LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL) III

TINJAUAN ALUR PENDAFTARAN PASIEN DAN SISTEM

PUSKESMAS OPI PALEMBANG
TAHUN 2022

DISUSUN OLEH :

ADE ULAN PURWANTI ( 2021001 )

ERLIANA PARWATI ( 2021025 )
IGA YULIANI ( 2021085 )
RATIH WINDIKA WULANDARI( 2021065)

PROGRAM STUDI D-III REKAM MEDIK

DAN INFORMASI KESEHATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DONA
PALEMBANG 2022
 LEMBAR PERSETUJUAN LAPORAN PKL III

TINJAUAN ALUR PENDAFTARAN PASIEN DAN

SISTEM PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
PUSKESMAS OPI PALEMBANG

Laporan PKL III ini telah disetujui untuk dipresentasikan dalam presentasi
Laporan PKL

Palembang, Juli 2022

Menyetujui,

Pembimbing Akademik, Pembimbing Lapangan (CI)

Muhammad Fahreza, S.E Dewi Lestari, A.Md.Perkes

NIK: 031019950517 NIP:

Mengetahui,
Ketua Program Studi

Nita Novianti, S.Kep, MMRS

NIK: 251019880506

ii
 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PKL III

TINJAUAN ALUR PENDAFTARAN PASIEN DAN SISTEM

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
PUSKESMAS OPI PALEMBANG

Laporan praktik kerja Lapangan III ini telah diperiksa dan disahkan

Palembang, Juli 2022

Pembimbing Akademik,

Muhammad Fahreza, S.E

NIK:031019950517

Mengetahui,
Ketua STIKes Dona Palembang

Frans Habrizons, SE., M.Si

NIK : 011219730502
 KATAPENGANTAR

Assalamualaikum wr. Wb
Dengan memanjatkan puji dan syukur kepada ALLAH SWT atas
segala rahmat dan karunia-nya, sehingga kami dapat menyusun dan
menyelesaikan Laporan praktik kerja Lapangan III semester 4 ini tepat
pada waktunya. Laporan praktik kerja Lapangan III ini membahas tentang
“Tinjauan Alur Pendaftaran Pasien Dan Sistem Penyimpanan Berkas
Rekam Medis”.
Dalam kesempatan ini perkenankanlah kami mengucapkan terima
kasih kepada:
1. dr. Andhika selaku kepala Puskesmas OPI Palembang.
2. Frans Habrizons, SE., M.Si Selaku Ketua STIkes Dona Palembang.
3. Nita Novianti, S.Kep, MMRS selaku ketua program studi D-III rekam medik
dan informasi kesehatan stikes Dona Palembang.
4. Dewi Lestari, A.Md. Perkes selaku pembimbing lapangan di Puskesmas OPI
Palembang.
5. Muhammad Fahreza, SE selaku dosen pembimbing akademik penulisan
laporan PKL.
6. Semua dosen dan staff Stikes Dona Palembang.
7. Dan teman teman ku angkatan ke X Stikes Dona Palembang.
Yang telah membantu, baik moril maupun materil sehingga kami
dapat
menyelesaikan laporan praktik kerja lapangan ini. Kami menyadari masih banyak
sekali kekurangan, baik segi isi maupun dari segi penulisan. Untuk itu mohon
saran dan kritik yang membangun dari pembaca penyempurnaan Laporan Praktik
Kerja Lapangan ini.
Harapan kami semoga Laporan Praktik Kerja Lapangan yang kami
buat ini dapat bermanfaat khususnya bagi kami dan umumnya bagi rekan-
rekan mahasiswa Program Studi DIII Rekam Medik dan Informatika
Kesehatan serta pembaca. Semoga Allah SWT Meridhoi segala usaha kita.
Amiin.
Palembang, Agustus 2022
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LatarBelakang
Menurut PERMENKES RI No. 43 Tahun 2019 tentang Puskemas,
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat
pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif di
wilayah kerjanya.

Menurut PERMENKES RI No.269/MENKES/PER/III/2008 Rekam

Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Sistem Pendaftaran pasien adalah Serangkaian kegiatan pelayan

pasien yang di mulai sejak di terimanya pasien di meja pendaftaran
kemudian dilanjutkan dengan pencatatan data medic serta penangan rekam
medis yang meliputi pengeluran dan distribusi rekam medis dari tempat
penyimpanan keruangan pelayanan yang dituju.

Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis adalah kegiatan menyimpan

berkas rekam medis di ruang filling setelah melalui proses pengolahan
berkas rekam medis. Di dalam sistem penyimpanan dibagi menjadi 2 (dua)
berdasarkan lokasi atau tempat penyimpanan rekam medis, yaitu
Sentralisasi dan Desentralisasi. (Depkes 2006)
Di dalam puskesmas system penyimpanan di bagi menjadi 2 (dua),
yaitu sistem penyimpanan single atau personal folder dan system
penyimpanan family folder. Sistem penyimpanan single folder adalah
penyimpanan berkas rekam medis pasien dari awal pendaftaran hingga
selesai pendaftaran. Pasien akan mendapatkan satu nomor rekam medis dan
satu nomor kartu berobat. Sedangkan sistem penyimpanan family folder

1
 2

adalah penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan satu kartu keluarga

(KK) system penyimpanan family folder di berikan kode (berdasarkan
RT ,kelurahan, kecamatan) untuk menandai rekam medis satu keluarga
dalam satu map rekam medis.
Berdasarkan uraian dari latar belakang diatas, maka penulis tertarik
untuk mengambil judul “Tinjauan Alur Pendaftaran Pasien Dan Sistem
Penyimpanan Berkas Rekam Medis Di Puskesmas OPI Palembang
Tahun 2022”.

1.2 RumusanMasalah
Berdasarkan latar belakang masalah diatas, dapat dirumuskan masalah
yaitu “Bagaimana Alur Pendaftaran Pasien Dan Sistem Penyimpanan
Berkas Rekam Medis Di Puskesmas OPI Palembang Tahun 2022?”.

1.3 Tujuan PKL

1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui alur pendaftaran pasien dan system
penyimpanan berkas rekam medis di Puskesmas OPI Palembang
Tahun 2022.

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui alur pendaftaran pasien di puskesmas OPI tahun
2022
b. Untuk mengetahui system penomoran RM di puskesmas OPI tahun
2022
c. Untuk mengetahui system penyimpanan berkas RM di puskesmas
OPI tahun 2022
 3

1.4 Manfaat PKL

1.4.1 Bagi Mahasiswa
1. Mahasiswa dapat mengetahui berbagai permasalahan nyata di
lapangan.
2. Mahasiswa mendapatkan pengetahuan dan keterampilan yang lebih
aplikatif.
3. Mahasiswa mendapatkan pengalaman bekerja untuk memecahkan
suatu masalah di lapangan.
1.4.2 Bagi Akademik
Sebagai masukan dan tambahan dalam meningkatkan kualitas
mutu lulusan Stikes Dona.
1.4.3 Bagi Puskesmas
Sebagai bahan pertimbangan bagi puskesmas khususnya unit
rekam medis, dalam mempertahankan kualitas pelyanan rekam
medis.
1.5 Ruang Lingkup PKL
Pelayanan rekam medis yang dimulai dari pendaftaran sampai
pelaporan dapat dilaksanakan di sarana pelayanan kesehatan tingkat primer
sampai rujukan. Pada Praktek Kerja Lapangan (PKL) III, mahasiswa akan
mempraktekkan kegiatan pelayanan rekam medis yang ada di Pusat
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) sebagai sarana pelayanan primer.
Kegiatan PKL III yang akan mahasiswa lihat di Puskesmas meliputi
manajemen pelayanan rekam medis dan sistem informasi puskesmas. Garis
besar pembelajaran praktik PKL III disusun untuk mendukung kegiatan
pembelajaran praktik sehingga mahasiswa mendapatkan pengalaman belajar
praktik di sarana pelayanan kesehatan secara nyata dengan arahan yang
terstruktur untuk pencapaian kompetensi yang telah disyaratkan dalam
kurikulum.
 4

Mahasiswa sebelum menerapkan Praktik Kerja Lapangan (PKL) III

telah melakukan praktek kerja lapangan I dan II sehingga tahapan praktik
dapat terpenuhi sesuai dengan kurikulum. Buku pedoman PKL III berisi
tentang ketentuan PKL III prosedur pelaksanaan PKL III untuk mencapai
kompetensi para perekam medis dalam melaksanakan manajemen di
puskesmas yang dilengkapi dengan sistematika penulisan laporan PKL III.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Puskesmas
2.1.1 Pengertian Puskesmas
Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat) adalah unit
pelaksana teknis dinas kabupaten/kota yang bertanggung jawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja
(Depkes, 2011).
2.1.2 Tugas Puskesmas
Menurut PERMENKES RI No. 43 Tahun 2019 di dalam Pasal
4 (empat), Puskesmas mempunyai tugas sebagai berikut:
1. Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan
kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya.
2. Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), puskesmass mengintegrasikan program
yang dilaksanakannya dengan pendekatan keluarga.
3. Pendekatan keluarga sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
merupakan salah satu cara puskesmas mengintegrasikan
program untuk meningkatkan jangkauan sasaran dan
mendekatkan akses pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya
dengan mendatangi keluarga.

