ORGANISATIONAL INCIDENT MODEL

Contributory
Organisational factors
and influencing Care Management Defence barriers
corporate culture clinical practice Problems
Accident
Error or
producing incident
Errors
Manageme conditions
nt
decisions Violation
and producing Violations
organisatio conditions
nal
processes
Error & Violation Active
Latent Producing Failures James T Reason
Conductions
Failures
 CAUSES ..

Immediate
Faktor Pasien, Individu, Team, Causes
Tugas, Lingk

Underlying
Causes
Faktor Organisasi
Dan Manajemen
Root
Causes
CONTRIBUTOR FACTOR
CARE MANAGEMENT PROBLEMS
( CMP / CDP)
Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik melakukan tindakan / tidak
melakukan tindakan yang seharusnya.

Terdapat 2 gambaran dasar yaitu :

1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada
adverse event.

Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak

langsung.
Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan
- Penanganan yang tidak tepat
- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
- Kesalahan dalam menggunakan peralatan
- Tidak mengikuti SOP
- Kesalahan memberikan pengobatan
ANALISIS AKAR MASALAH

Akar penyebab adalah faktor dasar yg

menjadi penyebab , atau faktor yang jika
dikoreksi akan mencegah rekurensi /
berulangnya suatu kejadian.

Tujuan
Mencegah kejadian yang sama berulang lagi
 ALUR ANALISIS AKAR MASALAH
1.Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi

2. Kumpulkan informasi & bukti

3.Petakan informasi kejadian

4. Analisis informasi untuk menetapkan faktor kontributor pada

insiden & mencari akar masalah

5. Identifikasi apakah antisipasi / penghalang sudah dilakukan / tidak

6. Kembangkan solusi & rencana tindakan untuk impelentasi rekomendasi

Seven Step/ NHS 7. Lengkapi laporan dan bagikan pengalaman

 ALUR PENULISAN LAPORAN INVESTIGASI &
ANALISIS AKAR MASALAH

1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi

I
2. Buat Latar Belakang Insiden N
V
E
3. Pilih Tim Investigasi S
T
I
G
A
4. Tetapkan orang yang terlibat & akan diinterview S
I

5. Kumpulkan data (Dokumentasi & Interview)

 ALUR PENULISAN LAPORAN INVESTIGASI &
ANALISIS AKAR MASALAH
Narative Cronology
6. Petakan Informasi / Kronologi Insiden Timeline
Tabular Timeline
Time person Grid

A
7.Identifikasi Masalah /CMP / CDP Brainstorming N
Brainwriting A
L
An. Perubahan I
8. Analisis informasi / Masalah An.Penghalang S
5 Mengapa ? I
S

9. Analisis Faktor Kontribusi & Prioritas Fishbone

Akar Masalah

10. Buat Rekomendasi Rencana Tindakan

Improvement & penilaian efektivitasnya
 1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi

Alasan bahwa suatu insiden harus diinvestigasi secara detil :

masalah serius untuk pasien, RS
masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau
organisasi yang lebih luas.

Analisis insiden perlu :

Pendekatan terstruktur dan sistematik

Secara konsisten
Metode yang akan menciptakan iklim keterbukaan
 2. Buat Latar Belakang

Buat ringkasan singkat insiden / Resume Medis

berdasarkan Laporan insiden yang diterima.
Mis. - Keluhan utama MRS
- Rencana tindakan yg tidak sesuai dgn
indikasi.
- Kesalahan pemberian obat dll
 3. Pilih Tim Investigasi
Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.
(Terlatih dengan RCA) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.

Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan komit

terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat dibebas
tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan
analisis.

Tim untuk Investigasi Insiden / Near miss.

1. Kepala Departemen
2. Manajer Perawatan

Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:
1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis diluar Direksi)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau
orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.
4. Tetapkan orang yang terlibat dan
akan diinterview

Pemilihan Dokter / Staf yang akan

diinterview adalah mereka yang terlibat
dalam insiden tersebut.
Mis. - Dokter Spesialis
- Dokter jaga ruangan
- Perawat di ruang perawatan dll
 5. Kumpulkan data
A. Dokumentasi Insiden

Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin.
1. Semua catatan medis (contoh:keperawatan, medis, dokter umum, dll)
2. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (contoh: SOP, dll)
3. Pernyataan-pernyataan dan observasi
4. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden
5. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)
6. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian jaga,
ada tidaknya staf yang terlatih,dll)

Penggunaan sistem penomoran atau sistem referensi dapat membantu melacak informasi
dengan mudah.

