PERABOI
2003
1
PROTOKOL
PENATALAKSANAAN KASUS
BEDAH ONKOLOGI
2003
Pengantar
DAFTAR ISI
Kata Pengantar
Sambutan
Sambutan
Daftar Isi
I. PENDAHULUAN
Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara
Ketua
Anggota
Kanker Payudara
Tx
T0
Tis
Tis(DCIS)
Tis (LCIS)
Tis (Paget's)
Catatan :
Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai
dengan ukuran tumornya.
T1
:
:
:
:
:
:
Nx
N0
N1
N2
N2a
N2b
N3
N3a
N3b
N3c
Catatan :
* Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik
atau secara imaging ( diluar limfoscintigrafi ).
Patologi (pN) a
pNX
: Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat
sebelumnya atau tidak diangkat)
pN0
: Tidak terdapat metastasis ke kgb secara
patologi , tanpa pemeriksaan tambahan untuk "isolated
tumor cells" ( ITC ).
Catatan :
ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan
ukuran tidak lebih dari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi
dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) atay metode molekular
lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. ITC tidak selalu
Catatan :
a: klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa
pemeriksaan sentinel node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada
diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn)
untuk sentinel node, contohnya : pN0(i+) (sn).
b: RT-PCR : reverse transcriptase / polymerase chain reaction.
pN1
pN1mic
pN1a
pN1b
pN1c
pN2
pN2a
pN2b
pN3
pN3a
pN3b
pN3c
Catatan :
* tidak terdeteksi secara klinis / klinis negatif : adalah tidak
terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau
dengan pemeriksaan fisik.
M : metastasis jauh.
Mx
M0
M1
Grup stadium :
Stadium
Stadium
Stadium
0
1
IIA
:
:
:
Stadium
IIB
Stadium
IIIA
Stadium
IIIB
Stadium
Stadium
IIIc
IV
:
:
Tis
T1*
T0
T1*
T2
T2
T3
T0
T1
T2
T3
T3
T4
T4
T4
Any T
AnyT
N0
N0
N1
N1
N0
N1
N0
N2
N2
N2
N1
N2
N0
N1
N2
N3
Any N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Catatan :
* T1: termasuk T1 mic
Kesimpulan perubahan pada TNM 2002 :
1. Mikrometastasis dibedakan antara "isolated tumor cells"
berdasarkan ukuran dan histologi aktifitas keganasan.
2. Memasukkan penilaian sentinel node dan pewarnaan
imunohistokimia atau pemeriksaan molekular.
3. Klasifikasi mayor pada status kgb tergantung pada jumlah
kgb aksila yang positif dengan pewarnaan H&E atau
imunohistokimia.
4. Klasifikasi metastasis pada kgb infraklavikula ditambahkan
sebagai N3.
5. Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna
berdasarkan ada atau tidaknya metastasis pada kgb aksila.
Kgb mamaria interna positif secara mikroskopis yang
terdeteksi melalui sentinel node dengan menggunakan
limfoscintigrafi tapi pada pemeriksaan pencitraan dan
klinis negatif diklasifikasikan sebagai N1.
Metastasis
secara makroskopis pada kgb mamaria interna yang
terdeteksi secara pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau
melalui pemeriksaan fisik dikelompokkan sebagai N2 jika
tidak terdapat metastasis pada kgb aksila, namun jika
10
Tipe Histopatologi
In situ carcinoma
NOS ( no otherwise specified )
Intraductal
Pagets disease and intraductal
Invasive Carcinomas
NOS
Ductal
Inflammatory
Medulary , NOS
Medullary with lymphoid stroma
Mucinous
Papillary ( predominantly micropapillary pattern )
Tubular
Lobular
Pagets disease and infiltrating
Undifferentiated
Squamous cell
Adenoid cystic
Secretory
Cribriform
G : gradasi histologis
Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat
gradasi histologisnya.
Sistim gradasi histologis yang
direkomendasikan adalah menurut The Nottingham combined
histologic grade ( menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi
dari Bloom-Richardson ). Gradasinya adalah menurut sebagai
berikut :
GX
G1
G2
G3
:
:
:
:
11
2. Pemeriksaan fisik
a. Status generalis, cantumkan performance
status
b. Status lokalis :
- Payudara kanan dan kiri harus diperiksa
- Masa tumor :
lokasi
ukuran
konsistensi
permukaan
bentuk dan batas tumor
jumlah tumor
terfixasi atau tidak ke jaringan mama
sekitar, kulit, m.pectoralis dan dinding
dada
- perubahan kulit :
kemerahan, dimpling, edema, nodul
satelit
peau dorange, ulserasi
- nipple :
tertarik
erosi
krusta
discharge
- status kelenjar getah bening
KGB axila
: Jumlah,
ukuran, konsistensi, terfixir satu sama
lain atau jaringan sekitar
KGB infra clavicula : idem
KGB supra clavicula : idem
- pemeriksaan pada daerah yang dicurigai
metastasis :
Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)
B. Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging :
1. Diharuskan (recommended)
USG payudara dan Mamografi untuk tumor 3 cm
Foto Thorax
USG Abdomen
2. Optional (atas indikasi)
Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi
+ atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm)
CT scan
C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy - sitologi
Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas
Note : belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan
untuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC
D. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostic).
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau
paraffin.
Bahan pemeriksaan Histopatologi diambil melalui :
Core Biopsy
Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm
Biopsi Insisional untuk tumor
o operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif
o inoperable
Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan
KGB
Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2
neu), cathepsin-D, p53. (situasional)
12
E. Laboratorium :
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah
sesuai dengan perkiraan metastasis
V. SCREENING
Metoda :
* SADARI :
- Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1
minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir
* Pemeriksaan Fisik : Oleh dokter secara lige artis.
* Mamografi :
- Pada wanita diatas 35 tahun 50tahun : setiap 2 tahun
- Pada wanita diatas 50 tahun
: setiap 1 tahun.
Catatan:
Pada daerah yang tidak ada mamografi USG, untuk deteksi dini
dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.
VI. PROSEDUR TERAPI
A. Modalitas terapi
Operasi
Radiasi
Kemoterapi
Hormonal terapi
Molecular targeting therapy (biology therapy)
Operasi :
Jenis operasi untuk terapi
BCS (Breast Conserving Surgery)
Simpel mastektomi
Modified radikal mastektomi
Radikal mastektomi
Radiasi :
primer
adjuvan
paliatif
Kemoterapi :
Harus kombinasi
Kombinasi yang dipakai
CMF
CAF,CEF
Taxane + Doxorubicin
Capecetabin
Hormonal :
Ablative : bilateral Ovorektomi
Additive : Tamoxifen
Optional :
Aromatase inhibitor
GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) , dsb
B.Terapi
Ad. 1 Kanker payudara stadium 0
Dilakukan :
- BCS
- Mastektomi simple
Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok
parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imejing.
