LAPORAN PRAKTEK LAPANGAN (PL) III & IV

RS HERMINA PADANG

DISUSUN OLEH:
SINTIA RAHMATIWI
2110110141036

PROGRAM STUDI DIPLOMA III ILMU REKAM MEDIS

AKADEMI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN (APIKES) IRIS
PADANG 2023
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadiran Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
Rahmat dan Hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan

i
Praktek Lapangan (PL) III & IV yang dilaksanakan mulai tanggal 03 Juli 2023
sampai dengan 29 Juli 2023.
Laporan ini penulis buat berdasarkan pengamatan dan pengalaman selama
praktek di lapangan sekaligus membandingkan serta menerapkan teori yang telah
di peroleh selama di perkuliahan sehingga kami dapat mengetahui, melaksanakan,
memahami, dan mengembangkan teori yang telah di dapat,
Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang telah ikut membantu tersusunnya laporan kegiatan praktek kerja lapangan di
Rumah Sakit Hermina Padang pada tahun 2023. Ucapan terima kasih penulis
sampaikan kepada:
1. Bapak Alm. Dr. Erkadius, Msc selaku Pimpinan Yayasan Apikes Iris
Padang.
2. Ibu Sayati Mandia, M. Sc selakuu Direktur Apikes Iris Padang.
3. Bapak Syamsul kamal, M.Kom selaku Dosen Pembimbing Praktek
Lapangan
4. Ibu Yulia. N. Maiwa, Amd.RM selaku Pembimbing Praktek Lapangan III
& IV di Rumah Sakit Hermina Padang.
5. Kak Vivin Jesmi, Amd.RM
6. Kak Afra Tivanya, Amd,KES
7. Bang Muchlis Aditya Nugraha, Amd.KES
8. Bang Tegar Septia Baihaqi, Amd.KES
9. Karyawan/Karyawati Rumah Sakit Hermina Padang.
10. Bapak dan Ibu staff APIKES IRIS Padang.
11. Kepada Orang Tua kami yang telah memberikan doa dan restu kepada
kami dan rela mengorbankan segala hal, baik moril maupun materil untuk
kelancaran Praktek Lapangan di Rumah Sakit Hermina Padang.
12. Teman-teman seperjuangan yang telah membantu penulis dalam
menyelesaikan laporan
13. Dan segenap pihak yang telah membimbing pelaksanaan Praktek
Lapangan III & IV ini.

ii
 Dalam penulisan laporan ini, Penulis menyadari masih banyak kesalahan
dan kekurangan, maka kami mengharapkan kritikan dan saran dari semua pihak
untuk perbaikan dimasa yang akan datang.
Akhir kata penulis berharap semoga laporan ini bermanfaat dan berguna
bagi pihak yang membutuhkan.

Padang. Juli 2023

Penulis

iii
DAFTAR ISI

iv
DAFTAR GAMBAR

v
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam membantu
pelaksanaan pemberian pelayanan kepada pasien di rumah sakit. Dalam
Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis disebutkan
bahwa rekam medis terdiri dari catatan data-data pasien yang dilakukan
dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam
pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan
informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan,
tindakan medis, dan lainnya.
Rekam medis merupakan berkas yang berisikan informasi tentang identitas
pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan
dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat
(Depkes, 2006). Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya,
terutama pada saat pasien itu berobat kembali, rekam medis pasien harus siap
apabila pasien berobat kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam
melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit,
tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat di
dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas rekam medis adalah
ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya. Kelengkapan
pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan 2
tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien.
Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam
pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi
pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk
pengembangan pelayanan kesehatan (Hatta, 2010)
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008
tentang reskam medis menyebutkan bahwa syarat dari rekam medis untuk
pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat tentang identitas pasien,

