RESPONSI KASUS

CLOSE FRAKTUR FEMUR BILATERAL

DisusunOleh:
Tri Abdi Rahman 16710337

Pembimbing:
dr. A. Y. BambangSentanu, Sp.OT

dr. A. Ali Sidiq, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK DOKTER MUDA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
SMF ILMU BEDAH RSUD NGANJUK
2018
 RESPONSI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn N
Umur :24 tahun
JenisKelamin :laki-laki
Agama :Islam
Alamat :Klurahan, Ngronggot
No. RM :18406368
MRS :12 - 04 - 2018

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama
Tungkai kanan dan kiri tidak bisa bergerak

Mekanisme trauma
Pasien datang ke RSUD Nganjuk dengan keluhan tungkai kanan dan kiri tidak biasa
digerakkan, pasien post kecelakaan tunggal di Kalimantan, kecelakaan terjadi 2 bulan yang
lalu. Pasien kecelekaan waktu berbelok dengan kecepatan tinggi dan mengerem tapi tidak
sampai kemudian pasien menabrak pohon dan kaki tersangkut di stang motor. Pasien sadar
setelah kecelakaan, mual (-), Muntah(-)

RiwayatPenyakitDahulu
Pasien tidak pernah patah sebelumnya
Riwayat alergi obat :(-)
Asma : (-)
HT(-)
DM(-)

2
III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Primary Survey
Airway : Paten ( jalan nafas tidak ada hambatan ), pasien dapat berbicara dengan lancar.
Breathing :Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, tidak ada sumbatan
jalan nafas, RR 19 x/menit.
Circulation :Akral hangat kering merah, TD : 130/80 mmHg, N : 92 x/menit, Capillary refil
time< 2 detik, Sianosis (-),
Disability : GCS : 456

B. Secondary Survey
Kepala – Leher
Kepala : Jejas (-)
A-/I-/C-/D-
Pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
- Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
- Cor : S1/S2 tunggal regular, murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Flat (+), ekskoriasi (-), jejas (-), distended (-)
Palpasi :Soepel (+), massa (-), nyeritekan (-)
Perkusi : Tympani
Auskultasi:Bising usus (+) Normal
Ekstremitas
Akral hangat dankering
Edema: Ekstremitas Superior (-)
Ekstremitas inferior (+) dextra

C. STATUS LOKALIS
Regio femur dextra
L : Bone expose (-) vull. Apertum (-), edema (+), deformitas (+)
F :Nyeri (+) krepitasi (-), AVN (-)
M : ROM terbatas

3
 Regio femur sinistra
L: Bone expose (-), Vull Apertum (-), edema(-), deformitas (+)
F: Nyeri (+), krepitasi (-)
M: Rom terbatas
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan penunjang Laboratorium pada tanggal 22 April 2018

HEMATOLOGI
Hematologi rutin
Lekosit 7,54 10 3/ 𝝁𝑳 3.8-10.6
Eritrosit 5.00 106/uL 3.8-5.2
Hemoglobin 14.3 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 44.5 % 35-47
MCV 89.1 fL 80-100
MCH 28.7 Pg 26-34
MCHC 32.2 % 32-36
Trombosit 295 10 3/ 𝜇𝐿 150-400
RDW-CW 11.6 % 11.5-14.5
MPV 7.25 fL 7.2-11.1
PCT 0.21 %
Laju Endap Darah 8 H mm/jam 0 – 10

HEMOSTASIS
PT 11.1 detik 11.0-15.0
APTT 32.3 Detik 25.0 –
35.0
AsamUrat 4.0 mg/dL 2.6-6.0

IMUNOSEROLOGI
Hepatitis B marker
HBsAg Non reaktif Non
reaktif

4
a) Pemeriksaan penunjang foto rontgen femur dextra

Hasil pemeriksaan foto femur dextra:

- Malalignment
- Trabekulasi tulang normal
- Tampak fraktur os femur 1/3 proksimal
- Celah sendi normal
- Soft tissue swelling (+)
- Terbentuk kalus
Kesimpulan:
Fraktur lama os femur 1/3 proksimal

5
b. Rontgen femur Sinistra

Hasil pemeriksaan foto femur sinistra:

- Malalignment
- Trabekulasi tulang normal
- Tampak fraktur os femur 1/3 distal
- Celah sendi normal
- Soft tissue swelling (+)
- Terbentuk jaringan kalus
Kesimpulan:
Fraktur lama os femur 1/3 distal

