258 497 1 SM

PROSIDING SEMINAR NASIONAL REKAM MEDIS & MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN
Penguatan Pendidikan Rekam Medis Informasi Kesehatan/Manajemen

Informasi Kesehatan Menuju Transformasi Digital
PERBANDINGAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS MANUAL DAN

ELEKTRONIK DI RUMAH SAKIT ORTOPEDI PROF.DR.R.SOEHARSO
SURAKARTA
COMPARISON OF MANUAL AND ELECTRONIC MEDICAL RECORD

COMPLETENESS AT ORTHOPEDIC HOSPITAL PROF.DR.R.SOEHARSO
SURAKARTA
Tantri Priswati1, Astri Sri Wariyanti2, Rohmadi3

Program Studi Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan
Stikes Mitra Husada Karanganyar
E-mail : priswati.tantri@gmail.com
ABSTRAK
Pencatatan dan pendokumentasian rekam medis manual maupun elektronik harus lengkap,
jelas dilakukan setelah pasien menerima pelayanan kesehatan. Penelitian ini bertujuan untuk
membandingkan kelengkapan rekam medis elektronik dan manual rawat inap. Jenis penelitian yaitu
penelitian kuantitatif komparatif analitik. Populasi berjumlah 2520 dokumen rekam medis rawat inap
elektronik dan manual, pengambilan sampel dengan rumus slovin dengan jumlah 96 yaitu 46 rekam
medis manual dan 50 rekam medis elektronik. Teknik pengambilan sampel dengan teknik simple
random sampling. Persentase kelengkapan rekam medis manual yaitu formulir rencana pelayanan
dan discharge planning 95,7%, formulir Catatan terintegrasi 87%, formulir resume pasien pulang
95,7%. Persentase kelengkapan rekam medis elektronik yaitu formulir rencana pelayanan dan
discharge planning 84%, pada Catatan Terintegrasi 32%, pada resume pasien pulang 66%. Analisis
data bivariate dilakukan dengan Uji Mann Whitney U Test dengan hasil analisis perbandingan
kelengkapan rekam medis manual dan elektronik dengan uji statistik p-value yaitu 0,001 < 0,05
sehingga H0 ditolak, hal ini berarti ada perbedaan kelengkapan rekam medis manual dan elektronik.
Untuk rencana pelayanan dan discharge planning p-value yaitu 0,075 > 0,05 yang berarti tidak ada
perbedaan, sedangkan untuk catatan terintegrasi dan resume pasien pulang p-value yaitu 0,001 < 0,05
hal ini berarti ada perbedaan kelengkapan rekam medis manual dan elektronik
Kata kunci: Kelengkapan, rekam medis, elektronik, manual.
ABSTRACT
Recording and documentation of manual and electronic medical records must be complete, clearly
done after the patient receives health services. This study aims to compare the completeness of
electronic medical records and inpatient manuals. This type of research is analytic comparative
quantitative research. The population consisted of 2,520 electronic and manual inpatient medical
record documents. The sample was taken using the slovin formula with a total of 96 medical record
documents, namely 46 manual medical records and 50 electronic medical records. Sampling technique
149
with simple random sampling technique. The percentage of manual medical record completeness,
namely the service plan and discharge planning forms was 95.7%, the integrated record form was
87%, the patient resume form was 95.7%. The percentage of completeness of the electronic medical
record, namely the service plan form and discharge planning is 84%, 32% for Integrated Records,
66% for discharge patient resumes. Bivariate data analysis was carried out using the Mann Whitney
u test method with the results of a comparative analysis of the completeness of manual and electronic
medical records with a p-value statistical test of 0.001 <0.05 so H0 was rejected, this means that
there are differences in the completeness of manual and electronic medical records. For service
planning and discharge planning the p-value is 0.075 > 0.05 this means there is no difference, while
for integrated records and patient resumes the p-value is 0.001 <0.05, this means there is a difference
Completeness of manual and electronic medical records
Keywords: Equipment, medical records, electronics, manuals.
1. PENDAHULUAN memberikan tindakan atau terapi kepada

