Lampiran 1.

Surat Izin Presurvei

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian
Lampiran 3. Surat Laik Etik
Lampiran 4. Surat Uji Plagiat
Lampiran 5. Informed consent

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Saya, Zaleha Ulfa, NPM. 18420037 Mahasiswa S2 Jurusan MPK

Fakultas Magaster Kesehatan Masyarakat Universitas Malahayati akan
melakukan penelitian yang berjudul “ Analisis Kepuasan Pasien Rawat
Jalan Terhadap Pelayanan Farmasi Di Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin
Bandar Lampung.
Penelitian ini dibiayai secara mandiri. Penelitian ini bertujuan
untuk mengetahui Analisis Kepuasan Pasien Rawat Jalan Terhadap
Pelayanan Farmasi Di Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin Bandar
Lampung.
Saya mengajak Saudara/Saudari untuk ikut dalam penelitian ini.
Penelitian ini membutuhkan keikutsertaan seluruh pasien atau keluarga pasien
yang sedang mengambil obat di instalasi farmasi poliklinik RSPBA pada
bulan Maret sebagai subjek penelitian, dengan jangka waktu keikutsertaan
masing- masing subjek sekitar 30 menit.

A. Kesukarelaaan untuk ikut penelitian

Keikutsertaan Saudara/Saudari dalam penelitian ini adalah bersifat
sukarela, dan dapat menolak untuk ikut dalam penelitian ini atau dapat
berhenti sewaktu-waktu tanpa denda sesuatu apapun.

B. Prosedur penelitian
Penelitian ini dilakukan dengan wawancara dengan menggunakan
kuesioner dan observasi oleh peneliti secara bergantian antara responden satu
ke responden yang lainnya. Saya akan mengolah seluruh data dan hasil
penelitian ini untuk kebutuhan penelitian setelah mendapatkan persetujuan
dari Saudara/Saudari. Penelitian ini hanya semata-mata untuk mendapatkan
informasi seputar Kepuasan Pasien Rawat Jalan Terhadap Pelayanan Farmasi Di
 Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung.

C. Kewajiban Subjek Penelitian

Saudara/Saudari diminta memberikan jawaban ataupun penjelasan
yang sebenarnya terkait dengan pertanyaan yang diajukan untuk mencapai
tujuan penelitian ini.

D. Risiko dan efek samping dan penangananya

Tidak ada risiko dan efek samping dalam penelitian ini.

E. Manfaat
Adapun manfaat yang bisa diperoleh dari penelitian ini adalah untuk
menggali Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Tingkat Stress Pada Perawat
Saat Pandemi Covid-19.

F. Kerahasiaan
Informasi yang didapatkan dari Saudara/Saudari terkait dengan
penelitian ini akan dijaga kerahasiaanya dan hanya digunakan untuk
kepentingan ilmiah (ilmu pengetahuan).

G. Kompensasi / ganti rugi

Dalam penelitian ini tidak tersedia dana untuk kompensasi atau
ganti rugi untuk Saudara/Saudari.

H. Pembiayaan
Penelitian ini dibiayai secara mandiri oleh peneliti.
I. Informasi Tambahan
Saudara/Saudari diberikan kesempatan untuk menanyakan semua hal
yang belum jelas sehubungan dengan penelitian ini. Bapak/Ibu/Saudara dapat
menghubungi ZALEHA ULFA no Hp 0-822-8063-8514 di Bandar
Lampung. Saudara/Saudari juga dapat menanyakan tentang penelitian ini
kepada Komite Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Universitas Malahayati
Bandar Lampung.

Bandar lampung, Maret, 2020

Hormat saya,

ZALEHA ULFA
 PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah dijelaskan kepada saya dan semua

pertanyaan saya telah dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila
memerlukan penjelasan saya dapat menanyakan kepada ZALEHA ULFA
Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta
dalam penelitian ini.

Tanggal:
Tanda tangan subjek

(Nama jelas :...........................................................)

Tandatangan saksi

(Nama jelas :...........................................................)

Lampiran 6. Instrument penelitian

KUESIONER PENELITIAN
ANALISIS KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN TERHADAP
PELAYANAN FARMASI DI RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG
AMIN BANDAR LAMPUNG

Nama Responden :…………………… Tanggal Pengisian :

…………………

(Diisi oleh peneliti)

I. Identitas
Status :
1. Pasien
2. Keluarga Pasien
Umur : …………….. tahun
Jenis Kelamin :
1. Pria
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir :
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. Perguruan Tinggi
5. Lainnya …….
Pekerjaan :
1. PNS
2. Wiraswasta
3. Karyawan
4. Pelajar/Mahasiswa
 5. Buruh
6. Lainnya.......
Kunjungan ke Instalasi Farmasi
RSPBA :
Penghasilan kepala keluarga/bulan :
1. Rp. < 1 Juta
2. Rp. 1-2 Juta
3. Rp. 3-4 Juta
4. Rp 4-5 Juta
5. Rp. >5 Juta
Pengguna resep untuk :
1. Diri sendiri
2. Anak/Keluarga
3. Orang lain
II. Variabel Independen

Petunjuk pengisian: Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai dengan anda dengan
memberi tanda (√) pada kolom jawaban dengan mempertimbangkan kondisi pandemi
Covid-19 pada saat ini.