Indikasi BCS
o T 3 cm
o Pasien
menginginkan
payudaranya
mempertahankan
Syarat BCS
13
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Premenopause
Post menopause
Old Age
Menopausal Status
Premenopausal
Post menopausal
Old Age
Menopausal Status
NODE
Hormonal Receptor
NEGATIVE
Hormonal Receptor
ER (+) / PR (+)
ER (-) and PR (-)
ER (+) / PR (+)
ER (-) and/ PR (-)
ER (+) / PR (+)
ER (-) and PR (-)
High Risk
Kh + Tam / Ov
Kh
KH + Tam
Kh
Tam + Khemo
Kh
Terapi adjuvant :
o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)
o Pemberiannya tergantung dari :
- Node (+)/(-)
- ER/PR
- Usia pre menopause atau
post menopause
o Dapat berupa :
- radiasi
- kemoterapi
- hormonal terapi
Adjuvant therapi pada
histopatologi negative)
Kh + Tam / Ov
Kh
Tam + Khemo
Kh
Tam + Khemo
Kh
Dilakukan :
- BCS
- Mastektomi radikal
- Modified mastektomi radikal
BCS (harus mempunyai syarat-syarat tertentu seperti
diatas)
ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Terapi adjuvant :
(KGB
Radiasi
Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb :
Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor
Tumor sentral/medial
KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
Acuan pemberian radiasi sbb :
Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara
dan aksila beserta supraklavikula,kecuali :
High Risk
14
Kemoterapi
Kemoterapi
: Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC
Kemoterapi adjuvant
: 6 siklus
Kemoterapi palliatif
: 12 siklus
Kemoterapi Neoadjuvant
: - 3 siklus pra terapi
primer ditambah - 3 siklus pasca terapi primer
Kombinasi CAF
Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1
A : Adriamycin = Doxorubin
50 mg/m2
hari 1
F : 5 Fluoro Uracil
500 mg/m2 hari 1
Interval
: 3 minggu
Kombinasi CEF
Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1
E : Epirubicin
50 mg/m2 hari 1
F : 5 Fluoro Uracil
500 mg/ m2 hari 1
Interval
: 3 minggu
Kombinasi CMF
Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2
hari 1 s/d 14
M : Metotrexate
40 mg/ m2 IV
hari 1 & 8
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV
hari 1 & 8
Interval
: 4 minggu
Kombinasi AC
Dosis A : Adriamicin
C : Cyclophospamide
Optional : Kombinasi Taxan + Doxorubicin
- Capecitabine
- Gemcitabine
Hormonal terapi :
Macam terapi hormonal
1. Additive
: pemberian tamoxifen
2. Ablative
: bilateral Oophorectomi
Dasar pemberian :
1.Pemeriksaan Reseptor
ER + PR +
ER + PR
ER - PR +
2. Status hormonal
Additive : Apabila
ER - PR +
ER + PR (menopause tanpa
pemeriksaan ER & PR)
ER - PR +
Ablasi : Apabila
- tanpa pemeriksaan reseptor
- premenopause
- menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)
- perjalanan penyakit slow growing &
intermediated growing
15
Pemeriksaan fisik
Thorax foto
Lab, marker
Mamografi kontra lateral
USG Abdomen/lever
Bone scaning
indikasi
Rehabilitasi :
Pra operatif
- latihan pernafasan
- latihan batuk efektif
Pasca operatif :
hari 1-2
- latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan
tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi
- untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan
secara penuh
- untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik
- latihan relaksasi otot leher dan toraks
- aktif mobilisasi
hari 3-5
- latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi
(bertahap)
- latihan relaksasi
- aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak
dibebani
hari 6 dan seterusnya
- bebas gerakan
- edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi
dan usaha untuk mencegah/menghilangkan
timbulnya lymphedema
DAFTAR PUSTAKA
Follow up :
tahun 1 dan 2
tahun 3 s/d 5
16
17
I. PENDAHULUAN
Ketua
Anggota
18
Karsinoma papilare
Campuran karsinoma folikulare-papilare
Karsinoma anaplastik ( Undifferentiated )
Karsinoma sel skuamosa
Karsinoma Tiroid medulare
maligna lainnya
Sarkoma
Limfoma maligna
Haemangiothelioma maligna
Teratoma maligna
N
Nx
N0
N1
N1a
N1b
M
Mx
M0
M1
T-Tumor Primer
Tx
Tumor primer tidak dapat dinilai
T0
Tidak didapat tumor primer
T1.
Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang
masih terbatas pada tiroid
T2
Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm
tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada
tiroid
T3
Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm
masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja
19
Stadium klinis
Any T Any N M0
Any T Any N M1
T1
T2
T3
T1,T2,T3
T1,T2,T3
T4a
T4b
TiapT
N0
N0
N0
N1a
N1b
N0,N1
TiapN
TiapN
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
T4a
T4b
TiapT
Tiap N
Tiap N
TiapN
M0
M0
M1
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Human thyroglobulin, suatu tumor marker untuk
keganasan tiroid; jenis yang berdiferensiasi baik,
terutama untuk follow up.
Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi
tiroid
Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai
karsinoma meduler.
1.
menyebabkan
2. Pemeriksaan radiologis
20
3. Pemeriksaan ultrasonografi
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di
posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping
itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan
kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam
tindakan biopsi aspirasi jarum halus.
4. Pemeriksaan sidik tiroid
Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebih
sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin
(cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul
hangat (warn nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut
nodul panas (hot nodule).
Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. Sekitar
10 17 % struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu
keganasan.
Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan
yang mengganggu penangkapan jodium oleh tiroid harus
dihentikan selama 2 4 minggu sebelumnya.
Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak
ada fasilitasnya, tidak usah dikerjakan
5. Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi
(BAJAH)
jarum halus
21
Bagan I
4. Karsinoma Medulare
Dilakukan tindakan tiroidektomi total
Klinis
5. Karsinoma Anaplastik
Bila memungkinkan dilakukan tindakan
tiroidektomi total.
Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan
tindakan debulking dilanjutkan dengan
radiasi eksterna atau khemoradioterapi.
Suspek Maligna
Inoperabel
maligna,
foliculare Pattern
Operabel
FNAB
Biopsi Insisi
Suspek Benigna
Isthmolobektomi
Lesi jinak
VC
Suspek maligna
Folikulare pattern
Hurthle cell
dan
Papilare
Folikulare
Medulare
Anaplastik
Benigna
Supresi TSH
6 bulan
Risiko
Rendah
Risiko
Tinggi
Membesar
Tidak ada
Perubahan
Mengecil
22
Debulking
Debulking
Observasi
Tiroidektomi total
Radiasi eksterna/
Khemotherapi
Suspek Benigna
Operabel
Observasi
Biopsi Insisi
Lobektomi
Isthmolobektomi
Blok paraffin
Lesi jinak
-Gejala penekanan
-Terapi konservatif
suprsi TSH gagal
-Kosmetik
Observasi
Tiroidektomi total
Radiasi eksterna/
Khemotherapi
Ganas
Operasi selesai
KT + Metastasis Regional
Papilare
Folikulare
Medulare
Anaplastik
Inoperabel
Risiko
Rendah
Operabel
Infiltrasi ke
Risiko
Tinggi
N.Acessorius
V.Jugularis
M.Sterno
Infiltrasi
23
Interna
cleidomas
Toideus
(-)
Khemoterapi
Radioterapi
Khemoradio
terapi
TT + RND
Standar
TT + RND
Modif. 1
TT + RND
Modif 2
Respon (-)
Respon (+)
TT + RND
Functional
Terapi supresi
& substitusi
V. FOLLOW UP
Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh
Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi
berdiferensiasi baik atau buruk.
Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan
adriamicin.
Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I 131
kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+)
dilanjutkan dengan terapi subpresi/subtitusi.
Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada
jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap
jaringan radioaktif. Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukan
dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan
radioaktif .
Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin.
Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas.
Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis
Jauh
Bagan IV
KT + Metastasis Jauh
Diferensiasi Buruk
Diferensiasi Baik
TT + Radiasi interna
24
Tiroidektomi Total
Tiroidektomi Total
4 minggu
Sidik tiroid
Ablasi
Terapi supresi/
Substitusi`
Radiasi
interna
6 bulan
Sidik seluruh tubuh
Re Eksisi
Metastasis (-)
Metastasis Jauh
Operabel
Inoperabel
Eksisi
Paliatif
Metastasis (+)
KEPUSTAKAAN
1. Burch H.B, Evaluation and Management of The Solid
Thyroid Nodule, in Burman K.D; Endocrinology and
Metabolism Clinics of North America 1995, 24: 4 pp 663
710
2. Cady B, Rossi RL., Differentiaded Carcinoma of Thyroid
Bland in.
