AUDIT KLINIS

PERTEMUAN 1
Dr.NOOR YULIA MM
PRODI ILMU KESEHATAN & FAKULTAS MIK
VISI DAN MISI UNIVERSITAS ESA UNGGUL
Materi Sebelum UTS
Materi Setelah UTS
KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN

• mahasiswa mengetahui,
memahami dan mampu
menerapkan konsep audit klinis
dalam bidang manajemen
informasi kesehatan
 Deskripsi Kompetensi Perekam Medis
• Untuk menguasai kompetensi ini seorang perekam medis
harus memiliki pengetahuan tentang :
– Audit klinis
– Audit Medik,
– Fungsi dan tugas rekam medik dalam telaah kasus
– Fungsi dan tanggung jawab menjadi tim audit ,
– Manajemen mutu
 JADWAL PERKULIAHAN

• 16 X Pertemuan
– 14 x perkuliahan
– 1 x Ujian Tengah Semester ( UTS )
– 1 X Ujian Akhir Semester ( UAS )

• SKS :
– 2 SKS : 2 X 50 Menit
 PENILAIAN
• Absensi Kehadiran : 20 %
• Tugas : 20 %
• Ujian Tengah Semester (UTS) : 30 %
• Ujian Akhir Semester (UAS) : 30 %
 SUMBER KEPUSTAKAAN
• Jacobalis, Samsi. Audit Klinis Rumah Sakit. Materi Ilmiah
Pelatihan Tahun 2007
• Wiyono, Djoko, Mutu Pelayanan Kesehatan Tahun 2005
• Willy Susilo ,Audit Mutu Internal , Panduan praktis para praktisi
manajemen mutu dan auditor mutu internal , edisi 1 September
2003
• Principles for best practice in clinical Audit, NICE 2002
• KMK No.496/Menkes/SK/IV/2005 tentang pedoman audit medis
dirumah sakit
• PMK no.10 ttg Dewan PengawasRS 2014
• Standar Nasional Akreditasi RS Edisi 1 yg efektif 1 januari 2018
• Buku – buku mengenai Audit Medis – Klinis lainnya.
 SISTIM MANAJEMEN MUTU
• Persyaratan umum yang harus dipenuhi yaitu mampu :
a) Mengidentifikasi proses /kegiatan yang diperlukan dalam sistem
manajemen mutu & memastikan penerapannya pada seluruh fungsi
diperusahaan
b) Menentukan urutan & hubungan interaksi proses-prosestersebut
c) Menetapkan kriteria & metode yang diperlukan, sehingga dapat
menjamin pengoperasian maupun pengendaliannya berjalan efektif
d) Memastikan tersedianya sumberdaya & informasi yang diperlukan
untuk mendukung pengoperasian & pemantauan proses-proses
tersebut
e) Memantau, mengukur & menganalisa proses-proses tersebut
f) Melaksanakan tindakan-tindakan yang perlu untuk mencapai hasil
yang telah direncanakan dan upaya perbaikan proses secara terus
menerus
 Persyaratan umum dokumentasi
a. Umum
– Pernyataan resmi mengenai Kebijakan Mutu dan formulasi sasaran-
sasaran mutu
– Prosedur terdokumentasi sebagaimana disyaratkan dalam Standar
Nasional
– Dokumen-dokumen lain yang diperlukan untuk menjamin efektivitas
perencanaan, pelaksanaan maupun untuk pengendalian proses-proses
yang dijalankan
– Arsip-arsip atau catatan yang disyaratkan dalam Standar Nasional ini
b. Manual Mutu
– Penjelasan lingkup sistem manajemen mutu, termasuk penjelasan dan
alasan pengecualian
– Prosedur-prosedur terdokumentasi yang dikembangkan untuk sistem
manajemen mutu atau acuan-acuan yang digunakan
– Penjelasan mengenai hubungan interaksi antara proses-prosessistem
manajemen mutu
c. Pengendalian dokumen
– Pengesahan kesesuaian dokumen-dokumen sebelum dipergunakan
– Peninjauan dan pembaruan dokumen-dokumen sesuai kebutuhan dan
untuk pengesahan ulang
– Memastikan bahwa perubahan-perubahan dokumen serta status revisi
terbaru diidentifikasi
– Memastikan bahwa versi dokumen yang masih berlaku tersedia
ditempat dimana dokumen tersebut dipergunakan
– Memastikan bahwa dokumen-dokumen dapat cepat dan mudah
dipahami serta diidentifikasi
– Memastikan dokumen-dokumen yang berasal dari luar perusahaan
teridentifikasi dan pendistribusiannya terkendali
– Menjaga dokumen-dokumen yang telah lewat masa berlakunya dari
penggunaan yang tidak diinginkan dan memberikan tanda identifikasi
bila dokumen-dokumen kategori ini akan disimpan untuk maksud-
maksud tertentu
d. Pengendalian arsip
- Arsip harus disediakan & dipelihara untuk membuktikan
kesesuaian tehadap persyaratan dan efektivitas
pelaksanaan sistem manajemen mutu.

