PROTOKOL

PERABOI
2003
1
 PROTOKOL
PENATALAKSANAAN KASUS
BEDAH ONKOLOGI
2003

PERHIMPUNAN AHLI BEDAH

ONKOLOGI INDONESIA
( PERABOI )
2004

2
 Pengantar

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KASUS

PERABOI 2003

Diterbitkan oleh :
PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia)

Edisi I Cetakan I 2004

Hak Cipta pada :

PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia)
d/a Sub Bagian/SMF Bedah Onkologi, Kepala & Leher
Bagian/SMF Ilmu Bedah FK UNPAD/Perjan RSHS
Jl. Pasteur 36 Bandung 40161
Telpon/Fax 022-2034655
e-mail : peraboibdg@yahoo.com

DILARANG MEMPERBANYAK TANPA IZIN PERABOI

ISBN :
ISSN :

3
KONSEP SAMBUTAN KETUA PP PERABOI 2000-2003
Sambutan
Assalamu alaikum Wr. Wb.

Pertama-tama saya panjatkan puji syukur ke hadirat Illahi atas

kemudahan yang dilimpahkanNya mulai dari perumusan protocol
sampai terbitnya protokol ini.

Sebagaimana kita ketahui bersama, bahwa penanganan kanker

haruslah direncanakan sebaik mungkin karena penanganan
pertama adalah kesempatan yang terbaik buat penderita untuk
mencapai tingkat kesembuhan yang optimal, penanganan kedua
dan seterusnya tidak mungkin dapat memperbaiki kesalahan pada
tindakan pertama.
Masih banyak penanganan kanker yang tidak sesuai dengan prinsip-
prinsip Bedah Onkologi yang berakibat terjadinya kekambuhan
atau residif, baik local maupun sistemik.

Untuk mengantisipasi hal tersebut di atas, Pengurus Pusat

Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) Periode
2000-2003 menyususn Protokol Penatalaksanaan Kanker yang
meliputi kanker payudara, tiroid, rongga mulut, kelenjar liur, kulit
dan sarkoma jaringan lunak.

Saya ucapkan terima kasih banyak dan penghargaan setinggi-

tingginya kepada para sejawat yang berperan aktif dalam
penyusunan protocol ini, semoga segala jerih payah sejawat
mendapat ganjaran yang berlimpah dari Yang Maha Kuasa.

Akhir kata, semoga Protokol Peraboi ini dapat dimanfaatkan oleh

seluruh sejawat yang berperan dalam pengelolaan kanker.

Wassalamu alaikum wr. Wb.

Dr. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk

4
DAFTAR ISI

Kata Pengantar

Sambutan

Sambutan

Daftar Isi

Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara

Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker

Tiroid

Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker

Kelenjar Liur

Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga

Mulut

Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit

Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan

Lunak

5
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER
PAYUDARA

6

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara
Ketua : Dr. Muchlis Ramli, SpB(K)Onk
Anggota : Dr. Azamris, SpB(K)Onk
Dr. Burmansyah, SpB(K)Onk
Dr. Djoko Dlidir, SpB(K)Onk
Dr. Djoko Handojo, SpB(K)Onk
Dr. Dradjat R. Suardi, SpB(K)Onlk
Dr. Eddy H, Tanggo, SpB(K)Onk
Dr. I.B. Tjakra W. Manuaba, SpB(K)Onk
Dr. Idral Darwis, SpB(K)Onk
Dr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk
Dr. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER
Payudara
PAYUDARA
I. PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi No.2
Kanker
di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun
insidens ini meningkat; seperti halnya diluar negeri (Negara
Barat). Angka kejadian Kanker Payudara di AS misalnya 92/100.000
wanita pertahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100.000
atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia
berdasarkan Pathological Based Registration Kanker Payudara
mempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia
mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun; dengan
kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam
stadium lanjut.
Disisi lain kemajuan Iptekdok serta ilmu dasar biomolekuler,
sangat berkembang dan tentunya mempengaruhi tata cara
penanganan kanker payudara itu sendiri mulai dari deteksi dini,
diagnostik dan terapi serta rehabilitasi dan follow up.
Dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan, Perhimpunan
Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) telah mempunyai protokol
penanganan kanker payudara (tahun 1990). Protokol ini
dimaksudkan pula untuk dapat :
Menyamakan persepsi penanganan dari semua dokter yang
berkecimpung dalam Kanker Payudara atau dari senter
Bertukar informasi dalam bahasa yang sama
Digunakan untuk penelitian dalam aspek keberhasilan terapi
Mengukur mutu pelayanan
Kemajuan Iptekdok yang cepat seperti dijelaskan diatas, membuat
PERABOI perlu mengantisipasi keadaan ini dengan sebaik-baiknya
melalui revisi Protokol Kanker Payudara 1988 dengan Protokol
Kanker Payudara PERABOI 2002.
7
II. KLASIFIKASI HISTOLOGIK WHO / JAPANESE BREAST Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai.
CANCER SOCIETY : T0 : Tidak terdapat tumor primer.
Tis : Karsinoma in situ.
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologik berdasarkan : Tis(DCIS) : Ductal carcinoma in situ.
WHO Histological classification of breast tumors Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ.
Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological Tis (Paget's) : Penyakit Paget pada puting tanpa
classification of breast tumors adanya tumor.

Malignant ( Carcinoma ) Catatan :

1. Non invasive carcinoma Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan
a) Non invasive ductal carcinoma ukuran tumornya.
b) Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya
a) Invasive ductal carcinoma 2 cm atau kurang.
a1. Papillobular carcinoma T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau
a2. Solid-tubular carcinoma kurang.
a3. Scirrhous carcinoma T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm
b) Special types sampai 0,5 cm.
b1. Mucinous carcinoma T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm
b2. Medullary carcinoma sampai 1 cm.
b3. Invasive lobular carcinoma T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai
b4. Adenoid cystic carcinoma 2 cm.
b5. Squamous ceel carcinoma T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya
b6. Spindel cell carcinoma lebih dari 2 cm sampai 5 cm.
b7. Apocrine carcinoma T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar
b8. Carcinoma with cartilaginous and or lebih dari 5 cm.
osseous metaplasia T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi
b9. Tubular carcinoma langsung ke dinding dada atau kulit.
b10. Secretory carcinoma T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot
b11. Others pektoralis.
c). Pagets dsease. T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ), ulserasi,
nodul satelit pada kulit yang terbatas pada
III. KLASIFIKASI STADIUM TNM ( UICC / AJCC ) 2002 1 payudara.
T4c : Mencakup kedua hal diatas.
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari T4d : Mastitis karsinomatosa.
UICC/AJC tahun 2002 adalah sebagai berikut :
N = Kelenjar getah bening regional.
T = ukuran tumor primer
Klinis :
Ukuran T secara klinis , radiologis dan mikroskopis adalah sama. Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah
Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm. diangkat sebelumnya ).
N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.

8
 N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau
mobil. reaksi stromal.
N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir,
berkonglomerasi, atau adanya pembesaran pN0(i-) : Tidak terdapat metastsis kgb secara
kgb mamaria interna ipsilateral ( klinis* ) histologis , IHC negatif.
tanpa adanya metastasis ke kgb aksila. pN0(i+) : Tidak terdapat metastasis kgb secara
N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau histologis, IHC positif, tidak terdapat
berkonglomerasi atau melekat ke struktur kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm.
lain. pN0(mol-) : Tidak terdapat metastasis kgb secara
N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna histologis, pemeriksaan molekular negatif (
ipsilateral secara klinis * dan tidak terdapat RT-PCR) b.
metastasis pada kgb aksila. pN0(mol + ) : Tidak terdapat metastasis kgb secara
N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular histologis, pemeriksaan molekular positif
ipsilateral dengan atau tanpa metastasis (RT-PCR).
kgb aksila atau klinis terdapat metastasis
pada kgb mamaria interna ipsilateral klinis Catatan :
dan metastasis pada kgb aksila ; atau metastasis a: klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa
pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau pemeriksaan sentinel node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada
tanpa metastasis pada kgb aksila / mamaria diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn)
interna. untuk sentinel node, contohnya : pN0(i+) (sn).
N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral. b: RT-PCR : reverse transcriptase / polymerase chain reaction.
N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb
aksila. pN1 : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau
N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula. kgb mamaria interna (klinis negatif*)
secara mikroskopis yang terdeteksi
Catatan : dengan sentinel node diseksi.
* Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik pN1mic : Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm
atau secara imaging ( diluar limfoscintigrafi ). sampai 2,0 mm).
pN1a : Metastasis pada kgb aksila 1 - 3 buah.
Patologi (pN) a pN1b : Metastasis pada kgb mamaria interna
pNX : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat (klinis negatif*) secara mikroskopis
sebelumnya atau tidak diangkat) terdeteksi melalui diseksi sentinel node.
pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi pN1c : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb
, tanpa pemeriksaan tambahan untuk "isolated tumor cells" mamaria interna secara mikroskopis
( ITC ). melalui diseksi sentinel node dan secara
klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3
Catatan : buah kgb aksila yang positif, maka kgb
ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan mamaria interna diklasifikasikan sebagai
ukuran tidak lebih dari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi pN3b untuk menunjukkan peningkatan
dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) atay metode molekular besarnya tumor).
lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. ITC tidak selalu pN2 : Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau
secara klinis terdapat pembesaran kgb

9
 mamaria interna tanpa adanya metastasis Stadium 0 : Tis N0 M0
kgb aksila. Stadium 1 : T1* N0 M0
pN2a : Metastasis pada 4-9 kgb aksila (paling Stadium IIA : T0 N1 M0
kurang terdapat 1 deposit tumor lebih dari T1* N1 M0
2,0 mmm). T2 N0 M0
pN2b : Metastasis pada kgb mamaria interna Stadium IIB : T2 N1 M0
secara klinis tanpa metastasis kgb aksila. T3 N0 M0
pN3 : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila ; Stadium IIIA : T0 N2 M0
atau infraklavikula atau metastasis kgb T1 N2 M0
mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih T2 N2 M0
kgb aksila yang positif ; atau pada T3 N1 M0
metastasis kgb aksila yang positif lebih T3 N2 M0
dari 3 dengan metastasis mikroskopis kgb Stadium IIIB : T4 N0 M0
mamaria interna negatif ; atau pada kgb T4 N1 M0
supraklavikula. T4 N2 M0
pN3a : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila Stadium IIIc : Any T N3 M0
(paling kurang satu deposit tumor lebih Stadium IV : AnyT Any N M1
dari 2,0 mm), atau metastasis pada kgb
infraklavikula. Catatan :
pN3b : Metastasis kgb mamaria interna * T1: termasuk T1 mic
ipsilateral (klinis) dan metastasis pada
kgb aksila 1 atau lebih; atau metastasis Kesimpulan perubahan pada TNM 2002 :
pada kgb aksila 3 buah dengan terdapat
metastasis mikroskopis pada kgb mamaria 1. Mikrometastasis dibedakan antara "isolated tumor cells"
interna yang terdeteksi dengan diseksi berdasarkan ukuran dan histologi aktifitas keganasan.
sentinel node yang secara klinis negatif 2. Memasukkan penilaian sentinel node dan pewarnaan
pN3c : Metastasis pada kgb supraklavikula imunohistokimia atau pemeriksaan molekular.
ipsilateral. 3. Klasifikasi mayor pada status kgb tergantung pada jumlah
kgb aksila yang positif dengan pewarnaan H&E atau
Catatan : imunohistokimia.
* tidak terdeteksi secara klinis / klinis negatif : adalah tidak 4. Klasifikasi metastasis pada kgb infraklavikula ditambahkan
terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan sebagai N3.
pemeriksaan fisik. 5. Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna berdasarkan
ada atau tidaknya metastasis pada kgb aksila. Kgb mamaria
M : metastasis jauh. interna positif secara mikroskopis yang terdeteksi melalui
sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi tapi
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai. pada pemeriksaan pencitraan dan klinis negatif
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh. diklasifikasikan sebagai N1. Metastasis secara makroskopis
M1 : Terdapat metastasis jauh. pada kgb mamaria interna yang terdeteksi secara
pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau melalui
Grup stadium : pemeriksaan fisik dikelompokkan sebagai N2 jika tidak
terdapat metastasis pada kgb aksila, namun jika

10
 terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan sebagai
N3. Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa
6. Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan sebagai KPD atau suspect KPD. pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil
N3. pemeiksaan KPD yang disertai dengan cTNM

Tipe Histopatologi

In situ carcinoma
NOS ( no otherwise specified ) IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK
Intraductal
Pagets disease and intraductal A. Pemeriksaan Klinis

Invasive Carcinomas 1. Anamnesis :

NOS a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat
Ductal penyakitnya.
Inflammatory Benjolan
Medulary , NOS Kecepatan tumbuh
Medullary with lymphoid stroma Rasa sakit
Mucinous Nipple discharge
Papillary ( predominantly micropapillary pattern ) Nipple retraksi dan sejak kapan
Tubular Krusta pada areola
Lobular Kelainan kulit: dimpling, peau dorange,
Pagets disease and infiltrating ulserasi, venectasi
Undifferentiated Perubahan warna kulit
Squamous cell Benjolan ketiak
Adenoid cystic
Edema lengan
Secretory
b. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan
Cribriform
metastase, al :
Nyeri tulang (vertebra, femur)
G : gradasi histologis
Rasa penuh di ulu hati
Batuk
Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat
Sesak
gradasi histologisnya. Sistim gradasi histologis yang
direkomendasikan adalah menurut The Nottingham combined Sakit kepala hebat, dll
histologic grade ( menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi c. Faktor-faktor resiko
dari Bloom-Richardson ). Gradasinya adalah menurut sebagai berikut Usia penderita
: Usia melahirkan anak pertama
Punya anak atau tidak
GX : Grading tidak dapat dinilai. Riwayat menyusukan
G1 : Low grade. Riwayat menstruasi
G2 : Intermediate grade. menstruasi pertama pada usia
G3 : High grade. berapa

11
 keteraturan siklus menstruasi - pemeriksaan pada daerah yang dicurigai
menopause pada usia berapa metastasis :
Riwayat pemakaian obat hormonal Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)
Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker
payudara atau kanker lain. B. Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging :
Riwayat pernah operasi tumor payudara atau
tumor ginekologik 1. Diharuskan (recommended)
Riwayat radiasi dinding dada USG payudara dan Mamografi untuk tumor 3 cm
Foto Thorax
USG Abdomen
2. Pemeriksaan fisik
2. Optional (atas indikasi)
a. Status generalis, cantumkan performance Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi +
status atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm)
b. Status lokalis : CT scan
- Payudara kanan dan kiri harus diperiksa
- Masa tumor : C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy - sitologi
lokasi
ukuran Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas
konsistensi Note : belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan
permukaan untuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC
bentuk dan batas tumor
jumlah tumor D. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostic).
terfixasi atau tidak ke jaringan mama
sekitar, kulit, m.pectoralis dan dinding Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau
dada paraffin.
- perubahan kulit : Bahan pemeriksaan Histopatologi diambil melalui :
kemerahan, dimpling, edema, nodul Core Biopsy
satelit Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm
peau dorange, ulserasi Biopsi Insisional untuk tumor
- nipple : o operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif o
tertarik inoperable
erosi Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan
krusta KGB
discharge Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu),
- status kelenjar getah bening cathepsin-D, p53. (situasional)
KGB axila : Jumlah,
ukuran, konsistensi, terfixir satu sama
lain atau jaringan sekitar
KGB infra clavicula : idem
KGB supra clavicula : idem

12
E. Laboratorium : Radiasi :
primer
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai adjuvan
dengan perkiraan metastasis paliatif

V. SCREENING Kemoterapi :
Harus kombinasi
Metoda : Kombinasi yang dipakai
SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) CMF
Pemeriksaan Fisik CAF,CEF
Mamografi Taxane + Doxorubicin
Capecetabin
* SADARI :
- Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 Hormonal :
minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir Ablative : bilateral Ovorektomi
* Pemeriksaan Fisik : Oleh dokter secara lige artis. Additive : Tamoxifen
* Mamografi : Optional :
- Pada wanita diatas 35 tahun 50tahun : setiap 2 tahun Aromatase inhibitor
- Pada wanita diatas 50 tahun : setiap 1 tahun. GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) , dsb

Catatan: B.Terapi
Pada daerah yang tidak ada mamografi USG, untuk deteksi dini
dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja. Ad. 1 Kanker payudara stadium 0

Dilakukan : - BCS
VI. PROSEDUR TERAPI - Mastektomi simple
Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok
A. Modalitas terapi parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imejing.
Operasi Indikasi BCS
Radiasi o T 3 cm
Kemoterapi o Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya
Hormonal terapi
Molecular targeting therapy (biology therapy)
Syarat BCS
Operasi : o Keinginan penderita setelah dilakukan informent
Jenis operasi untuk terapi consent
BCS (Breast Conserving Surgery) o Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah
Simpel mastektomi pengobatan
Modified radikal mastektomi o Tumor tidak terletak sentral
o Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara
Radikal mastektomi
cukup baik untuk kosmetik pasca BCS

13
 o Mamografi tidak memperlihatkan
mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi
(luas) positive)
o Tumor tidak multipel
o Belum pernah terapi radiasi didada Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk
o Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen Premenopausal ER (+) / PR (+) Kh + Tam / Ov
ER (-) and PR (-) Kh
o Terdapat sarana radioterapi yang memadai. Post menopausal ER (+) / PR (+) KH + Tam
ER (-) and/ PR (-) Kh
Ad. 2 Kanker payudara stadium dini / operabel : Old Age ER (+) / PR (+) Tam + Khemo
ER (-) and PR (-) Kh
Dilakukan :
- BCS High risk group :
- Mastektomi radikal
Age < 40 tahun
- Modified mastektomi radikal
High grade
BCS (harus mempunyai syarat-syarat tertentu seperti
ER/PR negatif
diatas)
Tumor progressive (Vasc,Lymph invasion)
Terapi adjuvant : High thymidin index
o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)
o Pemberiannya tergantung dari :
- Node (+)/(-) Terapi adjuvant :
- ER/PR
- Usia pre menopause atau Radiasi
post menopause Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb :
o Dapat berupa : Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
- radiasi Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor
- kemoterapi Tumor sentral/medial
- hormonal terapi KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
Acuan pemberian radiasi sbb :
Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara
negative) dan aksila beserta supraklavikula,kecuali :
- Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN ,maka
Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila
supraklavikula.
Premenopause ER (+) / PR (+) Kh + Tam / Ov - Pada keadaan tumor dimedia/sentral diberikan
ER (-) / PR (-) Kh tambahan radiasi pada mamaria interna.
Post menopause ER (+) / PR (+) Tam + Khemo Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster
ER (-) / PR (-) Kh dilakukan sbb :
Old Age ER (+) / PR (+) Tam + Khemo - Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy
ER (-) / PR (-) Kh (misalnya tepi
sayatan dekat tumor atau post BCS)