5
 6

2.1.3 Fungsi Puskesmas

Dalammelaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal

4 ayat (1) Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2019, Puskesmas
memiliki fungsi :

1. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya;

dan
2. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya.

Dalam melaksanakan fungsi penyelenggaraan UKM tingkat

pertama di wilayah kerjanya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
huruf a, Puskesmas berwenang untuk :

a. Menyusun perencanaan kegiatan berdasarkan hasil analisis

masalah kesehatan masyarakat dan kebutuhan pelayanan yang
diperlukan.
b. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan.
c. Melaksanakan komunikasi, informasi dan edukasi, dan
pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan.
d. Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan
menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat
perkembangan masyarakat yang bekerja sama dengan pimpinan
wilayah dan sektor lain terkait.
e. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap institusi, jaringan
pelayanan puskesmas dan upaya kesehatan bersumber daya
masyarakat.
f. Melaksanakan perencanaan kebutuhan dan peningkatan
kompetensi sumber daya manusia puskesmas.
g. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan
kesehatan.
h. Memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
keluarga, kelompok, dan masyarakat dengan
 7

mempertimbangkan faktor biologis, psikologis, sosial, budaya,

dan spiritual.
i. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap
akses, mutu dan cakupan pelayanan kesehatan.
j. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat
kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota, melaksanakan
sistem kewaspadaan dini, dan respon penanggulangan penyakit.
k. Melaksanakan kegiatan pendekatan keluarga; dan
l. Melakukan kolaborasi dengan fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama dan rumah sakit di wilayah kerjanya, melalui
pengoordinasian sumber daya kesehatan di wilayah kerja
puskesmas.

Dalam melaksanakan fungsi penyelenggaraan UKP tingkat

pertama di wilayah kerjanya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
huruf b, Puskesmas berwenang untuk :

a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara

komprehensif, berkesinambungan, bermutu dan holistik yang
mengintegrasikan faktor biologis, psikologis, sosial, budaya
dengan membina hubungan dokter-pasien yang erat dan setara.
b. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan
upaya promotif dan preventif.
c. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berpusat pada
individu, berfokus pada keluarga, dan berorientasi pada
kelompok dan masyarakat.
d. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan
kesehatan, keamanan, keselamatan pasien, petugas,
pengunjung, dan lingkungan kerja.
e. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip
koordinatif dan kerja sama inter dan antar profesi.
f. Melaksanakan penyelenggaraan rekam medis.
 8

g. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap

mutu dan akses pelayanan kesehatan.
h. Melaksanakan perencanaan kebutuhan dan peningkatan
kompetensi sumber daya manusia puskesmas.
i. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis
dan sistem rujukan; dan
j. Melakukan koordinasi dan kolaborasi dengan fasilitas
pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya, sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

2.2 Rekam Medis

2.2.1 Sejarah Rekam Medis

Dimulainya dengan Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang

3000-2500 S.M di Spanyol pahatan pada dinding gua (batu),daun-
daunan yang telah kering dan tulang-tulang.

Zaman Mesir Kuno (Egyptian Period)

a. Dewa Thoth

Adalah seorang Tabib Mesir (ahli pengobatan) yang

dianggap sebagai Dewa Kebijaksanaan yang dikenal sebagai
Dewa berkepala Iblis.Ia mengarang 36 buah-4 2 buku.
Diantaranya 6 buku mengenai masalah Kedokteran (tubuh
manusia,penyakit,alat-alat yang dipakai obat-obatan penyakit
mata dan kebidanan).

b. Imhotep

Adalah Dokter yang pertama menjalankan Rekam Medis.

Hidup di zaman piramid 3000-2500 SM : Ia adalah pegawai
negeri tinggi, Kepala aristek negri serta penasehat medis fir’aun
kemudian ia dihormati sebagai medical demigod seperti
 9

Aesculapius : Ia membuat Papyrus (Dokumen Ilmu Kedokteran

Kuno yang berisi 43 Kasus Pembedahan).

c. Papyrus Ebers

Diketemukan dikaki Mummy di Necropolis dekat Thebes

pada tahun 1972 Papyrus Ebers ditulis sejak 1500 SM.
Kemudian dijual pada Archeolog Jerman bernama Georg Ebers.

2.2.2 Pengertian Rekam Medis

Rekam medis adalah keterangan baik tertulis maupun yang

terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosis serta segala pelayanan dan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat. (Dirjen Yanmed, 2006:11).

Menurut PERMENKES No.269/ MENKES/ PER/III/ 2008,

Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang
telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.

