KUESIONER PENELITIAN

Kepada
Yth. Bapak/Ibu/Saudara
Di -
Tempat

Bersama ini Saya :

Nama : ……..

NIM : …….

Keterangan : Mahasiswa Magister Kesehatan Universitas Muhamadiyah Jakarta

Untuk keperluan penelitian yang saya lakukan, maka saya mohon kepada Bapak/Ibu/Saudara
sudi mengisi kuesioner ini. Data dari kuesioner ini tidak akan dipublikasikan secara umum,
sehingga terjamin kerahasiannya. Tidak lupa saya ucapkan terima kasih atas kesediaan

Bapak/Ibu/Saudara dalam meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini.

Hormat Saya

dr. Devi
 IDENTITAS RESPONDEN

1. Nomor (diisi oleh petugas) : ..............................

2. Jenis Kelamin : ..............................

3. Umur : ............................. /Tahun

4. Pengalaman Penggunaan Jasa Rumah Sakit Salak : .............../Kali

5. Kelas farmasi Inap yang di pilih (VIP, I, II, III) : .......................

PETUNJUK

Petunjuk jawaban semua pernyataan dalam kuesioner dengan memberikan penilaian

sejauhmana pernyataan tersebut sesuai dengan realita sangat dengan memberikan tanda √
pada skala 4 - 1 yang sudah tersedia.

Keterangan :

4 = Sangat setuju

3 = Setuju

2 = Ragu-ragu

1 = Tidak setuju

Contoh :

No JAWABAN
PERTANYAAN
. 4 3 2 1
1. Pihak manajemen selalu menerapkan kebijakan yang √
mendukung kaulitas pelayanan.
 DAFTAR PERTANYAAN

Kualitas Pelayanan (SERVQUAL)

No. JAWABAN
PERTANYAAN
4 3 2 1
I Berwujud (Tengibel)
1 Fasilitas ruang tunggu farmasi rawat jalan tampak bersih dan rapi
2 Fasilitas ruang pemberian informasi obat dan konseling tampak
nyaman
3 Petugas farmasi terlihat bersih dan rapi
4 Kelengkapan obat dari jenis dan jumlah yang dimiliki dan
dipergunakan oleh pihak rumah sakit tersedia dengan lengkap
5 Akses saya mudah untuk mencapai rumah sakit
6 Ada keterangan prosedur ( alur) pelayanan kefarmasian
7 Tenaga farmasi memperlihatkan dan menjaga kelengkapan, kesiapan,
kebersihan alat-alat yang akan digunakan
II Kehandalan
8. Selama menjalani pelayanan kefarmasian (Apoteker dan tenaga
teknis kefarmasian), kemampuan dan pengetahuan para tenaga
farmasi terlihat sangat menguasai bidangnya
9. Selama menjalani , para tenaga farmasi sangat terampil membantu
dan merawat saya hingga sembuh

10. Selama menjalani farmasi, para staf administrasi sangat terampil

membantu dan memberikan informasi akan perhitungan atau rincian
biaya yang telah dikeluarkan
11. Perawat memberikan penjelasan tentang penyakit yang saya derita
12. Perawat menguasai tentang penyakit yang saya derita
13. Perawat memberikan nasehat tentang perilaku hidup bersih dan sehat
14. Perawatnya komunikatif
III Responsif
15. Selama menjalani farmasi, tenaga medis Rumah Sakit Salak cepat
memberikan solusi atas masalah saya
16. Pihak rumah sakit dengan tenaga medisnya sangat cekatan dan cepat
menangani saya saat masuk rumah sakit untuk berobat
17. Selama menjalani farmasi, tenaga medis Rumah Sakit Salak selalu
memberikan informasi perkembangan kesehatan saya secara berkala
kepada saya atau keluarga saya
18. Perawat tanggap terhadap kebutuhan pasien
19. Perawat cepat memberikan pelayanan apabila dibutuhkan
20. Perawat selalu ada di nurse centre ketika dibutuhkan
IV. Jaminan
21. Saya menyakini reputasi dan pengalaman para tenaga perawat di
rumah sakit
22. Saya menyakini keprofesionalitas pihak manajemen rumah sakit
23. saya meyakini bahwa lingkungan rumah sakit di mana saya berobat
adalah tempat atau lokasi yang aman
24. Saya yakin bahwa RS. Salak merupakan RS yang tepat saya kunjungi
25. Saya yakin bahwa keputusan memilih RS. Salak di salah
V. Empati
25. Selama menjalani farmasi, pihak rumah sakit telah memberikan
kemudahan dalam membayar biaya pengobatan
26. Ruangan kelas III yang dimiliki atau disediakan rumah sakit telah
sesuai dengan harapan saya
27. Pihak rumah sakit khususnya para tenaga medis (dokter) dapat
memberikan resep obat-obatan generik sesuai permintaan saya
VI. Nilai Pelanggan
28. Selama menjalani farmasi, kondisi kesehatan saya menunjukan
tanda-tanda pemulihan (kesembuhan).
29. Selama menjalani farmasi, saya merasakan nilai manfaat kesehatan
jauh lebih besar dibandingan biaya pengobatan yang harus saya
bayar.
30. Selama menjalani farmasi, saya merasakan secara mental atau
psikologis relatif lebih baik
31. Selama ini, Rumah Sakit Salak telah banyak memberikan kebijakan
kesehatan dan administrasi yang sangat membantu saya
32. Selama ini berdasarkan pengalaman saya, kinerja pelayanan Rumah
Sakit Salak secara keseluruhan lebih baik dari rumah sakit lain di
Kota Bogor
VII Kepuasan Pelanggan
.
33. Saya puas dengan kemudahan dan cepatnya prosedur serta proses
mendapatkan jasa pelayanan kesehatan Rumah Sakit Salak
34. Saya puas dengan besaran biaya administrasi selama masa farmasi di
Rumah Sakit Salak
35. Saya puas dengan keragaman jasa kesehatan yang ditawarkan di
Rumah Sakit Salak
36. Saya senang dengan keramahan dan kesopanan para tenaga medis
Rumah Sakit Salak
37. Saya puas dengan fasilitas fisik yang dimiliki oleh Rumah Sakit Salak