14
 - Pada terdapat masa tumor atau residu post op 2. Ablative : bilateral Oophorectomi
(mikroskopik Dasar pemberian : 1.Pemeriksaan Reseptor
atau makroskopik) maka diberikan boster ER + PR +
dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15 Gy ER + PR
ER - PR +
2. Status hormonal
o Kemoterapi Additive : Apabila
Kemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC ER - PR +
Kemoterapi adjuvant : 6 siklus ER + PR (menopause tanpa
Kemoterapi palliatif : 12 siklus pemeriksaan ER & PR)
Kemoterapi Neoadjuvant : - 3 siklus pra terapi ER - PR +
primer ditambah - 3 siklus pasca terapi primer Ablasi : Apabila
- tanpa pemeriksaan reseptor
Kombinasi CAF - premenopause
Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1 - menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)
2
A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m - perjalanan penyakit slow growing &
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1 intermediated growing
hari 1
Interval : 3 minggu Ad.3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)
Kombinasi CEF
Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1 Ad.3.1 Operable Locally advanced
2 Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif +
E : Epirubicin 50 mg/m hari 1
2 kemoterapi adjuvant + hormonal terapi
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m hari 1
Interval : 3 minggu
Kombinasi CMF Ad.3.2 Inoperable Locally advanced
2 Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal
Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m
hari 1 s/d 14 terapi
2 Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal
M : Metotrexate 40 mg/ m IV
hari 1 & 8 terapi
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi +
hari 1 & 8 radiasi + hormonal terapi.
Interval : 4 minggu
Kombinasi AC Ad.4 Kanker payudara lanjut metastase jauh
Dosis A : Adriamicin
C : Cyclophospamide Prinsip : Sifat terapi palliatif
Optional : Kombinasi Taxan + Doxorubicin Terapi systemik merupakan terapi
- Capecitabine primer (Kemoterapi dan hormonal
- Gemcitabine terapi)
Terapi lokoregional (radiasi & bedah)
o Hormonal terapi : apabila diperlukan
Macam terapi hormonal
1. Additive : pemberian tamoxifen

15
VII. REHABILITASI DAN FOLLOW UP : Bone scaning : tiap 2 tahun atau ada
Rehabilitasi : indikasi

Pra operatif DAFTAR PUSTAKA

- latihan pernafasan
- latihan batuk efektif
Pasca operatif :
hari 1-2
- latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan
tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi
- untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan
secara penuh
- untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik
- latihan relaksasi otot leher dan toraks
- aktif mobilisasi
hari 3-5
- latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi
(bertahap)
- latihan relaksasi
- aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak
dibebani
hari 6 dan seterusnya
- bebas gerakan
- edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi
dan usaha untuk mencegah/menghilangkan
timbulnya lymphedema

Follow up :

tahun 1 dan 2kontrol tiap 2 bulan

tahun 3 s/d 5kontrol tiap 3 bulan
setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol

Thorax foto : tiap 6 bulan
Lab, marker : tiap 2-3 bulan
Mamografi kontra lateral : tiap tahun atau ada
indikasi
USG Abdomen/lever : tiap 6 bulan atau ada
indikasi

16
PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR /
KANKER TIROID

17

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Tiroid
Ketua : Prof. Dr. Pisi Lukitto, SpB(K)Onk,KBD
Anggota : Prof. Dr. Adrie Manoppo, SpB(K)Onk
Dr. Azamris, SpB(K)Onk
Dr. Med. Didid Tjindarbumi, SpB(K)Onk
Dr. Djoko Dlidir, SpB(K)Onk
Dr. Dimyati Achmad, SpB(K)Onk
Prof. Dr. John Pieter, SPB(K)Onk
Dr. Kunta Setiadji, SpB(K)Onk
Dr. Sonar Soni Panigoro, SpB(K)Onk
Dr. Subianto, SpB(K)Onk
Dr. Sunarto Reksoprawiro, spB(K)Onk
Dr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk
Dr. H. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk
PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR /
Tiroid
KANKER TIROID
I. PENDAHULUAN
Tumor/kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang
Kanker
terbanyak dijumpai. Berdasarkan dari Pathologycal Based
Registration di Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan
insidensi tertinggi urutan ke sembilan.
Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan
terbaik untuk pasien mencapai tingkat kesembuhan optimal.
Demikian pula halnya untuk kanker tiroid.
Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan
/
tumor/kanker tiroid sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan
Tumor
dan teknologi kedokteran, perlu merevisi protokol yang telah ada
sehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat :
Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor/kanker
tiroid.
Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama.
Menjadi tolok ukur mutu pelayanan
Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedah
onkologi
Bermanfaat untuk penelitian bersama
II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN SISTEM TNM
Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO:
Tumor epitel maligna
Karsinoma folikulare
Karsinoma papilare
Campuran karsinoma folikulare-papilare
Karsinoma anaplastik ( Undifferentiated )
Karsinoma sel skuamosa
Karsinoma Tiroid medulare
Tumor non-epitel maligna
Fibrosarkoma
Lain-lain
18

Tumor maligna lainnya
Sarkoma
Limfoma maligna
Haemangiothelioma maligna
Teratoma maligna
Tumor Sekunder dan Unclassified tumors
Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare,
karsinoma papilare, karsinoma folikulare, hurthle cell tumors ,
clear cell tumors , tumor sell skuamous, tumor musinus,
karsinoma medulare, karsinoma berdiferensiasi buruk dan
undifferentiated carcinoma
Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan
kanker tiroid atas 4 tipe yaitu : karsinoma papilare, karsinoma
folikulare, karsinoma medulare dan karsinoma anaplastik.
T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja)
berekstensi keluar kapsul tiroid$
Catatan :
Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m)
(ukuran terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)
*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4
Karsinoma anaplastik intratiroid resektabel secara bedah
$Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah
N Kelenjar Getah Bening Regional
Nx Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai
N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical
Level VI (pretrakheal dan paratrakheal, termasuk
prelaringeal dan Delphian)
N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical
unilateral, bilateral atau kontralateral atau ke
kelenjar getah bening mediastinal atas/superior

Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 - 2002 M Metastasis jauh

Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai
T-Tumor Primer M0 Tidak terdapat metastasis jauh
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai M1 Terdapat metastasis jauh
T0 Tidak didapat tumor primer
T1. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang Terdapat empat tipe histopatologi mayor :
masih terbatas pada tiroid - Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)
T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm - Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hrthle cell
tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada carcinoma)
tiroid - Medullary carcinoma
T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm - Anaplastic/undifferentiated carcinoma
masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja
dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke
otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid) Stadium klinis
T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan
menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare
subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus Umur < 45 th
recurren
T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh Stadium I Any T Any N M0
mediastinal atau arteri karotis Stadium II Any T Any N M1
T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja)
masih terbatas pada tiroid

19
 Papilare atau Folikulare umur >45tahun dan Medulare 5. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga.
Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid
Stadium I T1 N0 M0 tipe medulare.
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0
T1,T2,T3 N1a M0 6. Temuan pada Pemeriksaan Fisik
Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0 Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau
T4a N0,N1 M0 multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai
Stadium IVB T4b TiapN M0 dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi
Stadium IVC TiapT TiapN M1 (PA) nya.
Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah
bening regional.
Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV) Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada
calvaria, tulang belakang, clavicula, sternum dll, serta
Stadium IVA T4a Tiap N M0 tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru, hati,
Stadium IVB T4b Tiap N M0 ginjal dan otak.
Stadium IVC TiapT TiapN M1
b. Pemeriksaan Penunjang

III. PROSEDUR DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan laboratorium

a. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
1. Pengaruh usia dan jenis kelamin
Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia
dibawah 20 tahun, dan diatas 50 tahun jenis kelamin laki-laki
mempunyai risiko malignansi lebih tinggi.
Human thyroglobulin, suatu tumor marker untuk
keganasan tiroid; jenis yang berdiferensiasi baik,
terutama untuk follow up.
Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi
tiroid
Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai
karsinoma meduler.

2. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala 2. Pemeriksaan radiologis

Radiasi pada masa kanak-kanan dapat menyebabkan malignansi
pada tiroid kurang lebih 33 37% Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk
menilai ada tidaknya metastasis. Foto polos leher
3. Kecepatan tumbuh tumor antero-posterior dan lateral dengan metode soft tissue
Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat technique dengan posisi leher hiperekstensi, bila
Nodul ganas membesar dengan cepat tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya
Nodul anaplastik membesar sangat cepat mikrokalsifikasi.
Kista dapat membesar dengan cepat Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-
tanda adanya infiltrasi ke esofagus.
4. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher.
Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak sesak,
metastasis ke tulang yang bersangkutan.
perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan
dan atau infiltrasi tumor.
3. Pemeriksaan ultrasonografi

20

Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di
posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping
itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan
kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan
biopsi aspirasi jarum halus.
4. Pemeriksaan sidik tiroid
Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebih
sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin
(cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat
(warn nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul
panas (hot nodule).
Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. Sekitar 10
17 % struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu
keganasan.
Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan
yang mengganggu penangkapan jodium oleh tiroid harus
dihentikan selama 2 4 minggu sebelumnya.
Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak
ada fasilitasnya, tidak usah dikerjakan
5. Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)
Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari
2 hal yaitu: Faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor
ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka
akurasinya sangat bervariasi.
Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik,
medulare dan papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk
jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran
sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma folikuler dan adeno
karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran
invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari
gambaran histopatologi.
6. Pemeriksaan Histopatologi
Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa
setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi
Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari
tindakan biopsi insisi
Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila:
Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun
Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak
Disfagia, sesak nafas perubahan suara
Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras
Ada pembesaran kelenjar getah bening leher
Ada tanda-tanda metastasis jauh.
IV. PENATALAKSANAAN NODUL TIROID
Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan
apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna.
Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus
tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi
inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan
pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan
tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.
Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan
tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ).
Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :
1. Lesi jinak
maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan
observasi
2. Karsinoma papilare.
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah
berdasarkan klasifikasi AMES.
- Bila risiko rendah tindakan operasi selesai
dilanjutkan dengan observasi.
21
 - Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid
3. Karsinoma Folikulare Bagan I
Dilakukan tindakan tiroidektomi total Nodul Tiroid

4. Karsinoma Medulare
Dilakukan tindakan tiroidektomi total Klinis

5. Karsinoma Anaplastik Suspek Maligna Suspek Benigna

- Bila memungkinkan dilakukan tindakan
tiroidektomi total. Inoperabel Operabel
- Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan FNAB
tindakan debulking dilanjutkan dengan
Biopsi Insisi Isthmolobektomi
radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Lesi jinak VC Suspek maligna Benigna

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan Folikulare pattern
FNAB ( Biospi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin Hurthle cell
didapat yaitu :

1. Hasil FNAB suspek maligna, foliculare Pattern dan Hurthle Papilare Folikulare Medulare Anaplastik
Cell.
Supresi TSH
Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan 6 bulan

potong beku seperti diatas.

Risiko Risiko Membesar Mengecil
Rendah Tinggi Tidak ada
2. Hasil FNAB benigna Perubahan

Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6

bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti Debulking
dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada
perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/
isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti Khemotherapi
diatas.

Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas

pemeriksaan potong beku maupun maka dilakukan tindakan
lobektomi/isthmolobektomi dengan pemeriksaan blok parafin dan
urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti bagan dibawah ini.

22
 Bagan Penatalaksanaan Alternatif Nodul Tiroid Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis
Bagan II Regional.
Nodul Tiroid
Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel
atau inoperabel . Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah
Klinis dengan radioterapi eksterna atau dengan khemoradioterapi
2
dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m luas permukaan
Suspek Maligna Suspek Benigna tubuh ( LPT )
Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar
Inoperabel Operabel getah bening terhadap jaringan sekitar.
Observasi Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan
Functional RND
Biopsi Insisi Lobektomi
Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar.
Isthmolobektomi -Gejala penekanan Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada
-Terapi konservatif n. Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1.
Blok paraffin suprsi TSH gagal
Lesi jinak Ganas -Kosmetik Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sterno cleidomastoidius dilakukan
TT + RND modifikasi 2.

Operasi selesai
Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis
Regional
Bagan III
Papilare Folikulare Medulare Anaplastik KT + Metastasis Regional

Inoperabel Operabel
Risiko Risiko
Infiltrasi ke
Rendah Tinggi

N.Acessorius V.Jugularis M.Sterno Infiltrasi

Debulking Interna cleidomas (-)
Toideus
Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/
Khemotherapi
Radioterapi TT + RND TT + RND TT + RND TT + RND
Khemoradio Standar Modif. 1 Modif 2 Functional
terapi

23
 Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh
Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi
berdiferensiasi baik atau buruk.
Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan
adriamicin.
131
Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I
kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+)
dilanjutkan dengan terapi subpresi/subtitusi.
Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada
jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap
jaringan radioaktif. Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukan
dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan
radioaktif .
Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin.
Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas.
Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis
Jauh
Bagan IV
KT + Metastasis Jauh
V. FOLLOW UP
a. Karsinoma Tiroid berdiferensiasi baik
Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik
seluruh tubuh.
Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan
131
ablasio dengan I kemudian dilanjutkan dengan terapi
substitusi /supresi dengan Thyrax sampai kadar TSHs
0,1
Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi
substitusi/supresi.
Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan
pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu
menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum
pemeriksaan.
Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna
131
I dilanjutkan terapi substitusi/supresi.
Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi
dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang
setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun berturut
turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan
3-5 tahun sekali.

Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human

Diferensiasi Buruk Diferensiasi Baik tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk
mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.

TT + Radiasi interna

Khemoterapi Respon (-) Respon (+)

Terapi supresi
& substitusi

24
 Bagan Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi baik Bagan VI
Bagan V
Tiroidektomi Total
Tiroidektomi Total
3 bulan pasca operasi periksa
4 minggu - Kalsitonin
Sidik tiroid
Kadar Kalsitonin Rendah / 0 Kadar Kalsitonin 10 ng/ml

Sisa jaringan tiroid Sisa jaringan tiroid

(+) (-) Observasi CT Scan, MRI, SVC

Ablasi Terapi supresi/ Radiasi

Substitusi` interna Residif Lokal (-) Residif Lokal (+) Metastasis Jauh
6 bulan

Sidik seluruh tubuh

Re Eksisi Operabel Inoperabel

Metastasis (-) Metastasis (+)

Eksisi Paliatif

b. Karsinoma Tiroid jenis medulare KEPUSTAKAAN

Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi
total + diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin.
Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan
dengan observasi,
Bila kadar kalsitonin 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT
scan, MRI untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC
( Selecture Versus Catheterition ) pada tempat-tempat yang
dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati.
1. Burch H.B, Evaluation and Management of The Solid Thyroid
Nodule, in Burman K.D; Endocrinology and Metabolism
Clinics of North America 1995, 24: 4 pp 663 710
2. Cady B, Rossi RL., Differentiaded Carcinoma of Thyroid
Bland in.
Cady B., Surgery of The Thyroid and Parathyroid Blands, 3
rd

ed, with Saunders Philadelphia, 1991, pp 139-151.

Ada 3 rangkaian yang diteruskan : 3. Collin SL. Thyroid Cancer: Controversies and
Etiopathogenesis in Falk S.A. Thyroid Disease Endocrinology,
1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2
nd
ed,
observasi untuk 3 bulan kemudian diperkirakan kadar Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, pp 495 564.
kalsitenin
2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi
3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau 4. Donovan DT, Gabel R.F. Medullary Thyroid Carcinoma and
inoperabel. Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel The Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome in Falk SA
tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine

25
 nd 12. Whine RM Jr, : Thyroid in Myers EM; Head and Neck
and Radiotherapy, 2 ed, Lippincott-Raven, Philadelphia,
1977, 619-644 Oncology Diagnosis, Treatment and Rehabilitation, S ed,
Little, Brown and Company Boston/Toronto/Canada, 1991,
5. Fraker D.L, Skarulis M., Livolsi V, Thyroid Tumors in De vita pp 299-310
Jr. V.T., Hellen S. Rosenberg SA; Cancer Principles Practise
th
of Oncology, 6 ed, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2001, pp 1940-1760.

6. From G. L N. Lawson VG : Solitary Thyroid Nodule : Concept

in Diagnosis and treatment in Falk S.A. Thyroid Disease
Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy,
nd
2 ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997,

pp 411-429.

