DAFTAR ISI

Keputusan Direktur Rumah Sakit Embung Fatimah ................................... iii

Daftar Isi ....................................................................................................... v
Kata Pengantar ............................................................................................. 1
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................ 2
BAB II ROOT CAUSE ANALYSIS ............................................................ 4
A. Pengertian
B. Langkah- Langkah
C. Tahapan
BAB III FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA) ............................. 16
A. Pengertian
B. Tahapan
BAB IV DAFTAR PUSTAKA ................................................................... 31
LAMPIRAN ......................................................................................................

v
 KATA PENGANTAR

Keselamatan Pasien RS merupakan suatu system dimana RS

membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk asesmen resiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dan tindak lanjutnya
sert implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. System ini
mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kelalaian akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
harusnya diambil.
Sebagai bentuk komitmen dan keterlibatan seluruh staf pada
keselamatan pasien, maka seluruh staf di RSUD Embung Fatimah harus
mampu untuk melakukan manajemen resiko untuk pengelolaan insiden.
Panduan RCA dan FMEA ini dibuat berdasarkan buku Failure Mode
and Effects, Analysis in Health Care : Proactive Risk Reduction (JCI) dan
ditambah beberapa sumber lainnya. Selain itu panduan ini juga dilengkapi
dengan contoh RCA dan FMEA yang pernah dibuat oleh panitia PMKP.

November 2014

Penyusun

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Upaya peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Embung

Fatimah dilakukan dengan menggunakan pendekatan proaktif dalam
melaksanakan manajemen resiko di semua unit. Alat- alat manajemen
resiko yang digunakan terdiri dari:

1. Non Statistical tools: untuk mengembangkan ide, mengelompokkan,

memprioritaskan dan memberikan arah dalam pengambilan keputusan.
Alat- alat tersebut meliputi Fish Bone, Bagan alir, RCA, dan FMEA.

2. Statistical Tools seperti Diagram Pareto, lembar periksa (check

sheet). Alat manajemen resiko yang sering digunakan di RSUD EMbung
Fatimah adalah RCA dan FMEA.

Perbedaan RCA dan FMEA, yaitu:

RCA merupakan pendekatan analisis system reaktif sementara FMEA
merupakan pendekatan proaktif untuk mencegah kegagalan system.

RCA merupakan sebuah proses untuk mengindentifikasi faktor- faktor

utama yang menyebabkan adanya variasi dalam sebuah proses. RCA
digunakan setelah kejadian sentinel, untuk mengetahui bagaimana sebuah
kesalahan dapat terjadi. Dalam FMEA, RCA digunakan untuk menganalisis
kesalahan apa saja yang mungkin terjadi dalam sebuah proses. RCA fokus
pada system dan proses bukan kinerja individual.

2
Persamaan RCA dan FMEA, yaitu:
 Harus ada komitmen pimpinan
 Bertujuan mengurangi kemungkinan cidera yang akan terjadi.
 Mencakup identifikasi kondisi- kondisi yang menimbulkan cidera.
 Merupakan metode analisis non statistical.
 Merupakan aktivitas sebuah tim yang memerlukan dukungan SDM,
waktu, material dan penunjang lainnya.

RCA dan FMEA saling berhubungan, bagian pendekatan yang satu dapat
digunakan pada sebagian pendekatan yang lainnya. FMEA dapat digunakan
untuk membantu mengevaluasi perubahan strategi hasil analisa dengan
RCA.
Pendekatan FMEA dapat me.ihat titik- titik potensi kegagalan berbagai
proses dan kemudian mengindentifikasi kegagalan- kegagalan baru yang
ditimbulkan dari penerapan proses baru.
RCA dapat digunakan untuk mengindentifikasi proses- proses mana saja
yang membutuhkan FMEA dan kemudian menentukan akar permasalahan
secara spesifik.

3
 BAB II
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
 Pengertian
Root Cause (akar masalah), akar atau isu fundamental, adalah titik awal
dimana bila pada titik tersebut diambil suatu tindakan (pencegahan) maka
peluang terjadinya insiden akan berkurang.
Root Cause adalah alas an paling mendasar mengapa suatu masalah
terjadi. Dalam konteks FMEA, RCA digunakan untuk menganalisa apa yang
salah dengan proses dan system pelayanan kesehatan.
RCA diterapkan pada kejadian resiko tinggi, berdampak luas yaitu
semua KTD dan sentinel. Apanila terjadi insiden lain seperti KTC, KNC dan
KPC cukup dilakukan investigasi sederhana. Setiap proses pengelolaan
insiden harus dapat menetapkan tingkat investigasi dan tindakan yang
diperlukan.
RS memastikan bahwa seluruh staf yang terkait mampu melakukan
analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa masalah
tersebut terjadi untuk kemudian menyusun rencana tindak lanjutnya. RCA
dilakukan oleh unit yang menemukan insiden. Sementara Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab untuk:

 Mengingatkan untuk dilaksanakannya RCA.

 Mengatur penyelenggaraan suatu investigasi.
 Mengelola tim RCA.
 Pelaporan secara organisatoris dan memonitor tindak lanjut upaya
pengurangan risiko.
 Koordinasi program RCA dan pelatihan.

4
 Evaluasi program RCA.

 Langkah- langkah Root Cause Analysis

1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
 Observasi
 Dokumentasi
 Interview

4. Petakan Kronologi kejadian

 Narrative Chronology,
 Timeline,
 Tabular Timeline,
 Time Person Grid.

5. Identifikasi CMP (Care Management Problem)

 Brainstorming, Brainwriting

6. Analisis Informasi
 5 Why’s
 Analisis Perubahan
 Analisis Penghalang
 Fishbone/ Analisis tulang ikan

7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk peningkatan dan perbaikan

5
  Tahapan Melakukan Root Cause Analysis
 Langkah 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
dengan menggunakan form seperti dibawah ini :

INSIDEN:

KETUA:

Anggota: 1. 4.
2. 5.
3. 6.

Apakah semua area terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam- macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah
diwakili didalam tim tersebut?
YA TIDAK
Siapa yang menjadi Notulen?______________________________________
Tanggal dimulai _________________Tanggal dilengkapi ____________
 LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA & INFORMASI,__dengan
Menggunakan Form Seperti dibawah ini

- Observasi langsung :_________________________

- Dokumentasi : 1…………………………………………….
2…………………………………………….