6
V. RESUME
Pasien datang dengan keluhan tungkai kanan dan kiri susah untuk digerakkan setelah
jatuh.pasien post kecelakaan tunggal di Kalimantan, kecelakaan terjadi 2 bulan yang lalu.
Pasien kecelekaan waktu berbelok dengan kecepatan tinggi dan mengerem tapi tidak sampai
kemudian pasien menabrak pohon dan kaki tersangkut di stang motor.
Pada pemeriksaan status generalis didapatkan keadaan umum cukup, GCS 456/compos
mentis, tanda-tanda vital, kepala/leher, thoraks, abdomen dalam batas normal Pada
pemeriksaan ekstremitas superior dan inferior didapatkan akral hangat dan kering. Terdapat
edema pada femur dextra et sinistra.
Pada status lokalis didapatkan :
Regio femur dextra
L : Bone expose (-) vull. Apertum (-), edema (+), deformitas (+)
F :Nyeri (+) krepitasi (-), AVN (-)
M : ROM terbatas
Regio femur sinistra
L: Bone expose (-), Vull Apertum (-), edema(-), deformitas (+)
F: Nyeri (+), krepitasi (-)
M: Rom terbatas

VI. DIAGNOSA
Close Fraktur lama os femur dextra et sinistra

VII. PENTALAKSANAAN IGD

Infus RL 1500 cc / 24 jam
Inj. Ketorolac 30 mg 3x1
Inj. Ranitidin 50 mg 2x1
Inj Ceftriaxon 2 X 1 g
MRS

VIII. LAPORAN OPERASI

Diagnosa pra bedah : Neglected of femur dextra et sinistra
Dignosa pasca bedah :Malunion fraktur femur dextra et sinistra
Nama operasi : ORIF femur dextra et sinistra

Release soft tissue dan osteotomy

Jenis operasi :Elektif

7
 Golongan operasi : Besar
Jenis anastesi : Regional
Dikirim untuk pemeriksaan PA : Tidak
Perdarahan : Ada 3000 cc
Transfusi :PRC 2 kolf
Komplikasi :Tidak

IX. PENATALAKSANAAN POST OPERASI

- Intruksi post op
- Inf RL ; D5 2:2
- Inj Ketorolac 3 x 30mg
- Inj Ondancentron 3 x 1 bila mual
- Foto rontgen femur dextra et sinistra AP/LAT
- Intruksi post op
- Diet bebas
X. Foto Rontgen Regio Femur AP/LAT dextra

8
Hasil pemeriksaan foto rontgen Femur Dextra AP/LAT:

- Tampak fraktur os femur dextra 1/3 proksimal yang telah terpasang

internal fiksasi posisi baik
- Trabekulasi tulang normal
- Celah sendi normal
- Soft tissue swelling (+)

Kesimpulan:
- Fraktur os femur dextra 1/3 proksimal

Hasil pemeriksaan foto rontgen Femur Sinistra AP/LAT:

- Tampak fraktur os femur sinistra 1/3 distal yang telah terpasang internal
fiksasi posisi baik
- Trabekulasi tulang normal
- Celah sendi normal
- Soft tissue swelling (+)

Kesimpulan:
- Fraktur os femur sinistra 1/3 distal

9
XI. RIWAYAT PERKEMBANGAN PASIEN
12-04-2018
S :Kaki kanan dan kiri tidak bias digerakkan
O :KU :Cukup
TD : 120/70mmHg
N : 86 x /menit
RR : 19 x/menit
K/L : A/I/C/D: -/-/-/-
COR : S1/S2 tunggal mur-mur (-) gallop (-)
PULMO :Vesikuler +/+, rh (-) , wh (-)
ABDOMEN : BU (+), soepel (+),
EKSTREMITAS :Akral hangat

Regio femur dextra et sinistra:

L: terpasang bidai
F: Nyeri (-)
M: ROM terbatas

A : Neglected of close fraktur femur dextra et sinistra

P : Pro op tanggal 12 april 2018
Consul anastesi

13-04-2018
S :Nyeri pada luka post operasi hari pertama,
O : KU :Cukup
TD : 110/70 mmHg
N :87 x /menit
RR : 19 x/menit
Suhu : 36,5° c
K/L :A/I/C/D : +/-/-/-
COR : S1/ S2 tunggal regular mur-mur (-) gallop (-)
PULMO :Vesikuler +/+ , rh (-) , wh (-)
ABDOMEN : BU (+), soepel (+)
EKSTREMITAS : Akral hangat

10
Status lokalis: Regio femur dextra et sinistra
L:Terpasang elastic bandage
F:Nyeri (+)
M: ROM terbatas

A :Post Platting Femur dextra et sinistra

P :Acc KRS
aff infus
Terapi oral: cefixime 200mg 2x1
Asam mefenamat 500mg 2x1
Beconce 1x1

11