7. Harmanek P and Sobin LH TNM Classification of Malignant

Tumour. 4th ed International Union Against Cancer.
Springer-Verlag. 1987 pp 33-36

8. Masjhur JS. Protokol pengobatan karsinoma tiroiddenga

Iodium radioaktif. Prosiding Endokrinologi Klinik II. Masjhur
JS dan Kariadi SHK ( Eds). Kelompok Studi Endokrinologi dan LAMPIRAN
Penyakit Metabolik Fak.Kedokteran Universitas
Padjadjaran / RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. 1995:R1-14 1. Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk adalah KT anaplastik dan
medulare

9. Sadler G. P et al, Thyroid and Parathyroid in Schwartz S.I et
th
al :Principles of Surgery 7 ed, The Mc Graw Hill, St. Louis,
1999, pp.1681-1694.
10. Strong E.W; Evaluation and Surgical Treatment of Papillary
and Follicular Carcinoma in Falk S.A. Thyroid Disease
Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy,
nd
2 ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, pp 565 586.
11. St. Lous J.D et al, Follicular Neoplasm: Dec Role for
Observation, Fine Needle Aspiration Biopsy, Thyroid
Susppressions and Surgery, Seminars in Surgical Oncology
1999, 16:5-11.
2. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah KT papilare dan
folikulare
Dibedakan atas kelompok risiko tinggi dan risiko rendah
berdasarkan klasifikasi AMES (age, metastatic disease,
extrathyroidal extension, size)
Risiko rendah :
a. - Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th
- Tidak ada metastasis jauh
b. - Laki-laki umur > 41 th, wanita > 51 th
- Tidak ada metastasis jauh
-Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk
karsinoma papilare atau invasi kapsul yang minimal
untuk karsinoma folikulare
- Ukuran tumor primer < 5 cm
Risiko tinggi :
a. Semua pasien dengan metastasis jauh

26
 b. Laki-laki umur < 41th, wanita < 51 th dengan m.omohyodius dan kelenjar ludah submandibularis dan tail
invasi kapsul yang luas pada karsinoma folikulare parotis
c. Laki-laki umur > 41 th, wanita >51 th dengan 9. RND modifikasi 1 : RND dengan mempertahankan
karsinoma papilare invasi ekstra tiroid atau
karsinoma folikulare dengan invasi kaspul yang n.ascessorius
luas dan ukuran tumor primer 5 cm. 10. RND modifikasi 2 : RND dengan mempertahankan

3. Tiroidektomi totalis artinya semua kel. tiroid diangkat. n.ascessorius dan v. jugularis interna
4. Near total thyroidectomy artinya isthmolobektomi dekstra dan 11. RND functional : RND dengan mempertahankan

lobektomi subtotal sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid n.ascessorius ,v. jugularis interna dan m.
masing-masing 1 2 gram sternocleidomastoideus
5. Tiroidektomi subtotal bilateral artinya mengangkat sebagian

besar tiroid lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri sisa
jaringan tiroid masing-masing 2 - 4 gram
6. Isthmolobektomi artinya mengangkat isthmus juga, karena

batas isthmus itu imaginer melewati pinggir tepi trachea

c.l.(kontra lateral)
7. Lobektomi artinya mengangkat satu lobus saja atau secara

rinci :
a. Lobektomi totalis dekstra atau lobektomi totalis
sinistra.
b. Lobektomi subtotal dekstra artinya mengangkat
sebagian besar lobus kanan, sisa 3 gram.
c. Lobektomi subtotal saja tidak dilakukan sendiri tanpa
7 a.
Catatan : pada pengangkatan kelenjar tiroid yang disebutkan
diatas dengan sendirinya bila ada tumor harus diangkat.
Istilah strumectomy tidak dipakai karena kemungkinan
memberikan pengertian yang salah, seolah-olah hanya
benjolan saja yang diangkat.
Istilah enukleasi artinya pengangkatan rodulnya saja, dan
cara ini tidak dibenarkan pada pembedahan tiroid.

8. RND (Diseksi leher radikal) Standar

Pengangkatan seluruh jaringan limfoid didaerah leher sisi ybs
dengan menyertakan pengangkatan n. ascesorius, v. jugularis
ekterna dan interna, m. sternocleidomastoideus dan

27
PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR /
Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Kelenjar
KANKER KELENJAR LIUR Liur

Ketua : Dr. Sunarto Reksoprawiro, SpB(K)Onk

Anggota : Dr. Burmansyah S, SpB(K)Onk

Dr. Dimyati Achmad, SpB(K)Onk
Dr. Drajat R. Suardi, SpB(K)Onk
Dr. Eddy H. Tanggo, SpB(K)Onk
Dr. Idral Darwis, SpB(K)Onk
Dr. I.N.W. Steven Christian, SpB(K)Onk
Dr. K.M. Yamin Alsoph, SpB(K)Onk
Dr. Subianto, SpB(K)Onk
Dr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk
Dr. H. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk

28
 II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI
PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR /
A. Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCC
KANKER KELENJAR LIUR
Tumor jinak
plemorphic adenoma ( mixed benign tumor)
I. PENDAHULUAN monomorphic adenoma
papillary cystadenoma lymphomatosum
A. Batasan (Sesuai ICD X) (Warthins tumor)

Neoplasma kelenjar liur ialah neoplasma jinak atau ganas yang Tumor ganas
berasal dari sel epitel kelenjar liur mucoepidermoid carcinoma
kelenjar liur major : - glandula parotis acinic cell carcinoma
-glandula submandibula adenoid cystic carcinoma
-glandula sublingual adenocarcinoma
kelenjar liur minor : kelenjar liur yang tersebar dimukosa epidermoid carcinoma
traktus aerodigestivus atas (rongga mulut, rongga small cell carcinoma
hidung, faring,laring) dan sinus paranasalis lymphoma
Malignant mixed tumor
B. Epidemiologi Carcinoma ex pleomorphic adenoma
(carcinosarcoma)
Resiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan ekspos
radiasi sebelumnya. Akan tetapi ada faktor faktor lain yang
mempengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar liur seperti pekerjaan, B. Klasifikasi menurut grade (WHO/ AJCC?)
nutrisi, dan genetik. Kemungkinan terkena pada laki-laki sama
dengan pada perempuan Low grade malignancies
acinic cell tumor
Kelenjar liur major yang paling sering terkena ialah glandula parotis mucoepidermoid carcinoma (grade I atau II)
yaitu 70-80%, sedangkan kelenjar liur minor yang paling sering
terkena terletak pada palatum. Kurang lebih 20-25% dari tumor High grade malignancies
parotis, 35-40% dari tumor submandibula, 50% pari tumor palatum, mucoepidermoid carcinoma (grade III)
dan 95-100% dari tumor glandula sublingual adalah ganas. Insiden adenocarcinoma;porly differentiated carcinoma;
tumor kelenjar liur meningkat sesuai dengan umur, kurang dari 2% anaplastic carcinoma
mengenai penderita usia < 16 tahun squamous cell carcinoma
malignant mixed tumor
Pleomorphic adenoma lebih sering diderita pasien usia rata rata 40 adenoid cystic carcinoma
tahun, perempuan lebih banak daripada laki-laki.
Warthin tumor lebih sering diderita oleh laki-laki, 10% terjadi tumor ganas yang tersering ialah mucoepidermoid dan
bilateral, sering pada kutub bawah parotis. adenocarcinoma, disusul dengan adenoid cystic carcinoma

C. Laporan patologi standard

29
Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari Tiap Tiap M1
spesimen operasi meliputi : T N
tipe histologis tumor Tiap
derajat diferensiasi (grade) T
pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis Nx Metastase k.g.b tak dapat
(pTNM) ditentukan
N0 Tidak ada metastase k.g.b
T = Tumor primer N1 Metastase k.g.b tunggal <3cm,
ukuran tumor ipsilateral
adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe
radikalitas operasi N2 Metastase k.g.b tunggal/multipel
>3cm-6cm,
N = Nodus regional ipsilateral/bilateral/kontralateral
ukuran k.g.b N2a Metastase k.g.b tunggal >3cm-
jumlah k.g.b yang ditemukan 6cm, ipsilateral
level k.g.b yang positip N2b Metastase k.g.b multipel > 6cm,
jumlah k.g.b yang positip ipsilateral
invasi tumor keluar kapsul k.g.b N2c Metastase k.g.b > 6cm,
adanya metastase ekstranodal bilateral/kontralateral
N3 Metastase k.g.b >6cm
M = Metastase jauh
Mx Metastse jauh tak dapat
ditentukan
M0 Tidak ada metastase jauh
III. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS M1 Metastase jauh
Penentuan stadium menurut AJCC tahun 2002, berdasarkan
klasifikasi TNM
IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK
TNM Keterangan ST T N M
Tx Tumor primer tak dapat I T1 N0 M0 1. PEMERIKSAAN KLINIS
ditentukan T2 N0 M0
T0 Tidak ada tumor primer a. Anamnesa
T1 Tumor < 2cm, tidak ada ekstensi II T3 N0 M0 Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita
ekstraparenkim atau keluarganya tentang :
T2 Tumor >2cm-4cm, tidak ada III T1 N1 M0 1. Keluhan
ekstensi ektraparenkim T2 N1 M0 a. Pada umumnya hanya berupa benjolan
T3 Tumor >4cm-6cm, atau ada IV T4 N0 M0 soliter, tidak nyeri, di pre/infra/retro
ekstensi ekstraprenkim tanpa T3 N1 M0 aurikula (tumor parotis), atau di
terlibat n.VII T4 N1 M0 submandibula (tumor sumandibula), atau
T4 Tumor >6cm, atau ada invasi ke Tiap N2 M0 intraoral (tumor kelenjar liur minor)
n.VII/dasar tengkorak T N3 M0

30
 b. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah
keganasan parotis atau submandibula) bening leher ipsilateral dan kontralaeral. Bila ada
c. Paralisis n. fasialis, 2-3% (pada keganasan pembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya, ukuran
parotis) terbesar, dan mobilitasnya.
d. Disfagia, sakit tenggorok, gangguan
pendengaran (lobus profundus parotis
terlibat) 2. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS (ATAS INDIKASI)
e. Paralisis n.glosofaringeus, vagus, asesorius,
hipoglosus, pleksus simpatikus (pada 1. X foto polos
karsinoma parotis lanjut) X foto madibula AP/Eisler, dikerjakan bila tumor
f. Pembesaran kelenjar getah bening leher melekat tulang
(metastase)
2. Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit) Sialografi, dibuat bila ada diagnose banding kista
3. Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher, parotis/submandibula
ekspos radiasi) X foto toraks , untuk mencari metastase jauh
4. Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana
2. Imaging
hasil pengobatannya
5. Berapa lama kelambatan CT scan/ MRI, pada tumor yang mobilitas terbatas,
untuk mengetahui luas ekstensi tumor
b. Pemeriksaan fisik lokoregional. CT scan perlu dibuat pada tumor
1. Status general parotis lobus profundus untuk mengetahui
Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, perluasan ke orofaring
tentukan : Sidikan Tc seluruh tubuh, pada tumor ganas untuk
a. penampilan (Karnofski / WHO) deteksi metastase jauh.
b. keadaan umum
adakah anemia, ikterus, 3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
periksa T,N,R,t, kepala,
toraks, abdomen, ekstremitas,vertebra, Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine,
pelvis c. apakah ada tanda dan gejala ke SGOT/SPT, alkali fosfatase, BUN/kreatinin, globulin, albumin,
arah serum elektrolit, faal hemostasis, untuk menilai keadaan umum
metastase jauh (paru, tulang tengkorak, dan persiapan operasi
dll)
2. Satus lokal 4. PEMERIKSAAN PATOLOGI
a. Inspeksi (termasuk inraoral, adakah
a. FNA
pedesakan tonsil/uvula)
b. Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk Belum merupakan pemeriksaan baku.
menilai konsistensi, permukaan, mobilitas Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahli
terhadap jaringan sekitar) sitopatologi handal yang khusus menekuni
c. Pemeriksaan fungsi n.VII,VIII,IX,X,XI,XII pemeriksaan kelenjar liur.

b. Biopsi insisional
3. Status regional Dikerjakan pada tumor ganas yang inoperabel.

31
 c. Biopsi eksisional
1. pada tumor parotis yang operabel dilakukan (1) Tumor parotis
parotidektomi superfisial
2. pada tumor submandibula yang operabel a. parotidektomi superfisial, dilakukan pada:
dilakukan eksisi submandibula tumor jinak parotis lobus superfisialis
3. pada tumor sublingual dan kelenjar liur minor yang b. parotidektomi total, dilakukan pada:
operabel dilakukan eksisi luas ( minimal 1 cm dari i. tumor ganas parotis yang belum ada
batas tumor) ekstensi ekstraparenkim dan n.VII
ii. tumor jinak parotis yang mengenai lobus
d. Pemeriksaan potong beku profundus
Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi c. parotidektomi total diperluas, dilakukan pada:
eksisional (ad.3) tumor ganas parotis yang sudah ada
ekstensi ekstraparenkim atau n.VII
e. Pemeriksaan spesimen operasi tentang Laporan d. deseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada:
Yang harus diperiksa lihat ada metastase k.g.b.leher yang masih
Patologi Standard operabel

(C). MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN (diajukan ke rapat
PLENO)
1. Diagnosis utama
a. Diagnosis klinis dari kelainan kelenjar liur
b. Untuk keganasan, sebutkan stadiumnya
2. Diagnosis komplikasi
3. Diagnosis sekunder (co-morbiditas)
V. PROSEDUR TERAPI
Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah pembedahan.
Radioterapi sebagai terapi ajuvan pasca bedah diberikan hanya atas
indikasi, atau diberikan pada karsinoma kelenjar liur yang
inoperabel. Kemoterapi hanya diberikan sebagai ajuvan, meskipun
masih dalam penelitian, dan hasilnya masih belum memuaskan.
(2) Tumor glandula submandibula
eksisi glandula submandibula --- periksa potong beku
- bila hasil potong beku jinak---- operasi selesai
- bila hasil potong beku ganas -- deseksi submandibula
-- periksa potong beku
o bila metastase k.g.b (-) --- operasi selesai
o bila metastase k.g.b (+)--- RND
(3) Tumor glandula sublingual atau kelenjar liur minor
eksisi luas ( 1 cm dari tepi tumor )
untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan tulang
(misalnya palatum durum, ginggiva, eksisi luas disertai
reseksi tulang dibawahnya)
2. Terapi tambahan

Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas

A. TUMOR PRIMER kelenjar liur dengan kriteria :

(1) Tumor operabel 1. high grade malignancy

2. masih ada residu makroskopis atau mikroskopis
1. Terapi utama ( pembedahan)

32
 3. tumor menempel pada syaraf ( n.fasialis, A. Operabel : deseksi leher radikal (RND)
n.lingualis, n.hipoglosus, n. asesorius ) B. Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi
4. setiap T3,T4 preoperatif, kemudian
5. karsinoma residif dievaluasi
6. karsinoma parotis lobus profundus -menjadi operabel RND
-tetap inoperabel radioterapi
Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah dilanjutkan sampai 70Gy
pembedahan untuk memberikan penyembuhan luka operasi
yang adekwat, terutama bila telah dikerjakan alih tandur 2. Terapi tambahan
syaraf. Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy
- radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi
meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.
- Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada C. METASTASE JAUH (M)
T3,T4, atau high grade malignancy
Terapi paliatif : kemoterapi
2) Tumor inoperabel
a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma,
1. Terapi utama adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell
carcinoma)
Radioterapi : 65 70 Gy dalam 7-8 minggu -adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1
-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1
2. Terapi tambahan diulang tiap 3 minggu
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
Kemoterapi :
a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, b. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell
adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma)
carcinoma) -methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1
-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 dan 7 diulang tiap 3
-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1 -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
diulang tiap 3minggu minggu
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2

b. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell

carcinoma, mucoepidermoid carcinoma)
-methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan
7 diulang tiap 3
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
minggu

B. METASTASE KELENJAR GETAH BENING (N)

1. Terapi utama

33
 Bagan Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N)
Secara Klinis Negatif
Bagan Penanganan Tumor Submandibula Operabel
Dengan (N) Secara Klinis Negatif
Tumor parotis (N negatif)
Tumor submandibula (N negatif)

Parotidektomi superfisial Eksisi gld.submandibula

Potong beku
Potong beku

Jinak Ganas
Jinak Ganas

Stop Parotidektomi total Stop Deseksi submandibula

+
sampling k.g.b subdigastrikus
Potong beku
7
Potong beku
Meta k.g.b (-) Meta k.g.b (+)

Meta k.g.b (-) Meta k.g.b (+)

Stop RND

Stop RND

34
 Bagan Penanganan Tumor Sublingualis / Kelenjar Liur (N) POSITIP

Minor
Tumor sublingual/ kel.liur minor (N negatif) operabel inoperabel

Eksisi luas T di operasi T di radioterapi preoperatif radioterapi

Potong beku
Deseksi leher radikal radioterapi operabel inoperabel
(RND) lokoregional
Jinak Ganas dengan/tanpa
radioterapi lokoregional *)
T dioperasi T diradioterapi

Stop Radikalitas
radioterapi
sisa (+) sisa (-) lokoregional
Radikal Tidak radikal +
diseksi leher (sitostatika)
radikal (RND)
Stop Re-eksisi T (-) T (+) +
radioterapi
lokoregional
ND parsial/ sitostatika radioterapi
RND modifikasi lokoregional

N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1

v.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu
3-4 minggu.

*) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND :

1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah
2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm
3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler
4. High grade malignancy

M POSITIP

sitostatika
+
paliatif (bila perlu):
operasi (trakeotomi,gastrostomi)
radioterapi
medikamentosa

35
 Bagan Penanganan Tumor Kelenjar Liur Yang Residif KEPUSTAKAAN :

TUMOR RESIDIF 1. Batsakis JG. Tumors of the head and neck: Clinical and
patholoical conciderations. 2nd ed., Baltimore, Williams
and Wilkins, 1979
terapi sebelumnya: operatif terapi sebelumnya: radioterapi
2. Cunningham MP. Submandibular gland resection and
operabel inoperabel operabel inoperabel excision of sublingual gland tumors, In: Nyhus LM, aker RJ.
(eds)., Mastery of surgery vol I, 2rd. Ed.,Boston, Little,
operasi radioterapi operasi sitostatika Brown and Company ; 1992: 113-5
+
radioterapi 3. Espat J, Carew JF, Shah JP. Cancer of head and neck, In:
Bland KI, Daly JM, Karakousis P (eds), Surgical oncology-
contemporary priciples & practice, New York, Mc Graw-Hill
Residif lokal/regional/jauh (metastase) penanganannya dirujuk ke Companies,Inc.; 2001: 531-6
penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan
4. John ME, Kaplan MJ. Surgical therapy of tumours of the
VI. PROSEDUR FOLLOW UP salivary glands. In: Thawly SE, Panje WR (eds),
Comprehensive Management of Head and Neck Tumors,
Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut: Philadelphia, WB Saunders Co; 1987: Million RR, Cassisi NJ.
1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan Major salivary glandtumors, In: Million RR, Cassisi NJ (eds),
2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan Philadelphia, JB Lippincott Company; 1984: 529-46
3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali
untuk seumur hidup 5. Major salivary glands (parotid, submandibular, and
Pada follow up tahunan, penderita diperiksa secara lengkap, sublingual). In: American Joint Committee on Cancer: AJCC
fisik, X-foto toraks, USG hepar, dan bone scan untuk Cancer Staging Manual. 5th ed. Philadelphia,Pa, Lippincott-
menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau Raven Publishers; 1997: 53-8
tidak.
6. Million RR, Cassisi NJ. Major salivary glandtumors, In:
Pada follow up ditentukan: Million RR, Cassisi NJ (eds), Philadelphia, JB Lippincott
1) Lama hidup dalam tahun dan bulan Company; 1984: 529-46
2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan
3) Keluhan penderita 7. Million RR, Cassisi NJ. Minor salivary glandtumors, In: Million
4) Status umum dan penampilan RR, Cassisi NJ (eds), Philadelphia, JB Lippincott Company;
5) Status penyakit : (1) Bebas kanker 1984: 547-57
(2) Residif
(3) Metastase 8. Seifert G, Sobin LH. The world healyh organizations
(4) Timbul kanker atau histological classification of salivary gland tumors. A
penyakit baru commentary on the second edition. Cancer 1992; 70: 379-85
6) Komplikasi terapi
7) Tindakan atau terapi yang diberikan
9. Theriault C, Fitzpatrick PJ: Malignant parotid tumors.