Menurut (Kemenkes, 2018) Rumah Sakit pasien. Selain itu juga sebagai sumber
adalah institusi pelayanan kesehatan data pada bagian rekam medis dalam
yang menyelenggarakan pelayanan pengolahan data yang kemudian akan
kesehatan perorangan secara paripurna menjadi informasi yang berguna bagi pihak
yang menyediakan pelayanan rawat inap, manajemen dalam menentukan langkah
rawat jalan, dan gawat darurat. Kemenkes langkah strategis untuk pengembangan
menyebutkan bahwa setiap rumah sakit pelayanan kesehatan (Hatta, 2014).
berkewajiban menyelenggarakan rekam Kelengkapan Rekam Medis Elektronik
medis. Mengacu pada Peraturan Menteri
merupakan hal yang penting karena
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24
berpengaruh terhadap kualitas pelayanan
Tahun 2022 Tentang Rekam medis pada
rumah sakit, pengisian data informasi yang
bab 1 pasal 1 ayat 1 Rekam Medis yaitu
tidak lengkap dapat berdampak pada mutu
dokumen yang berisikan data identitas
Rekam Medis Elektronik serta pelayanan
pasien, pemeriksaaan, pengobatan tindakan
yang diberikan rumah sakit sehingga dapat
dan pelayanan lain yang telah diberikan
memicu terjadinya masalah dimasa yang
kepada pasien, tertuang juga pada ayat 2
disebutkan bahwa Rekam Medis Eletronik akan datang (Pratama & Darnoto, 2017).
(RME) adalah rekam medis yang dibuat Berdasarkan penelitian (Wirajaya & Dewi,
dengan menggunakan sistem elektronik 2019) dilihat secara keseluruhan mulai
yang diperuntukkan bagi penyelenggaraan dari kelengkapan identifikasi, kelengkapan
rekam medis. pencatatan, kelengkapan pelaporan dan
autentifikasi, rekam medis pasien rawat
Kelengkapan pengisian berkas rekam
inap tergolong tidak lengkap yakni sebesar
medis oleh tenaga kesehatan akan
85.78%.
memudahkan tenaga kesehatan lain dalam
150
Berdasarkan penelitian (Setiawan, 2019) Teknik pengambilan sampel dengan teknik

