LAPORAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN II

GAMBARAN UMUM MANAJEMEN PELAYANAN PADA INSTALASI

REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KEPANJEN

Oleh :

Ceacilia Sabrina Sudarta NIM. 31210001

Ervina Damayanti NIM. 31210005
Filomena Mamis NIM. 31210006
Leo Agung Risky Setyanto NIM. 31210008
Mosa Elsada NIM. 31210010
Renildis Yolenta Nina NIM.31210011

PRODI D-IV MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI WALUYA MALANG
2023

1
 LEMBAR PENGESAHAN
PRODI D-IV MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI WALUYA MALANG

Laporan Praktik Kerja Lapangan II

GAMBARAN UMUM MANAJEMEN PELAYANAN PADA INSTALASI REKAM

MEDIS RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KEPANJEN

Telah Diuji pada tanggal 3 Februari 2023

Telah Dinyatakan Memenuhi Syarat

Tim Penguji:

Dosen Pembimbing, Pembimbing Klinik,

(Rea Ariyanti, S.Tr.Keb., M.K.M) (Farma Duana, Amd.PerKes)

Mengetahui,

Ka.Prodi D-IV MIK, Ketua STIKes,

(Wisoedhanie Widi A, S.KM., M.Kes) (Wibowo, S.Kep., Ns., M.Biomed)

2
 RINGKASAN

Fasilitas pelayanan Kesehatan mempunyai kewajiban memberikan pelayanan

Kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing-masing. Selain itu juga mempunyai
administrasi untuk membuat memelihara dokumen tentang identitas pasien pemeriksaan
pengobatan pengobatan, Tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan
Kesehatan, Unit rekam medis sangat berperam penting dan bertanggung jawab dalam
mengelolah rekam medis yang ada di rumah sakit, Rekam medis ini berfungsi sebagai
penghubung komunikasi antara dokter, perawat dan tenaga medis lainnya dengan petugas
rekam medis sebagai pengelola data berkas rekam medis tersebut. Sehingga Riwayat
pengobatan pasien tersebut tidak hilang dan dokter mudah dalam penanganan pasien.

Laporan “Praktik Kerja Lapangan II” ini bertujuan untuk mengetahui dan
melaksanakan fungsi Teknik penyelenggaraan pelayanan unit rekam medis di Rumah Sakit
Wava Husada Kepanjen dengan melakukan observasi langsung, wawancara, studi Pustaka
praktik lapangan. Hasil dari “Praktik Kerja Lapangan” ini menunjukkan bagaimana dasar-
dasar prosedur manajemen rekam medis dan informasi kesehatan, pelaksanaan pelayanan
rekam medis dan informasi kesehatan berdasarkan perundangan dan etika profesi yang
berlaku, pelaksanaan kegiatan pengelolaan data statistik kesehatan rumah sakit, pelaksanaan
kegiatan pengelolaan mutu rekam medis rumah sakit, pengelolaan unit kerja yang
berhubungan dengan perencanaan, pengorganisasian, penataan dan pengontrolan unit kerja
rekam medis dan manajemen informasi kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan, dan
mengidentifikasi kebutuhan perangkat lunak teknologi informasi dan komunikasi yang
diperlukan dalam rangka penerapan rekam medis elektronik di rumah sakit.

3
 ABSTRAK
Rumah Sakit merupakan salah satu Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki
kewajiban untuk memberikan pelayanan yang baik sesuai dengan tujuan pokok dari rumah
sakit tersebut. Selain itu juga mempunyai kewajiban administrasi untuk membuat dan
memelihara rekam medis pasien. Dengan adanya manjemen rumah sakit yang bagus, maka
hal tersebut akan menunjang pelayanan kesehatann yang ada di rumah sakit dan dapat
menyajikan data valid sebagai sumber informasi bagi segala pihak yang membutuhkan
dokumen atau berkas rekam medis.
Laporan “Praktik Kerja Lapangan II” ini bertujuan untuk mengetahui dan
melaksanakan fungsi Teknik penyelenggaraan pelayanan unit rekam medis di Rumah
Sakit Wava Husada dengan melakukan observasi secara langsung, wawancara, studi
Pustaka dan praktik kerja lapangan, dengan demikian laporan praktik kerja lapangan ini
berjudul “Gambaran Umum Manajemen Pelayanan Unit Kerja Rekam Medis
Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen”.
Hasil dari “Praktik Kerja Lapangan II” ini menunjukan bagimana dasar-dasar
prosedur manajemen rekam medis dan informasi Kesehatan, pelaksanaan pelayanan rekam
medis rumah sakit, pengelolaan unit kerja yang berhubungan dengan perencanaan,
pengorganisasian penataan ,dan pengontrolan unit kerja rekam medis dan mengidentifikasi
kebutuhan perangkat lunak teknologi informasi dan komunikasi yang diperlukan dalam
rangka penerapan rekam medis elektronik di rumah sakit.

4
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang maha Esa, yang telah
memberikan Rahmat serta Hidayahnya sehingga Laporan Praktik Kerja Lapangan II yang
berjudul: “Manajemen Pelayanan Unit Kerja Rekam Medis Rumah Sakit Wava Husada
Kepanjen” ini akhirnya dapat diselesaikan dengan baik.