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika
kasus disidangkan di pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi
 5. Kumpulkan data
B. INTERVIEW

1. Persiapan : Ruangan nyaman, khusus (tidak di ruang perawatan)

2. Jelaskan tujuan interview

3. Tetapkan kronologi insiden

4.Identifikasi Masalah /CMP / CDP

5. Identifikasi Faktor Kontribusi

6. Akhiri Interview
 6. Petakan Informasi Kronologi Insiden
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah
bagan. Ada berbagai macam cara untuk melakukan hal tersebut :

1. Kronologis kejadian
Kronologi narasi sangat berguna pada laporan akhir insiden

2. Timeline
Alur insiden dan memungkinkan investigator untuk menemukan
bagian proses dimana masalah dapat terjadi

3. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good
practice, CMP, Faktor Kntributor

4. Time Person Grids

Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum
dan sesudah insiden.
 TIMELINE
Kejadian 11.30
.

Informasi
Tambahan

Insiden

Informasi
Tambahan
 TABULAR TIMELINE
Kejadian / 15 Januari 15 Januari 15 Januari 16 Januari
Waktu 2006 2006 2006 2006
J 13.00 J 14.00 J 16.00 J 07.00

Event
Supporting
Information
Good Practice
Care
Management
Problems
Contribution
Factor
 TIME PERSON GRID
Dr / Staf yg 13.00 15.00 17.00 20.00 22.00
terlibat

Dr Bedah

Dr Anastesi

Perawat OK

Perawat
Anastesi
 7.Identifikasi Masalah Pelayanan
/CMP / CDP
Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian
yang mengakibatkan insiden.

Pertemuan (meeting) dengan semua orang yang terlibat

insiden sering juga berguna untuk membiarkan mereka
mengungkapkan CMP.

Orang yang terlibat insiden sering kali dapat

mengidentifikasi what went wrong dan why, sekaligus
membantu dalam pengembangan improvement strategy.

Ada beberapa tehnik untuk mengungkapkan CMP, seperti

brainstorming, brainwriting.
 8. Analisis informasi
- Analisis Perubahan / Change analysis

- Teknik 5 Mengapa / Five Whys

- Analisis Penghalang / Barrier Analysis

ANALISIS PERUBAHAN (CHANGE ANALYSIS)

Prosedur Insiden APAKAH PERUBAHAN SEBAGAI

Keselamatan PENYEBAB MASALAH ?
Pasien
 Cause and effect ( 5 WHY)
Why Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat digali lebih
dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.
Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari

Effects caused Causes

by
1. Cedera jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung rusak
5. Karet Tidak dimaintanance
penghubung rusak

1 2 3 4 5
 ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS)
Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya
bahaya
Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah
insiden terulang kembali ?

Ada 4 tipe penghalang ;

1. Penghalang Fisik
2. Penghalang Natural
3. Penghalang TIndakan manusia
4. Penghalang Administrasi
ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS)

Masalah :
Apa Apakah Mengapa defence / kontrol
penghalang / kontrol penghalang / gagal & apa dampaknya?
untuk masalah ini ? kontrol
dilakukan ?
Penghalang Fisik : Ya / Tidak

Penghalang Natural :
.
Penghalang Tindakan :

Penghalang Administrativ :
..
 9. Analisis Faktor Kontribusi &
Prioritas Akar Masalah

Tiap masalah pelayanan kesehatan (CMP) dpt berkaitan

dengan beberapa faktor pada tingkatan berbeda yang dapat
memberikan dampak pada timbulnya insiden.
Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim kurang,
kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.
Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat faktor
kontribusi yang berkaitan dengan CMP spesifik.

Ada dua metode yang sering digunakan, yaitu :

1. Tabular Timeline :Mencatat kronologi insiden bersamaan
dengan CMP dan kontribusi faktor yang berhubungan
sebagai suatu rangkaian.
2. Fishbone diagram : satu CMP dicari faktor kontribusinya
 FISHBONE DIAGRAM
9. Prioritas Akar Masalah
Most Common Root Causes of Medical Errors

1. Communication problems
2. Inadequate information flow
3. Human problems
4. Patient-related issues
5. Organizational transfer of knowledge
6. Staffing patterns/work flow
7. Technical failures
8. Inadequate policies and procedures

AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003.

10. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan

Rekomendasi untuk perbaikan disesuaikan dengan prioritas faktor

kontribusi dan akar masalahnya.

Rekomendasi bertujuan utk mencegah / meminimalkan kejadian yg tdk

diinginkan di masa depan.

Keberhasilan ditandai dengan adanya perbaikan dlm tindakan yg

spesifik dan jelas berdasarkan :
1. Akar penyebab
2. Keefektifitannya terukur
3. Diselesaikan / dilengkapi sesegera mungkin
4. Tidak memerlukan pengukuran yg terus-menerus.

