FMEA

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

I. Unit kerja:

Farmasi

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA Shulihah, S. Farm., Apt

Anggota 1.dr Stephany N Maswati
2. drg Yulia aristiani
3.Eva Lina, Amd AK
3.Patimah, Amd Keb
4.Elvan akbar NB,AmdRmik
5.Dera giantara, AmdKep

Petugas pencatat Eva lina, Amd AK

(notulis)
III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua Memimpin kegiatan analisis resiko

Anggota Mengkaji suatu prosedur secara rinci

dan mengenali adanya
kegagalan/kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan penilaian
terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan,dengan mencari
penyebab terjadinya,mengenali akibat
dari kegagalan/kesalahan dan mencari
solusi dengan melakukan perubahan
disain/prosedur dalam pelayanan
laboratorium.

Notulis Melakukan pencatatan dan

pendokumentasian hasil FMEA

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

1 Pengamatan pelayanan 15 Juni 2019
laboratorium
2 Identifikasi risiko dalam 15 Juni 2019
pelayanan Laboratorium
 3 Analisa hasil identifikasi, 16 Juni 2019
membuat matriks FMEA
4 Memperbaiki pelayanan 16 Juni 2019
laboratorium

V. Alur proses yang sekarang: (Pada saat dilakukan FMEA)

Petugas farmasi menerima Resep

Petugas Farmasi skrining resep.

Konfirmasi dengan dokter penulis resep bila ada

resep yang kurang jelas

Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan

Pelabelan

Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat

Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien

dengan melakukan identifikasi pasien dengan
benar dan memberikan informasi tentang obat
yang diserahkan
VI. Identifikasi Failure modes:
No Tahapan kegiatan pada alur Proses
1 Petugas farmasi menerima Resep
2 Petugas Farmasi skrining resep
3 Konfirmasi dengan dokter penulis resep
4 Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan
5 Pelabelan obat
6 Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat
7 Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien
8 Memberikan Informasi obat
Failure Modes
Asisten Apoteker gagal mendeteksi kesalahan identitas
pasien(salah nama pasien,tertukar resep pasien)
Asisten Apoteker gagal mendeteksi kelengkapan resep
Kegagalan komunikasi dengan dokter
1. Kegagalan dalam pengambilan obat
2. Kegagalan dalam peracikan
 Kegagalan dalam membaca aturan pakai
 Kegagalan dalam menempel etiket
 Kegagalan dalam pemberian label
Tidak dilakukan koreksi
1. Kegagalan dalam memberikan obat(salah obat)
2. Kegagalan dalam penyerahan kepada pasien
1.Informasi yang disampaikan tidak dimengerti
2.Informasi yang disampaikan salah
VII. Matriks FMEA:
No Modus-modus Penyebab Akibatn Sering Tingkat Kemudah Risk Solusi Indikator
. kegagalan/kesala terjadiny ya tidaknya kegawatann an Priority untuk
han a terjadiny ya (Sv= dideteksi Number(RP mengukur
a Severity) (Dt= N) RPN = keberhasilan
( Occ= Detectabili Occ X Sv X dari solusi
Occurren ty) Dt
ce)
1. Menerima resep Salah Resep 5 3 2 30 Saat Identitas tepat
identitas, tidak menerima
resep tepat resep harus
tertukar sasaran dicek lagi
identitas
resep sesuai
dengan
penerima
resep
No Modus-modus Penyebab Akibatn Sering Tingkat Kemudah Risk Solusi Indikator
. kegagalan/kesala terjadiny ya tidaknya kegawatann an Priority untuk
han a terjadiny ya (Sv= dideteksi Number(RP mengukur
a Severity) (Dt= N) RPN = keberhasilan
Detectabili Occ X Sv X dari solusi
ty) Dt
 ( Occ=
Occurren
ce)
2 Skrining resep Salah Efek 2 2 2 8 Harus Tidak ada
menganali samping mengetahui interaksi yang
sa obat mengenai mengakibatan
interaksi tidak interaksi,efek efek samping
obat diketahui samping dan yang fatal
farmakodina
mik obat
3 Konfirmasi Tidak Salah 1 2 2 4 Harus Tidak ada
dengan dokter pede, membac menguasai kejadian salah
Merasa a resep, Farmakologi obat akibat
Minder salah obat tidak
obat melakukan
konfirmasi
dengan dokter
4 Menyiapkan obat Salah Obat 1 5 2 10 Perlu Indikasi tepat
mengamb yang ketelitian
il obat diberikan dalam hal
 tidak mengambil
sesuai obat,harus
indikasi disesuaikan
dengan resep
nya
5 Pemberian etiket Salah Pasien 2 3 2 12 Setiap Dosis
obat (Label) menulis tertukar, menulis benar,pemakaia
nama salah etiket harus n benar,pasien
pasien, dosis dan segera tepat
aturan salah disesuaikan
pakai dan pemakai dengan
warna an resep,nama
etiket pasien nya
harus sesuai

No Modus-modus Penyebab Akibatn Sering Tingkat Kemudah Risk Solusi Indikator

. kegagalan/kesala terjadiny ya tidaknya kegawatann an Priority untuk
han a terjadiny ya (Sv= dideteksi Number(RP mengukur
a Severity) (Dt= N) RPN =
 ( Occ= Detectabili Occ X Sv X keberhasilan
Occurren ty) Dt dari solusi
ce)
6 Koreksi dari Petugas Salah 2 5 2 20 Monitoring Tidak ada
petugas penyerah minim, identifik indikator kejadian salah
obat pasien asi kinerja dalam
banyak pasien, memberikan
salah obat
obat
7 Menyerahkan obat Obat Pasien 1 5 2 10 Harus teliti Tepat obat
tertukar salah dalam hal
meminu penyerahan
m obat obat ke
pasien,di cek
ulang
identitas
pasien
tersebut,
Cross Check
pada pasien
dan memberi
stempel di
 resepnya
disertai tanda
tangan pasien
8 Pemberian Salah Pasien 1 5 2 10 Memahami Pasien mengerti
informasi informasi salah segala tentang aturan
aturan memakai informasi pakai,penyimpa
pakai, obat, tentang obat nan dan
efek tidak waspada
samping mengena terhadap efek
li efek samping obat
samping
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
PERSENTASE
MODUS KEGAGALAN/KESALAHAN RPN KOMULATIF
KOMULATIF
Langkah 1
30 30 28,85 %

Langkah 6
20 50 48,08 %

Langkah 5 59,61 %
12 62

Cut point
Langkah 7
10 72 69,23 %
Langkah 8
10 82 78,85 %

Langkah 4
10 92 88,46 %

Langkah 2
8 100 96,15 %

Langkah 3 4 104 100 %

Jadi yang harus di tindak lanjuti adalah : Langkah 1, 6, 5, 7, dan 8

Gambar. Alur Pelayanan Ruang Obat Yang Baru di UPT Puskesmas Bogor Utara

Menerima Resep Mencek dengan benar

identitas penerima resep

Jika tidak jelas menghubungi

Skrining Resep dokter penulis resep

Konfirmasi Dokter
Teliti dalam pengambilan
obat, sesuaikan dengan
resepnya
Penyiapan Obat

Tiap menulis etiket harus

segera desesuaikan dengan
Pemberian Etiket Obat resep

Diteliti saat menyerahkan

obat, cek ulang identitas
Koreksi Obat pasien, Cross Check pada
pasien dan Obat yang akan
diserahkan
Penyerahan Obat

Pemberian informasi yang

jelas tentang obat