Pada kesempatan ini juga penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada yang terhormat

1. Dr. Dwi Bambang Ari Wibowo selaku Direktur Rumah Sakit yang telah
memberikan kesempatan untuk melakukan PKL di unit Rekam Medis di Rumah
Sakit Wava Husada Kepanjen
2. Bapak Wibowo, S.Kep., Ns., M.Biomed Selaku Ketua Stikes Panti Waluya
Malang yang telah memberikan kesempatan bagi mahasiswa untuk melakukan
Praktik Kerja Lapangan
3. Bapak Rizal Andriyono Msc. Apt Kepala Unit Rekam Medis Rumah Sakit Panti
Waluya Malang yang telah memfasilitasi dan memberikan banyak kesempatan
dan arahan selama mahasiswa berpraktik di Unit Rekam Medis Rumah Sakit
Wava Husada Kepanjen
4. Ibu Wisoedhanie Widi A, S.KM., M.Kes selaku KA Prodi D-IV MIK STIKes
Panti Waluya Malang.
5. Bapak Farma Duana, Amd. Per,Kes Pembimbing klinik dari Unit Rekam Medis
Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen
6. Ibu Rea Ariyanti, S Tr.Keb.,M.K.M dan Bapak Bhre Diansyah
D.K,S.Tr.Kes.,M.K.M selaku pembimbing Praktik kerja Lapangan dari Prodi D-
IV MIK
7. Serta pihak-pihak lain yang tidak dapat disebutkan satu persatu disini yang begitu
banyak memberikan bantuan.

Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan penulisan
laporan praktik kerja lapang yang akan datang sehingga menjadi lebih baik.

Malang, 3 Januari 2023

5
Penulis

6
DAFTAR ISI

7
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah Sakit adalah pelayanan Kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
Kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,rawat
jalan dan gawat darurat Sedangkan pengertian rumah sakit menurut Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia No. 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit, dinyatakan bahwa: Rumah sakit merupakan sarana
pelayanan kesehatan, tempat berkumpulnya orang sakit maupun orang sehat, atau dapat
menjadi tempat penularan penyakit serta memungkinkan terjadinya pencemaran
lingkungan dan gangguan Kesehatan. Dari pengertian diatas, rumah sakit melakukan
beberapa jenis pelayanan diantaranya pelayanan medik, pelayanan penunjang medik,
pelayanan perawatan, pelayanan rehabilitasi, pencegahan dan peningkatan kesehatan,
sebagai tempat pendidikan dan atau pelatihan medik dan para medik.
STIKes Panti Waluya Malang merupakan institusi yang memiliki Jurusan D-IV
Manajemen Informasi Kesehatan, salah satu bentuk perwujudan guna membangun SDM
berkualitas dibidang rekam medis yakni dengan diadakannya kegiatan Praktik Kerja
Lapangan (PKL). PKL sendiri memiliki beberapa tujuan salah satu tujuan yang paling
utama adalah dapat membantu calon perekam medis/ mahasiswa dapat mengetahui
secara langsung pelaksanaan atau pekerjaan yang di lakukan oleh seorang perekam
medis salah satunya di Rumah Sakit WAVA HUSADA.
Berdasarkan Permenkes 269 Tahun 2008, rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan atau dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Petugas rekam medis
memiliki tugas untuk mengelola data rekam medis. Mutu pelayanan dari rumah sakit
dapat dilihat dari kelengkapan data yang dikelola oleh petugas rekam medis.
Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen merupakan salah satu fasilitas pelayanan
Kesehatan yang berupaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan yang
berupaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan melalui perbaikan dalam
pengelolaan rekam medis dan informasi Kesehatan. Dahulu pengelolaan rekam medis

8
 masih manual namun seiring berkembangnya jaman menjadi komputerisasi, sehingga
lebih memudahkan petugas dalam proses pengelolahan rekam medis.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum

Tujuan umum dari pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan II adalah mengetahui dan
melaksanakan fungsi dasar dan teknis penyelenggaraan pelayanan pada Instalasi
Rekam Medis.

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Mampu mengetahui profil Rumah Sakit.
2. Mampu memahami dasar-dasar pengelolaan Instalasi Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan.
3. Mampu mengidentifikasi aplikasi perangkat lunak yang digunakan di fasilitas
Kesehatan.
4. Mampu melakukan klasifikasi dan kodesifikasi penyakit dan Tindakan
penyakit medis sistem syaraf, mental, dan panca indera.

1.3 Manfaat
1.3.1 Bagi Lahan Praktik
Laporan ini memberikan data dan masukan bagi penyelenggaraan pelayanan di
unit Rekam Medis Panti Waluya Malang guna peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit terutama bagi pihak manajemen rekam medis Rumah Sakit Wava Husada
Kepanjen.

1.3.2 Bagi Institusi Pendidikan

Laporan berguna sebagai sumber informasi dan bahan bacaan terkait
penyelenggaraan pelayanan di unit Rekam Medis Rumah Sakit Wava Husada yang
berguna bagi pengembangan pengetahuan dan pemahaman mahasiswa khususnya
tentang keilmuan pengelolaan dan manajemen rekam medis dan informasi kesehatan.

1.3.3 Bagi Mahasiswa

9
 Melalui penyusunan laporan ini mahasiswa dapat meningkatkan keterampilan
dalam penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan Praktik Kerja Lapangan serta
memperluas wawasan mahasiswa yang diperoleh tentang rekam medis dan informasi
kesehatan.