Cady B., Surgery of The Thyroid and Parathyroid Blands,
3rd ed, with Saunders Philadelphia, 1991, pp 139-151.
25
3. Collin
SL.
Thyroid
Cancer:
Controversies
and
Etiopathogenesis
in
Falk
S.A.
Thyroid
Disease
Endocrinology,
Surgery,
Nuclear
Medicine
and
Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia,
1997, pp 495 564.
4. Donovan DT, Gabel R.F. Medullary Thyroid Carcinoma and
The Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome in Falk SA
Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine
and Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia,
1977, 619-644
Endocrinology,
Surgery,
Nuclear
Medicine
and
Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia,
1997, pp 565 586.
11. St. Lous J.D et al, Follicular Neoplasm: Dec Role for
Observation, Fine Needle Aspiration Biopsy, Thyroid
Susppressions and Surgery, Seminars in Surgical Oncology
1999, 16:5-11.
12. Whine RM Jr, : Thyroid in Myers EM; Head and Neck
Oncology Diagnosis, Treatment and Rehabilitation, S ed,
Little, Brown and Company Boston/Toronto/Canada, 1991,
pp 299-310
LAMPIRAN
1. Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk adalah KT anaplastik
dan medulare
2. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah KT papilare dan
folikulare
Dibedakan atas kelompok risiko tinggi dan risiko rendah
berdasarkan klasifikasi AMES (age, metastatic disease,
extrathyroidal extension, size)
Risiko rendah :
a. - Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th
26
dengan
mempertahankan
mempertahankan
RND
27
28
carcinoma;
29
T4
Nx
Metastase
k.g.b tak dapat
ditentukan
Tidak ada metastase k.g.b
Metastase k.g.b tunggal <3cm,
ipsilateral
N0
N1
N2
N = Nodus regional
ukuran k.g.b
jumlah k.g.b yang ditemukan
level k.g.b yang positip
jumlah k.g.b yang positip
invasi tumor keluar kapsul k.g.b
adanya metastase ekstranodal
N2a
N2b
N2c
M = Metastase jauh
N3
Mx
Keterangan
Tx
Tumor
primer
tak
dapat
ditentukan
Tidak ada tumor primer
Tumor < 2cm, tidak ada ekstensi
ekstraparenkim
Tumor >2cm-4cm,
tidak ada
ekstensi ektraparenkim
Tumor >4cm-6cm, atau ada
ekstensi ekstraprenkim tanpa
terlibat n.VII
T0
T1
T2
T3
S
T
I
T1
T2
N0
N0
M0
M0
II
T3
N0
M0
III
T1
T2
T4
T3
T4
N1
N1
N0
N1
N1
M0
M0
M0
M0
M0
IV
M0
M1
Tiap
T
Tiap
T
Tiap
T
N2
N3
Tiap
N
M0
M0
M1
30
2.
3.
4.
5.
b. Pemeriksaan fisik
1. Status general
Pemeriksaan umum dari kepala
sampai kaki,
tentukan :
a. penampilan (Karnofski / WHO)
b. keadaan umum
adakah anemia, ikterus,
periksa T,N,R,t, kepala,
toraks,
abdomen,
ekstremitas,vertebra, pelvis
c. apakah ada tanda dan gejala ke arah
metastase jauh (paru, tulang tengkorak,
dll)
2. Satus lokal
a. Inspeksi (termasuk inraoral, adakah
pedesakan tonsil/uvula)
b. Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk
menilai konsistensi, permukaan, mobilitas
terhadap jaringan sekitar)
c. Pemeriksaan fungsi n.VII,VIII,IX,X,XI,XII
3. Status regional
Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah
bening leher ipsilateral dan kontralaeral. Bila ada
pembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya,
ukuran terbesar, dan mobilitasnya.
2. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS (ATAS INDIKASI)
1. X foto polos
X foto madibula AP/Eisler, dikerjakan bila tumor
melekat tulang
Sialografi, dibuat bila ada diagnose banding kista
parotis/submandibula
X foto toraks , untuk mencari metastase jauh
2. Imaging
CT scan/ MRI, pada tumor yang mobilitas terbatas,
untuk mengetahui luas ekstensi tumor
lokoregional. CT scan perlu dibuat pada tumor
parotis lobus profundus untuk mengetahui
perluasan ke orofaring
Sidikan Tc seluruh tubuh, pada tumor ganas untuk
deteksi metastase jauh.
3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine,
SGOT/SPT, alkali fosfatase, BUN/kreatinin, globulin, albumin,
serum elektrolit, faal hemostasis, untuk menilai keadaan umum
dan persiapan operasi
4. PEMERIKSAAN PATOLOGI
a.
FNA
Belum merupakan pemeriksaan baku.
Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahli
sitopatologi handal yang khusus menekuni
pemeriksaan kelenjar liur.
b. Biopsi insisional
31
tentang Laporan
32
2. Terapi tambahan
Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy
C. METASTASE JAUH (M)
Terapi paliatif : kemoterapi
2) Tumor inoperabel
1. Terapi utama
Radioterapi
1. Terapi utama
A. Operabel: deseksi leher radikal (RND)
B. Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi
preoperatif, kemudian
dievaluasi
-menjadi operabel RND
-tetap inoperabel radioterapi
dilanjutkan sampai 70Gy
2. Terapi tambahan
Kemoterapi :
a. Untuk
jenis
adenokarsinoma
(adenoid
cystic
carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor,
acinic cell carcinoma)
-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1
-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1
diulang tiap 3minggu
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
a. Untuk
jenis
adenokarsinoma
(adenoid
cystic
carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor,
acinic cell carcinoma)
-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1
-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1
diulang tiap 3 minggu
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
b. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell
carcinoma, mucoepidermoid carcinoma)
-methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1
dan 7 diulang tiap 3
-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2
minggu
33
Parotidektomi superfisial
Eksisi gld.submandibula
Potong beku
Potong beku
Jinak
Ganas
Stop
Parotidektomi total
Jinak
Ganas
Stop
Deseksi submandibula
+
sampling k.g.b subdigastrikus
Potong beku
Potong beku
7
Meta k.g.b (-)
Stop
RND
RND
34
Minor
(N) POSITIP
Eksisi luas
Potong beku
Jinak
inoperabel
T di radioterapi
Ganas
preoperatif radioterapi
radioterapi
lokoregional
operabel
T dioperasi
Stop
Radikalitas
sisa (+)
Radikal
Tidak radikal
Stop
Re-eksisi
T (-)
sisa (-)
T (+)
ND parsial/
RND modifikasi
diseksi leher
radikal (RND)
+
radioterapi
lokoregional
sitostatika
inoperabel
T diradioterapi
radioterapi
lokoregional
+
(sitostatika)
radioterapi
lokoregional
sitostatika
+
paliatif (bila perlu):
operasi (trakeotomi,gastrostomi)
radioterapi
35
medikamentosa
inoperabel
radioterapi
KEPUSTAKAAN :
1.
2.
3.
Espat J, Carew JF, Shah JP. Cancer of head and neck, In:
Bland KI, Daly JM, Karakousis P (eds), Surgical oncologycontemporary priciples & practice, New York, Mc GrawHill Companies,Inc.; 2001: 531-6
4.
5.