Pernyataan

No. TANGIBLES
Ya Tidak
1 Lokasi Instalasi Farmasi di Rumah Sakit mudah
dijangkau
2 Pencahayaan di ruang tunggu Instalasi Farmasi telah
mencukupi
3 Sirkulasi udara di ruang tunggu Instalasi Farmasi telah
Mencukupi
4 Jumlah tempat duduk di ruang tunggu Instalasi Farmasi
telah mencukupi
5 Fasilitas seperti AC maupun kipas angin atau TV yang
tersedia di ruang tunggu Instalasi Farmasi membuat
perasaan nyaman
6 Ruang tunggu Instalasi Farmasi memiliki toilet yang bersih

7 Tata letak lokasi Instalasi Farmasi di Rumah Sakit sangat

baik dan bersih
8 Ruang tunggu Instalasi Farmasi menyediakan fasilitas
air minum (dispenser)
No. RELIABILITY Ya Tidak

9 Penjelasan dilakukan petugas Instalasi Farmasi kepada seluruh

pasien terkait nama, indikasi, dosis, efek samping, cara
penggunaan dan cara penyimpanan obat.
10 Penjelasan diberikan petugas Instalasi Farmasi kepada pasien
dengan istilah yang mudah dimengerti
11 Perlakuan petugas Instalasi Farmasi kepada pasien dalam hal
menyampaikan penjelasan tidak hanya berdasarkan latar
belakang sosial atau kemampuan bayar pasien
12 Penjelasan yang dilakukan petugas Instalasi Farmasi kepada
pasien secara efektif dan penuh kesabaran
13 Prosedur menyampaikan penjelasan oleh petugas Instalasi Farmasi
sangat jelas dan mudah dimengerti
14 Kaunter Informasi disediakan Instalasi Farmasi sebagai tempat
menjelaskan masalah terkait pengobatan
No. RESPONSIVENESS Ya Tidak

15 Petugas Instalasi Farmasi hadir dalam waktu yang telah

ditetapkan (Instalasi Farmasi tidak pernah kosong saat pelayanan
dibutuhkan)
16 Pelayanan Administrasi Instalasi farmasi dilakukan dengan mudah dan
cepat
17 Petugas Instalasi Farmasi memberi tanggapan yang baik dan cepat
terhadap keluhan pasien
18 Waktu tunggu pengambilan obat racikan ≤ 60 menit.

19 Waktu tunggu pengambilan obat non racikan ≤ 30 menit

20 Petugas Instalasi Farmasi cepat dalam memenuhi

kebutuhan obat/alkes

No. ASSURANCE Ya Tidak

21 Obat yang tertulis di resep selalu tersedia di Instalasi Farnasi

Rumah Sakit
22 Jenis dari obat sangat mencukupi kebutuhan
23 Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan kebutuhan
24 Kemasan obat yang diberikan petugas disertai label obat
25 Obat yang diberikan dapat mengatasi keluhan
26 Obat yang ditebus dijamin keamanannya
No. EMPATHY Ya Tidak

27 Petugas Instalasi Farmasi ramah dan santun dalam menyapa

pasien atau keluarganya
28 Petugas Instalasi Farmasi bersifat ramah dan sopan saat
memberikan pelayanan
29 Petugas Instalasi Farmasi memberikan perhatian tanpa
membeda-bedakan
30 Petugas Instalasi Farmasi mendengarkan dengan sabar
setiap pertanyaan dan keluhan
31 Petugas Instalasi Farmasi memberikan penjelasan
dengan sabar dan senyum
32 Petugas Instalasi Farmasi memberikan perhatian dengan
memahami keinginan dan kebutuhan pasien
33 Petugas Instalasi Farmasi memahami kebutuhan pasien
dan memberikan solusinya
34 Petugas Instalasi Farmasi tidak mudah tersinggung
dalam hal melayani
III. Variabel Dependen

Petunjuk pengisian: Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai dengan anda dengan

memberi tanda (X) pada kolom jawaban dengan mempertimbangkan kondisi pandemi

Covid-19 pada saat ini.

Keterangan:
SP : Sangat Puas; P : Puas ; TP : Tidak Puas; STP : Sangat Tidak Puas
No Pertanyaan SP P TP STP
Kepuasan pasien

1 Apakah Anda puas dengan kebersihan ruang pelayanan

Instalasi Farmasi?

2 Apakah Anda puas dengan kenyamanan lokasi Instalasi

Farmasi?

3 Apakah Anda puas dengan ketersediaan fasilitas air

minum yang ada di ruang tunggu Instalasi Farmasi?

4 Apakah Anda puas dengan ruang tunggu Instalasi

Farmasi yang bersih dan rapi?

5 Apakah Anda puas dengan penampilan petugas Instalasi

Farmasi pada saat melayani?

6 Apakah Anda puas dengan jarak lokasi ruangan Instalasi

Farmasi dengan Unit Rawat Jalan?
7 Apakah Anda puas dengan pemberian penjelasan
yang dilakukan petugas di Instalasi Farmasi tentang obat
yang akan digunakan?
8 Apakah Anda puas dengan cara petugas Instalasi Farmasi
dalam menyampaikan penjelasan tentang obat yang akan
digunakan?
9 Apakah Anda puas dengan terhadap kecepatan
pelayanan petugas Administrasi dalam
memberikan pelayanan resep?
10 Apakah Anda puas dengan ketersediaan alat
kesehatan yang ada di Instalasi Farmasi?
11 Apakah Anda puas dengan ketersediaan obat yang
ada di Instalasi Farmasi?
12 Apakah Anda puas dengan kemasan obat yang
diberikan petugas Instalasi Farmasi?
13 Apakah Anda puas dengan keramahan dan sopan
santun petugas pada saat melayani?
14 Apakah Anda puas dengan kesabaran petugas Instalasi
Farmasi pada saat melayani?
15 Apakah Anda puas dengan pelayanan petugas Instalasi
Farmasi dalam memberikan solusi
menyelesaikan masalah kebutuhan obat-obatan atau
alat kesehatan?

“Terimakasih atas kesediaan anda mengisi kuesioner ini”