1
 pemeriksaan, diagnosis/masalah, persetujuan tindakan medis (bila ada),
tindakan/pengobatan, dan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
1.2. Rumusan Masalah
1. Bagaimana perencanaan SDM di Rumah Sakit Hermina Padang?
2. Bagaimana Fasilitas Unit Kerja RMIK di Rumah Sakit Hermina Padang?
3. Bagaimana Regulasi Terkait Pelepesan, Perlindungan Informasi, Privacy,
Kerahasiaan, Mitigasi Resiko dan Contingency Plan di Rumah Sakit
Hermina Padang?
4. Bagaimana Aplikasi Perangkat Lunak RM di Rumah Sakit Hermina
Padang?
5. Bagaimana Standar Unit Kerja Rekam Medis dalam Akreditasi Rumah
Sakit dan Implementasi Manajemen Resiko Unit RMIK di Rumah Sakit
Hermina Padang?
6. Bagaimana Aturan dan Tata Cara Klasifikasi, Kodefikasi (general coding)
diagnosis serta Masalah-masalah Terkait Berdasarkan ICD-10 di Rumah
Sakit Hermina Padang?
7. Bagaimana Proses Pertukaran Data dan Informasi Kesehatan di Rumah
Sakit Hermina Padang?
8. Bagaimana Analisis Kelengkapan Rekam Medis (manual dan elektronik)
di Rumah Sakit Hermina Padang?
9. Bagaimana Penyajian dan Interpretasi Hasil Analisis Kualitatif dan
Kuantitatif di Rumah Sakit Hermina Padang?
10. Bagaimana Proedur Klaim dan Input INA-CBGs di Rumah Sakit Hermina
Padang?
11. Bagaimana Syarat dan Kelengkapan Administratif dan Klinis Klaim INA-
CBGs?
12. Bagaimana Jenis Pelaporan dan Statistik di Rumah Sakit Hermina
Padang?
13. Bagaimana Penyajian Grafik Barber Jhonson di Rumah Sakit Hermina
Padang?

2
 14. Bagaimana Penentuan dan Validasi KodefIkasi Terkait Penyakit Khusus
tertentu Sesuai Pengelompokan di Rumah Sakit Hermina Padang?
15. Bagaimana Penentuan Koding Mortalitas di Rumah Sakit Hermina
Padang?

1.3. Tujuan
1. Mengetahui perencanaan SDM di Rumah Sakit Hermina Padang?
2. Mengetahui Fasilitas Unit Kerja RMIK di Rumah Sakit Hermina Padang?
3. Mengetahui Regulasi Terkait Pelepasan, Perlindungan Informasi, Privacy,
Kerahasiaan, Mitigasi Resiko dan Contingency Plan di Rumah Sakit
Hermina Padang?
4. Mengetahui Aplikasi Perangkat Lunak RM di Rumah Sakit Hermina
Padang?
5. Mengetahui Standar Unit Kerja Rekam Medis dalam Akreditasi Rumah
Sakit dan Implementasi Manajemen Resiko Unit RMIK di Rumah Sakit
Hermina Padang?
6. Mengetahui Aturan dan Tata Cara Klasifikasi, Kodefikasi (general coding)
diagnosis serta Masalah-masalah Terkait Berdasarkan ICD-10 di Rumah
Sakit Hermina Padang?
7. Mengetahui Proses Pertukaran Data dan Informasi Kesehatan di Rumah
Sakit Hermina Padang?
8. Mengetahui Analisis Kelengkapan Rekam Medis (manual dan elektronik)
di Rumah Sakit Hermina Padang?
9. Mengetahui Penyajian dan Interpretasi Hasil Analisis Kualitatif dan
Kuantitatif di Rumah Sakit Hermina Padang?
10. Mengetahui Proedur Klaim dan Input INA-CBGs di Rumah Sakit Hermina
Padang?
11. Mengetahui Syarat dan Kelengkapan Administratif dan Klinis Klaim INA-
CBGs?
12. Mengetahui Jenis Pelaporan dan Statistik di Rumah Sakit Hermina
Padang?

3
 13. Mengetahui Penyajian Grafik Barber Jhonson di Rumah Sakit Hermina
Padang?
14. Mengetahui Penentuan dan Validasi Kodefikasi Terkait Penyakit Khusus
tertentu Sesuai Pengelompokan di Rumah Sakit Hermina Padang?
15. Mengetahui Penentuan Koding Mortalitas di Rumah Sakit Hermina
Padang?

1.4. Manfaat
1. Bagi Penulis Laporan ini sebagai salah satu bahan pembelajaran bagi
penulis khususnya untuk pengetahuan mengenai pengelolaan rekam medis
dan informasi kesehatan.
2. Bagi Akademis Laporan ini sebagai bahan masukan untuk institusi
pendidikan dalam hal pengembangan dan peningkatan ilmu pengetahuan
serta keterampilan bagi mahasiswa.
3. Bagi Rumah Sakit Penulisan laporan ini berguna sebagai informasi bagi
pihak rumah sakit mengenai pentingnya transparantasi dalam rekam medis
dengan tetap menjaga kerahasiaan dari data pasien.