36
 Prognostic factors and optimum treatment. Am J Clin
Oncol 1986; 9: 510-6

10. Woods JE. Surgical management of inlammatory and

neoplastic diseases of the parotid gland, In: Nyhus LM, aker
RJ. (eds)., Mastery of surgery vol I, 2rd. Ed.,Boston, Little,
Brown and Company ; 1992: 104-12

37
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER
RONGGA MULUT

38

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut
Ketua : Dr. Sunarto Reksoprawiro, SpB(K)Onk
Anggota : Dr. Burmansyah S, SpB(K)Onk
Dr. Dimyati Achmad, SpB(K)Onk
Dr. Drajat R. Suardi, SpB(K)Onk
Dr. Eddy H. Tanggo, SpB(K)Onk
Dr. Idral Darwis, SpB(K)Onk
Dr. I.N.W. Steven Christian, SpB(K)Onk
Dr. K.M. Yamin Alsoph, SpB(K)Onk
Dr. Subianto, SpB(K)Onk
Dr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk
Dr. H. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER
RONGGA MULUT
I. PENDAHULUAN
A. Batasan
Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baik
berasal dari mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut
dan organ dalam mulut.
Batas-batas rongga mulut ialah :
Depan : tepi vermilion bibir atas dan bibir bawah
Atas : palatum durum dan molle
Lateral : bukal kanan dan kiri
Bawah : dasar mulut dan lidah
Belakang : arkus faringeus anterior kanan kiri dan uvula,
arkus glossopalatinus kanan kiri, tepi lateral pangkal lidah,
papilla sirkumvalata lidah.
Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik dibawah
ini :
a. bibir
b. lidah 2/3 anterior
c. mukosa bukal
d. dasar mulut
e. ginggiva atas dan bawah
f. trigonum retromolar
g. palatum durum
h. palatum molle
Tidak termasuk kanker rongga mulut ialah :
a. Sarkoma dan tumor ganas odontogen pada maksila
atau mandibula
b. Sarkoma jaringan lunak dan syaraf perifer pada bibir
atau pipi.
c. Karsinoma kulit bibir atau kulit pipi.
39
B. Epidemiologi NO TIPE HISTOLOGI ICD.M
1 Squamous cell carc. 5070/3
1. Insidens dan frekwensi relatif 2 Adenocarcinoma 8140/3
Berapa besar insidens kanker rongga mulut di Indonesia belum 3 Adenoid cyst.carc 8200/3
kita ketahui dengan pasti. Frekwensi relatif di Indonesia 4 Ameloblastic carc 9270/2
diperkirakan 1,5%-5% dari seluruh kanker. Insidens kanker 5 Adenolymphoma 8561/3
rongga mulut pada laki-laki yang tinggi terdapat di Perancis
6 Mal. mixed tumor 8940/3
yaitu 13.0 per 100.000, dan yang rendah di Jepang yaitu 0.5 per
7 Pleomorphic carc 8941/3
100.000, sedang pada perempuan yang tinggi di India yaitu 5.8
8 Melanoma maligna 8720/3
per 100.000 dan yang rendah di Yugoslavia yaitu 0.2 per 100.000
(Renneker, 1988). Angka kejadian kanker rongga mulut di India 9 Lymphoma maligna 9590/3-9711/3
sebesar 20-25 per 100.000 atau 40% dari seluruh kanker,
sedangkan di Amerika dan Eropa sebesar 3 -5 per 100.000 atau Sebagian besar ( 90%) kanker rongga mulut berasal dari mukosa yang
3-5% dari seluruh kanker. Kanker rongga mulut paling sering berupa karsinoma epidermoid atau karsinoma sel skwamosa dengan
mengenai lidah (40%), kemudian dasar mulut (15%), dan bibir diferensiasi baik, tetapi dapat pula berdiferensiasinya sedang, jelek
(13%). atau anaplastik. Bila gambaran patologis menunjukkan suatu
rabdomiosarkoma, fibrosarkoma, malignant fibrohistiocytoma atau
2. Distribusi kelamin tumor ganas jaringan lunak lainnya, perlu diperiksa dengan teliti
Kanker rongga mulut lebih banyak terdapat pada laki-laki apakah tumor itu benar suatu tumor ganas rongga mulut (C00-C06)
daripada perempuan dengan perbandingan 3/2 - 2/1 ataukah suatu tumor ganas jaringan lunak pipi, kulit atau tulang
yang mengadakan invasi ke rongga mulut.
3. Distribusi umur
Kanker rongga mulut sebagian besar timbul pada usia diatas 40 B. Derajat diferensiasi
tahun (70%).
4. Distribusi geografis DERAJAT DIFERENSIASI
Kanker rongga mulut tersebar luas di seluruh dunia. Yang tinggi GRADE KETERANGAN
insidensnya di Perancis dan India, sedang yang rendah di G1 Differensiasi baik
Jepang. G2 Differensiasi sedang
G3 Differensiasi jelek
5. Etiologi dan faktor resiko G4 Tanpa differensiasi =
Etiologi kanker rongga mulut ialah paparan dengan karsinogen, anaplastik
yang banyak terdapat pada rokok atau tembakau.
Resiko tinggi mendapat kanker rongga mulut terdapat pada
orang yang perokok, nginang/susur, peminum alkohol, gigi C. Laporan patologi standard
karies, higiene mulut yang jelek
Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari
spesimen operasi meliputi :
II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI 1. tipe histologis tumor
2. derajat diferensiasi (grade)
A. Tipe histologi 3. pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium
patologis (pTNM)
40
 T = Tumor primer III T3 N0 M0
- Ukuran tumor T1 N1 M0 N0 Tidak terdapat metastase
- Adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe regional
- Radikalitas operasi T2 N1 M0 N1 KGB Ipsilateral singel,
3 cm
N = Nodus regional T3 N1 M0 N2a KGB Ipsilateral singel, >3 -
- Ukuran KGB 6 cm
- Jumlah KGB yang ditemukan N2b KGB Ipsilateral multipel,
- Level KGB yang positif < 6 cm
- Jumlah KGB yang positif IVA T4 N0,N1 M0 N2c KGB Bilateral /kontralateral,
- Invasi tumor keluar kapsel KGB Tiap N2 M0 < 6 cm
- Adanya metastase ekstra nodal T
N3 KGB > 6 cm
M = Metastase jauh IVB Tiap N3 M0
T
III. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS
IVC Tiap Tiap M1 M0 Tidak ditemukan metastase
T N jauh
Menentukan stadium kanker rongga mulut dianjurkan memakai
sistem TNM dari UICC, 2002. Tatalaksana terapi sangat tergantung
dari stadium. Sebagai ganti stadium untuk melukiskan beratnya M1 Metastase jauh
penyakit kanker dapat pula dipakai luas ekstensi penyakit.
Luas ekstensi kanker:
Stadium karsinoma rongga mulut :
NO LUAS EKSTENSI
ST T N M TNM KETERANGAN 1 Kanker In Situ
0 TIS N0 M0 T0 Tidak ditemukan tumor 2 Kanker lokal
I T1 N0 M0 TIS Tumor in situ 3 Ekstensi lokal
T1 2 cm 4 Metastase jauh
II T2 N0 M0 T2 >2 cm - 4 cm 5 Ekstensi lokal disertai meta jauh
T3 > 4 cm
T4a Bibir :infiltrasi tulang,
n.alveolaris inferior, dasar
mulut, kulit
Rongga mulut : infiltrasi tulang, IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK
otot lidah
T4b (ekstrinsik /deep), sinus 1. PEMERIKSAAN KLINIS
maksilaris, kulit
Infiltrasi masticator space, a. Anamnesa
Anamnesa dengan cara kwesioner kepada penderita atau
pterygoid plates, keluarganya.
dasar tengkorak, a.karotis
interna 1. Keluhan

41
 2. Perjalanan penyakit
3. Faktor etiologi dan risiko
4. Pengobatan apa yang telah diberikan
5. Bagaimana hasil pengobatan
6. Berapa lama kelambatan
b. Pemeriksaan fisik
1) Status general
Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki
Tentukan tentang : a. penampilan
b. keadaan umum
c. metastase jauh
2) Status lokal
Dengan cara :
1. Inspeksi 2. Palpasi bimanual
Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan
cara inspeksi dan palpasi dengan bantuan spatel
lidah dan penerangan memakai lampu senter
atau lampu kepala. Seluruh rongga mulut dilihat,
mulai bibir sampai orofaring posterior. Perabaan
lesi rongga mulut dilakukan dengan memasukkan
1 atau 2 jari ke dalam mulut. Untuk menentukan
dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan
bimanuil. Satu atau 2 jari tangan kanan atau kiri
dimasukkan ke dalam rongga mulut dan jari-jari
tangan lainnya meraba lesi dari luar mulut.
Untuk dapat inspeksi lidah dan orofaring maka
ujung lidah yang telah dibalut dengan kasa 2x2
inch dipegang dengan tangan kiri pemeriksa dan
ditarik keluar rongga mulut dan diarahkan
kekanan dan kekiri untuk melihat permukaan
dorsal, ventral, dan lateral lidah, dasar mulut
dan orofaring. Inspeksi bisa lebih baik lagi bila
menggunakan bantuan cermin pemeriksa
Tentukan dimana lokasi tumor primer,
bagaimana bentuknya, berapa besarnya dalam
cm, berapa luas infiltrasinya, bagaimana
operabilitasnya
3) Status regional
Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah
bening leher leher ipsilateral dan kontralateral.
Bila ada pembesaran tentukan lokasinya,
jumlahnya, ukurannya ( yang terbesar ), dan
mobilitasnya.
2. PEMERIKSAAN RADIOGRAFI
a. X-foto polos
o X-foto mandibula AP, lateral, Eisler, panoramik,
oklusal, dikerjakan pada tumor gingiva
mandibula atau tumor yang lekat pada
mandibula
o X-foto kepala lateral, Waters, oklusal, dikerjakan
pada tumor gingiva, maksila atau tumor yang lekat
pada maksila
o X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum
o X-foto thorax, untuk mengetahui adanya metastase
paru
b. Imaging ( dibuat hanya atas indikasi )
o USG hepar untuk melihat metastase di hepar
o CT-scan atau MRI untuk menilai luas ekstensi
tumor lokoregional
o Scan tulang, kalau diduga ada metastase ke tulang
3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine,
SGOT/SGPT, alkali fosfatase, BUN/kreatinin, albumin,
globulin, serum elektrolit, faal hemostasis, untuk menilai
keadaan umum dan persiapan operasi
4. PEMERIKSAAN PATOLOGI
Semua penderita kanker rongga mulut atau diduga kanker
rongga mulut harus diperiksa patologis dengan teliti.
42
 Spesimen diambil dari biopsi tumor
Biopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat
dilakukan pada tumor primer atau pada metastase kelenjar
getah bening leher.
Biopsi eksisi : bila tumor kecil, 1 cm atau kurang Eksisi
yang dikerjakan ialah eksisi luas
seperti tindakan operasi definitif ( 1
cm dari tepi tumor).
Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch biopsy)
menggunakan tang aligator: bila tumor
besar atau inoperabel
Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologis ialah
tipe, diferensiasi dan luas invasi dari tumor.
Tumor besar yang diperkirakan masih operabel :
Biopsi sebaiknya dikerjakan dengan anestesi umum dan
sekaligus dapat dikerjakan eksplorasi bimanuil untuk
menentukan luas infiltrasi tumor (staging)
Tumor besar yang diperkirakan inoperabel :
Biopsi dikerjakan dengan anestesi blok lokal pada jaringan
normal di sekitar tumor.( anestesi infiltrasi pada tumor
tidak boleh dilakukan untuk mencegah penyebaran sel
kanker).
MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN
1. Diagnosis utama
Ialah gambaran makroskopis penyakit kankernya
sendiri, yang merupakan diagnosis klinis
2. Diagnosis komplikasi
Ialah penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu
3. Diagnosis sekunder
Ialah penyakit lain yang tidak ada hubungannya
dengan kanker yang diderita, tetapi dapat
mempengaruhi pengobatan atau prognosenya.
4. Diagnosis patologi
Ialah gambaran mikroskopis dari kanker itu
V. PROSEDUR TERAPI
Penanganan kanker rongga mulut sebaiknya dilakukan secara
multidisipliner yang melibatkan beberapa bidang spesialis yaitu:
- oncologic surgeon
- plastic & reconstructive surgeon
- radiation oncologist
- medical oncologist
- dentists
- rehabilitation specialists
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penanganan kanker
rongga mulut ialah eradikasi dari tumor, pengembalian fungsi dari
rongga mulut, serta aspek kosmetik /penampilan penderita.
Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam penentuan
macam terapi ialah
a) Umur penderita
b) Keadaan umum penderita
c) Fasilitas yang tersedia
d) Kemampuan dokternya
e) Pilihan penderita.
Untuk lesi yang kecil (T1 dan T2), tindakan operasi atau radioterapi
saja dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi, dengan
catatan bahwa radioterapi saja pada T2 memberikan angka
kekambuhan yang lebih tinggi daripada tindakan operasi.
Untuk T3 dan T4, terapi kombinasi operasi dan radioterapi
memberikan hasil yang paling baik. Pemberian neo-adjuvant
radioterapi dan atau kemoterapi sebelum tindakan operasi dapat
diberikan pada kanker rongga locally advanced (T3,T4).
Radioterapi dapat diberikan secara interstisial atau eksternal, tumor
yang eksofitik dengan ukuran kecil akan lebih banyak berhasil
daripada tumor yang endofitik dengan ukuran besar.
Peran kemoterapi pada penanganan kanker rongga mulut masih
belum banyak, dalam tahap penelitian kemoterapi hanya digunakan
sebagai neo-adjuvant pre- operatif atau adjuvan post-operatif untuk
sterilisasi kemungkinan adanya mikro metastasis.
43
Sebagai pedoman terapi untuk kanker rongga mulut dianjurkan T3,4 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
seperti tabel 9 berikut: + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca
bedah
Anjuran terapi untuk kanker rongga mulut
Karsinoma lidah
ST T.N.M. OPERASI RADIOTERAPI CHEMOTERAPI T1,2 : eksisi luas atau radioterapi
I T1.N0.M0 Eksisi atau Kuratif, 50- Tidak T3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid +
radikal 70 Gy dianjurkan
radioterapi pasca bedah
II T2.N0.M0 Eksisi atau Kuratif, 50- Tidak
radikal 70 Gy dianjurkan Karsinoma bukal
T1,2 : eksisi luas
III T3.N0.M0 Eksisi dan Post op. 30- (dan) CT Bila mengenai komisura oris, radioterapi
T1,2,3.N1.M0 radikal 40 Gy
memberikan kesembuhan dengan fungsi dan
kosmetik yang lebih baik
IVA T4N0,1.M0 Eksisi dan Post.op 30- T3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid +
Tiap T.N2.M0 radikal 40 Gy radioterapipasca bedah
IVB Tiap T.N3.M0 CT Karsinoma ginggiva
-operabel Eksisi dan Post.op 30- (dan)
-inoperabel radikal 40 Gy
- Paliatif, 50-
T1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
70 Gy T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
IVC TiapT.tiapN.M1 Paliatif Paliatif Paliatif + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah
Residif lokal Operasi RT untuk dan CT T4 (infiltrasi tulang/cabut gigi setelah ada tumor) :
untuk residif post eksisi luas dengan mandibulektomi segmental +
residif op diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah
post RT Karsinoma palatum
Metastase Tidak Tidak CT
dianjurkan dianjurkan
T1 : eksisi luas sampai dengan periost
Karsinoma bibir T2 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya
T3 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya
T1 : eksisi luas atau radioterapi
T2 : eksisi luas + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca
bedah
Bila mengenai komisura, radioterapi akan
T4 (infiltrasi tulang) : Maksilektomi infrastruktural
memberikan kesembuhan dengan fungsi dan
kosmetik yang lebih baik parsial/total tergantung luas lesi + diseksi
T3,4 : eksisi luas + deseksi suprahioid + radioterapi supraomohiod +radioterapi pasca bedah
pasca bedah
Karsinoma trigonum retromolar
Karsinoma dasar mulut T1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
T1 : eksisi luas atau radioterapi T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
T2 : tidak lekat periosteum - eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca
Lekat periosteum - eksisi luas dengan bedah
mandibulektomi marginal