- Arsip harus dapat dengan cepat dan mudah dipahami serta

dapat diidentifikasi serta ditelusuri.

- Prosedur terdokumenasi harus dibuat untuk menetapkan

pengendalian yang perlu dilakukan untuk identifikasi,
penyimpanan, pengamanan, penelusuran, masa retensi
serta pemberian disposisi
 Pengelolaan sumber daya
• Penyediaan sumber daya
– Menjalankan dan mempertahankan sistem
manajemen mutu dan melakukan perbaikan
secara berkesinambungan terhadap
efekivitasnya
– Meningkatkan kepuasan pelanggan dengan
memenuhi persyaratan-persyaratan yang
diminta pelanggan
 Pengertian audit
• Audit adalah kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan
signifikan melalui interaksi pemeriksaan , pengukuran dan
penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan secara
sistematis, objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada
azas penggalian nilai atau manfaat
• Semua AUDIT pada hakekatnya merupakan insrumen bagi
managemen untuk membantu pencapaian visi misi dan tujuan
organisasi
 Audit klinik
• Audit klinik merupakan alat penting dalam menilai kualitas
pelayanan kesehatan kepada pasien dan manajemen yang
diberikan dalam setiap fasilitas kesehatan.
• Audit klinik dapat dilakukan dengan berbagai cara, termasuk
penilaian terhadap catatan pasien atau melalui pengamatan
langsung saat berkonsultasi.
• Audit klinik adalah review kinerja klinis, pemurnian praktek
klinis dan pengukuran kinerja terhadap standar yang telah
disepakati .
• Audit klinik merupakan proses siklis dalam meningkatkan
kualitas perawatan klinis.
 Audit Medik
• Audit Medik berfungsi sebagai benteng bagi penyedia
layanan kesehatan terutama yang berkaitan dengan medis-
masalah hukum.Melalui proses ini, kelemahan dan kekuatan
dari manajemen kepada pasien baik didokumentasikan atau
diamati dapat diidentifikasi.

• Audit Medik bukanproses pencarian kesalahan, bukan pula

sebagai jalan memberikan peningkatan pengetahuan klinis
untuk penyedia pelayanan kesehatan tapi untuk meningkat
kan kualitas pelayanan perawatan pasien di jangka panjang.
 TUJUAN AUDIT KLINIS
• Adalah memperbaiki / menyempurnakan kekurangan –
kekurangan dalam asuhan klinis yang belum sesuai dengan
ketentuan dan prosedur – prosedur didalam sarana kesehatan
• Tujuan Umum:
– Untuk meningkatkan kualitas pelayanan
• Tujuan khusus:
– Memastikan kompetensi Petugas Medis
– Menjamin keselamatan pasien saat sedang dalam perawatan
– Mengidentifikasi kelemahan dalam manajemen pasien dan
langkah-langkah rencana perbaikan.
– Memastikan adanya perawatan yang kontinyu
– Memastikan kelengkapan sarana prasarana medis.
 Audit klinis adalah analisis tentang:
• Mutu Prosedur :
– Proses medis, penunjang medis, keperawatan 
dibandingkan dengan Standar Pelayanan / SPO.

• Efisiensi  diukur dengan Utilization Review (U.R.).

• Mutu outcome klinis:  dinilai dengan bantuan

Indikator-indikator klinis.
 JENIS AUDIT KLINIS
• Ada 3 jenis audit yang dapat dilakukan di
tingkat perawatan primer:
– Audit catatan pasien
– Pengamatan langsung saat konsultasi dan
– Standar prosedur yang tersedia
 Audit yang dilaksanakan mencakup
• Apakah diagnosis, tindakan (‘treatment’),
perawatan,sudah sesuai dengan Standar Pelayanan
dan SPO ?
• Apakah pemanfaatan sumberdaya sudah cukup
efisien ?
• Bagaimanakah hasil dari pelayanan yang
diselenggarakan pada mutu hidup pasien (‘quality of
life’) apakah sudah sesuai dengan indikator- indikator
kepuasan pelanggan yang telah ditetapkan
 MANFAAT AUDIT MEDIS / KLINIS
• Manfaat umum;
– meningkatkan mutu asuhan pasien,