10
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rumah Sakit

2.1.1 Pengertian Rumah Sakit
Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian
integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan
pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan
penyakit (preventif) kepada masyarakat. Rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan
bagi tenaga kesehatan dan pusat penelitian medik. Berdasarkan undang-undang No. 44
Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksudkan dengan rumah sakit adalah
institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat (Djeinne Thresye Pangerapan, Ora Et Labora I. Palandeng,A. Joy M. Rattu,
2017).

2.1.2 Fungsi Rumah Sakit

Rumah Sakit Umum mempunyai misi memberikan pelayanan kesehatan yang
bermutu dan terjangkau oleh masyarakat dalam rangka meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat. Tugas rumah sakit umum adalah melaksanakan upaya
pelayanan kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan
penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan
peningkatan dan pencegahan serta pelaksanaan upaya rujukan. Dimana untuk
menyelenggarakan fungsinya, maka Rumah Sakit umum menyelenggarakan
kegiatan :
1. Pelayanan medis
2. Pelayanan dan asuhan keperawatan
3. Pelayanan penunjang medis dan non medis
4. Pelayanan kesehatan kemasyarakatan dan rujukan
5. Pendidikan, penelitian dan pengembangan
6. Administrasi umum dan keuangan
Sedangkan menurut undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit,
fungsi rumah sakit adalah:

11
 1. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan seuai dengan
standar pelayanan rumah sakit.
2. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan
yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis.
3. Penyelenggaaan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka
peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatn.
4. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang
kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan
etika ilmu pengetahan bidang kesehatan (Rizky Agustian Listiyono,2015).

2.1.1. Klasifikasi Rumah Sakit

A. Rumah Sakit tipe A
Merupakan rumah sakit tipe teratas yang merupakan rumah sakit pusat dan
memiliki kemampuan pelayanan medik yang lengkap. Rumah sakit umum tipe A
sekurang-kurangnya terdapat 4 pelayanan medik spesialis dasar yang terdiri dari :
pelayanan penyakit dalam, kesehatan anak , bedah dan obstetri dan ginekologi.
B. Rumah Sakit tipe B
Merupakan rumah sakit yang masih termasuk dalam pelayanan kesehatan tingkat
tersier yang lebih mengutamakan pelayanan subspesialis. Juga menjadi rujukan
lanjutan dari rumah sakit tipe C.
C. Rumah Sakit tipe C
Merupakan rumah Sakit yang rujukan lanjutan setingkat diatas dari dari
pelayanan kesehatan primer. Pelayanan yang diberikan sudah bersifat spesialis
dan kadang juga memberikan pelayanan subspesialis.
D. Rumah Sakit tipe D
Merupakan rumah sakit yang menyediakan pelayanan medis dasar, hanya sebatas
pada pelayanan kesehatan dasar yakni umum dan kesehatan gigi. Mempunyai
fasilitas dan kemampuan pelayanan medis paling sedikit 2 pelayanan medis dasar
(Listiyono, 2015).

2.1.3 Tugas Rumah Sakit

Tugas Rumah Sakit umum adalah melaksanakan upaya pelayanan kesehatan
secara berdaya guna dan berhasil guna, dengan mengutamakan penyembuhan dan

12
 pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan peningkatan dan
pencegahan serta pelaksanaan upaya rujukan.

2.2 Manajemen Unit Kerja Rekam Medis

2.2. 1 Pengertian Rekam Medis

Rekam medis merupakan dokumen penting bagi setiap instansi rumah sakit.
Menurut PERMENKES No. 749a/MENKES/ PER/ XII/ 1897 rekam medis dalah suatu
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan
kesehatan. Berdasarkan Depkes RI tahun 1997, rekam medis merupakan keterangan yang
tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik,
laboratorium, diagnosa, serta segala pelayanan, pengobatan dan tindakna medis yang
diberikan kepada pasien baik rawat inap. Rawat jalan maupun gawat darurat.
Menurut PERMENKES No: 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 yang dimaksud
rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien,
hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh
dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam
rangka palayanan kesehatan. Menurut SK Dirjen Yanmed No. 78 Tahun 1991 dijelaskan
bahwa rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di
unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap.
2.2.2 Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu:
A. Aspek Admisnistrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
B. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan

13
 keadilan.

C. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah
sakit.
D. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang rekam medis.
E. Aspek Pendidikan
Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/ informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medik yang diberikan pada pasien, informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
F. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

2.2.3 Fungsi dan Tugas Pokok Rekam Medis

Berdasarkan Peraturan Mentri Pendayagunaan Aparatur Negara nomor 30
tahun 2013 Tentang Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Angka Kredit Bab II
Pasal 3 dan 4 sebagaimana yang dimaksud:
A. Fungsi Perekam medis
1) Perekam Medis berkedudukan sebagai pelaksana teknis fungsional di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan pada sarana kesehatan instansi
pemerintah.
2) Perekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan jabatan karier.
B. Tugas Pokok Perekam Medis
Tugas pokok Perekam Medis adalah melakukan kegiatan pelayanan rekam medis
informasi kesehatan yang meliputi persiapan, pelaksanaan, dan pelaporan dan
evaluasi.