6
 3…………………………………………….
4…………………………………………….
5…………………………………………….

-Interview ( Dokter /Staf Yang Terlibat ) :

1. …………………………………………………………
2. …………………………………………………………
3. …………………………………………………………
4. …………………………………………………………
5. …………………………………………………………

 LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN Dengan Menggunakan

Bantuan Beberapa Form dibawah ini :

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU/
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Pratice

7
MASALAH
PELAYANAN

 LANGKAH 5 : IDENTIFIKASI CARE MANAGEMENT PROBLEMS,

dengan

FORM MASALAH /CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

MASALAH INSTRUMENT /TOOLS

1.

2.

3.

4.

5.

 LANGKAH 6 : ANALISIS PERUBAHAN, dengan beberapa cara :

FORM TEKHNIK 5 MENGAPA ( 5 WHY’s )

MASALAH

Mengapa

Mengapa
Mengapa

Mengapa

8
 Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSSEDUR YG APAKAH TERDAPAT

NORMAL (SOP) DILAKUKAN SAAT BUKTI PERUBAHAN DLM
INSIDEN PROSES

Fish Bone/ Analisis Tulang Ikan

Adalah alat untuk menggambarkan penyebab- penyebab suatu masalah
secara rinci. Diagram tersebut memfasilitasi proses identifikasi masalah
sebagai langkah awal untuk menentukan fokus perbaikan, mengembangkan
ide pengumpulan data, mengenali penyebab terjadinya masalah dan
menganalisa masalah tersebut. Untuk pengisian diagram fish bone ini
dilakukan dengan melihat faktor-faktor kontributor.

9
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM
INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1.Faktor Kontributor Eksternal diluar RS

Komponen :
 Regulator dan ekonomi
 Peraturan dan kebijakan DEPKES
 Peraturan Nasional
 Hubungan dengan Organisasi lain

10
2. Faktor Kontributor Organisasi dan Manajemen

Komponen Subkomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan keputusan
Kebijakan, standar & a. Tujuan & Misi
tujuan
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan Diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas & perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya keselamatan a. Attitude kerja
b. Dukungan Manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf
Yang berbeda
c. Beban kerja Yang Optimal

11
Diklat Manajemen Training /pelatihan /Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen Subkomponen
Rancang dan Bangunan a. Manjemen pemeliharaan
b. Penilaiana Ergonomik
c. fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien Antar Ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Rancang,Penggunaan,& Maintenace
peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen Subkomponen
Supervisi & konsultasi a. Adanya kemauan Staf Junior
berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
Konsistensi a. Kesamaan Tugas antar Perofesi
b. Kesamaan tugas antar Staf Yang setingkat

12
Kepemimpinan & a. Kepemimpinan Efektif
Tanggung jawab
b. Job Desc jelas
Respon Terhadap Insiden Dukungan Per group Setelah insiden

5.FAKTOR KONTRIBUTOR-STAFF
Komponen Subkomponen
Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi pengetahuan & keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental :
Efek beban kerja beban mental
c. Stresor Fisik :
Efek Beban kerja = Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen Subkomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan & Akurasi a. Test Tidak Dilakukan
hasil test
b. Ketidak sesuaian antara interprestasi hasil test
Faktor penunjang dalam a. Ketersediaan, Penggunaan, Reliabilitas

13
Validasi alat Medis
b. Kalibrasi
Rancang Tugas Penyelesaian Tugas Tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen Subkomponen
Kondisi Penyakit yang Kompleks, berat, multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. kleuarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan dengan
pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan staf & pasien Hubungan Yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR : KOMUNIKASI

Komponen Subkomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar Staf Junior dan senior
b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar staf dan pasien
d. Komunikasi antar unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidak lengkapan Informasi

14
 LANGKAH 7 : MENYUSUN RENCANA PERBAIKAN dengan menggunakan
form rekomendasi dan rencana tindakan.

Akar Tindakan Tingkat PJ Waktu Sumber Bukti Paraf

Masalah Rekomendasi Daya yg Penyelesaian
dibutuhkan

Menulis laporan RCA :

Laporan ditulis untuk mengkomunikasikan temuan-temuan,
kesimpulan dan rekomendasi hasil investigasi RCA . Laporan disusun
oleh panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien setelah semua
solusi telah dipertimbangkan dan direkomendasikan untuk tindakan
korektif yang ditetapkan.

15
 BAB III
FMEA (Failure Mode and Cause Analysis)

Proses mengurangi risiko di RSUD Embung Fatimah dilakukan paling

sedikit satu kali dalam setahun dan dibuat dokumentasinya, dengan
menggunakan FMEA, (failure mode and effect analysis). Proses yang dipilih
adalah proses dengan risiko tinggi.
A. Pengertian

Beberapa Definisi FMEA :

 Adalah suatu alat untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan
mengenali model-model adanya kegagalan /kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan dan mencari solusi dengan melakukan
perubahan desain/prosedur.

 Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan

mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi . Hal tersebut dirancang
untuk meningkatkan keselamatan pasien.

 Adalah proses Proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan

diprediksi. Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak
buruk.

16
  Kelebihan utama dar FMEA yaitu membuat pengguna dapat fokus
pada proses merancang ulang proses-proses yang memiliki potensi
masalah untuk mencegah terjadinya kegagalan dikemudian hari.

Delapan tahap FMEA (JCI,2010):

1. Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim.
2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang rinci.
3. Identintifikasi kemungkinan kegagalan dan efek yang mungkin terjadi
kepasien.
4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke
pasien (Risk Priority Numbers/ RPN)
5. Melakukan root cause analysis dari failure mode
6. Rancang ulang proses
7. Analisa dan ujicobakan proses yang baru.
8. Implementasi dan monitoring proses baru.

Kegagalan yang sering terjadi dalam proses penyusunan FMEA adalah:

 FMEA hanya digunakan untuk formalitas (misalnya, hanya untuk
keperluan akreditasi). Apabila hanya digunakan untuk dokumentasi
maka tujuan dari penyusunan FMEA tidak akan tercapai. Semua anggota
tim harus menyadari bahwa FMEA digunakan untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.