• Manfaat secara kasuistik :

– mengidentifikasikan kekurangan dalam asuhan
klinis pada sarana kesehatan kita,
– dengan tujuan untuk selanjutnya diperbaiki /
disempurnakan.
NILAI TAMBAH DARI PELAKSANAAN AUDIT KLINIS:
• Audit yg efektif harus mengarah kepada PERUBAHAN,
• Program Audit Klinis yg aktif adalah sarana edukatif bagi
semua profesional, terutama para junior,
• Program Audit Klinis yg aktif adalah sarana komunikasi yang
efektif untuk alih pengetahuan dan pengalaman antara
berbagai spesialisasi,
• Audit memicu kerjasama tim antara para profesional,
• Pelaksanaan audit memicu pengisian Rekam Medis dengan
baik,
• Hasil audit dapat menjadi topik untuk penulisan makalah
ilmiah.
 Pengertian

• Audit klinik adalah upaya evaluasi secara professional

terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakan oleh profesi medis
• pengertian audit secara umum meliputi review, assessment
dan surveillance
• audit medis adalah upaya evaluasi secara professional
terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakan oleh profesi medis
 Audit Klinis berciri:
• keterbukaan,
• bukan konfrontasi,
• bukan ‘mengadili’ seseorang,
• bukan menuduh, bukan menyalahkan, bukan mem per malu
kan seseorang (not to name, blame, and shame some body ),
apa lagi mencari ‘kambing hitam’ untuk dikorbankan,
• dilaksanakan dalam suasana kekerabatan / per saudaraan,
dan edukatif,
• kerahasiaan dijaga.
 Tim audit klinik :
• Komite medic sub komite audit medic
• Tim ad hock audit klinik – tim kerja
• Asisten audit klinik – rekam medic
 Audit medis
• Audit medis terdiri dari
– Audit internal dan
– Audit eksternal.
• Audit yang dilakukan oleh rumah sakit adalah audit internal
• merupakan kegiatan review, surveillance dan assessment
terhadap pelayanan medis
• Pembahasan kasus antara lain meliputi kasus kematian (death
case) , kasus sulit, kasus langka, kasus kesakitan, kasus yang
sedang dalam tuntutan pasien atau sedang dalam proses
pengadilan dan lain sebagainya.
 Audit rekam medis
• AUDIT REKAM MEDIS adalah telaah tentang masalah-masalah
yang dianggap penting dicermati di proses pelaksanaan
pencatatan rekam medis supaya segera dapat diatasi dan tidak
berlangsung terus
• berkas yang diaudit yaitu berkas rekam medis
• Audit rekam medis dilakukan oleh sub komite rekam medis dan
atau penanggung jawab unit kerja rekam medis.
• Audit rekam medis terkait dengan kelengkapan pengisian rekam
medis
• RM berperan sebagai sumber data
• Guna menenuhi fungsi tersebut diatas RM harus dikelola secara
rapi dan professional , Tanpa pengelolaan yang baik, akan
menjadikan pengambilan kesimpulan yang salah arah.
 Masalah Lain yang ditelaah pada audit klinis adalah :
• Selain masalah ketidaklengkapan pencatatan berkas juga
menelususri problem-problem yang sering dilaporkan menjadi
masalah di dalam pelaksanaan administrasi RM di RS
• antara lain :
• Sistem yang belum efisien dan efektif memberikan kemudahan
pelaksanaan RM
• Pihak manajemen belum mengembangkan sistem menjadi lebih
handal dalam menghasilkan informasi penting
• teknik pemprograman yang tidak mudah dimengerti oleh
petugas RM , dokter dan perawat.karena tidak semua memiliki
latar belakang pemakai komputer
 Pemeriksaan Kelengkapan Berkas

• Audit Rekam Medis berarti memeriksa berkas RM dari

kemungkinan ketidaklengkapan berkas dari atribut-atribut
pencatatan terutama oleh petugas pelayanan medis (Dokter,
Perawat di rumah sakit)
• Pelaksana Audit Kelengkapan berkas RM adalah petugas RM
yang disyahkan melalui SK Direktur RS.
• secara konsisten melakukan pemeriksaan setiap berkas pasien
yang dinyatakan sudah pulang / keluar dari RS.
• Temuan didaftarkan ke dalam catatan yang distruktur cukup
mengandung item-item yang dianggap penting setidak-tidaknya
:
– Kelengkapan catatan biodata standar RM
– Pencatatan terbaca dan scientifik diagnosa awal / akhir
– Nama dan Tanda tangan dokter dibubuhkan jelas
– Pelaksanaan Informed Consent
– Renstra dan Askep tercatat konsisten