2.2.3 Manfaat Rekam Medis

Rekam medis mempunyai manfaat sebagai berikut

(Siswati,2013):

1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.

2. Alat bukti dalam proses penegak hukum, disiplin
kedokteran, penegak etika kedokteran dan etika
kedokteran gigi.
3. Keperluan pendidikan dan penelitian.
4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
 10

5. Data statistic kesehatan.

6. Pemanfaatan rekam medis sebagaimana maksud pada ayat
(1) menyebut kan identitas pasien harus mendapatkan
persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya
dan harus jaga kerahasiaannya.
7. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan
dan penelitian tidak diperlukan persetujuan bila dilakukan
kepentingan negara.

2.2.4 Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis adalah menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi
rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di
dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

2.2.5 Kegunaan Rekam Medis

Menurut Dirjen Yanmed (2006:10) falsafah dari rekam medis
mengandung nilai-nilai ALFRED AIR yaitu sebagai berikut:
a. Administration (Administrasi)
Karena isinya menyangkut tindakan wewenang dan tanggung
jawab dalam mencapai tujuan pelayanan keehatan.
b. Legal (Hukum)
Karena isinya menyangkut jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan.
c. Financial (Keuangan)
Karena isinya menyangkut informasi yang dipergunakan
sebagai aspek keuangan.
 11

d. Riset (Penelitian)
Karena isinya menyangkut informasi sebagai aspek penelitian
dan pengembangan iptek.
e. Education (Pendidikan)
Karena isinya menyangkut informasi tentang perkembangan
kronologis dan pelayanan medis yang diberikan terhadap
pasien.
f. Documentation (Dokumentasi)
Karena dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan
laporan rumah sakit.
g. Acurate (Akurat)
Karena isinya sesuai dengan kebenaran.
h. Informatif (Informasi)
Karena menyangkut sebagai informasi dengan cepat.
i. Responsibility (Tanggung Jawab)
Karena dapat direspon atau cepat tanggap dan bertanggung
jawab dalam pelayanan kesehatan.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya
yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan,
pengobatan, perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus di berikan kepada pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien
berkunjung/ dirawat di rumah sakit
4. Sebagaibahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan
evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
 12

5. Melindungi kepentingan hokum bagi pasien, rumah sakit

maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan.
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan medic pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta
sebagai bahan pertanggungjawaban laporan.

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek,

antara lain :
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai medis, karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan atau perawatan yang diberikan
kepada seorang pasien dalam rangka mempertahankan serta
meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis,
manajemen resiko klinis serta keamanan atau keselamatan
pasien dan kendali biaya.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai hukum, karena
catatan menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum
 13

serta penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan

hukum.

4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai uang, karena isinya
mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan
sebagai apsek keuangan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai penelitian, karena
isinya menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai penelitian, karena
isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan atau referensi pengajaran di bidang profesi pendidikan
kesehatan.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai penelitian, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan rumah sakit.

2.2.6 Isi Rekam Medis

Berdasarkan Pasal (3) PERMENKES No.
269/MENKES/PER/III/2008 :
(1) Isi rekam medis untuk rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
 14

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu
hari sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu; dan
m. Untuk pasiesn kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
 15

(3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-

kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggal pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
(4) Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
ditambah dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c. Identitas yang menemukan pasien
(5) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter
gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
(6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan
masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan
sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana
pelayanan kesehatan.
 BAB III

HASIL PENGAMATAN

3.1 Gambaran Umum Puskesmas OPI Kota Palembang

3.1.1 Profil Puskesmas OPI Palembang

Nama Puskesmas : Puskesmas OPI

Alamat : Jln. OPI Raya Perum OPI Kel. 15 Ulu

Kec. Jakabaring – Palembang

Telepon/Fax : (0711) 5620648

Email : puskesmas_OPI@yahoo.co.id

Luas Lahan : Kelurahan 15 Ulu 1.200 Ha dan

Kelurahan Tuan Kentang 40,5 Ha.