44
 T4 (infiltrasi tulang) : Eksisi luas dengan 1) Pembukaan harus cukup luas untuk dapat
mandibulektomi segmental + deseksi melihat seluruh tumor dengan ekstensinya
supraomohioid + radioterapi pasca bedah 2) Eksplorasi tumor: untuk menentukan luas ekstensi
tumor
Untuk karsinoma rongga mulut T3 dan T4, penanganan N0 3) Eksisi luas tumor
dapat dilakukan deseksi leher selektif atau radioterapi regional o Tumor tidak menginvasi tulang, eksisi luas 1-2
pasca bedah. Sedangkan N1 yang didapatkan pada setiap T cm diluar tumor
harus dilakukan deseksi leher radikal. Bila memungkinkan, o Menginvasi tulang,eksisi luas disertai reseksi
eksisi luas tumor primer dan deseksi leher tersebut harus tulang yang terinvasi
dilakukan secara en-block. 4) Diseksi KGB regional (RND = Radical Neck Disection
Pemberian radioterapi regional pasca bedah tergantung hasil atau modifikasi-
pemeriksaan patologis metastase kelenjar getah bening nya), kalau terdapat metastase KGB regional. Diseksi
tersebut ( jumlah kelenjar getah bening yang positif metastase, ini dikerjakan secara enblok dengan tumor
penembusan kapsul kelenjar getah bening/ ektra kelenjar primer bilamana me-
getah bening) mungkinkan.
5) Tentukan radikalitas operasi durante operasi dari tepi
A. TERAPI KURATIF sayatan dengan pe-
meriksaan potong beku .
Terapi kuratif untuk kanker rongga mulut diberikan pada kanker Kalau tidak radikal buat garis sayatan baru yang lebih
rongga mulut stadium I, II, dan III. luas sampai bebas
tumor.
1. Terapi utama 6) Rekonstruksi defek yang terjadi.
Terapi utama untuk stadium I dan II ialah operasi atau radioterapi
yang masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangannya b. Radioterapi
masing-masing. Sedangkan untuk stadium III dan IV yang masih Indikasi radioterapi
operabel ialah kombinasi operasi dan radioterapi pasca bedah 1) Kasus inoperabel 2) T1,2 tempat
tertentu (lihat diatas)
Pada terapi kuratif haruslah diperhatikan: 3) Kanker pangkal lidah 4) Umur relatif tua
a) Menurut prosedur yang benar, karena kalau salah hasilnya 5) Menolak operasi 6) Ada ko-
tidak menjadi kuratif. morbiditas yang berat
b) Fungsi mulut untuk bicara, makan, minum, menelan, bernafas, Radioterapi dapat diberikan dengan cara:
60
tetap baik. 1) Teleterapi memakai: ortovoltase, Cobalt , Linec
c) Kosmetis cukup dapat diterima. dengan dosis 5000 -
7000 rads.
a. Operasi 2) Brakiterapi: sebagai booster dengan implantasi
Indikasi operasi: intratumoral jarum
192 226
1) Kasus operabel Irridium atau Radium dengan dosis 2000-
2) Umur relatif muda 3000 rads.
3) Keadaan umum baik
4) Tidak terdapat ko-morbiditas yang berat 2 Terapi tambahan
a. Radioterapi
Prinsip dasar operasi kanker rongga mulut ialah :

45
 Radioterapi tambahan diberikan pada kasus yang 5 Terapi sekunder
terapi utamanya operasi. Kalau ada penyakit sekunder diberi terapi sesuai dengan
jenis penyakitnya.
(1) Radioterapi pasca-bedah
Diberikan pada T3 dan T4a setelah operasi, B. TERAPI PALIATIF
kasus yang tidak dapat dikerjakan eksisi radikal, Terapi paliatif ialah untuk memperbaiki kwalitas
radikalitasnya diragukan, atau terjadi hidup penderita dan mengurangi keluhannya terutama
kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker. untuk penderita yang sudah tidak dapat disembuhkan lagi.
(2) Radioterapi pra-bedah Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga
Radioterapi pra-bedah diberikan pada kasus yang mulut yang:
operabilitasnya diragukan atau yang inoperabel.
1. Stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh
b. Operasi 2. Terdapat ko-morbiditas yang berat dengan harapan
Operasi dikerjakan pada kasus yang terapi hidup yang pendek
utamanya radioterapi yang setelah radioterapi 3. Terapi kuratif gagal
menjadi operabel atau timbul residif setelah 4. Usia sangat lanjut
radioterapi. Keluhan yang perlu dipaliasi antara lain:
c. Kemoterapi 1. Loko regional
Kemoterapi diberikan pada kasus yang terjadi a) Ulkus di mulut/leher b) Nyeri c) Sukar
kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker, makan, minum, menelan
kanker stadium III atau IV atau timbul residif d) Mulut berbau e) Anoreksia f)
setelah operasi dan atau radioterapi. Fistula oro-kutan
2. Sistemik:
3 Terapi Komplikasi a) Nyeri b) Sesak nafas
a. Terapi komplikasi penyakit c) Sukar bicara
Pada umumnya stadium I sampai II belum ada d) Batuk-batuk e) Badan mengurus
komplikasi penyakit, tetapi dapat terjadi komplikasi f) Badan lemah
karena terapi.
Terapinya tergantung dari komplikasi yang ada, (1) Terapi utama
misalnya: 1. Tanpa meta jauh: Radioterapi dengan dosis 5000-
1) Nyeri: analgetika 2)Infeksi: antibiotika 7000 rads.
3) Anemia: hematinik 4)Dsb. Kalau perlu kombinasikan dengan operasi
b. Terapi komplikasi terapi 2. Ada metastase jauh: Kemoterapi
1) Komplikasi operasi: menurut jenis komplikasinya Kemoterapi yang dapat dipakai antara lain:
2) Komplikasi radioterapi: menurut jenis 1) Karsinoma epidermoid:
komplikasinya Obat-obat yang dapat dipakai: Cisplatin,
3) Komplikasi kemoterapi: menurut jenis Methotrexate, Bleomycin,
komplikasinya Cyclophosphamide, Adryamycin, dengan angka
remisi 20 -40%.
4 Terapi bantuan Misalnya:
2
Dapat diberikan nutrisi yang baik, vitamin, dsb. a) Obat tunggal: Methotrexate 30 mg/m 2x
seminggu
b) Obat kombinasi:

46
 ) V = Vincristin : 1,5 mg/m hl
2 (5) Terapi sekunder
Bila ada penyakit sekunder, terapinya sesuai dengan penyakit
B = Bleomycin 2
: 12 mg/m hl + 12 jam yang bersangkutan.
) diulang tiap
M = Methotrexate : 20 mg/m2 h3, 8
) 2-3 minggu Leukoplakia/Eritroplakia
2) Adeno karsinoma :
Obat-obat yang dapat dipakai antara lain:
Hilangkan faktor penyebab
Flourouracil, Mithomycin-C,
Sitologi eksfoliatif (Papanicoleau)
30%. Ciplatin, Adyamycin, dengan angka remisi 20-
Misalnya: a) Obat tunggal :
Klas I Klas II Klas III Klas IV Klas V
Flourouracil: Dosis permulaan : 500
2 3 bl
mg/m
Dosis pemeliharaan : 20
Ulangan sitologi
mg/m2 tiap 1-2 minggu Bila 2x ulangan sitologi Biopsi
b) Obat kombinasi: hasilnya tetap Klas I-III

hl,8,14,28 ) F = Flourouracil: 500 mg/m2,

A = Adryamycin: 2
50 mg/m ,

hl,21 ) diulang tiap

2
M = Mithomycin-C: 10 mg/m ,
h1 ) 6 minggu

(2) Terapi tambahan

Kalau perlu: Operasi, kemoterapi, atau radioterapi

(3) Terapi komplikasi

1. Nyeri: Analgetika sesuai dengan step ladder WHO
2. Sesak nafas: trakeostomi
3. Sukar makan: gastrostomi
4. Infeksi: antibiotika
5. Mulut berbau: obat kumur
6. Dsb.

(4) Terapi bantuan

1. Nutrisi yang baik
2. Vitamin

47
 Suspek Karsinoma Rongga Mulut, N0,M0 N POSITIP

< 1 cm > 1 cm
N 1,2 N3

biopsi eksisional (eksisi luas) biopsi insisional

T di operasi T di radioterapi radioterapi preoperatif

ganas tak ganas ganas tak ganas

Deseksi leher radikal radioterapi operabel inoperabel
(RND) lokoregional
tak radikal radikal eksisi dengan/tanpa
radioterapi lokoregional *)
T dioperasi T diradioterapi
re-eksisi/ operabel inoperabel/meragukan
radioterapi lokal radioterapi
T1 T2 T3,4a kemo dan/radioterapi sisa (+) sisa (-) lokoregional
lokal preoperatif +
deseksi leher radikal (sitostatika)
radioterapi operabel inoperabel (RND) + radioterapi
T ( -) T (+) lokoregional +
eksisi luas eksisi luas + (sitostatika)

deseksi KGB leher selektif*/ ND parsial/ sitostatika radioterapi

radioterapi lokoregional
RND modifikasi lokoregional
radioterapi +
tak radikal radikal lokoregional (sitostatika)
+
(sitostatika)
re-eksisi / meta kgb(+) meta kgb (-)
radioterapi lokal
Letak lesi ditengah (midline) : Untuk T 3,4 penanganan N
T low grade T high grade negatif bilateral
N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan
radioterapi
lokoregional preservasi 1 v.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan
+ jarak waktu 3-4 minggu.
(sitostatika) radioterapi radioterapi
lokal lokoregional *) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND :
* Deseksi suprahioid untuk karsinoma bibir
1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1
Deseksi supraomohioid untuk karsinoma rongga mulut buah
Deseksi bilateral untuk lesi di garis tengah 2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm
3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler
4. High grade malignancy

48
 M POSITIP
PERLAKUAN PADA MANDIBULA

sitostatika
+
paliatif (bila perlu): tumor lekat mandibula jarak dengan tumor < 1cm
operasi (trakeotomi,gastrostomi)
radioterapi radiologis
medikamentosa

infiltrasi tulang (-) infiltrasi tulang (+)

reseksi segmental
enblok

reseksi marginal
enblok

TUMOR RESIDIF

terapi primer operatif terapi primer radioterapi

REKONSTRUKSI

operabel inoperabel operabel inoperabel

Jaringan lunak mandibula maksila

operasi radioterapi operasi sitostatika

+ + + rekonstruksi temporer
radioterapi (sitostatika) sitostatika rekonstruksi segera dengan kawat Kirschner/plat protese (obturator)
+ 1 tahun
(sitostatika)

Residif lokal/regional/jauh (metastase) penanganannya dirujuk ke penanganan

T/N/M seperti skema yang bersangkutan
residif (-) residif (+)

rekonstruksi permanen penanganan tumor residif

tandur tulang

49
 LAMPIRAN

A. Klasifikasi kanker rongga mulut

VI. PROSEDUR FOLLOW UP
Tabel 1 : Jenis-jenis kanker rongga mulut
Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut:
1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan
NO JENIS KANKER NO.ICD JENIS KANKER NO.ICD
2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan
3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali 1 KANKER BIBIR C00
untuk seumur hidup Bibir atas, C00.0 Bibir, bagian dalam C00.5
bagian luar
Pada follow up tahunan, penderita diperiksa secara lengkap,
fisik, X-foto toraks, USG hepar, dan bone scan untuk Bibir bawah, C00.1 Sudut bibir C00.6
menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau bagian luar
tidak. Bibir, C00.2 Bibir, tumpang C00.8
bagian luar tindih
Pada follow up ditentukan: Bibir atas, C00.3 Bibir, tanpa C00.9
1) Lama hidup dalam tahun dan bulan bagian dalam spesifikasi
2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan Bibir bawah, C00.4
3) Keluhan penderita bagian dalam
4) Status umum dan penampilan 2 KANKER PANGKAL LIDAH C01
5) Status penyakit 3 KANKER LIDAH, BAGIAN LAINNYA C02
(1) Bebas kanker (2) Residif Lidah, permukaan C02.0 Lidah, tonsil lingua C02.4
(3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit dorsal
baru Lidah, bagian tepi C02.1 Lidah, tumpang C02.8
6) Komplikasi terapi tindih
7) Tindakan atau terapi yang diberikan Lidah, permukaan C02.2 Lidah, tanpa C02.9
ventral spesifikasi
Lidah, 2/3 bagian C02.3
anterior
4 KANKER GUSI C03
Gusi atas C03.0 Gusi, tanpa C03.9
spesifikasi
Gusi bawah C03.1
5 KANKER DASAR MULUT C04
Dasar mulut, C04.0 DM, tumpang tindih C04.8
anterior
Dasar mulut, C04.1 DM, tanpa C04.9
lateral spesifikasi
6 KANKER PALATUM C05
Palatum durum C05.0 Palatum, tumpang C05.8
tindih
Palatum molle C05.1 Palatum, tanpa C05.9

50
 spesifikasi yang menganjurkan pemeriksaan panendoskopi dilakukan
Uvula C05.2 sebagai prosedur diagnostik baku.
7 KANKER MULUT, LAINNYA DAN TANPA C06
SPESIFIKASI 3. Pemeriksaan sitologi
Mukosa pipi C06.0 Mulut, tumpang C06.8 Sitologi eksfoliatifa dari spesimen kerokan atau inprint
tindih dari tumor primer dikerjakan pada lesi yang berupa
Vestibulum oris C06.1 Mulut, tanpa C06.9 bercak/superfisial
spesifikasi Bila hasilnya :
Regio retromolar C06.2 Klas I- III : lakukan ulangan sitologi
3 bulan lagi. Bila 2x ulangan sitologi
tetap klas I-III
B. Prosedur Diagnostik maka perlu dibiopsi

Klas IV-V : lakukan biopsi

1. Pemeriksaan toluidine blue
Untuk memudahkan melihat adanya kanker dapat digunakan
4. Pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET)
larutan toluidine biru yang akan memberi warna biru pada
Pemeriksan imaging dengan PET menggunakan tirosin
sel kanker. Jaringan normal tidak mengisap warna, sedang
sebagai tracer memiliki sensitivitas dan spesifisitas cukup
lesi pra-ganas atau non neoplasma tidak konstan mengisap
tinggi untuk karsinoma rongga mulut.
warna.
Menurut Mashberg tehnik memberi warna rongga mulut Pemeriksaan ini dapat mendeteksi tumor <4mm. Untuk
staging memiliki sensitivitas 71% dan spesifisitas 99%,
sebagai berikut:
sedangkan untuk dteksi kekambuhan memiliki sensitivias
1. Kumur dengan larutan asam asetat 1% :
20 detik 92% dan spesifisitas 81%.
2. Kumur dengan air :
C. Prosedur Terapi
20 detik, 2 x
3. Kumur dengan larutan toluidine blue 1% : 5-10 cc
1. Vascular access surgery
4. Kumur lagi dengan larutan asam asetat 1% : 1 menit
Untuk keperluan pemberian kemoterapi intra-arteriel pada
5. Kumur dengan air.
karsinoma rongga mulut yang inoperabel, dapat dilakukan
Pembacaan hasil pemeriksaan dilakukan 24 jam kemudian,
graft vena safena parva pada a. karotis eksterna dengan
pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas
membuat loop berbentuk , dengan memfiksasi graft
sebesar 90%.
tersebut dibawah permukaan kulit.

2. Neo-ajuvan kemo/radioterapi
Adapun larutan toluidine biru terdiri dari :
Untuk karsinoma rongga mulut T3,T4 yang akan dilakukan
1. Toluidine chlorida : 1 gr
operasi dapat diberikan neo-ajuvan kemo/radioterapi
2. Asam asetat : 10 cc
terlebih dahulu agar batas tumor menjadi lebih jelas
3. Alkohol absolut : 4,2 cc
sehingga memudahkan eksisinya. Dianjurkan eksisi tetap 1-2
4. Aquadest : 100 cc
cm dari margin tumor sebelum pemberian neo-ajuvan
kemo/radioterapi.
2. Pemeriksaan panendoskopi
Pada kanker rongga mulut, paru, dan esofagus kadang
3. Brachytherapy
didapatkan synchronous tumor (10%), oleh karena itu ada

51
 Brachytherapy pada karsinoma rongga mulut memberikan
efektivitas yang lebih tinggi daripada external beam
radiotherapy. Untuk lesi yang besar, brachytherapy
dikombinasi dengan external beam radiotherapy.
KEPUSTAKAAN
1. J, Carew JF, Shah JP. Cancer of the Head and Neck,
in Surgical Oncology- Contemporary Principles &
Practice, Blaad KI, Daly JM, Karakousis CP (eds.),
Mc.Graw-Hill Co.,New York, 2001, pp.519-525
2. Greene FL,Balch CM, Fleming ID, Fritz ADG, Haller DG,
Morrow M, Page DL. AJCC Cancer Staging Handbook- TNM
Classification of Malignant Tumors, Springer-Verlag
Heidelberg, Heidelberg, 2002.
3. Kazi RA. Current Concepts In the Management of Oral
Cancer. http://www.indiandoctors.com/papers.htm
4. Mashberg, A.: Tolonium chloride (Toluidine) rinse. A
screening method for recognation of squamous carcinoma.
Continuing study of oral cancer. IV. JAMA, 245: 2408-
2410,1981.
Thawley, S.E., Parje, W.R. (eds), Philadelphia, W.B.
Saunders Co., 1987,pp.460-606
9. Schantz SP, Harrison LB, Forastiere AA. Tumors of the
Nasal Cavity and paranasal sinuses, Nasopharynx, Oral
Cavity, and Oropharynx, in Cancer- Principles & Practice of
Oncology, 6th ed., DeVita,Jr.VT, Hellman S, Rosenberg SA
(eds.),Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001; pp.
832-842
10. Rubin P, McDonald S. and Oazi R.: Clinical Oncology. A
multidisciplinary Approach for Physicians and Students. 7th.
ed., WB.Saunders Co. Philadelphia, 1993, pp.332-336
11. Ship JA, Chavez EM, Gould KL, Henson BS, Sarmadi M.
Evaluation and Management of Oral Cancer. Home Health
Care Consultant 1999;6: 2-12
12. WHO : ICD-10 International Classification of Disease and
Related Health Problems, WHO, Geneve, 1992.
13. WHO : ICD-0. International Classification of Disease for
Oncology. 2nd ed. WHO, Geneve,1990.