6.
7.
8.
9.
inoperabel
sitostatika
36
37
PROTOKOL
PENATALAKSANAAN
RONGGA MULUT
KANKER
38
I. PENDAHULUAN
A. Batasan
Ketua
Anggota
Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baik
berasal dari mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut
dan organ dalam mulut.
Batas-batas rongga mulut ialah :
Depan
: tepi vermilion bibir atas dan bibir bawah
Atas
: palatum durum dan molle
Lateral
: bukal kanan dan kiri
Bawah
: dasar mulut dan lidah
Belakang : arkus faringeus anterior kanan kiri dan uvula,
arkus glossopalatinus
kanan kiri, tepi lateral pangkal
lidah, papilla sirkumvalata lidah.
Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik
dibawah ini :
a. bibir
b. lidah 2/3 anterior
c. mukosa bukal
d. dasar mulut
e. ginggiva atas dan bawah
f. trigonum retromolar
g. palatum durum
h. palatum molle
Tidak termasuk kanker rongga mulut ialah :
a. Sarkoma dan tumor ganas odontogen pada maksila
atau mandibula
b. Sarkoma jaringan lunak dan syaraf perifer pada bibir
atau pipi.
c. Karsinoma kulit bibir atau kulit pipi.
39
B. Epidemiologi
1. Insidens dan frekwensi relatif
Berapa besar insidens kanker rongga mulut di Indonesia belum
kita ketahui dengan pasti. Frekwensi relatif di Indonesia
diperkirakan 1,5%-5% dari seluruh kanker. Insidens kanker
rongga mulut pada laki-laki yang tinggi terdapat di Perancis
yaitu 13.0 per 100.000, dan yang rendah di Jepang yaitu 0.5
per 100.000, sedang pada perempuan yang tinggi di India yaitu
5.8 per 100.000 dan yang rendah di Yugoslavia yaitu 0.2 per
100.000 (Renneker, 1988). Angka kejadian kanker rongga
mulut di India sebesar 20-25 per 100.000 atau 40% dari seluruh
kanker, sedangkan di Amerika dan Eropa sebesar 3-5 per
100.000 atau 3-5% dari seluruh kanker. Kanker rongga mulut
paling sering mengenai lidah (40%), kemudian dasar mulut
(15%), dan bibir (13%).
2. Distribusi kelamin
Kanker rongga mulut lebih banyak terdapat pada laki-laki
daripada perempuan dengan perbandingan 3/2 - 2/1
3. Distribusi umur
Kanker rongga mulut sebagian besar timbul pada usia diatas 40
tahun (70%).
4. Distribusi geografis
Kanker rongga mulut tersebar luas di seluruh dunia. Yang
tinggi insidensnya di Perancis dan India, sedang yang rendah di
Jepang.
5. Etiologi dan faktor resiko
Etiologi kanker rongga mulut ialah paparan dengan karsinogen,
yang banyak terdapat pada rokok atau tembakau.
Resiko tinggi mendapat kanker rongga mulut terdapat pada
orang yang perokok, nginang/susur, peminum alkohol, gigi
karies, higiene mulut yang jelek
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
TIPE HISTOLOGI
Squamous cell carc.
Adenocarcinoma
Adenoid cyst.carc
Ameloblastic carc
Adenolymphoma
Mal. mixed tumor
Pleomorphic carc
Melanoma maligna
Lymphoma maligna
ICD.M
5070/3
8140/3
8200/3
9270/2
8561/3
8940/3
8941/3
8720/3
9590/3-9711/3
40
T = Tumor primer
- Ukuran tumor
- Adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe
- Radikalitas operasi
N = Nodus regional
- Ukuran KGB
- Jumlah KGB yang ditemukan
- Level KGB yang positif
- Jumlah KGB yang positif
- Invasi tumor keluar kapsel KGB
- Adanya metastase ekstra nodal
interna
III
T3
T1
N0
N1
M0
M0
N0
T2
N1
M0
N1
T3
N1
M0
N2a
N2b
IVA
T4
Tiap
T
N0,N1
N2
M0
M0
IVB
N3
M0
IVC
Tiap
T
Tiap
T
Tiap
N
M1
M = Metastase jauh
TIS
N0
M0
T1
N0
M0
II
T2
N0
M0
TN
M
T0
TIS
T1
T2
T3
T4a
T4b
KETERANGAN
Tidak ditemukan tumor
Tumor in situ
2 cm
>2 cm - 4 cm
> 4 cm
Bibir
:infiltrasi
tulang,
n.alveolaris inferior, dasar
mulut, kulit
Rongga mulut : infiltrasi tulang,
otot lidah
(ekstrinsik /deep), sinus
maksilaris, kulit
Infiltrasi masticator space,
pterygoid plates,
dasar
tengkorak,
a.karotis
N2c
Tidak
terdapat
metastase
regional
KGB
Ipsilateral
singel,
3 cm
KGB Ipsilateral singel,
>3 6 cm
KGB
Ipsilateral
multipel,
< 6 cm
KGB Bilateral /kontralateral,
< 6 cm
N3
KGB > 6 cm
M0
Tidak
jauh
M1
Metastase jauh
ditemukan
metastase
LUAS EKSTENSI
Kanker In Situ
Kanker lokal
Ekstensi lokal
Metastase jauh
Ekstensi lokal disertai meta jauh
41
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Keluhan
Perjalanan penyakit
Faktor etiologi dan risiko
Pengobatan apa yang telah diberikan
Bagaimana hasil pengobatan
Berapa lama kelambatan
b. Pemeriksaan fisik
2. PEMERIKSAAN RADIOGRAFI
1) Status general
Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki
Tentukan tentang
: a. penampilan
b. keadaan umum
c. metastase jauh
2) Status lokal
Dengan cara :
1. Inspeksi
3) Status regional
Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah
bening leher leher ipsilateral dan kontralateral.
Bila ada pembesaran tentukan lokasinya,
jumlahnya, ukurannya ( yang terbesar ), dan
mobilitasnya.
2. Palpasi bimanual
a. X-foto polos
o
X-foto
thorax,
metastase paru
untuk
mengetahui
adanya
42
V. PROSEDUR TERAPI
Penanganan kanker rongga mulut sebaiknya dilakukan secara
multidisipliner yang melibatkan beberapa bidang spesialis yaitu:
oncologic surgeon
plastic & reconstructive surgeon
radiation oncologist
medical oncologist
dentists
rehabilitation specialists
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penanganan kanker
rongga mulut ialah eradikasi dari tumor, pengembalian fungsi dari
rongga mulut, serta aspek kosmetik /penampilan penderita.
Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam penentuan
macam terapi ialah
a) Umur penderita
b) Keadaan umum penderita
c) Fasilitas yang tersedia
d) Kemampuan dokternya
e) Pilihan penderita.
Untuk lesi yang kecil (T1 dan T2), tindakan operasi atau
radioterapi saja dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi,
dengan catatan bahwa radioterapi saja pada T2 memberikan angka
kekambuhan yang lebih tinggi daripada tindakan operasi.
Untuk T3 dan T4, terapi kombinasi operasi dan radioterapi
memberikan hasil yang paling baik. Pemberian neo-adjuvant
radioterapi dan atau kemoterapi sebelum tindakan operasi dapat
diberikan pada kanker rongga locally advanced (T3,T4).
Radioterapi dapat diberikan secara interstisial atau eksternal,
tumor yang eksofitik dengan ukuran kecil akan lebih banyak
berhasil daripada tumor yang endofitik dengan ukuran besar.