Gambar 3.1 Foto Puskesmas OPI Kota Palembang

16
 17

3.1.2 Wilayah Kerja Puskesmas

Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Palembang tanggal 28

April 2009, Puskesmas Pembantu OPI yang dibangun pada tahun
1998 yang menginduk pada Puskesmas 1 Ulu beralih menjadi
Puskesmas OPI (PuskesmasInduk). Puskesmas OPI meliputi satu
kelurahan atau wilayah kerja, yaitu Kelurahan 15 Ulu Kecamatan
Seberang Ulu I Kota Palembang. Dan Berdasarkan atas Surat
Keputusan Walikota Palembang tanggal 13 November 2017
tentang Perubahan atas Keputusan Walikota Palembang Nomor
332/KPTS/DINKES/2017 Tentang Izin Operasional Pusat
Kesehatan Masyarakat di Kota Palembang Wilayah Puskesmas OPI
berada pada Kecamatan Jakabaring meliputi 2 (dua) kelurahan
yaitu Kelurahan 15 Ulu dan Kelurahan Tuan Kentang.
Batas-batas wilayah Puskesmas OPI:
 Utara : Silaberanti
 Selatan       : Sungai OganKertapati dan
KecamatanPegayut (Kabupaten OI)
 Timur      : KecamatanPemulutan (Kabupaten OI)
 Barat          : Kelurahan 8 Ulu

Luas Wilayah Kerja Puskesmas OPI di Kelurahan 15 Ulu

1.200 Ha dan Kelurahan Tuan Kentang 40,5 Ha. Puskesmas OPI
dalam aktivitas kerjanya dibantu 4 Puskesmas Pembantu, yaitu
Puskemas Pembantu 15 Ulu, Puskesmas Pembantu Sungai Buaya,
Puskesmas Pembantu Jakabaring dan Puskesmas Pembantu Tuan
Kentang.
 18

3.1.3 Visi dan Misi Puskesmas OPI

a. Visi Puskesmas OPI
“Terciptanya kelurahan 15 Ulu sehat dan kelurahan Tuan
Kentang Sehat Tahun 2023”.
b. Misi Puskesmas OPI
1. Meningkatkan kemitraan dan pemberdayaan
masyarakat
2. Meningkatkan profesionalitas provider
3. Memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan
sarana dan prasarana kesehatan yang bermutu prima
4. Menurunkan resiko angka kesakitan dan kematian

3.1.4 Motto Puskesmas OPI

“Senyum, Ramah, Sabar, Disiplin”

3.1.5 Unsur Nilai Puskesmas OPI

Observatif : dalam bekerja, sesuai dengan prosedur.

Profesionalisme : dalam melayani, sesuai dengan tugas

pokok dan kompetensi.

Integritas : dalam kesatuan, guna mewujudkan visi

dan misi.
3.1.6 Struktur Organisasi Puskesmas OPI
Organisasi Puskesmas disusun oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota berdasarkan kategori, upaya kesehatan dan beban
kerja puskesmas. Organisasi puskesmas terdiri atas :
a. Kepala Puskesmas
b. Kepala Sub Bagian Tata Usaha
 19

c. Penanggung Jawab UKM dan Keperawatan Kesehatan

Masyarakat
d. Penanggung Jawab UKP, Kefarmasian, dan Laboratorium;
dan
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan
Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Puskesmas meliputi :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial yaitu :
a. Pelayanan Promosi Kesehatan
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
d. Pelayanan Gizi dan
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2. Upaya Kesehatan Perorangan
a. Rawat Jalan
b. Tindakan (UGD)
 20

Struktur Organisasi Puskesmas OPI

Dibawah ini merupakan Struktur organisasi Puskesmas OPI Palembang.

Gambar 3.2 Struktur Puskesmas OPI Palembang

 21

3.1.7 Keadaan Geografi

Keadaan wilayah kerja Puskesmas OPI terdiri dari dataran
rendah, sungai dan anak sungai, serta sebagian kecil masih berupa
rawa-rawa.
3.1.8 Keadaan Demografi
Jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas OPI kelurahan
15 Ulu Tahun 2020 berjumlah 29.476, Laki-laki berjumlah 14.815
dan Perempuan berjumlah 14.661. Kelurahan Tuan Kentang Tahun
2020 berjumlah 13.867, Laki-laki berjumlah 6.915 dan perempuan
berjumlah 6.952, jumlah total penduduk wilayah Puskesmas OPI
43.343.
3.1.9 Sarana Komunikasi
Sarana komunikasi di Puskesmas OPI sendiri sudah memiliki
telepon kantor dan fasilitas internet untuk menunjang kelancaran
pelayanan kesehatan seperti pengiriman data maupun sebagai
sumber informasi kesehatan.
3.1.10 Fasilitas Pelayanan Kesehatan
1. Ruang Promkes/Penyuluhan Kesehatan
a. Penyuluhan/Promkes
Penyuluhan di puskesmas
 Penyuluhandiposyandu
 Penyuluhan di SD / SLTP / SMU
 Penyuluhan di kelurahan / kecamatan
b. Pelayanan Gizi
 Pemberian Vit. A dan garam beryodium
 Konsultasi Balita BGM dan Obesitas
 Konsultasi Lansia (Menu makanan seimbang
2. Ruang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
a. Ibu hamil, nifas, menyusui
b. KB
c. Bayi dan balita sakit (MTBS Terpadu)
 22

