HASIL TELUSUR AKREDITASI

BAGIAN UMUM-RUMAH TANGGA & PENDAFTARAN

Telusur Akreditasi dilaksanakan pada tanggal 22 Agustus 2022
Adapun Tim telusur terdiri dari :

Surveyor Dr Muhamad Luqmansyah Capah, MM,CP.NLP,CPLM

Asesor Internal Manajemen Neni Surtini, SH
Asesor Internal Medis Dr Nesya Semi Arum
Asesor Internal Keperawatan Dimas Ari Ismail, S.Kep
Adapun Notulensi hasil dari telusur Satpam adalah
Dokumen

No
1 Tidak Ada Dokumen data diri per karyawan
2 Tidak ada Dokumen List pasien Populasi Khusus dan Pasin Beresiko Tinggi
3 Tidak ada SPO identifkasi karyawan
4 Laporan Kinerja Tiap Shift Tidak lengkap

Wawancara

No
1 Staf Kurang memahami tugas dan wewenang sebagai satpam
2 Staf Tidak Memahami SPO Jam besuk dan kriteria pengunjung RS
3 Staf Tidak memahami SPO Kebijakan Merokok
4 Staf Tidak memahami tentang Indikator Mutu Unit,KPI dan Visi Misi RS
5 Staf Tidak memahami tentang Kode darurat RS, SPO Simulasi bencana, Kebakaran dan
penggunaan Ruang dekontaminasi Serta jenis-jenis tempat sampah

Telusur Umum-RT
Dokumen yang belum lengkap

No
1 Dokumen Anggaran MFK
2 SK PJ Seluruh bagian MFK
3 Dokumen MONEV program Kerja MFK (Materi rapat tidak ada,check list
keberlangsungan proker)
4 Dokumen Kepatuhan KSO Terhadap Aturan
5 Dokumen pengkajian Fire Safety Risk assessment (FSRA)
6 Dokumen Kepatuhan Kontraktor selama masa rekonstruksi bangunan
 7 Revisi Dokumen Monitoring APAR
8 Dokumen seluruh Bukti pelatihan staf
9 Dokumen SPO Eye Washer dan Body Washer
10 Dokumen Hazard and Vulnerability Analysis
11 SPO kerusakan Genset

Simulasi

No
1 Tidak Memahami Visi dan Misi RS
2 Tidak mengetahui Kode darurat RS

TELUSUR BAGIAN PENDAFTARAN

DOKUMEN

NO
1 Form Penjelasan hak dan Kewajiban pasien
2 SPO mengenai kebutuhan privacy dan spiritual pasien
3 SPO Permintaan penerjemah Bahasa untuk pasien
4 SPO penggunaan property perihal akses info layanan RS
5 SPO handling Complain
6 Media yang memuat Hak & kewajiban pasien serta Privacy Pasien
 HASIL TELUSUR AKREDITASI
BAGIAN IGD,Poliklinik dan Rawat Inap
Telusur Akreditasi dilaksanakan pada tanggal 23 Agustus 2022
Adapun Tim telusur terdiri dari :

Surveyor Dr Muhamad Luqmansyah Capah, MM,CP.NLP,CPLM

Asesor Internal Medis Dr Nesya Semi Arum
Asesor Internal Keperawatan Dimas Ari Ismail, S.Kep

Adapun Notulensi hasil dari telusur IGD adalah

Dokumen yang belum lengkap

No
1 Kelengkapan Asesmen Medis IGD (TTD Dokter)
2 Belum ada Form EWS
3 Belum ada Form Kelayakan pasien untuk pemeriksaan penunjang
4 Bukti Sterilisasi Alat
5 SPO penumpukan Pasien IGD
6 SPO Manajemen Ruang Transit
7 Kelengkapan Hospital Disaster Plan
8 Form laporan suhu Ruangan
9 Bukti Maintenance Hepafilter
10 Bukti Serah terima laporan kinerja dan IMU

