Mojokerto, ...................................

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Penambahan Kewenangan Klinis
Kepada
Yth. ………………..
Di tempat
Perihal : Permohonan pengajuan kewenangan klinis

Dengan hormat,
Dengan ini saya .......................................... mengajuan permohonan untuk dapatnya diberikan
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Sebagai
bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan.
1. STR yang masih berlaku
2. SIK
3. Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai
4. KTP
5. Passfoto 4x6 (1 lembar)
6. Sertifikat Pelatihan
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Pemohon,

..........................................
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada tenaga keperawatan/ kebidanan dalam

menjalankan praktek tenaga keperawatan/ kebidanan dan diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar praktek tenaga keperawatan/
kebidanan bersikap, bertindak dan berperilaku secara tanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika sebagai praktek tenaga keperawatan/ kebidanan serta memiliki moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat
Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada:

Nama : ..........................................................
Kualifikasi : ..........................................................

Kewenangan yang diberikan termasuk pengelolaan sediaan tenaga keperawatan/ kebidanan,

mulai dari perencanaan, evaluasi serta pelaporan, dengan rincian sebagai berikut :
A. Daftar kewenangan klinis yang diusulkan
DISETUJUI
NO DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DIMINTA
1 2 3 4
1 Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan
2 Menerapkan konsep asuhan keperawatan
3 Menerapkan prinsip etik,legal, dan peka
budaya dalam pemberian asuhan
keperawatan
4 Menggunakan komunikasi terapeutik yang
sesuai dengan karakteristik dan masalah
klien
5 Melakukan kajian insiden keselamatan
pasien
6 Melakukan kajian terhadap kejadian dan
resiko infeksi pada pasien
7 Melakukan kerjasama antar tim
8 Menerapkan dan mengimplementasikan
pengendalian mutu asuhan keperawatan
9 Melakukan proses edukasi kesehatan pada
pasien dan keluarga
10 Menunjukkan kepatuhan terhadap
penerapan standar dan pedoman
keperawatan
11 Menunjukan tanggung jawab terhadap
penerapan asuhan keperawatan sesuai
kewenangannya
12 Menunjukan sikap kinerja yang efisien dan
efektif
13 Menunjukan sikap saling percaya dan
menghargai antar anggota tim dalam
pengelolaan asuhan keperawatan
14 Menunjukan sikap memperlakukan pasien
tanpa membedakan suku,ras,agama dan
antar golongan
15 Mengelola terapi oksigen aliran rendah
(nasal canule, masker sederhana, masker
rebreathing, masker non rebreathing)
16 Melakukan pemerikasan kesadaran
17 Mengkaji tanda kegawatdaruratan
18 Melakukan manajemen nyeri
19 Melakukan bantuan hidup dasar
20 Melakukan tanda – tanda vital
21 Melakukan suction pada pasien tanpa alat
bantu nafas
22 Melakukan perekaman ECG
23 Melakukan perawatan luka
24 Memberikan asuhan persiapan pre operasi
25 Melaksanakan asuhan kebidanan kepada ibu
hamil ANC (Ante Natal Care)
26 Melaksanakan pelayanan Keluarga
Berencana (KB)
 27 Mengkaji dan melayani resep
28 Memberikan informasi dan
konseling obat yang diberikan
29 Mengkaji efek samping obat yang dapat
timbul

Keterangan:
1. Mandiri
2. Dengan bantuan/supervisi
3. Ditolak/tidak kompeten
4. Tidak dilakukan karena tidak tersedia fasilitas

Demikian Rincian Kewenangan Klinis ini diajukan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis.
Sub Komite Kredensial, Pemohon,

......................................................... ........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : .........................................................................................................

Pendidikan : .........................................................................................................

Bagian : .........................................................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah mengikuti orientasi yang

dilaksanakan oleh ……., baik orientasi umum maupun orientasi khusus.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan berkas permohonan kewenangan
klinis.

Mojokerto, ............................

Yang membuat pernyataan,

................................................