Peran kemoterapi pada penanganan kanker rongga mulut masih
belum banyak, dalam tahap penelitian kemoterapi hanya
43
digunakan sebagai neo-adjuvant pre-operatif atau adjuvan postoperatif untuk sterilisasi kemungkinan adanya mikro metastasis.
T1
T2
T3,4
T.N.M.
T1.N0.M0
OPERASI
Eksisi
radikal
ata
u
RADIOTERAPI
Kuratif, 5070 Gy
CHEMOTERAPI
Tidak
dianjurkan
II
T2.N0.M0
Eksisi
radikal
ata
u
Kuratif, 5070 Gy
Tidak
dianjurkan
III
T3.N0.M0
T1,2,3.N1.M0
Eksisi
radikal
dan
IVA
T4N0,1.M0
Tiap T.N2.M0
Tiap T.N3.M0
-operabel
Eksisi
radikal
dan
Post.op
40 Gy
30-
Eksisi
radikal
dan
Post.op
40 Gy
30-
IVB
(dan)
CT
CT
(dan)
-inoperabel
IVC
TiapT.tiapN.M
1
Residif lokal
Metastase
Paliatif
Operasi
untuk
residif
post RT
Tidak
dianjurkan
Paliatif, 5070 Gy
Paliatif
RT
untuk
residif post
op
Tidak
dianjurkan
Paliatif
dan
CT
CT
Karsinoma bibir
T1
: eksisi luas atau radioterapi
T2
: eksisi luas
Bila mengenai komisura, radioterapi akan
memberikan kesembuhan dengan fungsi dan
kosmetik yang lebih baik
T3,4 : eksisi luas + deseksi suprahioid + radioterapi
pasca bedah
Karsinoma dasar mulut
Karsinoma lidah
T1,2
: eksisi luas atau radioterapi
T3,4
: eksisi luas + deseksi supraomohioid +
radioterapi pasca bedah
Karsinoma bukal
T1,2
: eksisi luas
Bila mengenai komisura oris, radioterapi
memberikan kesembuhan dengan fungsi dan
kosmetik yang lebih baik
T3,4
: eksisi luas + deseksi supraomohioid +
radioterapipasca bedah
Karsinoma ginggiva
T1,2
: eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
T3
: eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
+ diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah
T4 (infiltrasi tulang/cabut gigi setelah ada tumor)
:
eksisi luas dengan mandibulektomi segmental +
diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah
Karsinoma palatum
T1
: eksisi luas sampai dengan periost
T2
: eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya
T3
: eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya
+ diseksi supraomohioid + radioterapi pasca
bedah
T4 (infiltrasi tulang)
: Maksilektomi infrastruktural
parsial/total tergantung luas lesi + diseksi
supraomohiod +radioterapi pasca bedah
Karsinoma trigonum retromolar
T1,2
: eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
44
T3
45
2 Terapi tambahan
a. Radioterapi
Radioterapi tambahan diberikan pada kasus yang
terapi utamanya operasi.
(1) Radioterapi pasca-bedah
Diberikan pada T3 dan T4a setelah operasi,
kasus yang tidak dapat dikerjakan eksisi
radikal, radikalitasnya diragukan, atau terjadi
kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker.
(2) Radioterapi pra-bedah
Radioterapi pra-bedah diberikan pada kasus
yang operabilitasnya diragukan atau yang
inoperabel.
b. Operasi
Operasi dikerjakan pada kasus yang terapi
utamanya radioterapi yang setelah radioterapi
menjadi operabel atau timbul residif setelah
radioterapi.
c. Kemoterapi
Kemoterapi diberikan pada kasus yang terjadi
kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker,
kanker stadium III atau IV atau timbul residif
setelah operasi dan atau radioterapi.
3 Terapi Komplikasi
a. Terapi komplikasi penyakit
Pada umumnya stadium I sampai II belum ada
komplikasi penyakit, tetapi dapat terjadi komplikasi
karena terapi.
Terapinya tergantung dari komplikasi yang ada,
misalnya:
1) Nyeri: analgetika
2) Infeksi: antibiotika
3) Anemia: hematinik
4) Dsb.
b. Terapi komplikasi terapi
1) Komplikasi operasi: menurut jenis komplikasinya
2)
Komplikasi
radioterapi:
menurut
jenis
komplikasinya
3)
Komplikasi
kemoterapi:
menurut
jenis
komplikasinya
4 Terapi bantuan
46
: 1,5 mg/m2 hl
B = Bleomycin
: 12 mg/m2 hl + 12 jam
) diulang tiap
M = Methotrexate : 20 mg/m 2 h3, 8
)
2-3 minggu
2) Adeno karsinoma :
Obat-obat yang dapat dipakai antara lain:
Flourouracil, Mithomycin-C,
Ciplatin, Adyamycin, dengan angka remisi 2030%.
Misalnya:
a) Obat tunggal
:
Flourouracil:
Dosis permulaan
:
500
mg/m2
Dosis pemeliharaan
:
20
mg/m2 tiap 1-2 minggu
hl,8,14,28 )
hl,21
h1
Leukoplakia/Eritroplakia
Hilangkan faktor penyebab
Sitologi eksfoliatif (Papanicoleau)
Klas I
Klas II
Klas III
Klas IV
Klas V
3 bl
Ulangan sitologi
Bila 2x ulangan sitologi
hasilnya tetap Klas I-III
Biopsi
b) Obat kombinasi:
F = Flourouracil: 500 mg/m 2,
A = Adryamycin: 50 mg/m 2,
) diulang tiap
M = Mithomycin-C: 10 mg/m 2,
)
6 minggu
47
N POSITIP
> 1 cm
N 1,2
T di operasi
ganas
tak radikal
N3
biopsi insisional
tak ganas
ganas
T di radioterapi
radioterapi preoperatif
tak ganas
radikal
eksisi
radioterapi
lokoregional
operabel
T dioperasi
re-eksisi/
radioterapi lokal
operabel
T1
T2
T3,4a
kemo dan/radioterapi
lokal preoperatif
operabel
sisa (+)
re-eksisi /
radioterapi lokal
eksisi luas +
deseksi KGB leher selektif*/
radioterapi lokoregional
radioterapi
lokoregional
+
(sitostatika)
radikal
meta kgb(+)
T (+)
sitostatika
T low grade
radioterapi
lokoregional
+
(sitostatika)
ND parsial/
RND modifikasi
radioterapi
lokoregional
+
(sitostatika)
sisa (-)
inoperabel
T ( -)
tak radikal
T diradioterapi
inoperabel/meragukan
radioterapi
eksisi luas
inoperabel
radioterapi
lokal
T high grade
radioterapi
lokoregional
48
M POSITIP
PERLAKUAN PADA MANDIBULA
sitostatika
+
paliatif (bila perlu):
operasi (trakeotomi,gastrostomi)
radioterapi
medikamentosa
radiologis
infiltrasi tulang (-)
reseksi segmental
enblok
reseksi marginal
enblok
TUMOR RESIDIF
operabel
inoperabel
operabel
inoperabel
Jaringan lunak
operasi
+
radioterapi
+
(sitostatika)
radioterapi
+
(sitostatika)
operasi
+
sitostatika
mandibula
maksila
sitostatika
rekonstruksi segera
rekonstruksi temporer
dengan kawat Kirschner/plat
protese (obturator)
1 tahun
Residif lokal/regional/jauh (metastase) penanganannya dirujuk ke penanganan
T/N/M seperti skema yang bersangkutan
residif (-)
rekonstruksi permanen
tandur tulang
residif (+)
49
LAMPIRAN
VI. PROSEDUR FOLLOW UP
Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut:
1) Dalam 3 tahun pertama
: setiap 3 bulan
2) Dalam 3-5 tahun
: setiap 6 bulan
3) Setelah 5 tahun
: setiap tahun sekali
untuk seumur hidup
Pada follow up tahunan, penderita diperiksa secara lengkap,
fisik, X-foto toraks, USG hepar, dan bone scan
untuk
menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau
tidak.