14
2.2.4 Ruang Lingkup Rekam Medis
Ruang lingkup pelayanan instalasi rekam medis meliputi:
1. Pelayanan pendaftaran informasi yaitu proses pendaftaran dan pusat informasi
pelayanan
2. Pelayanan pemberkasan berkas rekam medik yaitu proses penyiapan, distribusi,
dan penyimpanan berkas rekam medis

15
 BAB 3
HASIL KEGATAN

3.1 Gambaran Umum Rumah Sakit Wava Husada

3.1.1 Profil Rumah Sakit Wava Husada
Rumah Sakit Wava Husada adalah sebuah rumah sakit umum dengan
pelayanan kesehatan mulai dari bersifat umum sampai dengan spresialsitik dan
dilengkapi dengan pelayanan penujang medis 24 jam yang terletak di Jl.
Panglima Sudirman No. 99A Kepanjen – Malang 65163, Jawa Timur, Indonesia.
Telp. 0341-393000 Fax. 0341-398398/ 398924 dengan alamat email
info@wavahusada.com dan website https://wavahusada.com/
Rumah Sakit Wava Husada juga dikenal sebagai rumah sakit tipe B yang di
pimpin oleh Dr. Dwi Bambang Ari Wibowo selaku Direktur Rumah Sakit Wava
Husada. Pada tahun 2018, Rumah Sakit Wava Husada sudah terakreditasi
paripurna oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS).

3.1.2 Sejarah Berdirinya Rumah Sakit Wava Husada

Tahun 2004 adalah seorang Ulama bernama KH.Ahmad Asrori Al Ishaqi RA
(Alm.) memulai inisiatif dan memotivasi Bapak H. Samanhudi (Alm.) agar
mendirikan rumah sakit swasta di area Kepanjen, dengan dasar atas niat agar
memberikan nilai manfaat bagi masyarakat sekitar, umumnya masyarakat Malang
Selatan. Dengan dikawal oleh salah seorang putranya, Dr. H. Samsul Huda,
MMRS (Alm.) pada tahun itu juga, proses pembangunan dimulai dengan
mengambil pengawas konsultan khusus ahli bangunan rumah sakit dari Surabaya.
Pemberian nama, logo, desain interior, serta beberapa garis kebijakan penting
untuk pengelolaan rumah sakit; sepenuhnya atas pemberian dan/atau atas dasar
saran/arahan dari KH Ahmad Asrori Al Ishaqi RA.
Tepat pada hari Rabu, tanggal 18 Januari 2006, dengan bangunan dua lantai
yang berkapasitas 63 tempat tidur pasien, RS Wava Husada memulai membuka
pelayanan kepada masyarakat. Kepemimpinan Direktur – dr. H. Samsul Huda,
telah berhasil mengantarkan seluruh tim kerja di rumah sakit kepada budaya kerja
karyawan dengan pelayanan berkualitas, sehingga secara bertahap, kepercayaan
masyarakat kepada Wava Husada mulai terbangun.

16
 Tahun 2011, pada tahun 2012 RS Wava Husada kemudian memperoleh
Sertifikat Tahun 2008 .Kehadiran dan kiprah positif RS Wava Husada mulai
dirasakan manfaatnya oleh masyarakat. Dalam kurun waktu belum genap dua
tahun, data kebutuhan penambahan jumlah tempat tidur pasien untuk dilayani
semakin dirasa mendesak. Sehingga dilakukanlah pembangunan tahap kedua,
mendirikan gedung layanan rawat inap tiga lantai, sehingga total kapasitas
meningkat menjadi 133 tempat tidur pasien.
Tahun 2012 Setelah memperoleh Surat Keputusan Menteri Kesehatan Tentang
Penetapan Tipe C pada Lulus Akreditasi. Satu demi satu fasilitas penunjang
pelayanan pasien semakin bertambah. Di antaranya: Unit Khusus Layanan Pasien
Stroke, Unit Hemodialisa, dan lain-lainnya. Di tahun ini, kapasitas pelayanan
telah naik menjadi 154 tempat tidur pasien.
Awal tahun 2016 adalah momentum dimulainya Gedung Pelayanan Tahap
Ketiga, dengan bangunan baru lima lantai. Dengan gedung baru ini, diharapkan
penataan setiap unit pelayanan, alur mobilitas pasien, serta sistem kerja di dalam
manajemen sendiri menjadi lebih baik. Salah satu di antaranya ialah Pelayanan
Pasien Rawat Jalan pada Klinik Spesialis menjadi terfokus satu zona. Selain itu,
ketersediaan ruang Rawat Inap untuk pasien kelas VIP dan V-VIP semakin
banyak. Kapasitas pelayanan menjadi 221 tempat tidur. Dan Syukur
Alhamdulillah, pada akhir tahun 2016, RS Wava Husada memperoleh Serifikat
Lulus Akreditasi Paripurna.
Tahun 2018 RS Wava Husada terus melakukan pengembangan, baik dari segi
fasilitas dan pelayanan sehingga ditetapkan sebagai rumah sakit tipe B
terakreditasi paripurna oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS).
Tahun 2019 Andil seluruh keluarga besar RS Wava Husada membawa
keberhasilan rumah sakit lulus akreditasi SNARS Edisi 1 dengan status
paripurna. Hal ini pun memacu semangat dan kinerja seluruh karyawan dan staf
untuk terus memberikan pelayanan yang terbaik sesuai dengan visi misi rumah
sakit.
Tahun 2020-2021 Tahun terberat bagi seluruh tenaga kesehatan di dunia,
termasuk RS Wava Husada dengan masuknya virus COVID-19 di Indonesia. RS
Wava Husada kemudian ditunjuk sebagai rumah sakit rujukan pasien COVID-19
dengan mengembangkan beragam fasilitas dan pelayanan, diantaranya
pemeriksaan COVID-19 (PCR, Rapid Antigen, RBD, dan lainnya), Ruang Isolasi