Visitasi

No
1 Area Triase di perbaiki tata letaknya
2 Tidak ada Spoolhook, APAR dan Smoke Detector
3 Bagan Struktur organisasi di revisi (PJ IMU)

Telusur Poliklinik
Dokumen yang belum lengkap

No
1 Kelengkapan Asesmen Medis Rajal (Tulisan Tidak trebaca,TTD Dokter,Resume tdk
lengkap)
2 Belum ada FormTriase dan Transfer Pasien Internal
3 Dokumen Handover Perawat
 4 Bukti Sterilisasi Alat
5 SPO Standarisasi penyimpanan data penunjang status
6 Revisi jadwal Jaga perawat (Perawat Triase)
7 Form laporan suhu Ruangan
8 Bukti Serah terima laporan kinerja dan IMU
9 Bagan Struktur organisasi di revisi (PJ IMU)

Visitasi

No
1 Alat Monitoring Suhu Ruangan
2 Smoke Detector

TELUSUR RAWAT INAP (RANAP Bedah Jambu)

Dokumen

No
1 Kelengkapan Asesmen Medis ranap (TTD Dokter,Tulisan tidak terbaca,Lembar konsul
internal tidak lengkap)
2 Tidak ada Form EWS
3 Dokumen Informed Consent Tidak lengkap di isi
4 Form list pasien populasi khusus dan beresiko tinggi
5 Dokumen transfer pasien internal tidak lengkap (TTD perawat tdk ada)
6 Belum ada Form Kelayakan pasien untuk pemeriksaan penunjang
7 DPJP tidak lengkap mengisi CPPT (SOAP)
8 Form Alih pindah DPJP tidak ada
9 Form pasien Terminal Tidak ada
10 Tanda Read back terbalik
11 Bukti Serah terima laporan kinerja dan IMU
12 Bagan Struktur organisasi di revisi (PJ IMU)

Wawancara

No
1 Staf Tidak memahami mengenai IMU,KPI dan Visi Misi RS
2 Staf Tidak memahami mengenai Simulasi bencana dan kode darurat RS

Visitasi

No
1 Tidak Ada lemari Obat Emergency
2 Alat Monitoring Suhu
3 Tidak Ada Spoolhook
 HASIL TELUSUR AKREDITASI
BAGIAN RAWAT INAP DURIAN,ANAK,VK & PERINA
Telusur Akreditasi dilaksanakan pada tanggal 24 Agustus 2022
Adapun Tim telusur terdiri dari :

Surveyor Dr Muhamad Luqmansyah Capah, MM,CP.NLP,CPLM

Asesor Internal Medis Dr Nesya Semi Arum
Asesor Internal Keperawatan Dimas Ari Ismail, S.Kep

Adapun Notulensi hasil dari telusur adalah

Dokumen

No
1 Kelengkapan Asesmen Medis Rawat Inap Masih belum lengkap yaitu tidak ada nama
dokter, tulisan kurang terbaca dan penulisan asesmen masih ada yg belum sesuai SOAP
2 Kelengkapan Asesmen Skrining Nyeri masih ada yg belum lengkap
3 Belum ada Form Kelayakan pasien untuk pemeriksaan penunjang, EWS,Asesmen
Populasi Khusus, Pasien Beresio Tinggi, Pasien Terminal, Edukasi Pulang dan Bukti
Sterilisasi Alat
4 Buku handover Perawat masih ada yang belum lengkap (TTD Perawat)
5 Penerapan Read Back atau TULBAKON belum dilaksanakan sepenuhnya

Visitasi

No
1 Di Beberapa unit masih ada yang tidak memiliki Spoolhook dan Smoke Detector
2 Bagan Struktur organisasi di revisi (PJ IMU)
3 Tidak Ada Alat Monitor Suhu di semua Ruangan Rawat Inap

Simulasi

No
1 Beberapa Staf tidak Memahami SOP Simulasi Bencana
2 Beberapa Staf tidak Mengetahui Kode Darurat Rumah Sakit
3 Beberapa Staf Tidak Mengerti Istilah KPI