3. Ruang Pelayanan Pengobatan Umum

a. UGD
b. Pengobatan Umum
c. Pengobatan Gigi
d. Rujukan
4. Pelayanan Imunisasi
a. BCG
b. Polio
c. Hepatitis
d. Campak
e. Anti Tetanus Serum
5. Ruang Pelayanan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine rutin
Pemeriksaan darah (asam urat, kolestrol, gula darah)
b. DPT
c. Tes kehamilan (PT)
d. Pemeriksaan Hepatitis B
e. Pemeriksaan spermatozoa
6. Lain-lain
a. Pelayanan pengobatan TBC dengan paket DOTS
b. Pelayanan kesehatan lansia 1 (satu) bulan sekali
c. Upaya kesehatan sekolah screening murid kelas 1 SD 1
tahun sekali
d. Pelaksanaan bisa dilakukan 1 tahun sekali pada murid kelas
1
 23

3.2 Alur Pendaftaran Pasien

Berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara Pendaftaran atau Registrasi
pasien di puskesmas OPI alur Pendaftaran Puskesmas OPI adalah sebagai
berikut:
1. Pasien datang
2. Pasien di arah kan untuk mengambil nomor antrian
- Antrian Umum
- Antrian Khusus (Lansia,ibu hamil,Difabel).
3. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut antrian kelompok.
4. Petugas Menyapa pasien dengan ramah dan senyum.
5. Petugas meminta kartu identitas pasien(ktp/kk/kis/kartu berobat).
6. Petugas menyakan keluhan pasien(untuk menentukan Ruangan yang di
tujuh pasien.
7. Petugas mengembalikan kartu identitas pasien dan mempersilakan pasien
untuk menunggu di ruangan yang di tujuh masing-masing.
8. Petugas pendaftaran menyerahkan formulir resep yang telah di isi identitas
pasien dan nama ruangan yang di tujuh keruangan rekam medis.
9. Petugas rekam medis menerima formulir resep dan
a. Pasien Baru: Petugas mendaftarkan dengan cara meminta kartu berobat
puskesmas OPI. menanyakan keluhan pasien untuk menentukan
ruangan pelayanan yang dituju, mencatat nomor kartu berobatnya,
menulis identitas pasien dan ruangan pelayanan yang dituju pada
formulir resepnya, kemudian menyerahkannya ke ruangan rekam
medis untuk dicari kartu rekam medisnya.
- Pasien Lama: Mengambil Kartu Medis sesuai nomor registrasi pasien
10. Petugas Rekam medis mengantarkan berkas rekam medis ke poli yang di
tujuh pasien.

Alur pendaftara pasien di Puskesmas OPI Palembang dapat di lihat dari gambar
berikut :
 24

2 Alur Pelayanan Ruang Pendaftaran

PUSKESMAS OPI

Pasien
Datang

Mengambil Nomor Antrean

ANTREAN UMUM
ANTREAN KHUSUS
(Lansia, Ibu Hamil, Difabel)

Petugas Memanggil Pasien sesuai dengan nomor

antrean, kemudian mendaftarkan pasien

± 5 menit.

PASIEN BARU PASIEN LAMA

Ruangan Pendaftaran Ruangan Pendaftaran

1. Meminta kartu identitas diri 1. Meminta kartu berobat

(KTP/KK/Kartu JKN) Puskesman OPI
2. Menanyakan keluhan pasien 2. Menanyakan keluhan pasien
untuk menentukan ruangan untuk menentukn ruangan
pelayanan yang dituju pelayanan yang dituju
3. Mencatat identitas diri pasien 3. Mencatat nomor kartu beobatnya
dan menuliskannya di Formulir dan menulis identitas pasien pada
Resep formular resep

Ruangan Rekam Medis Ruangan Rekam Medis

1. Kartu Berobat Puskesmas OPI 1. Kartu Rekam Medis sesuai dengan

2. Kartu Rekam Medisnya nomor kartu berobatnya

Pasien Menunggu
Di Ruang Tunggu
 25

Sistem Rekam Medis di Puskesmas OPI

1.Petugas menerima formulir resep pasien dari ruang pendaftaran
2. Petugas Rekam medis menyiapkan Rekam medis
a. Pasien baru : Petugas membuat rekam medis identitas pasien dan di
masukan di dalam komputer sesuai dengan poli yang di tujuh masing-
masing.
b. Pasien Lama : Mengambil Kartu Medis sesuai nomor registrasi pasien
3. Petugas mendistribusikan Kartu Rekam medis sesuai dengan ruangan masing-
masing
4. Petugas mengambil kartu rekam medis setelah pelayanan selesai
5. Petugas rekam medis mencatat di buku registrasi dan di cek kembali rekam
medisnya.
6. Petugas menyimpan rekam medis di rak penyimpanan sesuai dengan nomor
rekam medis nya
 26