baru
2
3
6) Komplikasi terapi
7) Tindakan atau terapi yang diberikan
JENIS KANKER
NO.ICD JENIS KANKER
KANKER BIBIR
Bibir
atas, C00.0
Bibir, bagian dalam
bagian luar
Bibir
bawah, C00.1
Sudut bibir
bagian luar
Bibir,
C00.2
Bibir,
tumpang
bagian luar
tindih
Bibir
atas, C00.3
Bibir,
tanpa
bagian dalam
spesifikasi
Bibir
bawah, C00.4
bagian dalam
KANKER PANGKAL LIDAH
KANKER LIDAH, BAGIAN LAINNYA
Lidah, permukaan C02.0
Lidah, tonsil lingua
dorsal
Lidah, bagian tepi
C02.1
Lidah,
tumpang
tindih
Lidah, permukaan C02.2
Lidah,
tanpa
ventral
spesifikasi
Lidah, 2/3 bagian C02.3
anterior
KANKER GUSI
Gusi atas
C03.0
Gusi,
tanpa
spesifikasi
Gusi bawah
C03.1
KANKER DASAR MULUT
Dasar
mulut, C04.0
DM, tumpang tindih
anterior
Dasar
mulut, C04.1
DM,
tanpa
lateral
spesifikasi
KANKER PALATUM
Palatum durum
C05.0
Palatum, tumpang
tindih
Palatum molle
C05.1
Palatum,
tanpa
NO.ICD
C00
C00.5
C00.6
C00.8
C00.9
C01
C02
C02.4
C02.8
C02.9
C03
C03.9
C04
C04.8
C04.9
C05
C05.8
C05.9
50
spesifikasi
7
Uvula
C05.2
KANKER
MULUT,
LAINNYA
DAN
TANPA
SPESIFIKASI
Mukosa pipi
C06.0
Mulut,
tumpang
tindih
Vestibulum oris
C06.1
Mulut,
tanpa
spesifikasi
Regio retromolar
C06.2
C06
C06.8
C06.9
B. Prosedur Diagnostik
1. Pemeriksaan toluidine blue
Untuk memudahkan melihat adanya kanker dapat
digunakan larutan toluidine biru yang akan memberi warna
biru pada sel kanker. Jaringan normal tidak mengisap
warna, sedang lesi pra-ganas atau non neoplasma tidak
konstan mengisap warna.
Menurut Mashberg tehnik memberi warna rongga mulut
sebagai berikut:
1. Kumur dengan larutan asam asetat 1%
:
20 detik
2. Kumur dengan air
:
20 detik, 2 x
3. Kumur dengan larutan toluidine blue 1%
: 5-10 cc
4. Kumur lagi dengan larutan asam asetat 1% : 1 menit
5. Kumur dengan air.
Pembacaan hasil pemeriksaan dilakukan 24 jam kemudian,
pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas
sebesar 90%.
Adapun larutan toluidine biru terdiri dari :
1. Toluidine chlorida : 1 gr
2. Asam asetat
: 10 cc
3. Alkohol absolut
: 4,2 cc
4. Aquadest
: 100 cc
2. Pemeriksaan panendoskopi
Pada kanker rongga mulut, paru, dan esofagus kadang
didapatkan synchronous tumor (10%), oleh karena itu ada
3. Pemeriksaan sitologi
Sitologi eksfoliatifa dari spesimen kerokan atau inprint
dari tumor primer dikerjakan pada lesi yang berupa
bercak/superfisial
Bila hasilnya :
Klas I- III
: lakukan ulangan sitologi
3 bulan lagi.
Bila 2x ulangan sitologi
tetap klas I-III
maka perlu dibiopsi
Klas IV-V
: lakukan biopsi
4. Pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET)
Pemeriksan imaging dengan PET menggunakan tirosin
sebagai tracer memiliki sensitivitas dan spesifisitas cukup
tinggi untuk karsinoma rongga mulut.
Pemeriksaan ini dapat mendeteksi tumor <4mm. Untuk
staging memiliki sensitivitas 71% dan spesifisitas 99%,
sedangkan untuk dteksi kekambuhan memiliki sensitivias
92% dan spesifisitas 81%.
C. Prosedur Terapi
1. Vascular access surgery
Untuk keperluan pemberian kemoterapi intra-arteriel pada
karsinoma rongga mulut yang inoperabel, dapat dilakukan
graft vena safena parva pada a. karotis eksterna dengan
membuat loop berbentuk , dengan memfiksasi graft
tersebut dibawah permukaan kulit.
2. Neo-ajuvan kemo/radioterapi
Untuk karsinoma rongga mulut T3,T4 yang akan dilakukan
operasi dapat diberikan neo-ajuvan kemo/radioterapi
terlebih dahulu agar batas tumor menjadi lebih jelas
sehingga memudahkan eksisinya. Dianjurkan eksisi tetap 12 cm dari margin tumor sebelum pemberian neo-ajuvan
kemo/radioterapi.
3. Brachytherapy
51
Philadelphia, W.B.
52
53
Anggota
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
54
2.
3.
4.
5.
N3
STADIUM HISTOPATOLOGIK
Stadium 0
pTis
N0
M0
Stadium IA
pT1a
N0
M0
Stadium IB
pT1b
N0
M0
pT2a
N0
M0
Stadium IIA
pT2b
N0
M0
pT3a
N0
M0
Stadium IIB
pT3b
N0
M0
pT4a
N0
M0
Stadium IIC
pT4b
N0
M0
Stadium IIIA
pT1-4a N1a M0
pT1-4a N2a M0
Stadium IIIB
pT1-4b N1a M0
pT1-4b N2a M0
pT1-4a N1b M0
pT1-4a N2b M0
pT1-4a/b N2c M0
Stadium IIIC
pT1-4b N1b M0
pT1-4b N2b M0
Tiap pT N3 M0
Stadium IV
Tiap pT TiapN M1
Klasifikasi Clark
Tingkat I : Sel melanoma terletak di atas membrana basalis
epidermis (insitu)
55
A
B
C
D
E
(Asymetri)
(Border)
(Colour)
(Diameter)
(Elevation)
:
:
:
:
:
tidak teratur
tepi tak teratur
warna bervariasi
umumnya > 6 mm
permukaan yang tidak teratur
56
Dilakukan reevaluasi
Eksisi luas ulang
Bila sebelumnya belum dilakukan diseksi,
dilakukan diseksi + adjuvant.
Bila sudah pernah diseksi, dilakukan radiasi.
57
Staging :
Stadium TNM
0
Tis. N0. M0.
I
II
III
IV
tiap
M1
T.
tiap
N.
T
Tx
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
N1
M
Tumor Primer
= Tidak dapat dievaluasi
= Tidak ditemukan
= Kanker in situ
= Tumor ukuran terbesar 2cm
= Tumor ukuran 2 s/d 5 cm
= Tumor > 5 cm
= Tumor menginvasi struktur
ekstradermal
dalam,
misalnya
kartilago,
otot
skelet atau tulang
Nodus Regional
= Tidak dapat diperiksa
= Tidak ada metastasis nodus
regional
= Ada nodus regional
Metastasis jauh
Mx
M0
M1
=
=
=
N
Nx
N0
2. Jenis berpigmen
Gambaran sama dengan nodulo ulseratif hanya berwarna
coklat / hitam bintik-bintik atau homogen.