5. Million RR, Cassisi NJ, Mancuso AA. Oral Cancer, in

Management of Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary
Aproach, Million RR and Cassisi NJ (eds), 2nd ed.,JB
Lippincott Co., Philadelphia, 1994, pp.321-400

6. National Cancer Institute. Lip and Oral Cavity Cancer

Treatment statement for health professionals,Med.News,
http://www.meb.unibonn.de/cancer.gov/CDR0000062930.
html

7. Ord RA, Blanchaert RH. Current management of oral

cancer- A multidisciplinary approach, JADA 2001; 132:
195-235

8. Panje, W.R.: Surgical Therapy of Oral Cavity Tumors. In

Comprehensive Management of Head and Neck Tumors,

52
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER
KULIT

53

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit
Ketua : Dr. Djoko Handojo, SpB(K)Onk
Anggota : Dr. Azamris, SpB(K)Onk
Dr. Heru Purwanto, SpB(K)Onk
Dr. K.M. Yamin Alsoph, SpB(K)Onk
Dr. Sonar Soni Panigoro, SpB(K)Onk
Dr. Sjafwan Adenan, SpB(K)Onk
Dr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk
Dr. Wayan Sudarsa, SpB(K)Onk
Dr. Zafiral Azdi Albar, SpB(K)Onk
PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER
KULIT
Kanker kulit dibedakan atas kelompok Melanoma dan kelompok Non
Melanoma. Kelompok Non Melanoma dibedakan atas Karsinoma Sel
Basal, Karsinoma Sel Skuamosa dan karsinoma adneksa kulit.
Dalam penatalaksanaan kanker kulit harus pula diketahui lesi
pra-kanker antara lain : Actinic Keratosis, Kerato Acantoma,
Bowens Disease, Erythroplasia of Queyrat, Xeroderma
Pigmentosum
PENATALAKSANAAN MELANOMA MALIGNA
I. PENDAHULUAN
Melanoma maligna ialah neoplasma maligna yang berasal melanosit.
Disamping di kulit dapat pula terjadi pada mukosa.
Di Amerika Serikat melanoma maligna merupakan tumor nomor 6
atau 7 terbanyak.
Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan paling banyak
pada usis 35-55 tahun, insidensi pada pria sama dengan wanita.
Faktor risiko yang diketahui untuk terjadinya melanoma antara
lain : Congenital nevi>5% dari luas permukaan tubuh, riwayat
melanoma sebelumnya, faktor keturunan, dysplastic nevi syndrome,
terdapat 5 nevi berdiameter >5mm, terdapat 50 nevi berdiameter
>2mm, riwayat paparan/terbakar sinar matahari ter utama pada
masa anak-anak, ras kulit putih, rambut berwarna merah, mata
berwarna biru, frecles/bintik-bintik kulit, tinggal di daerah tropis,
psoralen sunscreen, xeroderma pigmentosum.
Melanoma termasuk kanker kulit yang sangat ganas, bisa terjadi
metastasis luas dalam waktu singkat melalui aliran limfe dan darah
ke alat-alat dalam.
54
II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI N2a Metastasis mikroskopik, occult secara klinis
N2b Metastasis makroskopik, tampak secara klinis
1. Lentigo melanoma maligna (LMM) N2c Lesi satelit atau metastasis in-transit tanpa metastasis
2. Superfisial spreading melanoma (SSM) kelenjar getah bening
3. Nodular Malignant Melanoma (NMM) N3 Metastasis pada >4 kelenjar getah bening regional, atau
4. Acral Lentigenous Melanoma (ALM) metastasis kgb yang bersatu, atau metastasis in-transit
5. Melanoma yang tidak terklasifikasi atau lesi satelit dengan metastasis kelenjar getah bening
regional
Metastasis jauh (M)
III. STADIUM KLINIS
AJCC EDISI 2002 Mx Metastasis jauh tidak dapat diperiksa
Tumor primer (T) M0 Tidak ditemukan metastasis jauh
Tx Tumor primer tidak dapat diperiksa (karena shave biopsi M1 Metastasis jauh
atau melanoma yang mengalami regresi M1a Metastasis ke kulit, jaringan subkutan atau kelenjar getah
T0 Tidak ditemukan tumor primer bening yang jauh
Tis Melanoma in situ M1b Metastasis ke paru
T1 Melanoma tebalnya <1,0mm dengan atau tanpa ulserasi M1c Metastasis ke tempat visceral lainnya atau metastasis jauh
T1a Melanoma tebalnya <1,0mm dan level II atau III tanpa ke tempat manapun yang disertai peningkatan kadar
ulserasi LDH(lactic dehydrogenase) serum
T1b Melanoma tebalnya <1,0mm dan level IV atau V atau ada
ulserasi STADIUM KLINIK STADIUM HISTOPATOLOGIK
T2 Melanoma tebalnya 1,01-2,0mm dengan atau tanpa Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium 0 pTis N0 M0
ulserasi Stadium IA T1a N0 M0 Stadium IA pT1a N0 M0
T2a Melanoma tebalnya 1,01-2,0mm tanpa ulserasi Stadium IB T1b N0 M0 Stadium IB pT1b N0 M0
T2b Melanoma tebalnya 1,01-2,0mm dengan ulserasi T2a N0 M0 pT2a N0 M0
T3 Melanoma tebalnya 2,01-4,0mm dengan atau tanpa Stadium IIA T2b N0 M0 Stadium IIA pT2b N0 M0
ulserasi T3a N0 M0 pT3a N0 M0
T3a Melanoma tebalnya 2,01-4,0mm tanpa ulserasi Stadium IIB T3b N0 M0 Stadium IIB pT3b N0 M0
T3b Melanoma tebalnya 2,01-4,0mm dengan ulserasi T4a N0 M0 pT4a N0 M0
T4 Melanoma tebalnya >4,0mm dengan atau tanpa ulserasi Stadium IIC T4b N0 M0 Stadium IIC pT4b N0 M0
T4a Melanoma tebalnya >4,0mm tanpa ulserasi Stadium III TiapT N1 M0 Stadium IIIA pT1-4a N1a M0
T4b Melanoma tebalnya >4,0mm dengan ulserasi TiapT N2 M0 pT1-4a N2a M0
Kelenjar getah bening regional (N) TiapT N3 M0 Stadium IIIB pT1-4b N1a M0
Stadium IV TiapT TiapN M1 pT1-4b N2a M0
Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa pT1-4a N1b M0
N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional pT1-4a N2b M0
N1 Metastasis ke 1 kelenjar getah bening Stadium IIIC pT1-4a/b N2c M0
N1a Metastasis mikroskopik, occult secara klinis pT1-4b N1b M0
N1b Metastasis makroskopik, tampak secara klinis pT1-4b N2b M0
N2 Metastasis ke dua atau tiga kelenjar getah bening regional Stadium IV Tiap pT N3 M0
atau metastasis intra limfatik regional tanpa metastasis Tiap pT TiapN M1
kelenjar getah bening

55
 Klasifikasi Clark b) Biopsi: apa jenis histologi dan bagaimana derajat
Tingkat I : Sel melanoma terletak di atas membrana basalis diferensiasi sel.
epidermis (insitu) c) pemeriksaan specimen operasi:
Tingkat II : Invasi sel melanoma sampai lapisan papilaris dermis tumor primer: besar tumor, jenis histologi, derajat
Tingkat III : Invasi sel melanoma sampai dengan perbatasan antara diferensiasi sel, luas dan dalamnya infilterasi,
lapisan papilaris dan retikularis dermis. radikalitas operasi.
Tingkat IV : Invasi sel melanoma sampai lapisan retikularis dermis Nodus regional: jumlah kelenjar yang ditemukan
Tingkat V : Invasi sel melanoma sampai jaringan subkutan. dan yang positif, infasi tumor ke kapsul atau
ekstranodal, tinggi level metastasis.
Klasifikasi Breslow
Golongan I : kedalaman (ketebalan) tumor < 0,76 mm 4. Biopsi: prinsip harus komplit. Dilakukan biopsi terbuka oleh
Golongan II : kedalaman (ketebalan) tumor 0,76 mm 1,5 mm karena dibutuhkan informasi mengenai kedalaman tumor.
Golongan III : kedalaman (ketebalan) tumor > 1,5 mm Biopsi tergantung pada anatomical sitenya.
1. a. bila diameter lebih dari 2 cm.
b. bila secara anatomi sulit (terutama di daerah
IV.Prosedur Diagnosis : wajah) dilakukan insisional biopsi
Anamnesis. 2. bila kurang dari 2 cm dilakukan eksisi tumor dengan
Keluhan utama : tahi lalat yang cepat membesar, tumbuh progresif, safety margin 1 cm (diagnostik dan terapi). Specimen
gatal, mudah berdarah dan disertai tukak. dikirimkan dengan mapping dan diberi tanda batas-
batas sayatan.
Pemeriksaan fisik
Variasi gambaran klinis :
Tumor di kulit berwarna coklat muda sampai hitam, bentuk
1. Lentigo melanoma maligna (LMM)
nodul, plaque, disertai luka.
Lesi: coklat seperti kehitaman, beberapa cm, tepi irreguler,
Kadang-kadang tidak berwarna ( amelanotik melanoma ) pada permukaan dijumpai bercak- bercak warna gelap
(warna biru) tersebar tidak teratur, dapat menjadi nodul
Lesi bersifat A (Asymetri) : tidak teratur
biru kehitaman invasive agak hiperkeratonik.
B (Border) : tepi tak teratur
2. Superfisial spreading melanoma (SSM)
C (Colour) : warna bervariasi
Lokasi: wanita; tungkai bawah; laki- laki: badan dan leher.
D (Diameter) : umumnya > 6 mm
Lesi: plak archiformis berukuran 0,5 3 cm tepi meninggi,
E (Elevation) : permukaan yang tidak teratur
irreguler, dapat mencapai 2 cm dalam 1 than nodul biru
kehitaman pada permukaan terdapat campuran bermacam-
Pemeriksaan kelenjar getah bening regional.
macam warna seperti coklat, abu- abu, biru, hitam, sering
Pemeriksaan metastasis jauh ke paru dan hati.
kebmerahan.
3. Nodular Malignant Melanoma (NMM)
Pemeriksaan penunjang:
Lokasi: laki- laki: punggung, dapat pada setiap lokasi.
1. Radiologi:
Lesi: Nodul bentuk setengah bola (dome shaped ) atau
Rutin: X-foto paru, USG Abdomen (hati dan KGB
polipoid dan eksofitik, warna coklat kemerahan atau biru
para Aorta para Iliaca).
sampai kehitaman dapat mengalami ulserasi perdarahan,
Atas indikasi : X-foto tulang di daerah lesi, CT-Scan, timbul lesi satelit.
MRI. 4. Acral Lentigenous Melanoma (ALM)
2. Sitologi: FNA, inprint sitologi.
3. Patologi:

56
 Lokasi: letak kaki, tumit, telapak tangan, dasar kuku, ibu
jari tangan.
Lesi: macula, warna bervariasi, pada permukaan timbul
papul, nodul, ulserasi, kadang- kadang lesi tidak
mengandung pigmen.
V. PROSEDUR TERAPI:
Primer: tindakan wide eksisi dengan safety margin sesuai kriteria
ketebalan, dan dilakukan rekonstruksi.
Sampai dengan ketebalan 0,76 mm, safety margin 1 cm
Antara 0,76 mm 1,5 mm safety margin 1,5 cm
Ketebalan > 1,5 mm safety margin 2 cm
Bila hasil biopsi safety margin tidak sesuai dengan
ketebalan Breslow, harus dilakukan re-eksisi secepatnya
sampai dasar (fascia).
Regional: pada limfonodi secara histopatologis positif, dilakukan
diseksi limfonodi :
Di daerah inguinal: deep (atas indikasi: ulkus, multiple
limfonodi)
Di daerah aksiler: hingga level II
Di daerah leher: RND
Adjuvant terapi : pada stadium III dapat berupa imunoterapi,
radioterapi, dan kemoterapi
Intransit: kombinasi treatment.
Recurrent : Dilakukan reevaluasi
Lokal : Eksisi luas ulang
Regional : Bila sebelumnya belum dilakukan diseksi,
dilakukan diseksi + adjuvant.
Bila sudah pernah diseksi, dilakukan radiasi.
Metastasis: diberikan terapi paliatif.
KARSINOMA SEL BASAL
I. PENDAHULUAN
Karsinoma sel basal atau basalioma adalah neoplasma
maligna dari nonkeratinizing cell yang terletak pada lapisan basal
epidermis dan merupakan karsinoma kulit non melanoma terbanyak.
Patogenesis basalioma yang telah banyak diketahui adalah
peran paparan sinar ultra violet sinar matahari yang menyebabkan
terjadinya mutasi pada gen supresor Disamping itu telah banyak
pula dipelajari adanya peran faktor keturunan pada patogenesis
basalioma seperti yang terjadi pada Nevoid basal cell carcinoma
syndrome, Bazex syndrome, Rombo syndrome dan Unilateral basal
cell nevus syndrome. Dipelajari pula peran immuno suppressor
dalam patogenesis basalioma, tetapi mekanisme pastinya belum
diketahui.
Lokasi tersering adalah daerah muka sekitar hidung,
sifatnya sangat jarang bermetastasis tetapi mempunyai kemampuan
infiltrasi yang tinggi.
Faktor predisposisi untuk terjadinya basalioma antara lain:
Jenis kulit terang (tipe I & II) dan albino yang rentan terhadap
paparan sinar matahari yang lama, Paparan sinar X untuk terapi
acne pada wajah, Sindrome nevus basal (autosomal dominan),
Intoksikasi arsen yang kronik, LE kronik , Ulkus kronik dan fistula.
II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI
- Superficial basal cell barcinoma
- Nodular`basal cell carcinoma
- Infiltrative (morpheaform, aggressive growth) basal cell
carcinoma
- Pigmented basal cell carcinoma
- Cystic basal cell carcinoma
- Fibroepithelioma of Pinkus (FEP)
III. STADIUM KLINIS
TNM AJCC 2002
T diperiksa dengan pemeriksaan fisik
N diperiksa dengan pemeriksaan fisik dan imaging
M diperiksa dengan pemeriksaan fisik dan imaging
57
Staging : 2. Jenis berpigmen
Stadium TNM T Tumor Primer Gambaran sama dengan nodulo ulseratif hanya berwarna
0 Tis. N0. M0. Tx = Tidak dapat dievaluasi coklat / hitam bintik-bintik atau homogen.
T0 = Tidak ditemukan 3. Jenis morphea like atau fibrosing (agak jarang)
I T1. N0. M0. Tis = Kanker in situ Lesi : bentuk plakat, warna kekuningan, tepi tidak jelas, kadang
T1 = Tumor ukuran terbesar 2cm tepi meninggi. Pada permukaan tampak beberapa folikel rambut
II T2. N0. M0. T2 = Tumor ukuran 2 s/d 5 cm yang mencekung (gambaran klinik, seperti sikatrik), kadang
tertutup krusta yang melekat erat (jarang ulserasi).
T3. N0. M0. T3 = Tumor > 5 cm
T4 = Tumor menginvasi struktur
4. Jenis superficial
ekstradermal dalam,
Lokasi : badan, leher, kepala.
misalnya kartilago, otot
Lesi : bercak kemerahan dengan skuama halus, tepi meninggi
skelet atau tulang
seperti kawat. Dapat meluas secara lambat, ulserasi (-).
III T4. N0. M0. N Nodus Regional
Biasanya multiple.
tiapT.N1.M0. Nx = Tidak dapat diperiksa 5. Jenis fibroepitelial
N0 = Tidak ada metastasis nodus Lokasi : punggung.
regional Lesi : soliter, nodul keras, sering bertangkai pendek.
N1 = Ada nodus regional Permukaan halus, sedikit kemerahan (mirip fibroma).
IV tiapT. tiapN. M Metastasis jauh 6. Sindroma karsinoma sel basal nevoid (sindroma Gorlin Galzt).
M1 Autosomal dominan, sindroma terdiri dari :
Mx = Tidak dapat diperiksa a. Kelainan kulit :
M0 = Tidak ada metastasis jauh - Ca sel basal multiple jenis nevoid
M1 = Ada metastasis jauh - Cekungan (pits) pada telapak tangan dan kaki.
- Milia, lipoma, fibroma.
b. Kelainan tulang :
IV. PROSEDUR DIAGNOSIS - Kista pada rahang
- Kelainan tulang iga dan tulang belakang (scoliosis,
Anamnesis spinabifida)
Dikeluhkan adanya lesi seperti tahi lalat yang membesar, dapat pula c. Kelainan system saraf :
lesi tersebut berupa borok yang tidak sembuh-sembuh. - Perubahan neurologik (EEG abnormal, cerebeller
Pemeriksaan Fisik meduloblastoma)
Gambaran klasik dikenal sebagai ulkus rodent yaitu ulkus dengan - Retardasi mental
tepi tidak rata, warna kehitaman di daerah perifer tampak d. Kelainan mata : katarak, buta kongenital.
hiperplasia dan di sentral tampak ulkus. Bentuk lain yang tidak e. Lain-lain :
klasik, tergantung dari variasi klinis, yaitu : - Kalsifikasi falks serebri
1. Jenis Nodulo ulseratif (paling sering) - Fibroma ovari dengan kalsifikasi
Lesi : mula-mula papul / nodul, diameter < 2 cm, tepi meninggi, - Kista limfatik di mesenterium
permukaan mengkilat, sering ada telangiektasi, kadang dengan 7. a. Jenis linier and generalized follikuler basal cell nevi
skuama halus dan krusta tipis. Warna seperti mutiara kadang (jarang).
translusen keabu-abuan atau kekuningan. Tumbuh lambat, Sejak lahir.
bagian tengah timbul cekungan ulserasi (ulkus rodens). Lesi : jenis linier, berupa nodul + komedo dan kista
epidermal tersusun seperti garis dan unilateral.