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Perencanaan SDM Rumah Sakit

2.1.1. Struktur Organisasi Rumah Sakit
Organisasi Rumah Sakit disesuaikan dengan besarnya
kegiatan dan beban kerja Rumah Sakit. Struktur organisasi Rumah
Sakit harus membagi habis seluruh tugas dan fungsi Rumah Sakit.
Setiap pimpinan organisasi di lingkungan Rumah Sakit wajib
menerapkan prinsip koordinasi, integrasi, simplifikasi, sinkronisasi
dan mekanisasi di dalam lingkungannya masing-masing serta
dengan unit-unit lainnya. Organisasi Rumah Sakit paling sedikit
terdiri atas:
a. kepala Rumah Sakit atau direktur Rumah Sakit;
b. unsur pelayanan medis;
c. unsur keperawatan;
d. unsur penunjang medis;
e. unsur administrasi umum dan keuangan;
f. komite medis; dan
g. satuan pemeriksaan internal.
Unsur organisasi Rumah Sakit selain kepala Rumah Sakit
atau direktur Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada huruf a
dapat berupa direktorat, departemen, divisi, instalasi, unit kerja,
komite dan/atau satuan sesuai dengan kebutuhan dan beban kerja
Rumah Sakit. Unsur organisasi Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada huruf b sampai dengan huruf e dapat digabungkan
sesuai kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi Rumah Sakit.
2.1.2. Struktur Organisasi Rekam Medis Rumah Sakit
Struktur Organisasi Unit Rekam Medis memiliki fungsi dan
Tugas nya masing-masing. Dimana Kepala Unit Rekam Medis
adalah Seorang tenaga dokter profesional yan diberikan tugas dan

5
 tanggung jawab serta wewenang dalam mengelola dan
mengkoordinir petugas Unit Rekam Medis. Kepala Unit Rekam
Medis bertanggung jawab langsung kepada kepala Departemen
Medis. Sedangkan pelaksana Unit Rekam Medis adalah Seorang
tenaga Rekam Medis yang bertindak sebagai pelaksana pelayanan
unit Rekam Medis dan bertanggung jawab langsung kepada Kepala
o90Unit Rekam Medis. Tugas utama nya adalah melaksanakan
pelayanan rekam medis yang baik dan sesuai dengan ketentuan-
ketentuan yang berlaku.
2.1.3. Klasifikasi Jabatan Pada Unit Rekam Medis

2.1.4. Wewenang dan Tanggungjawab Pimpinan dan Staf Unit Rekam

Medis
Tanggung jawab Perekam Medis tidak hanya mencatat
dokumen kesehatan saja, melainkan harus menjaga
kerahasiaannya.
Hal ini seperti yang telah diatur dalam UU No. 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran. Isinya bahwa setiap dokter dan dokter
gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran, harus membuat
rekam medis serta haus dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau
dokter gigi serta pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Adapun peran dan tanggung jawab Perekam Medis di
Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
 Membuat basis data rekam medis, termasuk kartu riwayat
pemeriksaan pasien
 Mengelola basis data sehingga dapat diberikan secara cepat
saat dibutuhkan
 Memproses informasi basis data, merangkum statistik medis
dan penyakit pasien
 Menyediakan rangkuman data kepada ahli medis untuk
penelitian

6
  Bertanggung jawab menjaga dan mengorganisasi kerahasiaan
rekam medis
Itulah sekilas mengenai tanggung jawab Perekam Medis di Rumah
Sakit. Saat ini sudah banyak Rumah Sakit yang menyimpan rekam
medis secara elektronik. Untuk mengelolanya, dibutuhkan seorang
teknisi rekam medis. Teknisi tersebut bekerja membantu staf ahli
rekam medis.
2.1.5. Uraian Tugas Pimpinan dan Staf Unit Rekam Medis
1. Kepala Instalasi Rekam Medis
Uraian Tugas :
1. Menyusun rencana kerja Instalasi Rekam Medis
2. Menyusun tata cara kerja di lingkungan Instalasi Rekam
Medis
3. Menyiapkan data usulan program di lingkungan Instalasi
Rekam Medis
2. Koordinator Pelayanan Rekam Medis
Uraian Tugas :
1. Mengkoordinir pelayanan rekam medis yang meliputi
Pendaftaran Rawat Jalan, Pendaftaran IGD dan
Pendaftaran Rawat Inap dan Pelayanan Berkas Rekam
Medis
2. Menyampaikan data kinerja pelayanan rekam medis yang
meliputi: pendaftaran rawat jalan, pendaftaran IGD/rawat
inap dan pelayanan berkas RM
3. Koordinator Pengolahan Data Rekam Medis
Uraian Tugas :
1. Mengkoordinir kegiatan pengolahan data rekam medis
yang meliputi kegiatan Assembling, Coding, Sensus
Harian, Evaluasi Pengembalian RM Rawat Inap, Pelaporan
dan Korespondensi medis