3. Jenis morphea like atau fibrosing (agak jarang)
Lesi : bentuk plakat, warna kekuningan, tepi tidak jelas,
kadang tepi meninggi. Pada permukaan tampak beberapa
folikel rambut yang mencekung (gambaran klinik, seperti
sikatrik), kadang tertutup krusta yang melekat erat (jarang
ulserasi).
4. Jenis superficial
Lokasi : badan, leher, kepala.
Lesi : bercak kemerahan dengan skuama halus, tepi meninggi
seperti kawat. Dapat meluas secara lambat, ulserasi (-).
Biasanya multiple.
5. Jenis fibroepitelial
Lokasi : punggung.
Lesi : soliter, nodul keras, sering bertangkai pendek.
Permukaan halus, sedikit kemerahan (mirip fibroma).
6. Sindroma karsinoma sel basal nevoid (sindroma Gorlin Galzt).
Autosomal dominan, sindroma terdiri dari :
a. Kelainan kulit :
- Ca sel basal multiple jenis nevoid
- Cekungan (pits) pada telapak tangan dan kaki.
- Milia, lipoma, fibroma.
b. Kelainan tulang :
- Kista pada rahang
- Kelainan tulang iga dan tulang belakang (scoliosis,
spinabifida)
c. Kelainan system saraf :
- Perubahan neurologik (EEG abnormal, cerebeller
meduloblastoma)
- Retardasi mental
d. Kelainan mata : katarak, buta kongenital.
e. Lain-lain :
- Kalsifikasi falks serebri
- Fibroma ovari dengan kalsifikasi
- Kista limfatik di mesenterium
7. a. Jenis linier and generalized follikuler basal cell nevi
(jarang).
Sejak lahir.
Lesi : jenis linier, berupa nodul + komedo dan kista
epidermal tersusun seperti garis dan unilateral.
58
59
Tis
T1
T2,T3
T4
Tiap T
Tiap T
N0
N0
N0
N0
N1
Tiap N
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Ra
dan
V. PROSEDUR TERAPI
Terapi sama seperti basalioma, dalam melaksanakan tindakan
operasi pada karsinoma sel skuamosa haruslah tercapai radikalitas
operasi dan rekonstruksi penutupan defek yang baik.
Dianjurkan untuk melakukan tindakan :
eksisi luas dengan safety margin 1-2 cm, bila radikalitas tidak
tercapai dilakukan radioterapi
Untuk lesi rekuren, bila masih operabel dilakukan eksisi luas,
bila inoperabel dilakukan radioterapi
Untuk lesi yang inoperabel dapat diberikan pemberian
radioterapi pra operatif atau dilakukan operasi de bulking
dilanjutkan dengan radioterapi pasca operatif.
Bila terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional,
dilakukan diseksi kelenjar getah bening regional.
Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa
- jahitan primer,
- transplantasi kulit baik secara STSG atau FTSG
- pembuatan flap kulit, bila radikalitas operasi tercapai
Apabila fasilitas memungkinkan, terapi terbaik untuk karsinoma
kulit adalah dengan Mohs Micrographic Surgery (MMS).
60
ADENOKARSINOMA
Adenokarsinoma kulit, kanker yang berasal dari sel adneksa kulit.
PENDAHULUAN
-Tumor: di kulit atau subkutan yang melekat dengan kulit,
konsistensi padat.
-Nodus: mungkin ada pembesaran kelenjar limfe regional.
-Metastasis: mungkin terdapat tanda-tanda metastasis jauh.
DAFTAR PUSTAKA
KANKER MERKEL
Berasal dari sel neuroendokrin kulit.
DERMATOFIBROSARKOMA PROTUBERANS
-Tumor: di kulit tumbuh menonjol di atas kulit, dengan kulit
diatasnya berwarna
kecoklatan seperti keloid,
konsistensi padat keras.
-Nodus: jarang terdapat pembesaran kelenjar limfe regional.
-Metastasis: mungkin ada tanda-tanda metastasis jauh.
61
62
Lemak
Syaraf
Endothel
Fibrous
I. PENDAHULUAN :
- Insidensi
Data di Indonesia dan Luar Negeri
- Faktor risiko
# Radiasi
# Bahan karsinogen Kimiawi
# Riwayat trauma
# Faktor genetik
- Ruang lingkup
* SJL pada dewasa
* SJL pada Anak
Stadium IA
Stadium IB
Stadium IIA
Stadium IIB
- Multidisiplin
Stadium IIC
Leiomyosarcoma
Liposarcoma
Neurofibrosarcoma
Angiosarcoma
Malignant Fibrous Histocytoma;
Fibrosarcoma
Patologik
Rhabdomyosarcoma ;
Stadium III
Stadium IV
G1 T1a N0 M0
G1 T1b N0 M0
G2 T1a N0 M0
G2 T1b N0 M0
G1 T2a N0 M0
G2 T2a N0 M0
G1 T2b N0 M0
G2 T2b N0 M0
G3 T1a N0 M0
G3 T1b N0 M0
G4 T1a N0 M0
G4 T1b N0 M0
G3 T2a N0 M0
G4 T2a N0 M0
G3 T2b N0 M0
G4 T2b N0 M0
Any G Any T N1 M0
63
Any G Any T N0 M1
Biopsi :
a. Core biopsi / tru cut biopsi
b. Biopsi terbuka ( pembedahan ):
b.1 : Insisi - tumor > 3 cm
Stad.
Ukur.
tumo
r
Le
tak
SF/D
Grad
1/2/
3
Modal.
Mar
gin
il/
m/
Adj
u.
Y/
T
Jen
is
R/
Kh
64
k
I
II
III
IVa
Bedah
Bedah
Bedah
Bedah+
Disek
1. Kekambuhan lokal
a. Kekambuhan dengan tumor resektabel :
- Diperlakukan sama dengan kasus primer
- Ditambah terapi adjuvant + ( modalitas non
bedah )
b. Kekambuhan dengan tumor tidak resektabel :
- Diperlakukan sama dengan lesi tumor tidak resektabel
- Jika respons terapi (-), tujuan pengobatan adalah paliatif
Stad.
Neo-A
Khemo
Resp.
Modal.
II
III
IVa
3X
3X
3X
+
+
+
Bedah
Bedah
Bedah
Margin
il/m/k
Resp.
Modal.
Rad/Kh.
?
?
?
Tu. prim.
tumbuh
Progres /
Lambat
Gejala
subyektif
Meta.