=================== TERIMA KASIH ==================

 Formulir 2

PEDOMAN WAWANCARA MENDALAM TENTANG MUTU PELAYANAN

DI UNIT RAWAT INAP RS. SALAK BOGOR

TUJUAN WAWANCARA :
1. Untuk mengetahui mutu pelayanan di unit rawat inap kelas III RS. Salak
2. Untuk mengetahui gambaran kepuasan pasien terhadap mutu pelayanan
3. Untuk melihat persepsi pasien tentang perbandingan mutu pelayanan RS. Salak
dengan RS lainnya.

I. DATA UMUM
TANGGAL WAWANCARA DILAKUKAN :...................................
TEMPAT WAWANCARA :...................................
WAKTU WAWANCARA :
MULAI:........................SELESAI:................
DATA INFORMAN :...........................
JABATAN INFORMAN :............................

II. Tahap Pembukaan :

1. Sampaikan ucapan terima kasih atas waktu yang disediakan informan
2. Jelaskan topik wawancara dan tujuan penelitian
3. Jelaskan bahwa tidak ada jawaban yang benar atau salah
4. Jelaskan bahwa informan bebas menyampaikan pendapat, pengalaman serta harapan dan
saran yang berhubungan kepuasan
5. Catat seluruh pembicaraan, dan gunakan tape recorder untuk merekam seluruh isi
pembicaraan

III. Tahap Pelaksanaan wawancara

A. Pertanyaan Untuk Pasien :

1. Bagaimana pemahaman Bapak/Ibu terhadap mutu pelayanan farmasi secara

keseluruhan di RS. Salak ? Mohon jelaskan !

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
2. Berikan pendapat Bapak / Ibu terkait pelayanan perawat (kerapihan, komunikasi,
kemampuan dan hal lain tentag perawat ) di RS. Salak ? Mohon jelaskan !

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3. Menurut Bapak / Ibu, hal apa saja yang pelayananya sudah baik ? Mohon jelaskan !

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

4. Apa saja hal-hal yang berkaitan dengan pelayanan farmasi yang masih kurang dan
perlu diperbaiki ? Mohon jelaskan !

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

5. Bagiamana pendapat Bapak/Ibu tentang perbandingan mutu pelayanan antara RS.

Salak dengan rumah sakit lain yang pernah dikunjungi ?

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

B. Pertanyaan Untuk Perawat, Kepala Ruangan dan Kabag. Farmasi :

1. Bagaimana pendapat Bapak / Ibu tentang mutu pelayanan di ruang rawat inap di
rumah sakit tempat Bapak/Ibu bekerja ?

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2. Apakah mutu pelayanannya sudah baik ? Mohon jelaskan !

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3. Apa saja hal – hal yang menghambat mutu pelayanan di RS. Salak ? Mohon jelaskan !

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

4. Apa yang perlu diperbaiki terkait peningkatan mutu pelayanan ? Mohon jelaskan !

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

5. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang perbandingan pelayanan antara RS. Salak

dengan rumah sakit lainnya di Kota Bogor ? Mohon jelaskan !

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

=================== TERIMA KASIH ==================