perbandingan persentase kelengkapan simple random sampling. Instrumen
formulir ringkasan pulang manual pada penelitian dengan ceklist observasi dan
data administrasi 98%, data klinis 74%, pedoman wawancara tidak terstruktur.
autentikasi 72%. Sedangkan persentase Analisis data yaitu analisis univariate dan
kelengkapan pada formulir ringkasan analisis bivariate dilakukan dengan metode
pulang elektronik yaitu data administrasi uji mann whitney u test.
91%, data klinis 94%, autentikasi 98%.
Angka kelengkapan rekam medis yang 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
sudah beralih ke elektronik di Rumah
Persentase kelengkapan rekam medis
Sakit Ortopedi yaitu bulan Desember tahun
manual
2021 yaitu Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) secara elektronik 45%, Dalam penelitian ini dokumen rekam medis
rencana pelayanan dan discharge planning manual yang digunakan adalah dokumen
elektronik 85%, kelengkapan elektronik rekam medis rawat inap pada triwulan
resume pasien pulang 80%. Kelengkapan 3 Tahun 2021 dengan jumlah sampel 46
rekam medis manual pada bulan Oktober dokumen rekam medis. Hasil analisis data
tahun 2021 yaitu formulir CPPT 85% deskriptif kelengkapan rekam medis manual
formulir rencana pelayanan dan discharge adalah sebagai berikut:
planning yaitu 95%, kelengkapan formulir Tabel 1. Persentase Kelengkapan Rekam
resume pasien pulang yaitu 95%, hal ini Medis Manual Triwulan 3 Tahun 2021
menunjukan adanya perbedaan kelengkapan
Kategori N Persentase(%)
rekam medis manual dan elektronik,
Tidak Lengkap 10 21,7
oleh karena itu peneliti tertarik untuk Lengkap 36 78,3
melaksanakan penelitian dengan judul Jumlah 46 100
“Perbandingan Kelengkapan Rekam Medis
Berdasarkan tabel 1 diketahui bahwa jumlah
Manual dan Elektronik Di Rumah Sakit
dokumen rekam medis manual rawat
Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta”.
inap yang tidak lengkap yaitu 10 (21,7%)
sedangkan dokumen rekam medis manual
2. METODE PENELITIAN
yang lengkap berjumlah 36 (78,3%).
Jenis penelitian yaitu penelitian kuantitatif Sedangkan kelengkapan dari masing-
komparatif analitik. Populasi berjumlah masing formulir yaitu formulir rencana
2520 dokumen rekam medis rawat inap pelayanan dan discharge planning yaitu
elektronik dan manual, pengambilan sampel 95,7% yang berarti dari 46 formulir rencana
dengan rumus slovin dengan jumlah 96 pelayanan dan discharge planning yang
dokumen rekam medis yaitu 46 rekam medis tidak lengkap ada 2. Pada formulir Catatan
manual dan 50 rekam medis elektronik. Perkembangan pasien terintegrasi lengkap
151
87% atau dari 46 formulir CPPT terdapat nama, waktu, dan tanda tangan tenaga
6 tidak lengkap. Pada formulir resume kesehatan pemberi pelayanan kesehatan.
pasien pulang lengkap 95,7% yang berarti Asesmen ulang oleh semua professional
dari 46 formulir resume pasien pulang pemberi asuhan (PPA) merupakan faktor
terdapat 2 yang tidak lengkap. Kelengkapan penting untuk evaluasi terhadap keputusan
rekam medis manual dari formulir Rencana tentang asuhannya sudah benar dan efektif.
Pelayanan dan Discharge Planning pada Dilakukan asesmen ulang dengan interval
komponen identitas lengkap 100%. Pada waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan
item formulir hasil pemeriksaan, diagnosis rencana asuhan, dan digunakan sebagai
kerja atau utama dan rencana monitoring dasar rencana pulang pasien sesuai dengan
lengkap 96%, terapi tindakan operasi dan regulasi rumah sakit. Hasil asesmen ulang
efek samping lengkap 98%. Sedangkan pada dicatat di rekam medik pasien atau Catatan
komponen tandatangan dan nama dokter Perkembangan Pasien Terintegrasi sebagai
lengkap 98%. Pada catatan perkembangan informasi untuk digunakan oleh semua
pasien terintegrasi, identitas terisi lengkap Professional Pemberi Asuhan (PPA). Pada
100%, kelengkapan asesmen ulang asesmen ulang, bukti integrasi oleh DPJP
Profesional Pemberi Asuhan pada lembar berupa paraf DPJP pada CPPT per 24 jam
catatan terintegrasi yaitu 96%, sedangkan pada kolom 5 atau verifikasi. Ringkasan
kelengkapan tandatangan PPA dengan pasien pulang memberikan gambaran
verifikasi Dokter Penanggung Jawab tentang pasien yang tinggal di rumah sakit.
Pasien 91%. Kelengkapan resume pasien Ringkasan dapat digunakan oleh praktisi
pulang manual kelengkapan identitas 100% yang bertanggungjawab memberikan
lengkap, untuk item pengisian formulir tindaklanjut asuhan (Kemenkes, 2022).
resume pasien pulang terdapat beberapa Di Rumah Sakit Ortopedi Prof.
yang tidak mencapai 100 % yaitu tanggal Dr.R.Soeharso Surakarta persentase
keluar dan vital sign saat pulang 98%, kelengkapan masing-masing formulir rekam
instruksi tindak lanjut 96%. Kelengkapan medis manual yang diteliti yaitu formulir
pada autentikasi lembar resume manual rencana pelayanan dan discharge planning
yaitu 98%. yaitu 95,7% karena poin hasil pemeriksaan,
Menurut Permenkes Nomor 24 Tahun 2022, efek samping dan rencana monitoring dan
pengisian informasi klinis berupa kegiatan rehabilitasi tidak terisi. Pada formulir
pencatatan dan pendokumentasian hasil Catatan Perkembangan pasien terintegrasi
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan lengkap 87% yang dikarenakan verifikasi
pelayanan kesehatan lain yang telah dan DPJP yang tidak lengkap per 24 jam, tanda
akan diberikan kepada pasien. Pencatatan tangan PPA serta Dokter atau Perawat tidak
dan pendokumentasian harus lengkap, jelas setiap hari melakukan asesmen ulang. Pada
dan dilakukan setelah pasien menerima formulir resume pasien pulang lengkap
pelayanan kesehatan dengan mencantumkan 95,7% karena poin instruksi tindak lanjut,
