Kuesioner

Pengaruh Kualitas Pelayanan Terhadap Kepuasan Pasien Rawat Jalan Pada Rumah
Sakit Umum ‘Aisyiyah Purworejo

Pasien yang terhormat, saya mahasiswa Administrasi Bisnis Politeknik Sawunggalih

Aji Kutoarjo yang sedang melakukan penelitian untuk tugas akhir. Untuk itu, saya mohon
kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengisi seluruh pernyataan di kuesioner ini dengan
jujur dan terbuka. Jawaban yang Bapak/Ibu/Saudara/i berikan hanya untuk kepentingan
penelitian dan akan dijaga kerahasiaannya. Atas waktu dan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i,
saya mengucapkan terima kasih.

Identitas Diri

Nama
Usia 1. ≤ 20 Tahun 4. 41-50 Tahun
(Lingkari Kode Angka) 2. 21-30 Tahun 5. ≥ 50 Tahun
3. 31-40 Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
(Lingkari Kode Angka)
Pendidikan Terakhir 1. SD/sederajat 4. D1-D2-D3
(Lingkari Kode Angka) 2. SMPSederajat 5. S1
3. SMA/sederajat 6. Lainnya ...
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa
(Lingkari Kode Angka) 2. Pegawai Swasta 5. Ibu Rumah Tangga
3. Wiraswasta 6. Lainnya …
Petunjuk Pengisian:

Setiap pertanyaan cukup dijawab dengan melingkari kode angka sesuai jawaban (tidak setuju
= 1; kurang Setuju = 2 ; setuju = 3 ; sangat setuju = 4) yang tersedia pada setiap pertanyaan.

Pernyataan Tidak Kurang Setuju Sangat

Setuju Setuju Setuju
TANGIBLES (Penampilan Fisik)
1. Saya berpendapat bahwa petugas 1 2 3 4
pendaftaran sudah berpenampilan rapih
2. Saya berpendapat bahwa perawat
sudah berpenampilan rapih 1 2 3 4
3. Saya berpendapat bahwa dokter sudah
berpenampilan rapih 1 2 3 4
4. Saya berpendapat bahwa petugas
apotek sudah berpenampilan rapih 1 2 3 4
5. Saya berpendapat bahwa ruang tunggu
pendaftaran sudah bersih dan nyaman 1 2 3 4
6. Saya berpendapat bahwa ruang tunggu
poli sudah bersih dan nyaman 1 2 3 4
7. Saya berpendapat bahwa ruang
pemeriksaan poli sudah bersih dan 1 2 3 4
nyaman
8. Saya berpendapat bahwa ruang tunggu
apotek sudah bersih dan nyaman 1 2 3 4
RELIABILITY (Kehandalan)
9. Saya berpendapat bahwa petugas 1 2 3 4
pendaftaran sudah andal dalam
mendaftarkan pasien
10. Saya berpendapat bahwa perawat
sudah handal dalam memberikan 1 2 3 4
tindakan kepada pasien
11. Saya berpendapat bahwa dokter sudah
handal dalam memberikan tindakan 1 2 3 4
 saat memeriksa pasien
12. Saya berpendapat bahwa petugas
apotek sudah handal dalam melayani 1 2 3 4
obat-obatan pasien

RESPONSIVENESS (Ketanggapan)
13. Saya perpendapat bahwa petugas 1 2 3 4
pendaftaran sudah tanggap dalam
melayani pasien
14. Saya perpendapat bahwa perawat
sudah tanggap dalam melayani pasien 1 2 3 4
15. Saya berpendapat bahwa dokter sudah
tanggap dalam melayani pasien 1 2 3 4
16. Saya berpendapat bahwa petugas
apotek sudah tanggap dalam melayani 1 2 3 4
pasien
ASSURANCE (Jaminan)
17. Saya berpendapat bahwa petugas 1 2 3 4
pendaftaran sudah menjelaskan proses
pelayanan dengan jelas
18. Saya berpendapat bahwa perawat
sudah menjelaskan prosedur dengan 1 2 3 4
jelas
19. Saya berpendapat bahwa dokter sudah
menjelaskan hasil pemeriksaan dengan 1 2 3 4
jelas
20. Saya berpendapat bahwa petugas
apotek sudah menjelaskan aturan 1 2 3 4
pemakaian obat dengan jelas
EMPATHY (Empati)
21. Saya berpendapat bahwa petugas 1 2 3 4
pendaftaran sudah bersikap ramah
dalam melayani pasien
 22. Saya berpendapat bahwa perawat
sudah bersikap ramah dalam melayani 1 2 3 4
pasien
23. Saya berpendapat bahwa dokter sudah
bersikap ramah dalam melayani pasien 1 2 3 4
24. Saya berpendapat bahwa petugas
apotek sudah bersikap ramah dalam 1 2 3 4
melayani pasien

Saran dan keluhan:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Pastikan jawaban Bapak/Ibu/Saudara/i telah terisi semua

Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i telah mengisi kuesioner