17
 khusus COVID-19, Intalasi Gawat Darurat (IGD) khusus COVID-19, dan lain
sebagainya.
3.1.3 Visi, Misi, dan Motto Rumah Sakit Wava Husada
1. Visi Rumah Sakit
Menjadi rumah sakit unggulan bertaraf Internasional dalam pelayanan untuk
mencapai kepuasan pelanggan.
2. Misi Rumah Sakit
a. Menjangkau dan melayani pelanggan secara profesional, dengan niat
berkhidmah atas dasar keimanan dan moral.
b. Menyediakan Sumber Daya Manusia yang Berkompeten dengan
Mengutamakan Mutu & Keselamatan Pasien.
c. Berinovasi untuk menciptakan produk unggulan yang kompetitif
d. Menyediakan prasarana dan sarana yang berkualitas dengan dukungan
teknologi dan digitalisasi.
3. Motto Rumah Sakit
“Peduli Pelayanan Kesehatan Berkualitas”

3.1.4 Struktur Organisasi Rumah Sakit

18
Tabel 3.1.4. Struktur Organisasi Rumah Sakit

19
 3.1.5 Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
Tabel 3.1.4.1 Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
1 Klinik Spesialis Kandungan (Obgyn)
2 Klinik Spesialis Anak
3 Klinik Spesialis Penyakit Dalam
4 Klinik Spesialis Bedah Umum
5 Klinik Spesialis THT
6 Klinik Spesialis Kulit dan Kelamin
7 Klinik Spesialis Gigi
8 Klinik Spesialis Jantung & Pembuluh Darah
9 Klinik Spesialis Mata
10 Klinik Spesialis Syaraf
11 Klinik Spesialis Paru
12 Klinik Spesialis Jiwa
13 Klinik Rehabilitasi Medik
14 Klinik Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi & Estetik
15 Klnik Bedah Toraks Kardiak & Vaskular
16 Klinik Orthopedi
17 Klinik Psikologi
18 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium & Radiologi
19 Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

3.1. Gambaran Umum Instalasi Rekam Medis

Penyelenggaraan rekam medis adalah sebuah proses kegiatan yang dimulai saat
pasien mendaftar di rumah sakit sampai pasien memperoleh pelayanan medis. Disamping
itu kegiatan akan dilanjutkan dengan mengelola berkas rekam medis milik pasien,
kegiatan tersebut meliputi Assembling (Perakitan), Coding (Pengkodean Penyakit &
Tindakan), Indexing (Pengelolaan Data), Reporting (Pelaporan), Korespondensi (Surat
menyurat mengenai rekam medis). Dengan demikian berkas rekam medis akan disimpan
melalui kegiatan penyimpanan rekam medis diantaranya adalah Retrieval (Pengembalian
Berkas), Distribution (Pengiriman Berkas), Retensi, dan Pemusnahan. Dalam

20
menyimpan berkas rekam medis keamanan dan kerahasiaan rekam medis harus dijaga
dan tidak boleh diabaikan.
Dengan luasnya sistem pengelolaan rekam medis, diperlukan suatu pedoman
pelayanan sebagai dasar dalam melaksanakan kegiatan penyelenggaraan dan pelayanan
rekam medis, yang terangkum dalam Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis.
3.1.1. Sarana dan Prasarana Instalasi Rekam Medis

N NAMA FUNGSI
O
1. Komputer Server Memasukan dan mengelola data
2. Komputer Internet Memasukan dan mengelola data
3. Komputer Memasukan dan mengelola data
4. Printer Mencetak Dokumen
5. Telepon Berkomunikasi dengan unit-unit lain
6. Scanner Menggandakan Berkas
7. Mesin Fotocopy Menyalin dokumen dan menggandakannya
8. Meja Kerja Menempatkan Peralatan
9. Kursi Kerja Tempat duduk
10. Lemari Menyimpan Dokumen
11. Locker Menyimpan Barang
12. Rak Penyimpan Menyimpan BRM
13. AC Pendingin Ruangan
14. Kipas Angin Pendingin Ruangan
15 Dispenser Air Mendinginkan dan Memanaskan air dalan gallon
16. Finger Door Menjaga keamanan Ruangan
17. Troli Memindah Barang
18. Kursi Sofa Duduk
19. Rodensa Cabinet Tempat Penyimpanan
20. ATK Mmembantu aktivitas sehari-hari

21
3.1.2. Struktur Organisasi Rekam Medis

STRUKTUR ORGANISASI
INSTALASI REKAM MEDIS

Direktur Rumah Sakit

Wava Husada

Wakil Direktur
Pelayanan

Kabid Penunjang
Layanan

Kepala Instalasi
Rekam Medis

22
3.2. Hasil Kegiatan Praktek Kerja Lapangan
3.3.1. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
1. Alur Pendaftaran Pasien
1) Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