152
lanjutan perawatan dan pemeriksaan fisik dalam penilaian SKP. Begitu juga dengan
saat pulang tidak terisi lengkap. Total peningkatan motivasi kerja melalui adanya
kelengkapan rekam medis manual dari 3 reward dan punishment pada kepatuhan
formulir tersebut didapatkan persentase PPA mengisi rekam medis juga belum ada.
kelengkapan 78,3%. Data ini menunjukan (Purbobinuko et all, 2021).
bahwa kelengkapan pengisian rekam medis
Persentase kelengkapan rekam medis
masih harus ditingkatkan agar dapat sesuai
elektronik
dengan Peraturan Menteri Kesehatan dan
Standar Akreditasi Rumah Sakit. Dalam penelitian ini rekam medis elektronik
yang digunakan adalah rekam medis
Dari hasil wawancara untuk mengetahui
elektronik pada triwulan 1 Tahun 2022
faktor penyebab ketidaklengkapan rekam
dengan jumlah sampel 50 rekam medis
medis manual dan verifikasi DPJP pada
elektronik. Hasil analisis data deskriptif
lembar CPPT tersebut dikarenakan dokter
kelengkapan rekam medis elektronik adalah
tidak konsisten dalam mengisi rekam
sebagai berikut:
medis dan juga terlalu sibuk dengan
pelayanan di poliklinik, ruang operasi dan Tabel 2. Persentase Kelengkapan Rekam
rawat inap. Untuk PPA yang tidak mengisi Medis Elektronik Triwulan1 Tahun 2022
assesmen ulang setiap hari di lembar CPPT Kategori N Persentase(%)
dikarenakan kesibukan atau kadang lupa Tidak Lengkap 40 80
untuk menulis asuhan selain itu rekam Lengkap 10 20
medis manual yang terlalu banyak formulir Jumlah 50 100
dan menulis berulang ulang sehingga Berdasarkan tabel 2 diketahui bahwa jumlah
terlalu banyak yang harus ditulis dalam satu rekam medis elektronik rawat inap yang
episode perawatan. Penilaian kelengkapan tidak lengkap yaitu 40 (80%) sedangkan
pengisian rekam medis sudah masuk dokumen rekam medis elektronik yang
dalam penilaian satuan kerja namun bukan lengkap berjumlah 10 (20%). Sedangkan
penilaian indikator kinerja individu. kelengkapan dari masing-masing formulir
Dalam upaya meningkatkan motivasi elektronik yaitu formulir rencana pelayanan
kerja karyawan, maka Pimpinan Rumah dan discharge planning yaitu 84% yang
Sakit melakukan evaluasi penilaian kinerja berarti dari 50 rencana pelayanan dan
untuk setiap tenaga kerja yang dilakukan discharge planning yang tidak lengkap
setiap tahun sekali di akhir tahun. Penilaian ada 8. Pada Catatan Perkembangan pasien
kinerja untuk tenaga kerja Pegawai Negeri terintegrasi lengkap 32% atau dari 50 CPPT
Sipil (PNS) berupa penilaian Sasaran terdapat 34 tidak lengkap yang dikarenakan
Kinerja Pegawai (SKP), akan tetapi verifikasi DPJP yang tidak lengkap dan
indikator spesifik kepatuhan PPA dalam belum diverifikasi sama sekali dari saat
mengisi rekam medis tidak tertuang di masuk sampai pasien pulang, Dokter
153
atau Perawat tidak setiap hari melakukan atau elektronik) yang merekam berbagai
asesmen ulang. Pada resume pasien pulang informasi kesehatan pasien seperti hasil
lengkap 66% yang berarti dari 50 resume pengkajian, rencana dan pelaksanaan
pasien pulang terdapat 17 yang tidak asuhan, pengobatan, Catatan Perkembangan
lengkap karena poin diagnosis tindakan, Pasien Terintegrasi (CPPT), serta ringkasan
instruksi tindak lanjut, lanjutan perawatan pasien pulang yang dibuat oleh Profesional
dan pemeriksaan fisik saat pulang, tanggal Pemberi Asuhan (PPA). Menurut Hatta
keluar tidak terisi lengkap. Dengan rincian (2014) rekam medis elektronik secara akses
kelengkapan per item dari setiap formulir sama dengan manual namun mekanisme
rekam medis elektronik yaitu formulir pengawasan terhadap kerahasiaan informasi
Rencana Pelayanan dan Discharge Planning berbeda karena letak akses pengawasan
pada komponen identitas lengkap 100%. ada dalam program RKE, yaitu melalui
Pada item formulir hasil pemeriksaan dan teknologi pengontrol misalnya, kode sandi,
rencana monitoring lengkap 94%, diagnosis kartu akses, tanda (token), alat biometric
kerja 90%, pemeriksaan penunjang dan terapi serta diperketatnya penggunaan komputer
98%, pada item alasan dirawat, tindakan diunit dan restriksi yang berperan (tole
nutrisi, konsultasi dan efek samping yaitu based). Elektronisasi ini menghasilkan
lengkap 96%, sedangkan pada komponen sistem yang secara khusus dirancang untuk
tandatangan dan nama dokter lengkap 98%. mendukung pengguna dengan berbagai
Kelengkapan formulir catatan terintegrasi kemudahan fasilitas bagi kelengkapan dan
elektronik pada identitas 100%, assesmen keakuratan data, memberi tanda waspada
ulang professional pemberi asuhan 86% sebagai peringatan, tanda sistem pendukung
dan tanda tangan PPA dengan verifikasi keputusan klinik dan menghubungkan data
Dokter Penanggung Jawab Pasien lengkap dengan pengetahuan medis serta alat bantu
36%. Kelengkapan elektronik resume lainnya.
pasien pulang yaitu identitas 100%, yang Menurut Permenkes Nomor 24 Tahun 2022
dibawakan pulang 70%, item transportasi Rekam medis elektronik adalah rekam
pulang dan pemeriksaan fisik 88%, pada item medis yang dibuat dengan menggunakan
tindakan 90%, intruksi tindak lanjut 92%, system elektronik yang diperuntukkan
diagnosa utama dan terapi 94%, tanggal bagi penyelenggaraan rekam medis.
masuk, diagnosa masuk, indikasi pasien Pengaturan rekam medis bertujuan untuk
masuk, pemerikasaan penunjang, vital sign, meningkatkan mutu pelayanan kesehatan,
lanjutan dirumah 98%. Kelengkapan pada memberikan kepastian hukum dalam
autentikasi yaitu 100%. penyelenggaraan dan pengelolaan rekam
Dalam Standar Akreditasi Rumah medis, menjamin keamanan, kerahasiaan,
Sakit tahun 2022 yang diterbitkan oleh keutuhan dan ketersediaan data rekam