58
 Lesi tetap dengan bertambah usia.
b. Jenis Generalized follikuler : ada kerontokan rambut
terhadap akibat kerusakan folikel rambut karena
pertumbuhan tumor
Pemeriksaan penunjang
1. Foto polos di daerah lesi untuk melihat infiltrasi, kalau perlu
dilakukan CT-scan
2. Biopsi insisi/eksisi untuk menentukan diagnosis histopatologis
V. PROSEDUR TERAPI
Dalam penatalaksanaaan basalioma, kita harus mencapai eksisi lesi
yang radikal dan rekonstruksi dengan mempertahankan fungsi yang
baik. Terapi yang dianjurkan adalah :
1. eksisi luas dengan safety margin 0,5-1 cm, bila radikalitas tidak
tercapai dilakukan radioterapi
2. Untuk lesi <2 cm dan tipe superfisial dapat dilakukan
radioterapi
3. Untuk lesi rekuren, bila masih operabel dilakukan eksisi luas,
bila inoperabel dilakukan radioterapi
Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa
- jahitan primer,
- transplantasi kulit baik secara STSG atau FTSG
- pembuatan flap kulit, bila radikalitas operasi tercapai
Apabila fasilitas memungkinkan, terapi terbaik untuk basalioma
adalah dengan Mohs Micrographic Surgery (MMS).
. lokasi terbanyak (orang kulit putih : wajah, ekstremitas atas, kulit
PENATALAKSANAAN KARSINOMA SEL SKUAMOSA
I. PENDAHULUAN
Karsinoma sel skuamosa adalah neoplasma maligna dari keratinizing
cell dengan karakteristik anaplasia, tumbuh cepat, invasi lokal dan
berpotensi metastasis
Patogenesis karsinoma sel skuamosa sama seperti karsinoma sel
basal yaitu : adanya peran paparan sinar ultraviolet sinar matahari
yang menyebabkan terjadinya mutasi gen supresor, disamping itu
terdapat pula peran imunosupresi dan infeksi virus.Karsinoma sel
skuamosa dapat pula terjadi pada parut/scar luka bakar, yang
disebut sebagai Marjolin ulcer.
Yang berisiko tinggi untuk mendapat kanker kulit adalah penderita
kelainan pre kanker (xeroderma pigmentosum, keratosis senilis,
compund nevus, multiple dysplatic nevi), bangsa kulit putih,
terbakar sinar matahari, terpapar sinar pengion, arsen, jelaga,
keloid luka bakar, penderita dengan fistula, immuno supresi, dsb.
Insidens tertinggi pada usia 50 70 tahun, paling sering pada kulit
berwarna di daerah tropik. Laki-laki lebih banyak dari wanita. Lesi
dapat timbul dari kulit normal atau dari lesi prakanker, pada orang
kulit kulit putih hal ini diduga akibat rangsangan sinar ultraviolet,
karsinogen kimia (Coal tar, arsen, hidrokarbon polisiklik). Sedangkan
pada kulit berwarna : predisposisi trauma, ulkus kronik, jaringan
parut dan dapat pula terjadi dari fistel yang tidak sembuh-sembuh
Predileksi : kulit yang terpapar sinar matahari, membrana mukosa,
berwarna : ekstremitas bawah badan, dapat pada bibir bawah,
dorsum manus).
II. KASIFIKASI HISTOPATOLOGI
59
Disamping itu perlu dilaporkan pula gradasi histopatologisnya, Penderita mengeluh adanya lesi di kulit yang tumbuh menonjol,
yaitu mudah berdarah, bagian atasnya terdapat borok seperti gambaran
Gx Gradasi diferensiasi tidak dapat diperiksa bunga kol.
G1 Diferensiasi baik Pemeriksaan Fisik
G2 Diferensiasi sedang Didapatkan suatu lesi yang tumbuh eksofitik, endofitik, infiltratif,
G3 Diferensiasi buruk tumbuh progresif, mudah berdarah danm pada bagian akral
G4 Tidak berdiferensiasi (undifferentiated) terdapat ulkus dengan bau yang khas.
Selain pemeriksaan pada lesi primer, perlu diperiksa ada tidaknya
III. STADIUM KLINIS metastasis regional dan tanda tanda metastasis jauh ke paru-paru,
Klasifikasi TNM hati, dll.
T Tumor Primer
Tx Tumor primer tidak dapat diperiksa Pemeriksaan Penunjang
T0 Tidak ditemukan tumor primer 1. Radiologi: X-foto toraks, X-foto tulang di daerah lesi, dan
Tis Karsinoma in situ CTScan/ MRI atas indikasi
T1 Tumor dengan ukuran terbesar <2 cm 2. Biopsi untuk pemeriksaan histopatologi:
T2 Tumor dengan ukuran terbesar >2 s/d <5 cm - Lesi <2 cm dilakukan biopsi eksisional,
T3 Tumor dengan ukuran terbesar >5 cm - lesi > 2 cm dilakukan biopsi insisional
T4 Tumor menginvasi struktur ekstradermal dalam, seperti
kartilago, otot skelet atau tulang
V. PROSEDUR TERAPI
N Kelenjar getah bening regional Terapi sama seperti basalioma, dalam melaksanakan tindakan
Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa operasi pada karsinoma sel skuamosa haruslah tercapai radikalitas
N0 Tidak ditemukan metastasis kelenjar getah bening operasi dan rekonstruksi penutupan defek yang baik. Dianjurkan
N1 Terdapat metastasis kelenjar getah bening regional untuk melakukan tindakan :
eksisi luas dengan safety margin 1-2 cm, bila radikalitas tidak
M Metastasis jauh tercapai dilakukan radioterapi
Mx Metastasis jauh tidak dapat diperiksa Untuk lesi rekuren, bila masih operabel dilakukan eksisi luas,
M0 Tidak ada metastasis jauh bila inoperabel dilakukan radioterapi
M1 Terdapat metastasis jauh Untuk lesi yang inoperabel dapat diberikan pemberian
radioterapi pra operatif atau dilakukan operasi de bulking
Stadium dilanjutkan dengan radioterapi pasca operatif.
Stadium 0 Tis N0 M0 Bila terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional,
Stadium I T1 N0 M0 dilakukan diseksi kelenjar getah bening regional.
Stadium II T2,T3 N0 M0 Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa
Stadium III T4 N0 M0 - jahitan primer,
Tiap T N1 M0 - transplantasi kulit baik secara STSG atau FTSG
Stadium IV Tiap T Tiap N M1 - pembuatan flap kulit, bila radikalitas operasi tercapai
Apabila fasilitas memungkinkan, terapi terbaik untuk karsinoma
IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK kulit adalah dengan Mohs Micrographic Surgery (MMS).
Anamnesis

60
ADENOKARSINOMA

Adenokarsinoma kulit, kanker yang berasal dari sel adneksa kulit.

PENDAHULUAN DAFTAR PUSTAKA -Tumor: di kulit atau subkutan yang melekat dengan kulit,

konsistensi padat.
-Nodus: mungkin ada pembesaran kelenjar limfe regional.
-Metastasis: mungkin terdapat tanda-tanda metastasis jauh.

KANKER MERKEL

Berasal dari sel neuroendokrin kulit.

DERMATOFIBROSARKOMA PROTUBERANS

-Tumor: di kulit tumbuh menonjol di atas kulit, dengan kulit

diatasnya berwarna kecoklatan seperti keloid,
konsistensi padat keras.
-Nodus: jarang terdapat pembesaran kelenjar limfe regional.
-Metastasis: mungkin ada tanda-tanda metastasis jauh.

61

PROTOKOL PENATALAKSANAAN SARKOMA
JARINGAN LUNAK ( SJL ) ( SOFT TISSUE
SARCOMA )
Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak
Ketua : Dr. Idral Darwis, SpB(K)Onk
Anggota : Dr. Azamris, SpB(K)Onk
Dr. Med. Didid Tjindarbumi, SpB(K)Onk
Dr. Dimyati Achmad, SpB(K)Onk
Dr. Eddy H. Tanggo, SpB(K)Onk
Dr. Hariadi, SpPA
Dr. Humala Hutagalung, SpB(K)Onk
Dr. K.M. Yamin Alsoph, SpB(K)Onk
Dr. Sonar Soni Panigoro, SpB(K)Onk
Dr. Subianto, SpB(K)Onk
Dr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk
62
 Lemak Liposarcoma
Syaraf Neurofibrosarcoma
Endothel Angiosarcoma
Fibrous Malignant Fibrous Histocytoma;
Fibrosarcoma

* Informasi pemeriksaan patologik

Ukuran tumor
Type dan Subtype histologi
Grading
Margin / batas sayatan ( jarak dalam cm tumor/zona
reaktif dan sayatan )
Invasi
Sel nekrosis dan sel spesifik ( round cell )
PROTOKOL PENATALAKSANAAN SARKOMA KGB : + / -
JARINGAN LUNAK ( SJL ) ( SOFT TISSUE
SARCOMA ) III. STADIUM KLINIK

Berdasarkan : UICC dan AJCC

I. PENDAHULUAN :
Tabel AJCC 2002
- Insidensi
Data di Indonesia dan Luar Negeri Stadium IA G1 T1a N0 M0 well / moderate grade ,
G1 T1b N0 M0 < 5 cm
- Faktor risiko G2 T1a N0 M0 superficial / deep
# Radiasi G2 T1b N0 M0
# Bahan karsinogen Kimiawi Stadium IB G1 T2a N0 M0 well / moderate grade,
# Riwayat trauma G2 T2a N0 M0 > 5 cm, superficial
# Faktor genetik Stadium IIA G1 T2b N0 M0 well / moderate grade,
G2 T2b N0 M0 > 5 cm, deep
- Ruang lingkup G3 T1a N0 M0 high grade, < 5 cm ,
* SJL pada dewasa Stadium IIB G3 T1b N0 M0 superficial / deep
* SJL pada Anak G4 T1a N0 M0
G4 T1b N0 M0
- Multidisiplin Stadium IIC G3 T2a N0 M0 high grade, > 5 cm,
G4 T2a N0 M0 superficial
II. KLASIFIKASI HISTO-PATOLOGI Stadium III G3 T2b N0 M0 high grade, > 5 cm, deep
G4 T2b N0 M0
Origin Patologik Stadium IV Any G Any T N1 M0 Tidak dipengaruhi G dan T,
Otot Rhabdomyosarcoma ; Any G Any T N0 M1 meta KGB dan organ jauh
Leiomyosarcoma

63
 kelainan sarkoma, maka untuk penentuan stadium
IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK klinik dan strategi operasi dapat dipertimbangkan
untuk melakukan pemeriksaan: MRI ; bone scan dan
A. Anamnesis : angiografi
Terdapat benjolan / masa tumor
kapan terjadinya
sifat pertumbuhannya (cepat / lambat) V. TERAPI
keluhan penekanan pada jaringan sekitarnya
(p. darah, syaraf, gangguan gerakan sendi / a. Assessment :
otot) Konfirmasi Dx/ histopatologik
Tentukan stadium klinik dan resektabilitas / kurabilitas
B. Pemeriksaan fisik : Modalitas pengobatan : tunggal atau kombinasi
lokasi tumor Kombinasi kemoterapi dan radiasi jelaskan tujuannya :
diskripsi tumor : Adjuvant ; neo-adjuvant ; paliatif
batas tegas / tidak Tindakan rehabilitasi akibat operasi : op. rekonstruksi
ukuran Informasi yang jelas untuk persetujuan pasien
permukaan
konsistensi b. Modalitas :
mobilitas
nyeri tekan / tidak 1. Bedah : dengan prinsip radical wide excision
KGB regional : teraba / tidak dan Evaluasi : - Intra lesion
transits metastasis - Eksisi marginal
Tanda-tanda penekanan tumor dan metastasis - Eksisi luas
Fungsi motorik / sensorik - Eksisi kuratif
Tanda-tanda bendungan (NB : masuk dalam penilaian patologi)
pembuluh darah Standar operasi : sesuai protokol dari grup Jepang
# Tanda-tanda kelainan pada (The Surgical Society for Musculo-skeletal sarcoma )
paru, tulang dan hati 2. Radiasi
3. Khemoterapi
C. Pemeriksaan penunjang :
Photo toraks Lesi tumor resektabel
CT scan ( daerah tumor )
Stad. Hist Ukur. Le Grad Modal. Mar Adj Jen
D. Biopsi : o. tumo tak 1/2/ gin u. is
a. Core biopsi / tru cut biopsi r SF/D 3 il/ Y/ R/
b. Biopsi terbuka ( pembedahan ): m/ T Kh
b.1 : Insisi - tumor > 3 cm k
b.2 : Eksisi - tumor < 3 cm I Bedah
Catatan : Lokasi insisi dipertimbangkan untuk II Bedah
pembedahan definitif III Bedah

E. Jika sudah di konfirmasi hasil patologik anatomik

64
 IVa Bedah+ a. Kekambuhan dengan tumor resektabel :
Disek - Diperlakukan sama dengan kasus primer
- Ditambah terapi adjuvant + ( modalitas non
bedah )

b. Kekambuhan dengan tumor tidak resektabel :

- Diperlakukan sama dengan lesi tumor tidak resektabel
Lesi tumor tidak resektabel - Jika respons terapi (-), tujuan pengobatan adalah paliatif

Stad. Neo-A Resp. Modal. Margin Resp. Modal. 2 Kekambuhan berupa metastasis jauh
Khemo il/m/k Rad/Kh. - Modalitas khemo dan radiasi
II 3X + Bedah - ?
VI. PROGNOSIS
III 3X + Bedah - ?
IVa 3X + Bedah - ?
Angka kekambuhan lokal (disease free interval) cukup tinggi dan
berhubungan dengan beberapa faktor yaitu :
Pembedahan debulking = intra lesion
Syarat : eksisi tumor > 50 % dan sensitif terhadap modalitas - Ukuran tumor > 5 cm
radiasi dan khemoterapi - Grading histologi tinggi
- Lokasi tumor yang dalam ( deep ) dan
proksimal
Lesi metastasis jauh ( Stadium IVb ) Pada kasus yang pernah kambuh lokal, mempunyai resiko
besar terjadinya metastasis jauh.

Tu. prim. Gejala Meta. Modalitas Catatan :

tumbuh subyektif Prog./Lambat Pemeriksaan immunohistokimia saat ini masih dalam
Progres / penelitian sebagai faktor prognostik antara lain :
Lambat Ki67, p53, mdm2, p21, p16, p27 dan apoptosis
+ + Khemo + Radiasi
Best supp. care
+/L - + /L /resektabel Bedah tu. prim + VII. FOLLOW UP
meta
Best supp. care
- - +/L/resektabel Bedah tu. A. Waktu B. Pemeriksaan
sekunder/meta
Best supp. care
bulan ke 3 Pem. fisik
bulan ke 6 Pem. fisik, Ro. toraks dan CT-
Sarkoma dengan kekambuhan / rekuren scan
bulan ke 12 Pem. fisik, Ro. toraks, Darah
1. Kekambuhan lokal rutin, CT-Scan, USG hati

65
 khemoterapi amputasi
pra bedah + bedah + radiasi
Stad. IV
VIII. FORMULIR REGISTRASI N1 # Eksisi luas radikal +
limphadenektomi
Dalam upaya melakukan registrasi kanker perlu dipersiapkan (jika n + ) + dengan / tanpa
perumusan data yang perlu dicatat pada formulir khusus penderita radiasi
SJL. M1 # Bedah + Radiasi (pre atau
Data tersebut meliputi : pasca bedah)
Identifikasi penderita # Dipertimbangan
Data klinik khemoterapi
Dx/ # Eksisi luas radikal + radiasi
Data modalitas terapi (pra bedah dan pasca bedah)
Data prosedur pembedahan beserta jarak batas Reseksi lesi metastasis
sayatan dengan referensi dari The Surgical dapat dilakukan
Society for Musculoskeletal Sarcoma , Jepang. dengan kriteria tertentu.
Data kekambuhan lokal dan metastasis jauh. - reseksi dengan batas
Komplikasi sayatan (-)
- lesi resektabel dengan
batas sayatan
tidak adekewat : radiasi
Alternatif pengobatan / terapi - lesi tidak resektabel :
th/ kombinasi
Stad. IA, IB, # Bedah : eksisi luas radikal Potensi kambuh radiasi dan khemoterapi
IIA # Eksisi luas + pre / post lokal kecil - lesi retropert./ badan
Low grade (1 bedah radiasi Khemotherapi dan H&L :
dan 2) # Tu. tidak resektabel : tidak diberikan bedah + khemoterapi +
radiasi pra bedah Wide margin radiasi
+ pembedahan + radiasi sulit # Untuk tujuan paliatif
pasca bedah - diberikan terapi
# Tu. retroperitoneum / trunk kombinasi khemoterapi:
dan L&K : - CYVADIC
Eksisi luas + radiasi - Ifos + Doxo + Mesna
Radiasi pra bedah + eksisi
luas
Stad IIB, IIC, III # Bedah : eksisi luas radikal Potensi kambuh Rancangan
High grade # Tumor > 5 cm : kombinasi besar Protokol Sarkoma Jaringan Lunak ( SJL )
radiasi Th/ kombinasi ( Soft Tissue Sarcoma )
# Tu. tidak resektabel : dengan radiasi
radiasi pra bedah dan kemoterapi Koordinator : Dr. Idral Darwis SpB- K (Onk)
+ pembedahan
# Keadaan tertentu : radiasi + Mencegah

66
 3 Lipomatous Liposarcoma
4 Smooth muscle Leiomyosarcoma
5 Skeletal muscle Rhabdomyosarcoma
6 Blood vessel Angiosarcoma
7 Lymph vessel Lymphangiosarcoma
8 Perivascular Malignant hemangio pericytoma
9 Synovial Synovial sarcoma
10 Paraganglionic Malignant paraganglioma
11 Mesothelial Malignant schwannoma
12 Extra skeletal cartilaginous and Extraskeletal chondrosarcoma
osseous Extraskeletal osteosarcoma
13 Pluripotential mesenchymal Malignant mesenchymoma
14 Neural - Neuroblastoma
- Extraskeletal Ewings sarcoma
15 Miscellaneous - Alveolar soft part sarcoma
- Epithelioid sarcoma
- Malignant extra renal rhabdoid
- tumor
Desmoplastic small cell tumor
Konsep Revisi Gradasi Histopatologi
Termasuk dalam penilaian gradasi adalah :
PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN - Tingkat selularitas
LUNAK - Diferensiasi
- Pleomorfi
- Nekrosis
I. PENDAHULUAN - Jumlah mitosis