17
 Memilih proses yang tidak terlalu rumit. Pastikan bahwa proses yang
dipilih tidak terlalu rumit sehingga penyusunan FMEA akan terlalu luas.
 Representasi anggota tim yang tidak memadai. Tim FMEA harus
melibatkan unit yang melakukan proses yang dinilai. Tim tersebut harus
terdiri dari manajemen, unit staf, staf medis dan staf administrasi agar
tercapai gambaran keseluruhan proses.
 Tidak ada dukungan dari pimpinan. tim FMEA harus mendapat
dukungan yang sangat besar, baik SDM maupun sumber daya
pendukung lainnya untuk menyusun analisa dan tindak lanjut yang
diperlukan.
 Waktu untuk merancang ulang dan implementasi proses baru terlalu
singkat. Pastikan untuk menggunakan waktu sebaik mungkin untuk
memastikan perubahan system dapat terlaksana secara komperehensif
dan efektif.

B. Tahapan FMEA

 Langkah 1: Pilih proses yang beresiko tinggi dan bentuk TIM.

Pilih proses yang akan dianalisa. Proses yang dipilih dapat berupa proses
klinis dan berhubungan dengan perawatan kepada pasien atau yang
tidak berorientasi klinis dan tidak berhubungan dengan perawatan
pasien.
Pemilihan tim merupakan salah satu proses penting. Anggota tim
idealnya sekitar 4-8 orang agar dapat bekerja secara efisien.
Komposisi anggota tim yang baik:

18
 1. Individu yang mengenali atau menjalankan proses yang akan dinilai.
2. Individu yang berperan dalam menerapkan perubahan yang akan
terjadi
3. Pemimpin yang mempunyai pengetahuan luas, dihormati dan
kredibel
4. Individu yang mempunyai otoritas untuk membuat keputusan.
5. Beberapa individu/ ahli dengan bidang ilmu yang berbeda- beda.

Pilih proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu proses/ sub proses bila
prosesnya kompleks.
Judul Proses:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Bentuk tim

Ketua : ______________________________________________

Anggota : 1. ______________________ 4. _____________________

2. ______________________ 5. _____________________
3. ______________________ 6. _____________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? Ya Tidak

Apakah macam- macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,
Sudah diwakili didalam Tim tersebut? Ya Tidak

19
Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________

Tanggal dimulai: __________________ Tanggal dilengkapi ______________

 Langkah 2A: GAMBARAN ALUR PROSES

Tahapan Proses
Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang
berlaku

Jika proses terlalu kompleks, pilih satu proses atau sub proses untuk
ditindak lanjuti
1 2 3 4 5 6

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses

Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses
A._______ A. ______ A.______ A.______ A.______ A.______
B. ______ B. ______ B. ______ B. ______ B. ______ B. ______
C. ______ C. ______ C. ______ C. ______ C. ______ C. ______
D. ______ D. ______ D. ______ D. ______ D. ______ D. ______
E. ______ E. ______ E. ______ E. ______ E. ______ E. ______

20
 LANGKAH 2B: GAMBARKAN ALUR SUB PROSES
A B C D E F

Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih dan kemungkinan kegagalan

setiap sub proses.
Kegagalan Kegagalan Kegagalan Kegagalan Kegagalan Kegagalan
A._______ A. ______ A.______ A.______ A.______ A.______
B. ______ B. ______ B. ______ B. ______ B. ______ B. ______
C. ______ C. ______ C. ______ C. ______ C. ______ C. ______
D. ______ D. ______ D. ______ D. ______ D. ______ D. ______
E. ______ E. ______ E. ______ E. ______ E. ______ E. ______

 LANGKAH 3: IDENTIFIKASI KEMUNGKINAN KEGAGALAN DAN EFEK

YANG MUNGKIN TERJADI KE PASIEN.

Setelah menggambarkan proses, identifikasi failure modes dari suatu

proses. Failures mode adalah suatu perilaku yang dapat gagal, dan secara
umum menjelaskan bagaimana suatu kegagalan terjadi dan dampaknya
terhadap suatu proses. E (efek) adalah hasil dari kegagalan tertentu atas
kestabilan seluruh atau sebagian proses. Efek kegagalan adalah konsekuensi
dari failure mode operasional, fungsi atau dari tahapn proses.

21
Identifikasi failure modes mengharuskan semua anggota tim untuk berpikir
jauh kedepan atau “outside the box”. Harus dipikirkan proses keseluruhan
system dan hubungan subproses yang satu dengan yang lainnya.

Tabel 1. Contoh failure mode dan efeknya (JCI, 2010)

Kemungkinan failure modes Efek yang mungkin terjadi

Salah obat Tidak ada cedera
Salah dosis Tidak ada cedera namun
memperpanjang masa perawatan
Salah frekuensi pemberian Ada cidera tapi tidak cacat
Salah cara pemberian Ada cidera dan cacat, kematian

 LANGKAH 4: MENYUSUN PRIORITAS FAILURE MODES

Tujuan menyusun prioritas adalah untuk mengindentifikasi failure mode

yang paling membutuhkan analisis lanjutan agar dapat dilakukan
perbaikan proses untuk mengurangi resiko cidera. Dengan kata lain,
memprioritaskan membantu mengidentifikasi resiko yang melebihi batas
yang dapat diterima.

Pendekatan yang dilakukan pada tahap ini adalah:

1. Memntukan tingkat bahaya (critically) untuk setiap failure mode
2. Menyusun prioritas failure mode.

22
Daftar prioritas tidak dapat ditentukan tanpa mengetahui tingkat bahaya
dari masing- masing failure mode.

Tingkat Bahaya (Critically)

Tingkat bahaya (critically) adalah pengukuran pentingnya sebuah failure
mode berdasarkan konsekuensinya (dampak), frekuensi terjadinya, faktor-
faktor lain. Seberapa bahaya atau pentingnya sebuah failure mode
tergantung pada beberapa faktor seperti keparahan (severity),
probabilitas, kemungkinan terdeteksi (detectability), biaya cost dan
waktu.

Dalam menentukan tingkat bahaya atau kepentingan failure mode, harus

mempertimbangkan hal- hal berikut, yaitu:
Kriteria Failure Mode:
 Probabilitas terjadinya failure mode (sering disebut frekuensi atau
likelihood dari suatu kejadian).
 Kemudahan untuk di deteksi
Kriteria Efek
 Probabilitas terjadinya efek
 Tingkat keparahan
Kriteria Lain
 Biaya , waktu dan ketersediaan sumber daya lain.