Tindakan tsb dapat berupa :

1. Eliminasi
2. Kontrol
3. Diterima
10. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan
Faktor Tindaka Tkt Penan Waktu Sumber daya Bukti Tanda
Kontribu n Rekomendasi ggung yg Penyel Tangan
si (individu, Tim, jawab dibutuhkan esaian
Direktorat, RS)
Matrix Instrumen Pemetaan Informasi
INSTRUMEN KAPAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN
DIPAKAI
Narative -Insiden Kronologi ke Baik utk presentasi Tdk cocok bila yg
sederhana jadian mengenai terlibat banyak
Chronology apa yg terjadi departemen
-Gambaran umum Berguna untuk
apa yg terjadi pd laporan akhir insiden
investigasi yg
kompleks

Insiden Metode & alur Gambaran seluruh Tdk selalu cocok

Yg terjadi pada > kronologi yang kejadian dlm satu dgn episode
Timeline satu episode dirangkai dlm garis waktu perawatan yg
waktu waktu panjang

Tabular Setiap tipe Pengembangan Teknik ini akan dpt Beberapa org lebih
insiden, berguna garis waktu dgn mengetahui adanya suka pd pemetaan
Timeline utk jangka tambahan data yg kurang dgn kasus yg lebih
panjang informasi cepat dinamis

Time Person Bila byk orang yg Pemetaan tabular Mudah dan efisien Hanya dpt dipakai
terlibat dari pergerakan Dlm identifikasi pd jangka pendek
Grid org keberadaan
personal
Matirx Instrumen Identifikasi Masalah
Pelayanan / CMP / CDP

INSTRUMEN KAPAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN

DIGUNAKAN

Brainstorming Mengidentifikasi Mekanisme Cepat dan mudah Pd kelompok tak

faktor pengumpulan ide berstruktur dpt
kontributor ttg suatu subyek hanya didominasi
seseorang

Brainwriting Utk melindungi Sama seperti Efektif pada isu yg Minimnya fasilitas
partisipan yg brainstorming sensitif
tak mau tetapi partisipan
disebutkan anonim
namanya

Nominal Mencari Konsensus Cepat dan mudah Sulit mencapai

konsensus Sederhana, voting konsensus yang
Group mengenai ide tool demokratis
Technique untuk menggali
lebih jauh
(NGT)
 Matrix Instrumen Analisis Informasi
INSTRUMEN KAPAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN
DIGUNAKAN
Analisis Jika sistem, prosedur Metode untuk Dapat digunakan Menimbulkan
& peralatan yg awalnya membandingk pada insiden yg pertanyaan tentang
Perubahan berjalan baik, terjadi an proses yg sederhana maupun prosedur yg normal atau
(Change perubahan / error terjadi dgn yang kompleks proses pada pasien
Pada penyebab yg tdk proses yg sehingga memerlukan
Analisis) seharusnya penelitian yg lebih
jelas, khususnya
berguna utk evaluasi mendalam
kegagalan alat Nilainya terbatas
Seluruh akar masalah
mungkin tdk dpt
diketahui

Analisis Dapat digunakan Analisis kritis Dapat Dapat menyebabkan

secara prospektif & pengawasan menidentifikasi stres bagi staf
Penghalang rektrospektif untuk untuk kontrol tambahan Memerlukan proses
(Barrier mengidentifikasi adanya mengidentifika yg dapat mencegah agar familiar
penghalang si gagalnya insiden
Analysis) pertahanan
Utk mengidentifikasi Pendekatan yg
penghalang & sistematik
kegagalan peralatan
serta prosedur atau
masalah administrasi
 Matrix Instrumen Analisis Informasi
INSTRUMEN KAPAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN
DIGUNAKAN

(5) Untuk Pertanyaan Sederhana & Sebagian tidak setuju

mengidentifikasi mendalam untuk efektif. Dapat dgn 5 x. Karena Akar
Mengapa gejala / faktor yg mengidentifikasi digunakan untuk masalah bisa > 5, atau
(5 Why) mempengaruhi / akar masalah individu / kelompok < 5 tapi umumnya, dgn
penyebab yg 5 x bertanya sudah
sederhana dapat menemukan akar
masalah.

Diagram Untuk Diagram yg Mudah Tidak semua orang

tulang ikan mengetahui faktor digunakan untuk dilaksanakan merasa nyaman
kontributor suatu menemukan Tdp display visual dengan perangkat ini
(Fishbone masalah faktor penyebab dari proses analisis Memerlukan waktu
Diagram) Pada masalah masalah tdd 9 agar familiar
multifaset yg faktor Memerlukan
panjang atau pandangan yg luas dari
rantai penyebab kejadian yg
yg kompleks diidentifikasi tdk
berhubungan dgn
masalah