Temuan boleh berkembang sesuai dengan kebijakan lokal RS

tetapi esensinya tetap memaksimalkan pelaksanaan
ketentuan Permenkes 2008 yang berlaku, dan yang di
dukung oleh UUPK 2004.
–
 Tujuan Kelengkapan Berkas Rekam Medis
• Memastikan semua pencatatan tentang pelayanan
medis/keperawatan terpenuhi optimal sesuai standar
kelengkapan yang tertulis di SOP masing-masing pelayanan.
• Menemukan bila ada kesilapan/kealpaan oleh petugas supaya
segera dilengkapi oleh pelaku yang bertanggung jawab.
• Bahan evaluasi tentang kinerja pelayanan memenuhi
tuntutan disiplin pelayananyang diatur oleh undang-undang.
• - Memenuhi persyaratan pelaksanaan pelayanan kesehatan
oleh rumah sakit.
 Mekanisme Pelaksaan Audit Kelengkapan berkas RM
• Segera setelah berkas dinyatakan siap pakai di bagian pelayanan, berkas
dikembalikan ke RM untuk direasembling
• Berkas diaudit tentang kelengkapan yang disepakati dalam ketetapan SOP, bila
ada kekuranglengkapan, berkas yang insufisien (tidak lengkap) diregistrasi,
ditulis masalahnya pada lembaran insufisiensi.
• Berkas kemudian di ekspedisikan ulang ke bagian pelayanan terkait pasien
supaya segera dilengkapi oleh penanggung jawab.
• Berkas kembali dikirim (ekspedisi) ke audit kelengkapan untuk proses audit
ulang sesuai dgn catatan pada insufisensi slip sebelumnya.
• Semua temuan dicatat dalam buku registrasi berkas untuk rekapitulasi
• Berkas kemudian diserahkan ke bagian koding, registrasi pelayanan, indeksing
dan simpan di rak berkas.
• Rekapitulasi proses audit dilaporkan secara teratur, deskriptif untuk dapat
menggambarkan progres perbaikan dari waktu ke waktu.
 PRIORITAS KONTRIBUSI REKAM MEDIS

• Administrasi Sensus Ranap

• Audit kelengkapan Pengisian Berkas RM
• Laporan Barber Johnson per Ruangan per Bulan.
• Laporan 10 Besar Penyakit di Rawat Inap dan Morbiditas RL 6
• Laporan RL (rutin) tentang Rawat Inap.
 SITUASI YANG IDEAL DALAM
PENYELENGGARAAN INSTITUSI KESEHATAN
• INPUT:
• dukungan manajemen untuk asuhan klinis terorganisasi,
mulus, dan selalu siap.
• PROSES:
– profesionalisme para klinisi
– penerapan program- program menjaga mutu standar
pelayanan dan prosedur- prosedur operasional dijalankan.
– etika profesi diterapkan.
OUTCOME:
– asuhan yang aman dan efektif,berfokus pada pasien,
– tepat-waktu, efisien, dan adil.
– memuaskan pasien dan pemberi layanan.
 INSTRUMEN UNTUK
MENGUKUR MUTU PELAYANAN R.S.

Struktur Proses Outcome

(Input) (Performance) (Hasil dari proses)

Unsur2 ‘Tetap’
Kepatuhan pd: Indikator-2 outcome:
di RS:
• Pedoman klinis
• SPO •Indikator klinis
Standardisasi
• Standar pelayanan •Indikator efisiensi
• Akreditasi
• Indikator-2 pro- •Indikator keamanan
ses •Indikator kepuasan
SDM profesi:
• Sertifikasi
• Sertifikasi ISO
• Registrasi
• AUDIT KLINIS •AUDIT KLINIS
• Lisensi (Izin).

29-Sep-18 SAMSI J: AUDIT MEDIS/KLINIS 36

 INDIKATOR
• Monitoring dan evaluasi Audit medik di tingkat
rumah sakit dilakukan oleh Komite Medik
• Untuk melakukan monitoring dan evaluasi Komite
Medik mengembangkan indikator mutu pelayanan
yang harus dicapai
• Indikator mutu yang dikembangkan dapat berupa :
– indikator yang sederhana yaitu hanya mengukur
input
– indikator yang lengkap yaitu mengukur input,
proses dan ouput
Sampai kuliah berikut