Alur Pelayanan Ruangan Rekam Medis

PUSKESMAS OPI

Pasien
Datanng

Pendaftaran

Formulir Resep

RUANGAN
REKAM MEDIS

Pasien Lama Pasien Baru

(Mencari no.RM) (Mencari no.RM)
Waktu: ± 3 menit Waktu: ± 5-6 menit

Distribusi kartu rekam medis keruang pelayanan

Mengmbil kartu rekam medis dari ruang pelayanan

Memeriksa kelengkapan
Pencatatan rekam medis

Mencatatat dibuku registrasi rekam medis

Menyimpan kartu
rekam medis
 27

3.3 Sistem Penomoran RM Puskesmas OPI Palembang

Sistem Penomoran Rekam Medis di Puskesmas OPI Palembang Sistem
penomoran rekam medis di Puskesmas OPI Palembang yaitu menggunakan
sistem penomoran unit dimana pada sistem ini setiap pasien yang berkunjung
ke Puskesmas OPI Palembang akan mendapatkan satu nomor rekam medis
ketika pasien tersebut pertama kali datang dan tercatat sebagai pasien di
Puskesmas OPI Palembang.
Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas mengenai sistem
penomoran rekam medis pasien yaitu “Sesuai dengan kode wilayah atau
tempat tinggal pasien”. Nomor rekam medis pasien diberikan sesuai dengan
kode wilayah dimana pasien tersebut tinggal dengan menggunakan kode setiap
kelurahan wilayah kerja Puskesmas OPI Palembang. Sistem penomoran rekam
medis di Puskesmas OPI Palembang terdiri dari 6 angka nomor rekam medis.
Nomor rekam. medis tersebut memiliki kategori kelompok adalah sebagai
berikut :
a. Kategori kelompok angka awal yaitu berisikan kode wilayah dimana
pasien tersebut tinggal pada saat berobat ke Puskesmas OPI Palembang.
Kode wilayah memiliki beberapa nomor antara lain:
1. 01 untuk wilayah Kelurahan Tuan Kentang
2. 02 untuk wilayah Kelurahan 15 ulu
3. 03 untuk wilayah luar daerah wilayah Puskesmas OPI Palembang.
b. Kategori kelompok angka tengah yaitu berisikan nomor indeks rekam
medis pasien yang diberikan oleh petugas pendaftaran pasien rawat jalan.
c. Kategori kelompok angka akhir yaitu berisikan kode kepala keluarga dan
anggota keluarga lainnya yang berobat di Puskesmas OPI Palembang.
Kode kepala keluarga dan anggota keluarga lainnya terdiri dari:
00 untuk kepala keluarga
01 untuk istri
02 untuk anak pertama
03 untuk anak kedua dan seterusnya
 28

3.4 Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Sistem penyimpanan rekam medis di Puskesmas OPI Palembang

menggunakan sistem penyimpanan wilayah dimana terdapat 3 wilayah kerja
Puskesmas OPI Palembang sehingga setiap wilayah mempunyai kode masing-
masing rak penyimpanan. Selain itu sistem penyimpanan rekam medis di
Puskesmas OPI Palembang telah menggunakan kode warna dimana map rekam
medis memiliki masing-masing warna untuk setiap wilayahnya.
Berikut daftar kode wilayah dan kode warna pada map rekam medis di Puskesmas
OPI Palembang antara lain:
Tabel 3.1 Kode wilayah dan kode warna system penyimpanan rekam medis
Puskesmas OPI Palembang
No Wilayah Kode Wilayah Kode Warna
1. Tuan Kentang 01 Merah
2. 15 Ulu 02 Biru
3. Luar Daerah 03 Hijau

Sistem penjajaran rekam medis di rak penyimpanan menggunakan angka

langsung (straight numerical filing system) dengan melihat 4 angka nomor indeks
rekam medis. Sistem angka langsung yang diterapkan oleh Puskesmas OPI
Palembang menyebabkan petugas harus melihat 4 angka nomor indeks rekam
medis dan mengurutkan rekam medis di rak penyimpanan hingga rekam medis
ditemukan atau akan disimpan kembali setelah pelayanan.
 BAB IV
PEMBAHASAN