Kementerian Kesehatan disebutkan bahwa medis, dan mewujudkan penyelenggaraan
rekam medis adalah bukti tertulis ( kertas dan pengelolaan rekam medis yang berbasis
154
digital dan terintegrasi. Sistem rekam asesmen ulang. Pada resume pasien pulang
medis elektronik yang akan dikembangkan lengkap 66% tidak lengkap karena poin
adalah sistem yang dapat mendukung diagnosis tindakan, instruksi tindak lanjut,
pertukaran data resume medis pasien antar lanjutan perawatan dan pemeriksaan fisik
rumah sakit (smart care). Regulasi-regulasi saat pulang, tanggal keluar tidak terisi
terkait resume medis atau ringkasan keluar lengkap.
(discharge summary) tersebut belum Berdasarkan penelitian yang dilakukan,
mengatur tentang standard atau bahasa, dapat disimpulkan terdapat hubungan
singkatan, simbol, dan satuan untuk pemahaman kepedulian tenaga kesehatan
pendokumentasian dalam resume medis. mengenai pengisian EMR terhadap mutu
Regulasi yang ada tersebut juga belum rekam medis dalam pemberi pelayanan yang
menjelaskan hal terkait kamus data (data dijalankan rumah sakit. Hal tersebut karena
dictionary) untuk masing-masing item data dokter dan perawat kurang memperhatikan
dalam resume medis, utamanya resume pentingnya rekam medis berperan dalam
medis berbasis elektronik. Hal ini penting menjaga kualitas pelayanan rumah sakit.
untuk menunjang fungsi dan pemanfaatan Hasil persentase yang rendah menjukkan
resume medis dalam RME sebagai sumber kualitas EMR belum bisa dikatakann
data dalam health information exchange. baik, karena itu perlunya kebijakan dan
Salah satu fitur penunjang rekam medis pembinaan kepada dokter dalam hal
elektronik yaitu lengkap dan akurat, sistem kekonsistenan pengisian EMR mengikuti
peringatan dan peringatan klinis serta sistem standar Peraturan Menteri Kesehatan guna
penunjang pengambilan keputusan. (Sudra, menjaga kualitas EMR ataupun kualitas
2021) pelayanan rumah sakit.(Lestari et all, 2021)
Berdasarkan data penelitian di Rumah sakit Kendala dari penerapan RME antara
Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta lain komputer dan jaringan yang sering
persentase kelengkapan masing-masing bermasalah, kurangnya tenaga atau sumber
rekam medis elektronik yang diteliti yaitu daya manusia (SDM), serta kendala atau
formulir rencana pelayanan dan discharge masalah yang terjadi pada sistem kadang
planning yaitu lengkap 84%, tidak lengkap tidak bisa diselesaikan oleh semua pihak
karena inputan diagnosis, alasan dirawat, yang mengisi. Kekurangan dari penerapan
hasil pemeriksaan, efek samping dan RME antara lain tidak mudah digunakan
rencana monitoring dan rehabilitasi tidak oleh pemula, banyak menyita waktu
terisi. Pada Catatan Perkembangan pasien apabila jumlah pasien sedang banyak
terintegrasi lengkap 32% yang dikarenakan karena masih harus mengisi rekam medis
verifikasi DPJP yang tidak lengkap dan manual serta tidak adanya tim yang siap
belum diverifikasi sama sekali dari saat segera menyelesaian masalah system, baik
masuk sampai pasien pulang, Dokter hardware atau software.(Purwandi et all,
atau Perawat tidak setiap hari melakukan 2018)
155
Dari hasil wawancara untuk mengetahui berpasangan. Uji analisis bivariat yang
faktor penyebab ketidaklengkapan rekam digunakan adalah metode Uji Mann Whitney
medis elektronik pada rencana pelayanan U Test karena data tidak berdistribusi normal
dan discharge planning, CPPT dan resume dan tidak homogen. Hasil uji dari masing-
medis tersebut dikarenakan beberapa masing sampel tersebut adalah sebagai
hal yaitu: Kesibukan dokter DPJP dan berikut:
dokter Residen yang sedikit sehingga Tabel 3. Hasil Analisis Bivariat
tidak ada yang membantu untuk entry data Perbandingan Kelengkapan Rekam Medis
asuhan pasien.Untuk menginput RME Manual dan Elektronik
membutuhkan waktu yang lama sedangkan
No Formulir p- value
pelayanan lain sudah menunggu. Untuk
1 Rencana Pelayanan dan 0,075
resume pasien pulang elektronik bukan Discharge Planning
hanya dokter yang input tetapi juga menarik 2 Catatan Perkembangan 0,001
dari inputan perawat, sehingga apabila salah Pasien Terintegrasi
satu ada yang tidak terinput maka resume 3 Resume Pasien Pulang 0,001
medis menjadi tidak lengkap. Belum 4 Kelengkapan Total 0,001
adanya peringatan otomatis (validasi) Pada tabel 3 Uji Mann Whitney U Test
untuk inputan rekam medis sehingga bisa didapatkan p-value total kelengkapan
disimpan walaupun tidak lengkap. rekam medis yaitu 0,001 < 0,05 sehingga
Menurut Permenkes Nomor 24 Tahun 2022, H0 ditolak, hal ini berarti ada perbedaan
Dalam rangka keamanan dan perlindungan kelengkapan rekam medis manual dan
data, penyelenggaraan rekam medis elektronik. Dari data diatas pada lembar
elektronik di fasilitas kesehatan dapat rencana pelayanan dan discharge planning
dilengkapi dengan tanda tangan elektronik. manual dan elektronik nilai p-value 0,075
Tanda tangan elektronik digunakan sebagai > 0,05 sehingga H0 diterima yang berarti
alat verifikasi dan autentifikasi atas isi tidak ada perbedaan kelengkapan rekam
rekam medis elektronik dan identitas medis manual dan elektronik pada formulir
penanda tangan. Di Rumah Sakit Ortopedi rencana pelayanan dan discharge planning.
Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta dalam Sedangkan pada formulir CPPT dan resume
penerapan rekam medis eketronik belum pasien pulang ada perbedaan signifikan
menggunakan tandatangan elektronik, tetapi antara kelengkapan rekam medis manual
hanya menggunakan user dan password. dan elektronik dengan p-value 0,001 < 0,05.
Perbandingan Kelengkapan Rekam Pada penelitian Muhlizardy (2020)

