Lampiran 1 KUESIONER ( Ditujukan Untuk Apoteker ) HUBUNGAN ANTARA KUALITAS PELAYANAN KEFARMASIAN DENGAN TINGKAT KEPUASAN KONSUMEN DI KABUPATEN

TANGERANG SELATAN

Bapak/ Ibu yang terhormat Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Program Studi Farmasi Univesitas Islam Negeri ( UIN ) Syarif Hidayatullah Jakarta yang sedang menyelesaikan tugas skripsi. Dalam rangka mengunpulkan data saya mohon kesediaan dan bantuan Bapak/Ibu meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini. Hasil dari kuesioner ini sepenuhnya akan digunakan untuk kepentingan penelitian tentang Hubungan antara Kualitas Pelayanan

Kefarmasian dengan Tingkat Kepuasan Konsumen di Kabupaten Tangerang Selatan. Jawaban kuesioner ini akan terjamin kerahasiaannya. Mengingat keberhasilan penelitian ini sangat tergantung pada kelengkapan jawaban, dimohon dengan sangat agar kiranya jawaban dapat diberikan selengkap mungkin. Kejujuran serta kesungguhan Bapak/Ibu dalam mengisi kuesioner ini akan sangat berarti dan sangat saya hargai. Atas kesediaan serta kerjasama Bapak/Ibu , saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat Saya,

AINUL MARDIAH

Nama Apotek No. Telp Apotek

: ........................................ : ........................................

MOHON BERIKAN TANDA SILANG (X) ATAS JAWABAN YANG ANDA PILIH I. DATA DEMOGRAFIK APOTEKER Pengalaman Kerja Sebagai Apoteker : ( ( ( ) < 1 tahun ) 1 -5 tahun ) 5 10 tahun

Jenis Kelamin Apoteker: ( ) Pria ( ) Wanita

Umur Apoteker: ( ) 25-34 tahun ( ) 35-49 tahun ( ) 50-64 tahun Frekuensi Anda Berada di Apotek? ( ) Setiap Hari ( ) 2 hari sekali ( ) Sebulan dua kali ( ) Sebulan sekali

Ada Pekerjaan Lain Yang Anda Miliki : ( ) Tidak Ada ( ) Ada, sebutkan ...............................

Berapa Lama Anda Bekerja di Apotek dalam Sehari ? ( ( ( ) < 5 jam ) 5-8 jam ) > 8 jam

Keterangan Cara Pengisian Berilah tanda ( X ) untuk setiap pernyataan sesuai dengan pelayanan/kelengkapan yang dilakukan di Apotek, pada kolom : 1. Ada 2. Tidak ada

II.

SARANA DAN PRASARANA DI APOTEK

No

SARANA DAN PRASARANA DI APOTEK

KETERANG AN Ada TA

1 2 3

Papan Nama Apotek Apotek memiliki ruang tunggu/ tempat duduk Terdapat tempat untuk mendisplai informasi obat bagi pasien atau tempat brosur

4 5 6

Ruang tertutup sebagi ruang konseling bagi pasien Ruang Racikan Tempat sampah

Keterangan Cara Pengisian : Berilah tanda ( X ) untuk setiap pernyataan sesuai pelayanan/kelengkapan yang dilakukan di Apotek, pada kolom : 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Sering 4. Selalu

III. No

SKRINING RESEP, PENYIAPAN OBAT DI APOTEK KETERANGAN 1 2 3 4

PELAYANAN RESEP DI APOTEK

Skrining Resep 1 2 Apoteker terjun langsung dalam pelayanan resep Apoteker melakukan skrining resep, meliputi : a. Persyaratan administrasi b. Kesesuaian farmasetik c. Pertimbangan klinis 3 Jika ada keraguan terhadap resep, apakah anda mengkonsultasikan pada dokter penulis resep

Penyiapan Obat 4 5 Apoteker terjun langsung dalam peracikan obat Apoeteker sendiri yang menulis etiket dan menyerahkan obat pada pasien

IV. No

INFORMASI OBAT KETERANGAN 1 2 3 4

INFORMASI OBAT YANG DIBERIKAN APOTEKER KEPADA PASIEN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Khasiat Obat Dosis Obat Cara Pemakaian Frekuensi Pemakaian Waktu Pemakaian Lama Pemakaian Efek Samping Obat Makanan/minuman yang harus dihindari/dibatasi Aktivitas yang harus dihindari/dibatasi Cara Penyampaian Cara Pembuangan Obat

V.

KONSELING, MONITORING PENGGUNAAN OBAT, PROMOSI DAN EDUKASI, PELAYANAN RESIDENSIAL ( Home Care )

No

Pelayanan Kefarmasian 1

KETERANGAN 2 3 4

Konseling 1 Apoteker memberikan konseling kepada pasien dengan atau tanpa resep 2 Apoteker memberikan konseling secara berkelanjutan kepada pasien penyakit kronis Monitoring Penggunaan Obat 3 Apoteker melakukan pemantauan penggunaan obat untuk

pasien penyakit kronis Promosi dan Edukasi 4 Apoteker berpartisipasi secara aktif dalam layanan informasi kesehatan melalui penyuluhan leaflet, brosur, atau poster Pelayanan residensial ( home care ) 5 Apoteker melakukan pelayanan kefarmasian kunjungan rumah untuk pasien dengan penyakit kronis