7
 2. Menyampaikan data kinerja kegiatan pengolahan data
rekam medis yang meliputi : Assembling, Coding, Sensus
Harian, Evaluasi Pengembalian RM Rawat Inap, Pelaporan
dan Korespondensi Medis
4. Penanggung Jawab Pendaftaran Rawat Jalan
Uraian Tugas :
1. Memastikan kegiatan pendaftaran berjalan sesuai SOP dan
jadwal
2. Melaksanakan kegiatan pendaftaran rawat jalan baik tunai
maupun jaminan
3. Melaporkan kegiatan harian dan permasalahan di lapangan
serta tindakan yang sudah dilaksanakan kepada
Koordinator Pelayanan Rekam Medis
5. PJ Pendaftaran IGD dan Rawat Inap
Uraian Tugas :
1. Memastikan kegiatan Pendaftaran IGD dan Rawat Inap
berjalan sesuai SOP dan jadwal
2. Melaksanakan kegiatan Pendaftaran IGD dan Rawat Inap
3. Melaporkan kegiatan harian dan permasalahan di lapangan
serta tindakan yang sudah dilaksanakan kepada
Koordinator Pelayanan Rekam Medis
6. PJ. Penanggung Jawab Pelayanan Berkas RM
Uraian Tugas :
1. Memastikan kegiatan pelayanan berkas rekam medis sesuai
SOP dan jadwal
2. Melaksanakan kegiatan Pelayanan berkas rekam medis
3. Melaporkan kegiatan harian dan permasalahan di lapangan
serta tindakan yang sudah dilaksanakan kepada
Koordinator Pelayanan Rekam Medis
7. Pelaksana Pendaftaran Rawat Jalan
Uraian Tugas :

8
 1. Melayani pendaftaran pasien baru dan lama poliklinik
untuk pasien umum dan karyawan Rumah Sakit Harapan
Mulia
2. Memasukkan data pasien ke SIMRS
3. Menghadiri rapat rutin di lingkungan Instalasi Rekam
Medis
8. Pelaksana Pelayanan Berkas Rekam Medis
Uraian Tugas :
1. Menerima berkas rekam medis dari poliklinik/IGD serta
dari pengolahan data RM
2. Memeriksa kelengkapan berkas RM dari poliklinik
2.1.6. Cara Mengorganisasikan Pekerjaan

