, dengan goa pkl 01 –
05 + 4 cm, warna dasar luka nekrotik
(hitam) 40 %, Slough (kuning) 60 %,
exudate sedang purulent … cc, bau (+),
kulit sekitar luka kering, nyeri dg
skala…., terkontaminasi kuman…..
(setelah kultur)
PERTOLONGAN PERTAMA
PADA LUKA
 Menstabilkan kardiopulmonal
 Meningkatkan hemostasis
 Membersihkan luka
 Melindungi luka dari cedera lebih lanjut
 Hemostasis
 Setelah mengkaji jenis luka dan luas luka, perawat harus mengontrol
perdarahan akibat laserasi dengan cara menekan luka scr langsung dg
menggunakan balutan steril atau bersih
 Setelah perdarahan reda, tempelkan sepotong perban perekat atau kasa diatas
luka laserasi sehingga memungkinkan tepi luka menutup dan bekuan darah
terbentuk
 Apabila bautan penuh dengan darah, tambah lapisan balutan dan lanjutkan
menekan luka serta meninggikan bagian tubuh yg terluka
 Luka laserasi yg lebih serius harus dijahit oleh dokter
 Biarkan luka tusuk tetap mengeluarkan darah agar kotoran dan kontaminan
lainnya, seperti air liur yg berasal dari gigitan anjing , keluar dari dalam luka
 Apabila benda menancap pada tubuh, misalnya pisau,
benda tsb jangan dicabut krn dapat menimbulkan
perdaraha masif yg tdk terkontrol
 Selain cedera pada kulit kepala, perawat boleh menekan
daerah disekitar benda yg menancap tetapi jangan
menekan diatas benda tsb.
 Klien harus dibawa segera ke ruang gawat darurat
 Pembersihan luka
 Proses pembersihan luka terdiri dari
memilih cairan yg tepat untuk
membersihkan luka dan menggunakan
cara-cara mekanik yg tepat utk
memasukkan cairan tsb tanpa
menimbulkan cedera pada jaringan luka
 Perlindungan : balutan
 Rekomendasi balutan dari AHCPR 1994
 Gunakan balutan yg dapat menjaga dasar luka tetap lembab, balutan basah kering
hanya boleh digunakan untuk debridement dan jangan menggunakan balutan yg
dilembabkan oleh salin secara terus menerus
 Gunakan penilaian klinik utk memilih jenis balutan luka lembab yg sesuai utk ulkus
 Pilih balutan yg menjaga permukaan kulit yg utuh (periulkus) disekitarnya tetap
kering sambil menjaga dasar luka tetap lembab
 Pilih balutan yg dapat mengontrol eksudat tetapi tdk menyebabkan desikasi dasar luka
 Saat memilih jenis balutan, pertimbangkan waktu yg dimiliki oleh pemberi perawatan
 Hilangkan daerah luka yg mati dg cara mengisi seluruh rongga dengan bahan balutan.
Hindarkan pembalutan yg berlebihan
 Monitor balutan yg terdapat di dekat anus, krn keutuhan balutan sulit dijaga
 Jenis-jenis balutan

 Spons kasa tenun  yg paling umum digunakan dan paling kuno. Bersifat
absorben, utk menyerap eksudat luka
 Film transparan yg lengket dan berguna sbg kulit kedua yg bersifat sementara
 balutan hidrokoloid : pada luka bakar, nekrotik, venus ulcer dll. Balutan ini dapat
membuat kondisi disekitar luka tetap lembab, mencegah infeksi serta mudah
dalam penggunannya.
 Balutan hidrogel : luka yang tidak ada cairannya, luka nyeri, luka tekan, ataupun
luka bakar derajat kedua. Balutan luka modern ini di desain untuk mengurangi
infeksi, mengurangi nyeri, serta mempercepat proses penyembuhan luka
 Calsium Alginate dapat diaplikasikan pada luka dengan cairan yang banyak.
Balutan luka modern ini menyerap cairan yang ada pada luka. Balutan ini dapat
diganti setiap 2 hari sekali. Apabila justeru terlalu sering mengganti balutan luka,
luka akan menjadi kering dan bakteri akan lebih mudah menginvasi luka.
 Foam
 Jenis balutan ini dapat digunakan pada luka
dengan tingkat keparahan yang lebih luas atau
berbahaya bagi penderitanya. Foam dapat
menyerap cairan, nanah yang bercampur bakteri
serta menjaga kelembapan luka agar lebih cepat
dalam penyembuhan luka.
 Transparant Dressing
 Balutan luka modern yang digunakan agar luka
dapat terlihat dan di monitor. Balutan ini juga
sebagai pencegah infeksi. Biasanya digunakan
pada luka pasca operasi, operasi sesaria, atau luka
bakar
Jenis balutan
 Moist Wound Healing
 Moist Wound Healing adalah mempertahankan isolasi
lingkungan luka yang tetap lembab dengan menggunakan
balutan penahan-kelembaban, oklusive dan semi oklusive.
Penanganan luka ini saat ini digemari terutama untuk luka
kronik, seperti ”venous leg ulcers, pressure ulcers, dan
diabetic foot ulcers”.
 Dan metode moist wound healing adalah metode untuk
mempertahankan kelembaban luka dengan menggunakan
balutan penahan kelembaban, sehingga penyembuhan luka
dan pertumbuhan jaringan dapat terjadi secara alami.
Keuntungan dari permukaan luka yang lembab:
 Mengurangi pembentukan jaringan parut
 Meningkatkan produksi faktor pertumbuhan
 Mengaktivasi protease permukaan luka untuk mengangkat
jaringan devitalisasi/yang mati
 Menambah pertahanan immun permukaan luka
 Meningkatkan kecepatan angiogenesis dan proliferasi fibroblast
 Meningkatkan proliferasi dan migrasi dari sel-sel epitel
disekitar lapisan air yang tipis
 Mengurangi biaya. Biaya pembelian balutan oklusif lebih
mahal dari balutan kasa konvensional, tetapi dengan
mengurangi frekuensi penggantian balutan dan meningkatkan
kecepatan penyembuhan dapat menghemat biaya yang
dibutuhkan.
3
TERIMAKASIH