DAFTAR

TPP

KLINIK

RI TPP RI

KASIR
TPP RAWAT JALAN

FARMASI
TPP RAWAT JALAN

PULANG

23
2) Alur Pendaftaran Pasien Rawat Inap

UNIT PENGIRIM

TPP RI

RAWAT INAP

KASIR

FARMASI

PULANG

3) Alur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat

DATANG

IGD
TPP

TRIASE

TPP

FARMASI
TIDAK
TPP
RI

FINISH YA

24
 TPP RI

2. Sistem Penamaan Pasien

Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan, terdapat beberapa ketentuan
yang berhubungan dengan Sistem Penamaan Pasien di Rumah Sakit Wava
Husada Kepanjen adalah sebagai berikut:
1. Penamaan pasien ditulis sesuai dengan kartu identitas resmi
2. Nama ditulis dengan huruf kapital (dalam penulisan identitas di berkas
rekam medis pasien)
3. Sebagai pelengkap identitas pasien, diakhir nama lengkap ditambahkan
By. Ny.; Tn.; Ny.; Sdr.; Sdri.; An. sesuai dengan status pasien
4. Pencantuman title/gelar diletakkan sesudah nama lengkap pasien
5. Untuk bayi baru lahir yang belum diberi nama akan ditulis dengan
menggunakan nama ibu dari bayi tersebut, Contoh:
Nama Ibu : Ny. Raisa
Penulisan Nama Bayi : By. Ny. Raisa

3. Sistem Penomoran Rekam Medis Pasien

Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan, pemberian nomor rekam medis
kepada setiap pasien dilakukan pemberian nomor dengan Sistem Nomor
Unit (Unit Numbering System), dimana pasien akan diberikan satu unit
nomor rekam medis yang dipakai selamanya.

4. Pelayanan Pengelolaan Rekam Medis

A. Assembling
Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan, sistem perakitan rekam medis
(assembling) adalah sebagai berikut:
Berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap, ataupun gawat
darurat, yang telah pulang harus sudah diserahkan ke Instalasi Rekam
Medis selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam dengan status
Pengisian lengkap. Berkas rekam medis yang sudah kembali ke Instalasi
Rekam Medis, tetapi belum lengkap, harus dikembalikan lagi ke unit

25
 pelayanan untuk dilengkapi segera selambat-lambatnya dalam waktu 2x24
jam. Setelah dilakukan proses review dan rekam medis sudah lengkap,
setiap rekam medis pasien harus dirapikan dan disusun sesuai dengan
kronologi dan urutan-urutan formulir rekam medisnya.
B. Coding
Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan, setiap berkas rekam medis
pasien raat inap yang sudah pulang maupun rekam medis pasien rawat
jalan, harus diberikan kode diagnosis yang sesuai dengan ICD 10.
Sedangkan setiap rekam medis pasien rawat inap yang sudah pulang
maupun rekam medis pasien rawat jalan, harus diberikan kode
operasi/tindakan yang sesuai dengan ICD 9 CM. Setiap rekam medis
pasien rawat inap yang meninggal, harus diberikan kode sebab kematian
yang sesuai dengan ICD 10.
C. Indexing
Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan, di Rumah Sakit Wava Husada
dilakukan secara elektronik menggunakan Program Komputer Sistem
Informasi Manajemen Rumah Sakit ( SIMRS ) Wava Husada. Beberapa
jenis indeks yang berlaku di Rumah Sakit Wava Husada, yaitu Indeks
Distribusi RM, Indeks Dokter, Indeks Penyakit, Indeks Tindakan, Indeks
Kematian, Indeks JPF, Indeks KB, Indeks Masuk & Keluar, Indeks Kerja
Sama, dan Indeks Sebaran Daerah. Beberapa jenis indeks yang berlaku di
Rumah Sakit Wava Husada, yaitu:
1) Indeks Distribusi RM
a. Nama pasien
b. Jenis kelamin
c. Alamat Indeks Distribusi RM berisi informasi tentang:
d. Nomor RM
e. Nomor MRS
f. Unit peminjam
g. Ruang
h. Status peminjam BRM
i. Kunjungan MRS
j. Karyawan peminjam
k. Instansi peminjam

26
 l. Tanggal pinjam
m. Jam pinjam
n. Tanggal ketemu
o. Jam ketemu
p. Selisih
q. Jam Kembali
r. Nomor peminjaman
s. Keperluan
t. Tanggal musnah
u. Karyawan pemusnah
2) Indeks Dokter
Standar kode yang digunakan untuk membuat indeks dokter adalah
Daftar Kode Dokter Rumah Sakit Wava Husada yang ada di database
Program Komputer SIMRS. Indeks dokter berisi informasi tentang :
a. Nama unit
b. Nama dokter
c. Nama dokter kosultasi
d. Nomor MRS
e. Nama pasien
f. Nomor RM
g. Jenis kelamin
h. Umur
i. MRS
j. KRS
k. LOS
l. Unit
m. Cara masuk
n. Alamat
o. Diagnosa
3) Indeks Penyakit
Standar kode yang digunakan untuk membuat indeks penyakit Adalah
ICD 10. Indeks penyakit berisi informasi tentang :
a. Jenis kelamin
b. Nama diagnosa

27
 c. Unit
d. Kriteria : rekapitulasi dan detail
e. Nomor RM
f. Rekapitulasi
g. Jumlah
4) Indeks Tindakan
Standar kode yang digunakan untuk membuat indeks tindakan
adalah ICD 9 CM. Indeks tindakan berisi informasi tentang :
a. Nama unit
b. Nama Tindakan
c. Tanggal Tindakan
d. Nomor MRS
e. Nomor RM
f. Nomor RM
g. Jenis kelamin
h. Umur
i. MRS
j. KRS
k. LOS
l. Cara masuk
m. Alamat
n. Nama dokter
5) Indeks Kematian
Standar kode yang digunakan untuk membuat indeks kematian adalah
ICD 10. Indeks kematian berisi informasi tentang :
a. Nama unit
b. Nama diagnosa
c. Nomor MRS
d. Nomor RM
e. Nama pasien
f. Jenis kelamin
g. Umur
h. MRS
i. LOS