Medis Manual dan Elektronik kepatuhan petugas klinis dalam kelengkapan
rekam medis elektronik sebagian sudah terisi
Perbandingan Kelengkapan Rekam Medis
lengkap dibandingkan dengan kelengkapan
Manual dan Elektronik dengan analisis
rekam medis manual yang dimana sebagian
bivariate untuk dua kelompok tidak
156
besar belum terisi lengkap, beberapa aspek perbedaan pada lembar rencana pelayanan
terkait rekam medis pasien yang memiliki dan discharge planning manual dan
perbedaan kelengkapan antara rekam elektronik nilai p-value 0,075 > 0,05 yang
medis manual dan rekam medis elektronik, berarti tidak ada perbedaan kelengkapan
namun perbedaan tersebut karena angka rekam medis manual dan elektronik pada
kelengkapan beberapa aspek mengalami formulir rencana pelayanan dan discharge
peningkatan. Sedangkan menurut Penelitian planning. Sedangkan pada formulir CPPT
Udiyana (2021) Pemanfaatan Rekam Medis dan resume pasien pulang ada perbedaan
Elektronik (EMR) merupakan implementasi signifikan antara kelengkapan rekam medis
dari perkembangan teknologi informasi dan manual dan elektronik dengan p-value
komunikasi di bidang kesehatan. Rekam 0,001 < 0,05.
Medis Elektronik meningkatkan kualitas dan Dari hasil wawancara kepada beberapa
dokumentasi rekam medis, hasil uji statistik responden untuk mengetahui faktor yang
menggambarkan tidak terdapat perbedaan menyebabkan perbedaan kelengkapan
yang signifikan antara pemanfaatan prototipe rekam medis elektronik dan manual
IESR dan rekam medis konvensional pada rencana pelayanan dan discharge
dalam hal pemenuhan kelengkapan rekam planning, CPPT dan resume pasien pulang
medis pasien ruang bedah. Hal tersebut tersebut dikarenakan beberapa hal yaitu:
mungkin disebabkan oleh desain IESR Kurangnya perhatian dan kepedulian
yang masih berupa prototipe yang belum terhadap kelengkapan rekam medis. Untuk
diformat sebagai required filed yang pada verifikasi DPJP pada lembar CPPT dokter
pengisian sel data. Sehingga, masih ada penanggung jawab pasien yang tadinya
kemungkinan operator melewatkan sel data manual tinggal tandatangan aja, sekarang
yang kosong dalam proses pengisian rekam dengan RME harus membuka akun masing
medis elektronik. Berdasarkan temuan ini, masing. Mengisi rekam medis manual dapat
perlu adanya upaya pengembangan rekam dikerjakan bertahap sedangkan mengisi
medis elektronik yang terintegrasi dengan RME harus pada saat memberikan pelayanan
beberapa subsistem pelayanan di rumah kepada pasien dan hal itu membutuhkan
sakit. waktu yang banyak sedangkan PPA juga
Di Rumah Sakit Ortopedi Prof.D.R.Soeharso harus tetap melayani pasien. Untuk resume
Surakarta, hasil uji statistik dari masing pasien pulang elektronik bukan hanya
masing kelengkapan rekam medis manual dokter yang input tetapi juga menarik dari
dan elektronik menggunakan uji mann inputan perawat, sehingga apabila salah
whitney u test dengan p-value total satu ada yang tidak terinput maka resume
kelengkapan rekam medis yaitu 0,001 < medis menjadi tidak lengkap. Serta belum
0,05 sehingga H0 ditolak, hal ini berarti adanya peringatan otomatis (validasi)
ada perbedaan kelengkapan rekam untuk inputan rekam medis sehingga bisa
medis manual dan elektronik. Sedangkan disimpan walaupun tidak lengkap.
157
Dari data perbandingan kelengkapan rekam Terintegrasi lengkap 32%, pada resume
medis manual dan elektronik menunjukan pasien pulang lengkap 66%. Total
bahwa kelengkapan rekam medis manual kelengkapan rekam medis elektronik
lebih baik daripada kelengkapan rekam adalah 20%.
medis elektronik. Kelengkapan rekam 3. Analisis Perbandingan kelengkapan
medis elektronik sudah menjadi indikator rekam medis manual dan elektronik
penilaian di masing masing satuan kerja dengan uji statistik p-value yaitu 0,001
dengan target yang berbeda-beda di setiap < 0,05 sehingga H0 ditolak, hal ini
satuan kerja, tetapi bukan menjadi indikator berarti ada perbedaan kelengkapan
kinerja individu masing-masing Profesional rekam medis manual dan elektronik.
Pemberi Asuhan. Pada sistem rekam medis
elektronik pada saat proses entry ketika Berdasarkan hasil penelitian maka peneliti
akan disimpan tidak ada pesan peringatan merekomendasikan beberapa saran
(validasi) untuk melengkapi item yang yaitu:
masih kosong. Dalam hal ini perlu adanya 1. Sebaiknya kelengkapan rekam medis
evaluasi berkelanjutan terhadap sistem baik manual maupun elektronik menjadi
rekam medis elektronik dan dukungan dari salah satu penilaian kinerja masing
semua pihak di Rumah Sakit dan regulasi masing dokter atau PPA.
terkait penerapan rekam medis elektronik. 2. Sebaiknya dilakukan evaluasi secara
berkala dan berkelanjutan terhadap
4. SIMPULAN sistem rekam medis elektronik agar
Berdasarkan hasil penelitian dan kelengkapan pengisian meningkat dan
pembahasan yang telah diuraikan pada bab memudahkan PPA untuk input data.
sebelumnya, maka dapat ditarik kesimpulan 3. Sebaiknya pada aplikasi rekam medis
penelitian sebagai berikut: elektronik pada saat input data diberi
1.
Persentase kelengkapan rekam pesan peringatan sebelum proses
medis manual yaitu formulir rencana simpan (validasi) sehingga jika ada poin
pelayanan dan discharge planning yang belum terisi tidak bisa disimpan.
95,7%, formulir Catatan Perkembangan
Pasien terintegrasi 87%, formulir 5. REFERENSI
resume pasien pulang Lengkap 95,7%. Alif, A. M. (2019). Analisis Kuantitatif Dan
Total kelengkapan rekam medis manual Kualitatif Medis Dokumen Rekam Medis
persentase kelengkapan 78,3%. Rawat Inap Pasien Asphyxia Neonatorum
2. Persentase kelengkapan rekam medis di Rumah Sakit Daerah Kalisat Periode
elektronik yaitu formulir rencana Januari–Juni. Prosiding RMIK Politeknik
pelayanan dan discharge planning 84%, Negeri Jember, 2019.
pada Catatan Perkembangan Pasien
158
Ani, S & Viatiningsih,W .(2017). Tinjauan Meningkatkan Mutu Pelayanan Di Rs X