Menentukan Skala Penilaian (Rating Scale)

 Skala penilaian ditentukan oleh Direktur RS bersama dengan Panitia
PMKP. Pilih skala yang skala efektif dan harus konsisten digunakan di RS.

23
Menentukan Tingkat Keparahan
Keparahan berkaitan dengan keseriusan dampak cidera jika suatu failure
mode terjadi. Untuk menentukan tingkat keparahan yang harus
diperhatikan bukanlah failure mode nya melainkan dampak apabila failure
mode terjadi.

Dibawah ini adalah table skala keparahan yang digunakan di RSUD Embung
Fatimah.

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

1 Minor
2 MODERAT
3 MAYOR
4 MAYOR INJURY
Tidak akan dirasakan/ diketahui oleh
pasien dari tidak akan berefek pada
proses
Dapat berdampak pada pasien dan
dapat menimbulkan beberapa efek
proses
Kegagalan dapat mempengaruhi
proses pelayanan kesehatan tetap
menimbulkan kerugian minor
Dapat berdampak pada pasien dan
dapat menimbulkan efek yang sangat
besar
Kegagalan menyebabkan kerugian yang
lebih besar terhadap pasien
Dapat membuat pasien mengalami luka
parah dan menimbulkan efek yang

24
 besar pula pada proses
5 TERMINAL INJURY Sangat berbahaya: kegagaln akan
berakibat pada kematian dan
menimbulkan efek yang sangat besar
terhadap proses

Menentukan Probabilitas
Probabilitas suatu kejadian adalah kemungkinan bahwa sesuatu akan
terjadi. Pertanyaan kunci pada ini adalah “Berapa besar kemungkinan
bahwa failure mode dampak ini akan terjadi?”.
Contoh failure mode yang jarang terjadi misalnya pemberian obat dari
produsen obat yang isinya berbeda dengan apa yang tertulis pada labelnya .
sementara failure mode yang sering terjadi misalnya adalah tulisan yang
tidak terbaca pada resep. Dibawah ini table skala Probabiltas Kejadian yang
digunakan di RSUD Embung Fatimah.

Tabel 3. Skala Probabilitas Kejadian (Occurrence= O)

LEVEL DESKRIPSI CONTOH
5 Sangat sering dan pasti Sangat sering muncul, mungkin
beberapa kali 1 bulan
4 Sering (Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu
yang relative singkat (mungkin terjadi
beberapa kali dalam 1 tahun)
3 Kadang- kadang Kemungkinan akan muncul (dapat
(Occasional) terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2
tahun)

25
 2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul (dapat
terjadi dalam > 2 sampai 5 tahun)
1 Hampir Tidak Pernah ( Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5
Remote) sampai 30 tahun)

Menentukan Kemudahan terdeteksi (Detectability)

Langkah selanjutnya, tim menentukan tingkat kemudahan terdeteksi untuk
setiap failure modes. Kemungkinan terdeteksi (detectability) adalah nilai
kemudahan suatu suatu hal untuk dapat ditemukan atau diketahui.
Pertanyaan kuncinya adalah, “apabila failure mode ini timbull seberapa
mudah mengetahuinya?”. Nilai yang tinggi artinya failure mode sulit untuk
diketahui, sehingga kemungkinan pasien terkena efek kegagalan sangat
tinggi karena tindakan koreksi tidak dapat dilakukan. Sementara nilai yang
rendah artinya failure mode sangat mudah untuk diketahui sehingga
mengurangi resiko pelayanan.

Tabel 4. Tingkat D= Detectable (Terdeteksi)

LEVEL DESKRIPSI
5 Tidak mungkin terdeteksi
4 Kemungkinan kecil terdeteksi
3 Mungkin terdeteksi
2 Sangat mungkin terdeteksi
1 Selalu terdeteksi

RPN (Risk Priority Number) merupakan cara untuk menghitung critically

atau tingkat bahaya dan disebut juga sebagai Critically index, yang

26
berdasarkan tingkat keparahan, tingkat kejadian dan nilai kemudahan
terdeteksi.

RPN = tingkat keparahan x tingkat keparahan x nilai kemudahan dideteksi

Failure Mode dengan nilai RPN/ CI yang tinggi membutuhkan perhatian

besar.
Setelah menentukan nilai untuk setiap failure mode pindahkan hasil
tersebut dalam lembar kerja FMEA.

MENYUSUN prioritas failure mode

Karena untuk melakukan RCA membutuhkan waktu yang cukup lama
dengan sumber daya yang besar, maka harus dibuat prioritas failure mode
dengan waktu yang terbatas tindak lanjut dapat dilakukan dengan
maksimal. Tim harus berkonsentrasi pada failure mode yang memiliki
tingkat resiko paling tinggi,

 LANGKAH 5: MELAKUKAN ROOT CAUSE ANALYSIS DARI FAILURE MODE

Lihat BAB II

 LANGKAH 6 RANCANG ULANG PROSES

Merancang ulang sebuah proses dan system pendukungnya adalah
langkah yang paling penting. Tujuannya adalah menghindari cidera yang
mungkin terjadi.

Beberapa strategi agar proses ini efektif adalah:

27
 Fokus pada elemen rancang ulang yang terpenting
 Mempelajari kasus dari RS lain.
 Menggunakan literature praktik terbaik dari proses yang akan kita
perbaiki (Asosiasi dan Organisasi yang fokus pada keselamatan dapat
menjadi sumber informasi yang penting)

Strategimengurangi resiko harus menekankan pada perbaikan system

daripada perbaikan indiidu. Terdapat 3 tingkat merancang dan merancang
ulang untuk keselamatan (fokus pada tiap elemen yang mempengaruhi
critically index) yaitu:
 Tingkat pertama: merancang atau merancang ulang untuk mengurangi
tingkat probabilitas kejadian (mencegah kegagalan untuk terjadi)
 Tingkat kedua: merancang atau merancang ulang untuk mencegah
kegagalan sampai pada pasien ( meningkatkan tingkat kemudahan
deteksi)
 Tingkat ketiga: melindungi pasien apabila kegagalan terjadi (mengurangi
tingkat keparahan dari dampak kegagalan)

Agar proses rancang ulang efektif untuk mengurangi resiko/ bahaya, maka
cara untuk melakukan rancang ulang adalah dengan:
 Mengurangi keragaman/ variasi
Meskipun RS tidak dapat mengurangi variasi pada penerima pelayanan
(pasien), namun ada beberapa hal yang dapat dilakukan, yaitu dengan
menetapkan criteria calon pasien untuk prosedur pilihan. Dan dengan
mengenmbangkan persiapan sebelum perawatan untuk pasien dengan

28
 perawatan resiko tinggi, mengelola komorbiditas dan mencocokan
tingkat perawatan dengan status resiko pasien (ICU vs perawatan biasa).