4.1 Alur Pendaftaran Pasien

Pendaftaran atau Registrasi pasien merupakan bagian terdepan dari
pelayanan Puskesmas, di sini pasien didata identitas dan keperluan
kunjungannya ke Puskesmas.
Berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara Pendaftaran atau Registrasi
pasien di puskesmas OPI alur Pendaftaran Puskesmas OPI adalah sebagai
berikut:
1. Pasien datang
2. Pasien di arah kan untuk mengambil nomor antrian
- Antrian Umum
- Antrian Khusus (Lansia,ibu hamil,Difabel).
3. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut antrian kelompok.
4. Petugas Menyapa pasien dengan ramah dan senyum.
5. Petugas meminta kartu identitas pasien(ktp/kk/kis/kartu berobat).
6. Petugas menyakan keluhan pasien(untuk menentukan Ruangan yang di
tujuh pasien.
7. Petugas mengembalikan kartu identitas pasien dan mempersilakan pasien
untuk menunggu di ruangan yang di tujuh masing-masing.
8. Petugas pendaftaran menyerahkan formulir resep yang telah di isi identitas
pasien dan nama ruangan yang di tujuh keruangan rekam medis.
9. Petugas rekam medis menerima formulir resep dan
b. Pasien Baru: Petugas mendaftarkan dengan cara meminta kartu berobat
puskesmas OPI. menanyakan keluhan pasien untuk menentukan
ruangan pelayanan yang dituju, mencatat nomor kartu berobatnya,
menulis identitas pasien dan ruangan pelayanan yang dituju pada
formulir resepnya, kemudian menyerahkannya ke ruangan rekam
medis untuk dicari kartu rekam medisnya.
- Pasien Lama: Mengambil Kartu Medis sesuai nomor registrasi pasien

29
 30

10. Petugas Rekam medis mengantarkan berkas rekam medis ke poli yang di
tujuh pasien.
4.2 Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis Di Puskesmas OPI
Pada Puskesmas OPI saat ini menggunakan sistem penyimpanan personal
forder, yang akan direncanakan akan beralih ke sistem penyimpanan family
forder. Sistem penyimpanan personal forder yang saat ini digunakan pada
puskesmas OPI mempunyai beberapa kelebihan, yaitu :
1. Memudahkan petugas rekam medis dalam mencari berkas rekam medis
sesuai dengan nomor pada setiap map.
2. Pencarian berkas rekam medis tidak terlsalu lama memakan waktu
pengambilan berkas rekam medis pasien.
Sedangkan kekurangan dari pada sistem penyimpanan personal forder di
Puskesmas OPI, yaitu sering terjadi missfile ( salah penempatan berkas rekam
medis ) atau tidak ditemukannya berkas rekam medis pada saat pengambilan
berkas.
Oleh karena itu, Puskesmas OPI pada tahun 2022 berencana akan
melakukan perubahan sistem penyimpanan dari sistem penyimpanan personal
forder menjadi sistem penyimpanan family forder.
Family Forder yang akan digunakan di Puskesmas OPI mempunyai
beberapa kelebihan, yaitu :
1. Mengetahui penyebaran penyakit secara cepat berdasarkan wilayah
( RT, Kecamatan )
2. Informasi Klinis dapat berkesinambungan, karena semua data berada
dalam satu forder.
3. Memberikan kemudahan dalam pengambilan dan pengembalian berkas
rekam medis.
Sedangkan yang menjadi kekurangan dari sistem berkas rekam medis
family forder, yaitu :
1. Membutuhkan waktu yang lama untuk pelayanan, jika terjadi pindah
rumah ataupun pisah kartu keluarga ( KK ).
 31

2. Membutuhkan ruangan yang lebih luas, dikarenakan dalam 1 ( Satu )

bantex ( Forder ) hanya terdapat 6 – 7 Map plastik.
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
1. Alur pendaftaran pendaftaran pasien di Puskesmas OPI Palembang telah
dilaksanakan secara berurutan dan sistematis.
2. Sistem penomoran rekam medis di Puskesmas OPI Palembang yaitu
menggunakan sistem penomoran unit dengan menggunakan sistem manual
yaitu menggunakan buku dan penomoran.rekam medis terdiri dari 6 angka
nomor rekam medis.
3. Sistem penyimpanan rekam medis di Puskesmas OPI Palembang
menggunakan sistem penyimpanan wilayah terdiri dari 3 wilayah sehingga
setiap wilayah mempunyai kode masing-masing rak penyimpanan. Akan
tetapi belum sepunuhnya ditata berdasarkan wilayah.
5.2 Saran
Untuk penyimpanan berkas rekam medis untuk dapat di selesaikan
penyusunannya berdasarkan wilayah

32