28
 j. Cara masuk
k. Alamat
l. Nama dokter
m. Catatan kematian
n. JPF (spesialis)
o. Asuransi
p. Instansi
q. Admission
6) Indeks JPF
Indeks JPF berisi informasi tentang :
a. Nama unit
b. Jenis pelayanan fungsional
c. MRS
d. Baru
e. Lama
f. Rawat jalan
g. Rawat inap
h. Sendiri
i. Rujukan
7) Indeks KB ( Keluarga Berencana )
Indeks KB berisi informasi tentang :
a. Nomor RM
b. Nama pasien
c. Umur
d. Jenis kelamin
e. Alamat
f. Pendidikan
g. Nama pasangan
h. Keluhan
i. Tanggal MRS
j. Jenis
k. Metode
l. Tindakan
m. Kunjungan KB

29
 n. Ganti metode
8) Indeks Masuk dan keluar
Indeks Masuk dan keluar berisi informasi tentang :
a. Nama unit
b. Cara masuk : Rujukan, Lahir, Sendiri
c. Cara keluar : Diijinkan pulang, Dirujuk, APS ( Atas Permintaan
Sendiri ), melarikan diri
d. Nomor MRS
e. Nama pasien
f. Nomor RM
g. Umur
h. MRS
i. KRS
j. Unit
k. JPF ( Spesialis )
l. ICD
m. Diagnosa
n. Kecamatan
o. Dokter
p. Perujuk
q. Kode perujuk
r. Alamat perujuk
s. Keterangan
t. Keadaan keluar
9) Indeks Kerja Sama
Indeks Kerja Sama berisi informasi tentang :
a. Nama unit
b. Asuransi
c. Instansi
d. Addmison
e. Nomor MRS
f. Nama pasien
g. Nomor RM
h. Umur

30
 i. MRS
j. KRS
k. ICD
l. Diagnosa
m. Catatan diagnosa
10) Indeks Sebaran Daerah
Indeks Sebaran Daerah berisi informasi tentang :
a. Nama unit
b. Nama Kabupaten
c. Nama Kecamatan
d. Desa
e. Nama pasien
f. Jumlah MRS
g. Nama keluarga
h. Unit cara masuk pertama
D. Reporting
Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan, di Rumah Sakit Wava Husada
dibedakan menjadi dua, yaitu Laporan Intern Rumah Sakit dan Laporan
Ekstern Rumah Sakit.

31
 a. Laporan Intern Rumah Sakit
Beberapa Laporan Intern Rumah Sakit yang ada di RS. Wava Husada antara lain:
Tabel a. Laporan Intern Rumah Sakit
NO NAMA LAPORAN SUMBER DATA PERIODE JADWAL SALURAN LAPORAN
LAPORAN LAPORAN
1 Indikator Pelayanan RI Sensus Harian Rawat Bulanan Setiap tanggal 10 Unit yang membutuhkan
(BOR, LOS, TOI, BTO, Inap
dll)
2 Indikator Pelayanan 1.Unit Pelayanan Medis Bulanan Setiap tanggal 10 Unit yang membutuhkan
Medis, Penunjang Medis 2.Unit Penunjang Medis
& Keperawatan 3. Unit
Keperawa
tan
4.
Database
SIMRS
3 Pola Penyakit Terbesar Database SIMRS Bulanan Setiap tanggal 10 Unit yang membutuhkan
RJ & RI
4 Laporan Karya Tahunan 1. Unit pelayanan RS Tahunan Awal Bulan 15 Unit yang membutuhkan
RS. Wava Husada 2. Database SIMRS Januari
5 Laporan Intern Insidental Sewaktu-waktu sesuai permintaan

32
b. Laporan Ekstern Rumah Sakit
Beberapa Laporan Ekstern Rumah Sakit yang ada di RS. Wava Husada antara lain:
Tabel b. Laporan Ekstern Rumah Sakit

33
N NAMA LAPORAN
O LAPORAN
1 Laporan Progam KB Nasional
2 RL 1.1 Data Dasar RS
3 RL 1.2 Indikator Pelayanan RS
4 RL 1.3 Fasilitas tempat tidur
5 RL 2 Ketenagaan
6 RL 3.1 Kegiatan Pelayanan Rawat
Inap
7 RL 3.2 Kegiatan Pelayanan Rawat
Darurat
8 RL 3.3 Kegiatan Kesehatan
Gigi&Mulut
9 RL 3.4 Kegiatan kebidanan
10 RL 3.5 Kegiatan Perinatologi
11 RL 3.6 Kesehatan pembedahan
12 RL 3.7 Kegiatan Radiologi
13 RL 3.8 Pemeriksaan Laboratorium
14 RL 3.9 Pelayanan Rehabilitasi
SUMBER DATA PERIODE JADWAL LAPORAN
Poliklinik BKIA Bulanan Tgl 10 bulan berikutnya
Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Up Date Up Date
Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
34
 Medis
15 RL 3.10 Kegiatan Pelayanan Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
Khusus
16 RL 3.11 Kegiatan Kesehatan Jiwa Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
17 RL 3.12 Kegiatan Keluarga Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
Berencana
18 RL 3.13 Pengadaan Obat,Penulisan Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
resep dan Pelayanan Resep
19 RL 3.14 Kegiatan Rujukan Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
20 RL 3.15 Cara Bayar Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
21 RL 4a Data Keadaan Morbiditas Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
Pasien RI
22 RL 4B Data Keadaan Morbiditas Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
Pasien RJ
23 RL 5.1 Penunjang RS Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
24 Rl 5.2 Kunjungan RJ Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Tahunan Awal Bulan 15 Januari
25 RL 5.3 Daftar 10 besar penyakit Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Bulanan Awal Bulan 15 Januari
Rawat Inap