 Standarisasi proses
Misalnya dengan penerapan PPK, Clinical Pathway, standarisasi proses
komunikasi antar tenaga kesehatan, dll.

 Menyederhanakan proses
Misalnya dengan mengurangi langkah- langkah atau peralatan yang ada.

 Mengoptimalkan cadangan/ back up

Mengembangkan system back up akan mengurangi probabilitas
kejadian. Contoh back up misalnya, pengecekkan ganda dalam
pemberian obat, verifikasi nama pasien dalam kantung darah sebelum
transfuse yang dilakukan oleh dua orang perawat, dll.

 Menggunakan teknologi membangun mekanisme perlindungan

kegagalan
Misalnya peresepan elektronik untuk mengurangi tulisan tidak terbaca,
dll.

 Dokumentasi/ pencatatan
Proses terus- menerus yang utnuk mendeteksi kegagalan.
 Pendidikan yang komperehensif

LANGKAH 7 : ANALISA DAN UJICOBAKAN PROSES YANG BARU

29
Sangat penting tim untuk menganalisa dan menguji coba terlebih dahulu
sebelum menerapkan secara penuh serta mengevalusasi efek dari sub
proses- sub proses yang baru dalam proses yang lebih besar sebelum
menerapkan perubahan. Uji coba proses baru dengan menggunakan prinsip
PDCA (Plan- do- check- act)

LANGKAH 8 : IMPLEMENTASI DAN MONITORING PROSES BARU

Apabila ujicoba rancang ulang berhasil, maka tim fokus pada cara
mensosialisasikannya, menstandarkannya dan melaksanakan proses
rancang ulang tersebut.
Monitoring atau memantau efektifitas perbaikan yang sedang berlangsung
dilakukan dengan:
1. Dokumentasi, tim FMEA memastikan terdapat regulasi yang
diperlukan untuk implementasi proses baru (kebijakan, panduan,
SPO, dll)
2. Pelatihan, pelatihan ilang dan uji kompetensi. Memastikan seluruh
staf mendapatkan pelatihan yang dibutuhkan terkait proses baru.
3. Monitoring berkelanjutan.

30
 BAB IV
DAFTAR PUSTAKA

1. Failure Mode and Effects, Analysis in Health Care: Proactive Risk

Reduction, JCI 3rd ED, 2010.
2. MMR UGM, 2009, Bahan Kuliah Blok II, Magister Manajemen RS FK
UGM, Jogja
3. Herkutanto, 2013, Bahan presentasi Workshop PMKP- standar
akreditasi RS.
4. Materi KKP- RS PERSI.

31
 FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS
(FMEA)

Topik : Alur pemberian obat kepada pasien rawat jalan (mulai dari penulisan resep)
Tujuan :
 Mengenali kemungkinan kegagalan/ kesalahan pada setiap proses pemberian obat rawat jalan
 Melakukan perubahan prosedur terkait kemungkinan kegagalan / kesalahan

Disusun oleh:
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Embung Fatimah
2014

1
 Proses penulisan resep dan alur pelayanan obat rawat jalan

Asisten Apoteker 1 Juru Resep Asisten Apoteker 2 Asisten Apoteker 3

 Menerima resep  Pengambilan  Mengecek dengan  Pengecekkan

Dokter
 Menginput data Obat menggunakan 7 kesesuaian
Menulis Resep untuk menghitung  Penyiapan Obat benar obat dengan
resep biaya resep  Peracikan obat  Mengemas obat resep 7 benar
 Mengecek yang sudah (hargain Timbang  Penyerahan
kelengkapan resep disiapkan kemas penyerahan) obat ke pasien
dengan 7 benar > cross check
(mengisi HTKP)  Mempersiapkan
 Menghitung dosis obat racikan sesuai
obat racikan dosis yang sudah
dihitung

2
 Kemungkinan Kegagalan Proses

1. Tulisan sulit 1. salah membaca 1. Salah 1. Tidak memeriksa ulang 1. Tidak

dibaca nama obat mengambil kesesuaian obat memeriksa
2. Salah menulis 2. salah membaca obat dengan resep ulang
identitas pasien dosis obat 2. Obat yang 2. Salah menulis identitas kesesuaian obat
3. Tidak menulis 3. tidak diambil pasien dengan resep
identitas pasien melakukan sudah 3. Salah menulis aturan 2. Tidak
4. Identitas pasien pemeriksaan 7 kadaluarsa pakai memberikan
tidak lengkap benar secara 3. Salah dalam 4. Salah menempel etiket penjelasan
5. Salah menulis lengkap proses pada obat kepada pasien
nama obat 4. salah peracikan 5. Salah memasukkan tentang obat
6. Salah menulis memasukkan obat pada plastic obat yang diterima
dosis obat identitas pasien pasien lain (kegunaan, cara
7. Salah menulis 5. salah 6. Tidak melakukan pakai, efek
cara pakai memasukkan pemeriksaan 7 benar samping, cara
8. Menggunakan nama dan dosis dengan lengkap penggunaan,
lebih dari satu obat 7. Salah mengambil obat interkasi obat
antibiotik 6. salah yang akan diracik 3. Salah
menghitung 8. Salah mempersiapkan penyerahan
dosis pada obat sesuai dosis yang obat kepada
waktu meracik sudah dihitung pasien lain.
9. Obat yang diambil
untuk diracik
3
kadaluarsa
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan menghitung Risk priority
number:
NO Proses FAILURE MODE CAUSE FAILURE EFFECT FAILURE S O D RPN
1 Penulisan resep dokter Resep tidak Tulisan dokter sulit Salah mendapatkan 5 5 1 25
bisa dibaca dibaca Obat
Resep tidak Dokter salah menulis 5 2 3 30
lengkap identitas pasien
Dokter tidak menulis 5 4 1 20
identitas pasien
Dokter tidak menulis 5 5 1 25
BB pasien
Resep Salah Dokter salah menulis 5 1 3 15
nama obat
Dokter salah menulis 5 3 3 45
dosis obat
Dokter salah menulis 5 1 3 15