Sarkoma jaringan lunak (SJL) tergolong keganasan yang American Joint Commission on Cancer (AJCC) dan Memorial
relatif jarang ditemukan. Di Amerika angka kejadian 7800 kasus Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) membedakan atas gradasi
baru per tahun dan hampir 50% meninggal akibat penyakitnya. Di rendah dan tinggi.
Indonesia belum ada data tentang SJL, baik yang berbasis Rumah Disamping gradasi, diperlukan pula informasi pemeriksaan
Sakit maupun yang berbasis populasi. histopatologi berupa :
Sampai saat ini penyebab pasti SJL belum diketahui pasti - Ukuran tumor
tetapi diperkirakan terdapat peran faktor radiasi, bahan kimia, - Tipe dan sub-tipe
riwayat trauma dan mutasi genetik pada stem cell mesenchymal. - Batas sayatan (margin)
- Invasi
Hampir 50% kasus terjadi di ekstremitas terutama
ekstremitas bawah dan 30% kasus terjadi di visceral dan III. STADIUM KLINIK
retroperitoneal. Kelakuan klinis tipe-tipe SJL hampir sama dan Berdasarkan UICC dan AJCC 2002
dibedakan dari letak anatomis, ukuran, gambaran spesifik T Primary tumor
histopatologi dan gradasi histopatologi. T0 No evidence of primary tumor
T1 Tumor <5 cm in greatest dimension
II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI SJL T1a Superficial tumor
No Jaringan Asal Bentuk Maligna T1b Deep tumor
1 Fibrous Fibrosarcoma
T2 Tumor >5 cm in greatest dimension
2 Fibrohistiocytic Malignant fibrous histiocytoma

67
 T2a Superficial tumor B. PEMERIKSAAN FISIK
T2b Deep tumor 1. Pemeriksaan status generalis untuk menilai keadaan umum
N Regional lymph nodes penderita dan tanda-tanda metastasis pada paru , hati dan
N0 No regional lymph node metastasis tulang.
N1 Regional lymph node metastasis 2. Pemeriksaan status lokalis meliputi :
M Distant metastasis a. Tumor primer : o
M0 No distant metastasis Lokasi tumor o
M1 Distant metastasis Ukuran tumor
G Histopathologic grade o Batas tumor, tegas atau tidak
o Konsistensi dan mobilitas
Low grade o Tanda-tanda infiltrasi, sehingga perlu diperiksa
High grade fungsi motorik / sensorik dan tanda-tanda
Stage Grouping (TNM System 6th edition, 2002) bendungan pembuluh darah, obstruksi usus, dan
lain-lain sesuai dengan lokasi lesi.
Stage IA Low grade T1a N0 M0 b. Metastasis regional
Low grade T1b N0 M0 Perlu diperiksa ada atau tidaknya pembesaran kgb
Stage IB Low grade T2a N0 M0 regional.
Low grade T2b N0 M0
Stage IIA High grade T1a N0 M0 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
High grade T1b N0 M0 1. Foto polos untuk menilai ada tidaknya infiltrasi pada tulang.
Stage IIB High grade T2a N0 M0
Stage III High grade T2b N0 M0 2. MRI / CT-scan untuk menilai infiltrasi pada jaringan
Stage IV Any Any T N1 M0 sekitarnya,
Any AnyT AnyN M1 3. Angiografi atas indikasi,
4. Foto thoraks untuk menilai metastasis paru
IV. PROSEDUR DIAGNOSTIK 5. USG hepar / sidik tulang atas indikasi untuk menilai
A. ANAMNESIS metastasis
1. Keluhan sangat tergantung dari dimana tumor tersebut 6. Untuk SJL retroperitoneal perlu diperiksa fungsi ginjal.
tumbuh. Keluhan utama pasien SJL daerah ekstremitas 7. Biopsi :
tersering adalah benjolan yang umumnya tidak nyeri dan o Tidak dianjurkan pemeriksaan FNAB (sitologi)
sering dikeluhkan muncul setelah terjadi trauma didaerah o Sebaiknya dilakukan core biopsy atau tru cut
tersebut. Untuk SJL lokasi di visceral/retroperitoneal biopsy dan lebih dianjurka untuk dilakukan biopsi
umumnya dirasakan ada benjolan abdominal yang tidak terbuka, yaitu bila ukuran tumor < 3 cm dilakukan
nyeri, hanya sedikit kasus yang disertai nyeri, kadang- biopsi eksisi dan bila > 3 cm dilakukan biopsi incisi.
kadang terdapat pula perdarahan gastro intestinal, obstruksi o Untuk kasus kasus tertentu bila pemeriksaan Histo
usus atau berupa gangguan neuro vaskular. PA meragukan, dilakukan pemeriksaan
2. Perlu ditanyakan bila terjadi dan bagaimana sifat imunohistokimia.
pertumbuhannya.
3. Keluhan yang berhubungan dengan infiltrasi dan penekanan Setelah dilakukan pemeriksaan di atas Diagnosis Klinis Onkologi
terhadap jaringan sekitar telah dapat ditegakkan, selanjutnya ditentukan Stadium Klinik SJL
4. Keluhan yang berhubungan dengan metastasis jauh. Sesuai tabel di atas.

68
Sebelum melakukan tindakan terapi terlebih dahulu harus dipastikan Bagan Pengelolaan SJL Ekstremitas Resektabel
apakah kasus SJL tersebut kurabel atau tidak, resektabel atau tidak,
dan harus dipastikan modalitas apa yang dimiliki (operasi, radiasi, Diagnosis Klinis Onkologis
khemoterapi), serta kemungkinan tindakan rehabilitasi. Diagnosis Histopatologis
Gradasi / Stadium

V. PROSEDUR TERAPI SJL Yang Resektabel

Dibedakan atas lokasi SJL, yaitu :
A. Ekstremitas
Gradasi Tinggi Gradasi Rendah
Pengelolaan SJL di daerah ekstremitas sedapat mungkin haruslah
dengan tindakan the limb-sparring operation dengan atau tanpa
terapi adjuvant (radiasi/khemoterapi). Tindakan amputasi harus
ditempatkan sebagai pilihan terakhir. Tindakan yang dapat Eksisi Luas Eksisi Luas
dilakukan selain tindakan operasi adalah dengan khemoterapi intra
arterial atau dengan hyperthermia dan limb perfusion.

1. SJL Pada Ekstremitas Yang Resektabel > 10 cm 5 10 cm > 5 cm < 5 cm

Setelah diagnosis klinis onkologi dan diagnosis histopatologi
ditegakkan secara biopsi incisi/ eksisi, dan setelah ditentukan
gradasi SJL serta stadium klinisnya, maka dilakukan tindakan eksisi
BT/RE BT/RE RE Observasi
luas. Untuk SJL yang masih operabel / resektabel, eksisi luas yang
dilakukan adalah eksisi dengan curative wide margin yaitu eksisi
pada jarak 5 cm atau lebih dari zona reaktif tumor yaitu daerah
yang mengalami perubahan warna disekitar tumor yang terlihat Khemoterapi BT : Brakhiterapi
secara inspeksi, yang berhubungan dengan jaringan yang vaskuler, pre/pos op RE : Radiasi Eksterna
degenerasi otot, edema dan jaringan sikatrik. Bila terdapat metastasis pada kgb regional, dilakukan diseksi kgb
regional.
o Untuk SJL ukuran < 5 cm dan gradasi rendah, tidak ada
tindakan ajuvantsetelah tindakan eksisi luas. 2. SJL Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel
o Bila SJL ukuran > 5 cm dan gradasi rendah, perlu Ada 2 pilihan yang dapat dilakukan, yaitu :
ditambahkan radioterapi eksterna sebagai terapi ajuvan. o Sebelum tindakan eksisi luas terlebih dahulu dilakukan
o Untuk SJL ukuran 5-10 cm dan gradasi tinggi perlu radioterapi preoperatif atau neo ajuvan khemoterapi
ditambahkan radioterapi eksterna atau brakhiterapi sebagai sebanyak 3 kali.
terapi ajuvan. o Pilihan lain adalah dilakukan terlebih dahulu eksisi
o Bila SJL ukuran > 10 cm dan gradasi tinggi, perlu kemudian dilanjutkan dengan radiasi pasca operasi atau
dipertimbangkan pemberian khemoterapi preoperatif dan khemoterapi.
pasca operatif disamping pemberian radioterapi eksterna Eksisi yang dapat dilakukan :
atau brakhiterapi. o Eksisi wide margin yaitu 1 cm diluar zona reaktif.
o Eksisi marginal margin yaitu pada batas pseudo capsul.

69
 o Eksisi intralesional margin yaitu memotong parenchim
tumor atau de bulking, dengan syarat harus membuang
massa tumor > 50% dan tumornya harus berespon terhadap
radioterapi atau khemoterapi.
Perlu perhatian khusus untuk SJL yang tidak ada respon terhadap
radioterapi atau khemoterapi dapat dipertimbangkan tindakan
amputasi.
3. SJL Pada Ekstremitas Yang Residif
Bila masih resektabel dilakukan eksisi luas dilanjutkan
terapi ajuvan radioterapi / khemoterapi. Bila sebelumnya pernah
mendapat terapi ajuvan, perlu dipertimbangkan kembali apakah
masih mungkin untuk khemoterapi ajuvan dengan regimen yang
berbeda atau radiasi dengan modalitas yang lain.
Untuk kasus residif yang tidak resektabel dilakukan
amputasi, bila pasien menolak dapat dipertimbangkan pengelolaan
seperti kasus primer yang tidak resektabel.

B. SJL Di Daerah Viseral / Retroperitoneal

Jenis histopatologi yang sering ditemukan adalah

Bagan Pengelolaan SJL Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel
Diagnosis Klinis Onkologis
Diagnosis Histopatologis
Gradasi / Stadium
SJL Yang Tidak Resektabel
Radioterapi preoperatif
Eksisi
Neoajuvan khemoterapi
liposarkoma dan leiomiosarkoma. Bila dari penilaian klinis /
penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal harus
dilakukan pemeriksaan tes fungsi ginjal dan pemeriksaan untuk
menilai pasase usus. Sebelum operasi dilakukan persiapan kolon
untuk kemungkinan dilakukan reseksi kolon. Modalitas terapi yang
utama untuk SJL viseral / retroperitoneal adalah tindakan operasi.
Bila SJL telah menginfiltrasi ginjal dan dari tes fungsi ginjal
diketahui ginjal kontralateral dalam kondisi baik, maka tindakan
eksisi luas harus disertai dengan tindakan nefrektomi. Dan bila telah
menginfiltrasi kolon, maka dilakukan reseksi kolon.
Seringkali tindakan eksisi luas yang dilakukan tidak dapat
mencapai reseksi radikal karena terbatas oleh organ-organ vital
seperti aorta, vena cava, dan sebagainya, sehingga tindakan yang
dilakukan tidak radikal dan terbatas pada pseudo kapsul. Untuk
kasus yang demikian perlu dipikirkan terapi ajuvan, berupa
khemoterapi dan atau radioterapi.

Eksisi Luas Radioterapi postoperatif Bagan Pengelolaan SJL Viseral / Retroperitoneal

Khemoterapi ajuvan Diagnosis Klinis + Pemeriksaan Penunjang

70
 = SJL viseral / retroperitoneal
Eksisi Luas Radikal Eksisi Tidak Radikal
Gradasi Gradasi Gradasi Khemoterapi ajuvan
Rendah Tinggi Tinggi dan atau Radioterapi
< 10 cm > 10 cm
Observasi
Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan
penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal,
kemudian dilakukan eksisi luas yang harus dinilai apakah
tindakannya eksisi dengan wide margin atau marginal margin atau
intra lesional.
1. Bila tindakan adalah reseksi radikal maka harus ditentukan
gradasi dan ukuran tumor
o Bila gradasi rendah, selanjutnya cukup di follow up
o Bila gradasi tinggi dan ukuran < 10 cm, cukup di follow
up
o Bila gradasi tinggi dan ukuran > 10 cm maka harus
dilanjutkan dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan
atau radioterapi.
2. Bila tindakan tidak radikal maka harus dilanjutkan
dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi.
C. SJL di Bagian Tubuh Lain
o Bila tumor masih resektabel, dilakukan eksisi, umumnya dengan
marginal margin, dilanjutkan dengan radioterapi ajuvan.
o Bila tumor tidak resektabel, dilakukan radioterapi preoperatif
dilanjutkan dengan tindakan eksisi marginal margin.
o Bila tidak memungkinkan untuk tindakan eksisi luas, maka
dilakukan radioterapi primer atau khemoterapi.
o Pada SJL di kepala dan leher yang tidak mungkin dilakukan
eksisi luas maka dapat diberikan khemo radiasi.
D. SJL Dengan Metastasis jauh
Bila lesi metastasis tunggal masih operabel / resektabel
dapat dilakukan tindakan eksisi, tetapi bila tidak dapat dieksisi,
maka dilakukan khemoterapi dengan Doxorubicin sebagai obat
tunggal atau dengan obat khemoterapi kombinasi, yaitu
Doxorubicin + Ifosfamide, terutama untuk pasien dengan status
performance yang baik.
Obat-obat kombinasi yang lain adalah :
o Doxorubicin + Dacarbazine
o CyVADIC
o Doxorubicin + Ifosfamide Mesna + Dacarbazine
VI SARKOMA JARINGAN LUNAK PADA ANAK
VII FOLLOW UP
DAFTAR PUSTAKA
PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK
PADA ANAK
I. PENDAHULUAN
Sarkoma jaringan lunak pada anak (SJLA) termasuk kasus
yang jarang, yaitu sekitar 7,4% dari seluruh keganasan pada anak.
Jenis SJLA yang sering dijumpai adalah Rhabdomyosarkoma yaitu
+40% dari kasus SJLA.
Faktor prognostik tergantung dari beberapa hal, yaitu:
stadium, ukuran, letak anatomis, umur dan tipe histopatologis.
II. RHABDOMYOSARKOMA
a. Epidemiologi dan Etiologi
Rhabdomyosarkoma merupakan jenis SJLA yang tersering
ditemukan, yaitu +60% pada SJLA dibawah 5 tahun dan +23% pada
anak 15-20th, dan ditemukan sedikit lebih tinggi pada anak laki-laki.
Faktor etiologi adalah multifaktor dan peran faktor familial
telah diteliti peranannya karena rhabdomyosarkoma pada anak
sering dihungkan dengan Li-Fraumeni syndrome, Beckwith-
Weidsmann syndrome dan Neurofibromatosis-1 (NF-1).
Lokasi tersering adalah orbita dan intraabdominal-
genitourinari. Disamping itu dapat pula terjadi intratorakal dan
ekstremitas bawah.
71

b. Tipe Histopatologi
Rhabdomyosarkoma pada anak dibedakan atas :
- embryonal rhabdomyosarcoma
- alveolar rhabdomyosarkoma
- spindle cell rhabdomyosarcoma
- botryoid rhabdomyosarcoma
- undifferentiated rhabdomyosarcoma
- rhabdomyosarcoma with rhabdoid features
c. Stadium Klinik
Berdasarkan stadium preterapi TNM
d. Prosedur Diagnostik
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai dengan
lokasi tersering rhabdomyosarkoma anak, termasuk pemeriksaan
pada kgb regional dan metastasis jauh. Lokasi tumor di retrobulbair
dapat berupa proptosis atau benjolan. Dan di lokasi lain berupa
benjolan dengan kulit di atasnya normal, dapat tanpa keluhan atau
disertai nyeri. Pemeriksaan penunjang meliputi foto polos atau CT-
scan di tumor primer dan di tempat metastasis jauh. Kalau perlu
dilakukan pula biopsi aspirasi pada bone marrow. Diagnosis pasti
adalah dari biopsi insisi/eksisi.
sampai 4500-5000cGy atau diberikan khemoterapi
Vincristin, Dactinomycin dan Cyclophosphamide (VAC).
3. Lokasi di dinding thoraks, intrathoraks, dinding abdomen,
paraspinal dan retroperitoneal. Terapi utama adalah eksisi
radikal, kalau perlu diberikan adjuvant radioterapi bila
tipenya embryonal.
4. Lokasi di ekstremitas. Dianjurkan untujk eksisi radikal
sampai batas sayatan bebas secara mikroskopis. Tidak
dianjurkan untuk tindakan amputasi atau eksisi
kompartemen atau eksisi grup otot. Bila perlu dapat
diberikan adjuvant radioterapi sampai 5000cGy. Kemoterapi
tidak dianjurkan karena respons kurang baik.
5. Lokasi di genito-urinari. Bila memungkinkan dilakukan
reseksi radikal, bila tidak mungkin dilakukan reseksi
terbatas dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant. Bila tidak
dapat dilakukan reseksi, dapat dilakukan radioterapi
preoperatif atau neoadjuvant khemoterapi dengan
Vincristin + Dactinomycin dilanjutkan dengan reseksi

e. Prosedur Terapi
Tergantung dari lokasi tumor primer dan berhubungan
dengan tipe histopatologi dan dianjurkan untuk melakukan terapi
dengan multimodalitas dan multidisiplin, tidak dianjurkan untuk
melakukan mutilasi yang agresif.
1. Lokasi di orbita dan parameningeal termasuk telinga tengah
dan nasofaring. Dilakukan radioterapi sampai 5000 cGy atau
khemoterapi dengan kombinasi Vincristine, Dactinomycin
dan Doxorubicin.
2. Lokasi di non orbita dan non parameningeal meliputi regio
parotis, laring, palatum, tonsil, glosis/lidah, buccal/pipi,
nasal/hidung, kepala dan leher. Bila memungkinkan harus
dilakukan eksisi dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant

72