Kelengkapan Isi Rekam Medis Pada Bandung. Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia,
Formulir Resume Medis Kasus Bedah Di Oktober 2021.
Rumah Sakit Haji Pondok Gede Jakarta
Muhlizardy. (2020). Analisis Perbedaan
Pada Tahun 2017.Indonesian of Health
Kelengkapan Petugas Klinis Dalam Rekam
Information Management Journal,Juni
Medis Elektronik Dan Rekam Medis
2017
Manual Di Rumah Sakit. Universitas
Hatta, G. R. (2014). Pedoman Manajemen Muhammadiyah Yogyakarta
Informasi Kesehatan disarana Pelayanan
Nuryani,S. (2020). Analisis Kelengkapan
Kesehatan. (Gemala R. Hatta, Ed.) (revisi
Rekam Medis Elektronik Pasien Rawat Jalan
3). Jakarta: Universitas Indonesia
Dibagian Pendaftaran Puskesmas Kelurahan
Ilmi, L.R. (2020). Evaluasi Kelengkapan Dan Penggilingan II Kecamatan Cakung Jakarta
Keakuratan Rekam Medis Elektronik Di Timur Tahun 2020.Repository Universitas
Puskesmas Kulonprogo. Prosiding Seminar Esa Unggul https://digilib.esaunggul.ac.id/
Rekam Medis Dan Manajemen Informasi
Pratama, M. H., & Darnoto, S. (2017).
Kesehatan.2017
Analisis Strategi Pengembangan Rekam
KARS. (2019). Standar Nasional Akreditasi Medis Elektronik Di Instalasi Rawat
Rumah Sakit (SNARS) edisi 1.1. Jakarta: Jalan RSUD Kota Yogyakarta. Jurnal
KARS. Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia,
5(1),34. https://doi.org/10.33560/.v5i1.146
Kementerian Kesehatan RI. (2018). Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Pratami,J.F, Danarahmanto,P.A &Salsabila,Z
Nomor 4 Tahun 2018 Tentang Kewajiban .(2020). Analisis Ketidaklengkapan
Rumah Sakit Dan Kewajiban Pasien. Pengisian Rekam Medis Elektronik Di
Jakarta. Rumah Sakit Pada Periode Covid-19
(Coronavirus Disease 2019). Prosiding
.(2022). Peraturan
Seminar Nasional Hasil Penelitian &
Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Pengabdian Kepada Masyarakat 2020
Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam
(Senantias 2020)
Medis. Jakarta.
Purbobinuko.Z.K, Prahesti.R, Ningsih.K.P.
Standar Akreditasi
(2021). Upaya Meningkatkan Kepatuhan
Rumah Sakit.Jakarta: Direktorat Jenderal
Profesional Pemberi Asuhan Pasien Dalam
Pelayanan Kesehatan.
Dokumentasi Rekam Medis. Jurnal Ilmiah
Lestari, F.O., Nuraeni. A.A., & Sonia. (2021). Perekam Dan Informasi Kesehatan Imelda,
Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Vol.6 No.2, Agustus 2021, pp. 205-212
Medis Elektronik Rawat Inap Guna
159
Purwandi, I. D. et al. (2018). Evaluasi Informasi Kesehatan Imelda Vol.6 No.1,