4
 cara pakai obat
2 Menginput data untuk Salah Salah membaca nama 5 3 3 45
menghitung biaya resep memasukkan dan dosis obat
data Salah memasukkan 5 3 3 45
nama dan dosis obat
Salah memasukkan 5 2 3 30
identitas pasien
Mengecek kelengkapan Tidak Tidak melakukan 5 3 4 60
resep dengan 7 benar melakukan pemeriksaan 7 benar
(mengisi HTKP) pemeriksaan 7 secara lengkap
benar
3 Menghitung dosis obat Salah dosis salah menghitung dosis 5 3 5 75
racikan pada waktu meracik
4 Pengambilan obat Obat yang Salah mengambil obat 5 3 3 45

5
 diambil tidak Obat yang diambil 5 1 2 60
sesuai kadaluarsa
5 Peracikan obat sudah Peracikan obat Salah dalam proses 5 1 5 25
disiapkan tidak sesuai peracikan

6 Mengecek dengan Pengecekkan Tidak melakukan 5 3 5 75

menggunakan 7 benar obat tidak pemeriksaan 7benar
sesuai dengan lengkap
Tidak memeriksa ulang 5 1 5 25
kesesuaian obat
dengan resep
7 Mengemas obat Pengemasan Salah menulis identitas 5 1 3 15
(hargain timbang kemas obat tidak pasien pada etiket
penyerahan ) cross sesuai Salah menulis aturan 5 1 3 15
check pakai pada etiket
Salah memasukan obat 5 1 3 15
pada plastic obat pada

6
 pasien lain

Salah menempel etiket 5 1 1 5

pada obat
8 Mempersiapkan obat Obat racikan Salah mempersiapkan 5 1 5 25
tidak sesuai obat sesuai dosis yang
sudah dihitung
Salah mengambil obat 5 2 5 50
yang akan diracik
obat yang diambil 5 1 2 10
untuk diracik
kadaluarsa
9 Pengecekan kesesuaian Pengecekan Tidak melakukan 5 3 5 75
obat dengan resep 7 tidak sesuai pemeriksaan 7 benar
benar secara lengkap
10 Penyerahan obat ke Tidak sesuai Tidak memberikan 5 2 3 30
pasien penjelasan kepada

7
pasien tentang obat
yang diterima
(kegunaan, cara pakai,
efek samping, cara
penggunaan)
Tidak memberikan 5 4 3 60
penjelasan kepada
pasien tentang
interaksi obat yang
diterima
Salah menyerahkan 5 1 2 10
obat kepada pasien
lain.

8
 Melakukan root cause analysis dari setiap kegagalan dengan RPN yang termasuk prioritas (range RPN 45-75)
CAUSE FAILURE RCA RTL OUTCOME PJ
Dokter salah lupa aturan dosis Menyediakan buku Tersedianya buku panduan Ka Instalasi
menulis dosis panduan obat/ dosis (DORS/ Formularium RS) di Farmasi/ Ka
obat ruangan Ru
Salah menghitung Meneliti ulang R/ yang DPJP
dosis/ kg BB telah ditulis
Mengira- ngira BB Setiap pasien yang Terdapat dalam SPO DPJP
pasien karena tidak mendapatkan dosis kg/BB
mau menimbang dan kondisi memungkinkan Dituliskan dalam rekam
harus selalu ditimbang medic

Tersedianya timbangan Ka Ru
yang berfungsi dengan baik
di ruangan
Tidak menulis dosis Perawat ruangan selalu R/ lengkap DPJP
mengingatkan dokter

9
 untuk menulis resep
dengan lengkap (identitas
pasien termasuk BB dan
keterangan obat)
Salah membaca Tulisan dokter di resep Dokter menulis dengan Tersedia daftar standarisasi Ka Ru
nama dan dosis tidak jelas jelas, tanpa singkatan singkatan RS di ruangan
obat Disosialisasikan kembali Ka Farmasi
pedoman penulisan resep (
kebijakan pelayanan
farmasi) R/ mudah dibaca
Terburu- buru karena Mengatur ratio waktu dan
tuntutan pasien jumlah pasien
Mengadakan alat bantu Terdapat monitor yang Ka Farmasi
informasi kepada pasien menginformasikan urutan
tentang obat yang sedang antria. Terdapat keterangan
disiapkan (waktu tunggu, bahwa obat pasien A

10
 urutan nomer antrian) sedagn dikerjakan, sekian
menit lagi selesai
Penglihatan Kabur Pemeriksaan mata Terdapat hasil pemeriksaan Ka Farmasi
(termasuk medical check dari dokter mata
up) berkala untuk staf
Jadwal medical check up SDM
untuk karyawan baru

Dilakukan pemeriksaan Peraturan medical check up SDM

kesehatan pada saat
penerimaan karyawan baru
Tidak konfirmasi Selalu konfirmasi ke dokter
dengan dokter yang yang bersangkutan apabila
bersangkutan apabila tulisan tidak jelas
tulisan resep tidak jelas Dokter yang bersangkutan
harus bersedia
mengkonfirmasi
untuk karyawan baru
SPO komunikasi konfirmasi Ka Farmasi
obat termasuk tindakan
apabila dokter tidak dapat
dihubungi Ka Farmasi

11
 pertanyaan farmasi

Salah Terburu- buru Idem

memasukkan Penglihatan Kabur Idem
nama dan dosis Mengganti obat (jenis Selalu konfirmasi ke dokter Terdapat dalam SPO
obat sama) tanpa konfirmasi yang bersangkutan apabila
ke dokter bersangkutan akan mengganti obat
dengan alasan apapun
Tidak teliti Cek ulang membaca resep Terdapat dalam SPO Ka farmasi
Tidak mahir Mendapatkan pelatihan Materi orientasi karyawan Ka Farmasi
menggunakan penggunaan pada saat baru
komputer orientasi
Mendapatkan pelatihan Kompetensi setelah Ka Farmasi
computer secara berkala pelatihan meningkat
(refreshing)