Prog./Lambat
Modalitas
+/L
+ /L /resektabel
+/L/resektabel
Khemo + Radiasi
Best supp. care
Bedah tu. prim +
meta
Best supp. care
Bedah tu.
sekunder/meta
Best supp. care
Catatan :
Pemeriksaan immunohistokimia saat ini masih dalam
penelitian sebagai faktor prognostik antara lain :
Ki67, p53, mdm2, p21, p16, p27 dan apoptosis
VII. FOLLOW UP
65
A. Waktu
bulan ke 3
bulan ke 6
bulan ke 12
B. Pemeriksaan
Stad IIB, IIC, III
High grade
Pem. fisik
Pem. fisik, Ro. toraks dan CTscan
Pem. fisik, Ro. toraks, Darah
rutin, CT-Scan, USG hati
Stad. IV
N1
Potensi kambuh
lokal kecil
Khemotherapi
tidak diberikan
Wide margin
sulit
-
M1
luas
# Bedah : eksisi luas radikal
# Tumor > 5 cm : kombinasi
radiasi
# Tu. tidak resektabel :
radiasi pra bedah
+ pembedahan
# Keadaan tertentu : radiasi +
khemoterapi
pra bedah + bedah + radiasi
Potensi kambuh
besar
Th/ kombinasi
dengan radiasi
dan kemoterapi
Mencegah
amputasi
66
Rancangan
Protokol Sarkoma Jaringan Lunak ( SJL )
( Soft Tissue Sarcoma )
Konsep Revisi
13
14
Jaringan Asal
Fibrous
Fibrohistiocytic
Lipomatous
Smooth muscle
Skeletal muscle
Blood vessel
Lymph vessel
Perivascular
Synovial
Paraganglionic
Mesothelial
Extra skeletal cartilaginous and
osseous
Pluripotential mesenchymal
Neural
15
Miscellaneous
Bentuk Maligna
Fibrosarcoma
Malignant fibrous histiocytoma
Liposarcoma
Leiomyosarcoma
Rhabdomyosarcoma
Angiosarcoma
Lymphangiosarcoma
Malignant hemangio pericytoma
Synovial sarcoma
Malignant paraganglioma
Malignant schwannoma
Extraskeletal chondrosarcoma
Extraskeletal osteosarcoma
Malignant mesenchymoma
Neuroblastoma
Extraskeletal Ewings sarcoma
Alveolar soft part sarcoma
Epithelioid sarcoma
Malignant extra renal rhabdoid
tumor
Desmoplastic small cell tumor
Gradasi Histopatologi
Termasuk dalam penilaian gradasi adalah :
- Tingkat selularitas
- Diferensiasi
- Pleomorfi
- Nekrosis
- Jumlah mitosis
American Joint Commission on Cancer (AJCC) dan Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) membedakan atas gradasi
rendah dan tinggi.
Disamping gradasi, diperlukan pula informasi pemeriksaan
histopatologi berupa :
- Ukuran tumor
- Tipe dan sub-tipe
- Batas sayatan (margin)
- Invasi
67
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1
AnyN
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
nyeri, hanya sedikit kasus yang disertai nyeri, kadangkadang terdapat pula perdarahan gastro intestinal,
obstruksi usus atau berupa gangguan neuro vaskular.
2. Perlu ditanyakan bila terjadi dan bagaimana sifat
pertumbuhannya.
3. Keluhan yang berhubungan dengan infiltrasi dan
penekanan terhadap jaringan sekitar
4. Keluhan yang berhubungan dengan metastasis jauh.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan status generalis untuk menilai keadaan umum
penderita dan tanda-tanda metastasis pada paru , hati
dan tulang.
2. Pemeriksaan status lokalis meliputi :
a. Tumor primer :
o Lokasi tumor
o Ukuran tumor
o Batas tumor, tegas atau tidak
o Konsistensi dan mobilitas
o Tanda-tanda infiltrasi, sehingga perlu diperiksa
fungsi motorik / sensorik dan tanda-tanda
bendungan pembuluh darah, obstruksi usus, dan
lain-lain sesuai dengan lokasi lesi.
b. Metastasis regional
Perlu diperiksa ada atau tidaknya pembesaran kgb
regional.
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto polos untuk menilai ada tidaknya infiltrasi pada
tulang.
2. MRI / CT-scan untuk menilai infiltrasi pada jaringan
sekitarnya,
3. Angiografi atas indikasi,
4. Foto thoraks untuk menilai metastasis paru
5. USG hepar / sidik tulang atas indikasi untuk menilai
metastasis
6. Untuk SJL retroperitoneal perlu diperiksa fungsi ginjal.
7. Biopsi :
o Tidak dianjurkan pemeriksaan FNAB (sitologi)
o Sebaiknya dilakukan core biopsy atau tru cut
biopsy dan lebih dianjurka untuk dilakukan biopsi
68
V. PROSEDUR TERAPI
Dibedakan atas lokasi SJL, yaitu :
A. Ekstremitas
Pengelolaan SJL di daerah ekstremitas sedapat mungkin haruslah
dengan tindakan the limb-sparring operation dengan atau tanpa
terapi adjuvant (radiasi/khemoterapi). Tindakan amputasi harus
ditempatkan sebagai pilihan terakhir. Tindakan yang dapat
dilakukan selain tindakan operasi adalah dengan khemoterapi intra
arterial atau dengan hyperthermia dan limb perfusion.
1. SJL Pada Ekstremitas Yang Resektabel
Setelah
diagnosis
klinis onkologi
dan
diagnosis
histopatologi ditegakkan secara biopsi incisi/ eksisi, dan setelah
ditentukan gradasi SJL serta stadium klinisnya, maka dilakukan
tindakan eksisi luas. Untuk SJL yang masih operabel / resektabel,
eksisi luas yang dilakukan adalah eksisi dengan curative wide
margin yaitu eksisi pada jarak 5 cm atau lebih dari zona reaktif
tumor yaitu daerah yang mengalami perubahan warna disekitar
tumor yang terlihat secara inspeksi, yang berhubungan dengan
jaringan yang vaskuler, degenerasi otot, edema dan jaringan
sikatrik.
o Untuk SJL ukuran < 5 cm dan gradasi rendah, tidak ada
tindakan ajuvantsetelah tindakan eksisi luas.
o Bila SJL ukuran > 5 cm dan gradasi rendah, perlu
ditambahkan radioterapi eksterna sebagai terapi ajuvan.
o
o
Gradasi Tinggi
Gradasi Rendah
Eksisi Luas
> 10 cm
BT/RE
Eksisi Luas
5 10 cm
> 5 cm
BT/RE
RE
< 5 cm
Observasi
Khemoterapi
BT : Brakhiterapi
pre/pos op
RE : Radiasi Eksterna
Bila terdapat metastasis pada kgb regional, dilakukan diseksi kgb
regional.
2. SJL Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel
Ada 2 pilihan yang dapat dilakukan, yaitu :
69
Eksisi
Neoajuvan khemoterapi
Eksisi Luas
Radioterapi postoperatif
Khemoterapi ajuvan
Radioterapi preoperatif
70
Gradasi
Rendah
Gradasi
Tinggi
< 10 cm
Gradasi
Tinggi
> 10 cm
Khemoterapi ajuvan
dan atau Radioterapi
Observasi
Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan
penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal,
kemudian dilakukan eksisi luas yang harus dinilai apakah
tindakannya eksisi dengan wide margin atau marginal margin atau
intra lesional.
1. Bila tindakan adalah reseksi radikal maka harus ditentukan
gradasi dan ukuran tumor
o Bila gradasi rendah, selanjutnya cukup di follow up
o Bila gradasi tinggi dan ukuran < 10 cm, cukup di follow
up
o Bila gradasi tinggi dan ukuran > 10 cm maka harus
dilanjutkan dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan
atau radioterapi.
2. Bila tindakan tidak radikal maka harus dilanjutkan
dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi.
71
d. Prosedur Diagnostik
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan lokasi tersering rhabdomyosarkoma anak, termasuk
pemeriksaan pada kgb regional dan metastasis jauh. Lokasi tumor
di retrobulbair dapat berupa proptosis atau benjolan. Dan di lokasi
lain berupa benjolan dengan kulit di atasnya normal, dapat tanpa
keluhan atau disertai nyeri. Pemeriksaan penunjang meliputi foto
polos atau CT-scan di tumor primer dan di tempat metastasis jauh.
Kalau perlu dilakukan pula biopsi aspirasi pada bone marrow.
Diagnosis pasti adalah dari biopsi insisi/eksisi.
e. Prosedur Terapi
Tergantung dari lokasi tumor primer dan berhubungan
dengan tipe histopatologi dan dianjurkan untuk melakukan terapi
72