penerimaan penerapan rekam medis Februari 2021, pp. 67-72
elektronik di Unit Rawat jalan Rumah
Udiyana,N.D.M, Darmawan,E.S & Candi,C.
Sakit. Jurnal Manajemen Rumah Sakit,
(2021). Perbandingan Kelengkapan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta,
Pengisian Rekam Medis Konvensional Dan
pp. 1–14. Available at: http://repository.
Prototipe Integrated Electronic Surgical
umy.ac.id/handle/123456789/22062.
Report (IESR). Community of Publishing In
Putri,N.M. (2022). Analisis Perbedaan Nursing (COPING), Oktober 2021
Kelengkapan Rekam Medis Sebelum Dan
Widjaya, L.(2018). Manajemen Mutu Informasi
Sesudah Akreditasi SNARS-1 Di RSUD
Kesehatan III Pendokumentasian Rekam
Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
Medis. Kemenkes RI
Provinsi Jambi. Repository Universitas Esa
Unggul https://digilib.esaunggul.ac.id/ Wirajaya,M.K.M&Dewi,N.M.U.K.(2019)
.Analisis Ketidaklengkapan Rekam Medis
Setiawan,A.(2019).Perbandingan Kelengkapan
Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Dharma
FormulirDischarge Summary Manual
Kerti Tabanan. Jurnal Administrasi Rumah
Dengan Elektronik Di Rumah Sakit
Sakit Indonesia. Oktober 2019
Bethesda. Universitas Jenderal Ahmad Yani
Yoyakarta Zahrotunnisa,N&Markus,S.N.(2020). Anaisis
Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
Sudra, R.I.(2021). Standardisasi Resume Medis
Elektronik Dengan Metode Literature
Dalam Pelaksanaan PMK 21/ 2020 Terkait
Review. http://repository.unjaya.ac.id/4070/
Pertukaran Data Dalam Rekam Medis
Elektronik. Jurnal Ilmiah Perekam Dan
160

258 497 1 SM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

258 497 1 SM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROSIDING SEMINAR NASIONAL REKAM MEDIS & MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

Penguatan Pendidikan Rekam Medis Informasi Kesehatan/Manajemen

PERBANDINGAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS MANUAL DAN

COMPARISON OF MANUAL AND ELECTRONIC MEDICAL RECORD

Tantri Priswati1, Astri Sri Wariyanti2, Rohmadi3

1. PENDAHULUAN memberikan tindakan atau terapi kepada

Berdasarkan penelitian (Setiawan, 2019) Teknik pengambilan sampel dengan teknik

Perbandingan Kelengkapan Rekam Pada penelitian Muhlizardy (2020)

Ani, S & Viatiningsih,W .(2017). Tinjauan Meningkatkan Mutu Pelayanan Di Rs X

Purwandi, I. D. et al. (2018). Evaluasi Informasi Kesehatan Imelda Vol.6 No.1,

Anda mungkin juga menyukai