12
Tidak melakukan Malas dan berasumsi Review SPO secara berkala Jadwal review SPO Ka Farmasi
pemeriksaan 7 tidak perlu semua
benar secara dilakukan
lengkap Tidak ada alat bantu Membuat checklist 7 benar Checklist 7 benar yang Ka Farmasi
memonitor terdapat di apotik dan
pelaksanaan 7 benar ruangan
Lupa prosedur Orientasi untuk karyawan Materi orientasi karyawan
pemeriksaan 7 benar baru baru
Pelatihan penyegaran Jadwal review SPO Ka Farmasi
mengenai alur pelayanan
obat
Tidak mengikuti Menekankan pentingnya Jadwal review SPO Ka Farmasi
prosedur seharusnya melakukan semua langkah
sesuai prosedur (review
SPO secara berkala)
Menekankan pentingnya Melakukan pelatihan Ka Farmasi

13
 sesuai prosedur untuk keselamatan pasien secara
keselamatan pasien berkala
Terburu- buru Idem
Tidak teliti Idem
Salah Terburu- buru Idem
menghitung dosis Ketrampilan kurang/ Pelatihan / pedampingan Asistensi Ka Farmasi
pada waktu belum terbiasa bagi karyawan baru
meracik farmasi
Tidak teliti Selalu cek ulang dosis Ka Farmasi
Tidak mengikuti idem Idem
prosedur seharusnya
Salah mengambil Terburu- buru idem Idem
obat Obat tidak terlihat Mengatur letak dan Pengaturan oabt- obatan Ka Farmasi
pelabelan obat dengan rapid an jelas
rapid an jelas
Nama dan penampilan Pemisahan dan pelabelan Obat- obatan NORUM Ka Farmasi

14
 obat mirip obat yang mirip nama dan mempunyai ketak dan label
penampilan yang jelas
Tidak ada label Setiap mengambil obat Terdapat keterangan Ka Farmasi
kadaluarsa selalu melihat tanggal kadaluarsa di kartu stok
kadaluarsa
Salah mengambil Terburu- buru idem idem
obat yang akan Tidak terlihat Idem
diracik
Tidak ada label Idem
kadaluarsa
Tidak Tidak megetahui Mengadakan alat bantu Software mengenai Ka Farmasi
memberikan interaksi obat untuk mengidentifikasi interkasi obat
penjelasan interaksi obat (software
kepada pasien computer)
tentang interaksi Mensosialisasikan program Pelatihan software interaksi Ka Farmasi
obat yang computer tersebut kepada obat
diterima staf yang bersangkutan

15
Pasien tidak pernah Mengedukasi pasien soal Tersedianya computer Ka Farmasi
menanyakan soal pentingnya interaksi obat tersebut di apotik dan
interaksi obat ruangan sehingga dapat
digunakan untuk
mengedukasi pasien
Tidak ada alat bantu Memasukkan interaksi Petugas tidak pernah lupa Ka Farmasi
mengingatkan soal obat kedalam edukasi mengedukasi soal interaksi
interaksi obat kepada farmasi kepada pasien obat
pasien

16
 RENCANA TINDAK LANJUT YANG TELAH DISUSUN DAN JANGKA WAKTU PELAKSANAANNYA ADALAH SEBAGAI
BERIKUT:
RTL OUTCOME Waktu PJ
1 Menyediakan buku panduan obat/ Tersedianya buku panduan (DORS/ Ka Instalasi
dosis Formularium RS) di ruangan Farmasi/ Ka
Ru
2 Setiap pasien yang mendapatkan Terdapat dalam SPO Pemeriksaan fisik dan Ka Ru
dosis kg/BB dan kondisi disosialisasikan kembali
memungkinkan harus selalu Tersedianya timbangan yang berfungsi Ka Ru
ditimbang dengan baik di ruangan

3 Dokter menulis dengan jelas, tanpa Tersedia daftar standarisasi singkatan RS Ka Ru

singkatan di ruangan
Disosialisasikan kembali pedoman Ka Instalasi
penulisan resep (kebijakan pelayanan Farmasi
farmasi)

17
4 Mengadakan alat bantu informasi
kepada pasien tentang obat yang
sedang disiapkan (waktu tunggu,
urutan nomer antrian)
5 Pemeriksaan mata (termasuk
medical check up) berkala untuk
staf
Terdapat monitor yang menginformasikan Ka Instalasi
urutan antrian. Terdapat keterangan Farmasi
bahwa obat pasien A sedang dikerjakan,
sekian menit lagi selesai
Terdapat hasil pemeriksaan dari dokter Ka Instalasi
mata Farmasi
Jadwal medical check up untuk semua staf SDM

6 Dilakukan pemeriksaan kesehatan Peraturan medical check up untuk SDM

pada saat penerimaan karyawan karyawan baru
baru
7 Selalu konfirmasi ke dokter yang SPO komunikasi obat, termasuk tindakan Ka instalasi
bersangkutan apabila tulisan tidak apabila dokter tidak dapat dihubungi. Farmasi
jelas
8 Dokter yang bersangkutan harus Ka Instalasi
bersedia mengkonfirmasi Farmasi
pertanyaan farmasi

18
9 Mendapatkan pelatihan Materi orientasi karyawan baru Ka Instalasi
penggunaan computer pada saat Farmasi
orientasi
10 Mendapatkan pelatihan computer Kompetensi setelah pelatihan meningkat Ka Instalasi
secara berkala (refreshing) Farmasi

11 Review SPO secara berkala Jadwal review SPO Ka Instalasi

Farmasi

12 Membuat checklist 7 benar Checklist 7 benar yang terdapat di apotik Ka Instalasi

dan ruangan Farmasi

13 Menekankan pentingnya sesuai Melakukan pelatihan keselamatan pasien Ka Instalasi

prosedur untuk keselamatan secara berkala Farmasi
pasien
14 Pelatihan/ pendampingan bagi Asistensi Ka Instalasi
karyawan baru farmasi Farmasi

19
15 Mengatur letak dan pelabelan obat Pengaturan obat- obatan rapid an jelas Ka Instalasi
dengan rapid an jelas Farmasi

