KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN WAKTU TUNGGU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM

MEDIS DENGAN KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN DI RUMAH

SAKIIT TK. III DR. R. SOEHARSONO BANJARMASIN

No. Responden :

Tanggal Wawancara :

IDENTITAS RESPONDEN

Isikan jawaban Anda pada tempat yang sudah disediakan dan beri tanda (√) pada

jawaban yang Anda pilih.

1. Umur/usia : 15 – 26 27 – 38 39 – 50

2. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

3. Pendidikan terakhir : Tidak sekolah SD/SLTP/Sederajat

SLTA/Sederajat Diploma/Sarjana

4. Pekerjaan : Tidak bekerja Wiraswasta

ASN/TNI/Polri Petani/Nelayan

IRT Lain-lain ................

WAKTU TUNGGU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIS

Waktu pendaftaran : Jam ........ (diisi oleh peneliti berdasarkan data Rekam Medis)

Selesai mendapatkan pelayanan di rawat jalan : Jam ........ (diisi oleh peneliti

berdasarkan observasi).

Waktu tunggu : ≤ 45 menit (diisi oleh peneliti)

> 45 menit (diisi oleh peneliti)

 KEPUASAN PASIEN

Berilah penilaian Anda terhadap perntanyaan yang diberikan dan berilah tanda (√)

sesuai dengan yang Anda pilih.

Alternatif Jawaban :

1 = Sangat Setuju
2 = Setuju
3 = Ragu-ragu
4 = Tidak setuju
5 = Sangat tidak setuju

No Pernyataan Jawaban
A. Reliability (dapat dipercaya) 1 2 3 4 5

1. Prosedur penerimaan pasien dan pendaftaran rawat jalan di

RS Tk. III Dr. R. Soeharsono mudah dan tidak tidak
berbelit-belit.
2. Petugas pendaftaran selalu memberikan pelayanan
pendaftaran dengan handal dan tepat
3. Informasi yang diberikan petugas kepada pasien sudah
akurat
4. Waktu menunggu sebelum mendapat pelayanan rawat jalan
B. Responsiveness (daya tanggap) 1 2 3 4 5

1. Petugas layanan pendaftaran memberi pelayanan dengan

cepat
2. Petugas layanan pendaftaran mendengarkan keluhan pasien
dengan seksama
3. Bagian penyedia dokumen rekam medis mencarikan data
pasien dengan cepat
4. Petugas poliklinik tanggap dalam membantu pasien yang
datang
5. Secara keseluruhan, pelayanan rawat jalan di RS Tk. III Dr.
R. Soeharsono memuaskan
C. Assurance (jaminan) 1 2 3 4 5

1. Petugas pendaftaran memberikan kesempatan kepada pasien

dan keluarga untuk bertanya
2. Terciptanya suasana aman dan tntram di lingkungan rumah
sakit
3. Terciptanya suasana kekeluargaan antara petugas dengan
pasien
4. Petugas pendaftaran mengarahkan pasien yang berobat
sesuai keluhan
D. Empathy (Perhatian) 1 2 3 4 5

1. Sistem yang diberlakukan di RS Tk. III Dr. R. Soeharsono

dapat dilakukan dengan mudah
2. Informasi yang diberikan oleh petugas sudah jelas
3. Petugas pendaftaran selalu bersikap sopan dan ramah dalam
melayani pasien
4. Petugas poliklinik selalu bersikap sopan dan ramah dalam
melayani pasien
5. Pelayanan yang diberikan di RS Tk. III Dr. R. Soeharsono
dilakukan dengan adil tanpa memandang satus soial
ekonomi
6. Pelayanan yang diberikan di RS Tk. III Dr. R. Soeharsono
sudah sesuai harapan
E. Tangible (Nyata/Bukti Fisik) 1 2 3 4 5

1. Ruang tunggu pendaftaran rawat jalan nyaman.

2. Ruang tunggu poliklinik dalam keadaan bersih
3. Jumlah tempat duduk di ruang pendaftaran dan poliklinik
mencukupi
4. Petugas berpenampilan bersih dan rapi
5. Peralatan medis yang ada di polikilinik sesuai dengan
standar