KUESIONER

GAMBARAN KEPUASAN PASIEN PADA PELAYANAN

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT
BALIMED KARANGASEM

Kepada YTH : Bapak/Ibu/Sdr

Dalam rangka, penulisan LTA Kampus Alfa Prima Karangasem, saya Ni Komang Srijayanti
Oktavia & Ni Komang Tri Jayanti Jurusan Manajemen Administrasi Rumah Sakit memohon
dengan sangat kepada Bapak/Ibu/Sdr untuk mengisi kuesioner yang telah disediakan.

Kuesioner ini bukan survey dari pihak manapun, maka dari itu Bapak/Ibu/Sdr tidak perlu
takut atau ragu-ragu dalam memberikan jawaban yang sebenarnya. Setiap jawaban yang
diberikan merupakan bantuan yang tidak ternilai harganya bagi penelitian kami ini, atas
perhatian dan bantuannya, kami mengucakpan terimakasih.

PETUNJUK PENGISIAN

1. Lingkari jawaban yang sesuai dengan perasaan pasien

STS = Sangat Tidak Setuju S = Setuju
TS = Tidak Setuju SS = Sangat Setuju
C = Cukup
2. Jawaban terdiri dari 5 pilihan dengan keterangan sebagai berikut :
 I. Identitas Diri (Lingkari Jawaban)

Usia 1. ≤2 0 tahun 4. 41 – 50 tahun

2. 21 – 30 tahun 5. ≥ 51 tahun
3. 31 – 40 tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan 1. SD/sederajat 4. Perguruan
Terakhir 2. SLTP/sederajat tinggi
3. SMA/sederajat 5. Lainnya…
Pekerjaan 1. PNS/TNI/Polri 4. IRT
Utama 2. Pegawai Swasta 5. Lainnya…
3. Pelajar

II. Harapan Bapak/Ibu/Sdr Terhadap Pelayanan Rekam Medis

Pernyataan STS TS C S SS KODING

Tangibles (Penampilan Fisik) (Diisi Peneliti)
1. Saya berharap bahwa petugas
rekam medis harus 1 2 3 4 5
berpenampilan rapi.
2. Saya berharap bahwa ruang
tunggu di pendaftaran harus 1 2 3 4 5
bersih dan nyaman
3. Saya berharap bahwa ruang
tunggu di poli harus bersih dan 1 2 3 4 5
nyaman.
Realibility (Kehandalan) STS TS C S SS
4. Saya berharap petugas rekam
medis handal dalam mengurus 1 2 3 4 5
berkas pasien.
5. Saya berharap petugas rekam
medis dapat menangani
1 2 3 4 5
keluhan pasien.

6. Saya berharap petugas rekam

1 2 3 4 5
medis tepat dalam
 mendistribusikan berkas
pasien.

Responsiveness (Ketanggapan)
STS TS C S SS

7. Saya berharap petugas rekam

medis cepat dalam mengurus
berkas rekam medis.
1 2 3 4 5
8. Saya berharap petugas rekam
medis cepat dalam mengatasi
keluhan pasien.
1 2 3 4 5
9. Saya berharap petugas rekam
medis harus cepat
mengantarkan /
mendistribusikan berkas rekam
medis 1 2 3 4 5
Assurance (Jaminan)
STS TS C S SS

10. Saya berharap petugas rekam

medis menjelaskan status
berkas rekam medis milik saya.
1 2 3 4 5
11. Saya berharap petugas rekam
medis menjelaskan apabila terjadi
masalah pada berkas
rekam medis milik saya.
1 2 3 4 5
Empathy (Empati)
STS TS C S SS

12. Saya berharap petugas rekam

medis bersikap ramah kepada
pasien.
1 2 3 4 5

III. Pendapat Pasien Terhadap Pelayanan Rekam Medis

Pernyataan STS TS C S SS KODING

Tangibles (Penampilan Fisik) (Diisi Peneliti)
1. Saya berpendapat bahwa
petugas rekam medis sudah 1 2 3 4 5
berpenampilan rapi.
2. Saya berpendapat bahwa ruang
tunggu di pendaftaran sudah 1 2 3 4 5
bersih dan nyaman
3. Saya berpendapat bahwa ruang
tunggu di poli sudah bersih dan 1 2 3 4 5
nyaman.
Realibility (Kehandalan) STS TS C S SS
4. Saya berpendapat bahwa
petugas rekam medis sudah
1 2 3 4 5
handal dalam mengurus berkas
pasien.
5. Saya berpendapat bahwa
petugas rekam medis sudah
1 2 3 4 5
dapat menangani keluhan
pasien.
6. Saya berpendapat bahwa
petugas rekam medis sudah
1 2 3 4 5
tepat dalam mendistribusikan
berkas pasien.
Responsiveness (Ketanggapan) STS TS C S SS
7. Saya berpendapat bahwa
petugas rekam medis sudah
1 2 3 4 5
cepat dalam mengurus berkas
rekam medis.
8. Saya berpendapat bahwa
1 2 3 4 5
petugas rekam medis sudah
cepat dalam mengatasi keluhan
pasien.

9. Saya berpendapat bahwa petugas

rekam medis sudah cepat
mengantarkan / mendistribusikan
berkas rekam
medis 1 2 3 4 5
Assurance (Jaminan)
STS TS C S SS
 10. Saya berpendapat bahwa
petugas rekam medis sudah
menjelaskan status berkas
rekam medis milik saya.
1 2 3 4 5
11. Saya berpendapat bahwa
petugas rekam medis sudah
menjelaskan apabila terjadi masalah
pada berkas rekam
medis milik saya. 1 2 3 4 5
Empathy (Empati)
STS TS C S SS

12. Saya berpendapat bahwa

petugas rekam medis sudah
bersikap ramah kepada pasien.
1 2 3 4 5

IV. Waktu Tunggu dan Informed Concent Kepada Pasien

Waktu Tunggu KODING

Berapa lama anda harus
menunggu di ruang tunggu ………………… Menit
poli ?
Informed Concent
Apakah dokter meminta
persetujuan anda sebelum
1. Ya 2. Tidak
mengambil tindakan
pengobatan ?