16 Pemisahan dan pelabelan obat Obat- obatan NORUM mempunyai letak Ka Instalasi
yang mirip nama dan penampilan dan label yang jelas Farmasi

17 Setiap mengambil obat selalu Terdapat keterangan tanggal ladaluarsa di Ka Instalasi

melihat setiap tanggal kadaluarsa kartu stok Farmasi

18 Mengadakan alat bantu untuk Software mengenai interaksi obat Ka Instalasi

mengidentifikasi interaksi obat Farmasi
(software computer)
19 Mensosialisasikan program Pelatihan software interaksi obat Ka Instalasi
computer tersebut kepada staf Farmasi
yang bersangkutan
20 Mengedukasi pasien soal Tersedianya computer tersebut di apotik Ka Instalasi
pentingnya interaksi obat dan ruangan sehingga dapat digunakan Farmasi
untuk mengedukasi pasien

20
21 Memasukkan interaksi obat Petugas tidak pernah lupa mengedukasi Ka Instalasi
kedalam materi edukasi farmasi soal interaksi obat Farmasi
kepada pasien

21
 RCA
Langkah 1 dan 2
Insiden: Kesalahan penyerahan obat pada pasien IRJA
TIM
Ketua :
Anggota : 1. 5.
2. 6.
3.

Apakah semua area sudah terwakili?

Apakah macam- macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda sudah diwakili didalam tim tersebut?
Notulen :

Langkah 3
Observasi langsung: Kesalahan penyerahan obat pada pasien IRJA an Tn. XY

22
Dokumentasi : 1. Resep Tn.XY
Wawancara : 1. Kepala Instalasi Farmasi

Langkah 4
Kronologis Kejadian:
Pada bulan Februari 2012, dokter meresepkan obat Rimactizid paed 30 tab. Namun pasien menerima
Rimcure paed 30 tab.

Waktu
PJ Perawat AA1 AA2 JR AA2 AA1
Kejadian Menerima Menerima Menerima Menerima Menerima Menerima
resep dari resep resep dari resep dan obat obat yang
dokter dan memeriksa AA1 dan mengambil/ memeriksa sudah
memberikaan kelengkapan menginput meracik kelengkapan dikemas dan
pada asisten resep dari ke computer. obat. obat melakukan

23
 apoteker AA1 benar. Kemudian Kemudian mengemas pengecekkan
Kemudian memberikan memberikan dan member 6 benar
memberikan resep kepada obat pada label. terkahir dan
pada AA2 juru resep AA2 Setelah siap menyerahkan
(JR) memberikan dan
pada AA1 mengedukasi
pada pasien
Informasi Melakukan Input data Meracik
tambahan pengecekkan obat sesuai
6 benar resep. Obat
namun tidak yang
tercata diresepkan
sehingga tersebut
tidak dapat merupaka
dibuktikan obat TB.

24
 Antar obat
yang
seharusnya
dengan obat
yang salah
ada
kemiripan
yaitu
kemiripan
kemasan,
sehingga
tertukar
Good Jika ada Input Mengecek Melakukan
Practice resep yang computer obat- obatan final check
tidak jelas dengan data- yang kesesuaian

25
 ataupun data yang termasuk obat dengan
adaobat yang benar Norum: resep
sama di mirip Memberikan
apotek akan pengucapan, informasi
menghubungi mirip mengenai
dokter yang kemasan, obat yang
bersangkutan mirip nama diberikan
Melakukan termasuk
pengecekan 6 cara pakai
benar dan dan
tercatat kegunaan
Masalah Melakukan JR tidak Melakukan
pelayanan pengecekkan melakukan final
6 benar pengecekkan pengecekkan
namun tidak obat yang 6 benar

26
tercatat termasuk namun tidak
sehingga NORUM tercata
tidak dapat sehingga
dibuktikan tidak dapat
dibuktikan

Tidak ada
keharusan
memberikan
informasi
pada pasien
dan tidak ada
alat bantunya

27
Langkah 6 dan 7 Analisis informasi, rekomendasi dan RTL
Masalah Analisa RTL Waktu PJ Bukti
Pelayanan Penyelesaian
Melakukan Pengecekkan 6 Merevisi SOP Ka Instalasi Revisi SOP
pengecekkan 6 benar belum pelayanan Farmasi pelayanan
benar namun ada dalam SPO farmasi untuk farmasi untuk
tidak tercatat pelayanan rawat jalan rawat jalan
sehingga tidak farmasi
dapat Tidak ada tools Membuat Ka Instalasi Checklist 6
dibuktikan untuk checklist 6 farmasi benar
mengecek benar
apakah proses
6 benar sudah
dilakukan
JR tidak Tidak ada Membuat Ka Instalasi Daftar obat

28
melakukan daftar obat daftar obat Farmasi NORUM
pengecekkan NORUM yang termasuk
obat yang NORUM
termasuk
NORUM
Tidak ada Membuat SOP Ka Instalasi SOP obat
perlakukan perlakuan Farmasi NORUM
khusus untuk khusus
obat NORUM terhadap obat- Pengaturan dan
obatan perlakuan
NORUM khusus
terhadap obat
Mengatur NORUM
tempat
penyimpanan

29
 khusus untuk
obat- obatan
NORUM
Petugas tidak Ka Instalasi Sosialisasi
tersosialisasi Farmasi obat- obatan
pentingnya NORUM
perbedaan
perlakukan
pada obat
NORUM
Melakukan Tidak ada tools Membuat Ka Instalasi Checklist 6
pengecekkan 6 untuk check list telah Farmasi benar yang
benar terkahir mengecek dilakukan kedua
namun tidak apakah proses proses 6 benar
tercatat 6 benar yang kedua

30
sehingga tidak kedua sudah
dapat benar
dibuktikan dilakukan
Tidak ada Belum ada Membuat SOP Ka Instalasi SOP pemberian
keharusan SOP pemberian edukasi pada Farmasi edukasi dan
memberikan informasi pada psien IRJA informasi pada
informasi pada pasien pasien IRJA
pasien dan
tidak ada alat
bantunya
Tidak ada alat Membuat Ka instalasi Materi edukasi
bantu untuk check list atau farmasi penyerahan
mengecek materi edukasi obat pada
pemberian pada pasien pasien IRJA
informasi pada

31
pasien

32