2.1.7. Penilaian Kinerja SDM Unit Kerja RMIK

2.2. Fasilitas di Unit Kerja RMIK

2.2.1. Sarana dan Prasarana Unit Kerja RMIK Untuk Memenuhi
Kebutuhan Kerja

2.2.2. Aspek Ergonomis Sarana dan Prasarana Unit Kerja RMIK

2.3. Regulasi terkait Pelepasan, Perlindungan Informasi, Privacy,

Kerahasiaan, Mitigasi Resiko dan Contingency Plan

2.4. Aplikasi Perangkat Lunak di Rekam Medis

9
2.5. Standar Unit Kerja Rekam Medis dalam Akreditasi Rumah Sakit dan
Implemntasi Manajemen Resiko Unit RMIK
2.5.1. Standar Unit Krja Rekam Medis dalam Akredtasi Rumah Sakit
2.5.2. Implementasi Manajemen Resiko Unit RMIK
2.6. Aturan dan Tata Cara Klasifikasi, Kodefikasi (general coding) Diagnosis
serta Masalah-masalah terkait Berdasarkan ICD-10
2.6.1. Komunikasi Terkait Pembacaan Diagnosis/Keraguan Diagnosis
2.6.2. Aturan dan Tata Cara Klasifikasi, Kodefikasi (general coding)
diagnosis
2.7. Pertukaran Data dan Infornasi Kesehatan
2.8. Analisis Kelengkapan Rekam Medis (Manual dan Elektronik)
2.9. Penyajian Interprestasi Hasil Analisis Kuantitatif dan Kualitatif
2.10. Prosedur Klaim INA-CBGs dan Input INA-CBGs
2.10.1. Prosedur Klaim INA-CBGs dan Input INA-CBGs
2.10.2. Analisis Penetapan Trif Berdasarkan Permenkes RI No 52 th 2016
2.10.3. Metode Pembiayaan Kesehatan
2.10.4. Praktik Penggunaan Software INA0CBGs
2.10.5. Permasalahan dan Solusi Penggunaan Sistem INA-CBGs
2.11. Syarat dan Kelengkapan Administrasi dan Klinis Klaim INA-CBGs
2.12. Jenis Pelaporan dan Statistik
2.12.1. RL 1, RL 2, RL 3, RL 4, RL 5
2.12.2. BOR, TI, ALOS, BTR
2.13. Penyajian Grafik Barber Johnson
2.14. Penentuan dan Validasi Terkait Penyakit Khusus Tertentu Sesuai
Pengelompokkan Rumah Sakit
2.15. Penentuan Koding Mortalitas

10
 BAB III
PEMBAHASAN

3.1. Perencanaan SDM Rumah Sakit

3.1.1. Struktur Organisasi Rumah Sakit
3.1.2. Struktur Organisasi Rekam Medis Rumah Sakit
3.1.3. Klasifikasi Jabatan Pada Unit Rekam Medis
3.1.4. Wewenang dan Tanggungjawab Pimpinan dan Staf Unit Rekam
Medis
3.1.5. Uraian Tugas Pimpinan dan Staf Unit Rekam Medis
3.1.6. Cara Mengorganisasikan Pekerjaan
3.1.7. Penilaian Kinerja SDM Unit Kerja RMIK
3.2. Fasilitas di Unit Kerja RMIK
3.2.1. Sarana dan Prasarana Unit Kerja RMIK Untuk Memenuhi
Kebutuhan Kerja
3.2.2. Aspek Ergonomis Sarana dan Prasarana Unit Kerja RMIK
3.3. Regulasi terkait Pelepasan, Perlindungan Informasi, Privacy,
Kerahasiaan, Mitigasi Resiko dan Contingency Plan
3.4. Aplikasi Perangkat Lunak di Rekam Medis
3.5. Standar Unit Kerja Rekam Medis dalam Akreditasi Rumah Sakit dan
Implemntasi Manajemen Resiko Unit RMIK
3.5.1. Standar Unit Krja Rekam Medis dalam Akredtasi Rumah Sakit
3.5.2. Implementasi Manajemen Resiko Unit RMIK
3.6. Aturan dan Tata Cara Klasifikasi, Kodefikasi (general coding) Diagnosis
serta Masalah-masalah terkait Berdasarkan ICD-10
3.6.1. Komunikasi Terkait Pembacaan Diagnosis/Keraguan Diagnosis
3.6.2. Aturan dan Tata Cara Klasifikasi, Kodefikasi (general coding)
diagnosis
3.7. Pertukaran Data dan Infornasi Kesehatan
3.8. Analisis Kelengkapan Rekam Medis (Manual dan Elektronik)
3.9. Penyajian Interprestasi Hasil Analisis Kuantitatif dan Kualitatif

11
3.10. Prosedur Klaim INA-CBGs dan Input INA-CBGs
3.10.1. Prosedur Klaim INA-CBGs dan Input INA-CBGs
3.10.2. Analisis Penetapan Trif Berdasarkan Permenkes RI No 52 th 2016
3.10.3. Metode Pembiayaan Kesehatan
3.10.4. Praktik Penggunaan Software INA0CBGs
3.10.5. Permasalahan dan Solusi Penggunaan Sistem INA-CBGs
3.11. Syarat dan Kelengkapan Administrasi dan Klinis Klaim INA-CBGs
3.12. Jenis Pelaporan dan Statistik
3.12.1. RL 1, RL 2, RL 3, RL 4, RL 5
3.12.2. BOR, TI, ALOS, BTR
3.13. Penyajian Grafik Barber Johnson
3.14. Penentuan dan Validasi Terkait Penyakit Khusus Tertentu Sesuai
Pengelompokkan Rumah Sakit
3.15. Penentuan Koding Mortalitas

12
DAFTAR PUSTAKA

13