26 RL 5.4 Daftar 10 besar penyakit Database SIMRS/ Unit Pelayanan RS terkait Bulanan Awal Bulan 15 Januari
Rawat Jalan

35
27 Laporan Kematian Maternal Sensus harian ruang obtetri Bulanan Awal Bulan 15 Januari
28 Laporan Kematian Neonatal Sensus harian ruang perinatologi Bulanan Awal Bulan 15 Januari
29 Laporan Kematian Perinatal Sensus harian ruang perinatology Bulanan Awal Bulan 15 Januari
30 Laporan Kematian anak Sensus harian Bulanan Awal Bulan 15 Januari

31 Laporan KB Poliklinik BKIA Bulanan Awal Bulan 15 Januari

32 Laporan DHF Kabupaten Malang Rekam Medis Pasien RI Bulanan Awal Bulan 15 Januari
33 Laporan ektern Insdental Sewaktu-waktu sesuai permintaan

c. Laporan 10 Besar Penyakit Rawat inap dan Rawat Jalan ( RL 4a & 4b )

Tabel c. Laporan 10 Besar Penyakit Rawat Inap
NO ICD Diagnosa Jumlah %

36
1 N185 Chronic kidney disease, stage V 96 5%
2 Premature rupture of membranes, onset of labour within 24
O420 59 3%
hours
3 I639 Cerebral infarction, unspecified 58 3%
4 O34.2 Maternal care due to uterine scar from previous surgery 47 2%
5 A099 Gatroenteritis and unspecified colitis of unspecified origin 42 2%
6 A91 Dengue hemorrhagic fever 41 2%
7 K219 Gastro-esophageal reflux disease without esophagitis 32 2%
8 J180 Bronchopneumonia, unspecified organism 31 1%
9 J189 Pneumonia, unspecified organism 30 1%
10 O630 Prolonged first stage (of labor) 25 1%

Tabel c. Laporan 10 Besar Penyakit Rawat Jalan

37
NO ICD Diagnosa Jumlah %
1 Z488 Other specified surgical follow-up care 694 6%
2 M545 Low back pain 601 5%
3 J439 Emphysema, unspecified 435 4%
4 I639 Cerebral infarction, unspecified 338 3%
5 Non-insulin-dependent diabetes mellitus, with other
E11.6 262 2%
specified complications
6 I119 Hypertensive heart disease without heart failure 245 2%
7 K011 Impacted teeth 235 2%
8 F809 Developmental disorder of speech or language, unspecified 217 2%
9 Z34.8 Supervision of other normal pregnancy 213 2%
10 E119 Type 2 diabetes mellitus without complications 194 2%

38
E. Korespondensi
Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan, sistem pelepasan informasi
dan kerahasiaan rekam medis di Rumah Sakit Wava Husada adalah
dengan pasien/keluarga, kuasa hukum atau pihak berwajib datang ke
Instalasi Rekam Medis dengan tujuan memperoleh surat keterangan
medis. Pasien/keluarga, kuasa hukum atau pihak berwajib mengisi
formulir permintaan serta melengkapi syarat-syarat yang diminta.

5. Pelayanan Penyimpanan Rekam Medis

1. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan, sistem penyimpanan berkas
rekam medis yang digunakan di Rumah Sakit Wava Husada adalah
secara Sentralisasi. Artinya,  sistem penyimpanan yang menyatukan
semua dokumen rekam medis baik pasien rawat jalan, rawat darurat dan
rawat inap dalam sebuah tempat penyimpanan.
2) Sistem Penjajaran Rekam Medis
Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan, sistem penjajaran rekam
medis yang digunakan di Rumah Sakit Wava Husada adalah dengan
sistem pengembangan dari Terminal Digit Filing (Sistem Angka
Terakhir).
3) Waktu/ masa Penyimpanan Rekam Medis
Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan, waktu/ masa Penyimpanan
rekam medis di Rumah Sakit Wava Husada adalah rekam medis pasien
disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka 5 (lima) tahun, terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat/dipulangkan. Setelah batas waktu 5
(lima) tahun penyimpanan, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat,
berkas rekam medis dapat dimusnahkan kecuali berkas rekam medis
yang masih berdaya guna.
4) Sortir Rekam Medis
Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan, untuk memudahkan
pencarian kembali, selama masih dalam proses penyelesaian dan
sebelum masuk dalam proses Penyimpanan, rekam medis harus
dikumpulkan berdasarkan angka terakhir dari nomor rekam medis.

39
 5) Sampul Rekam Medis
Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan, sampul rekam medis
digunakan untuk melindungi isi rekam medis. Sampul rekam medis
terbuat dari bahan yang lebih tebal dari kertas rekam medis sehingga
memudahkan dalam penyimpanannya.
6) Kode Warna dan Penomoran
Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan, pemakaian kode warna pada
sampul rekam medis diperlukan.
Tabel 7 Kode Warna dan Penomoran
WARNA KODE WARNA
Biru Tua 0
Kuning 1
Hijau Tua 2
Orange 3
Biru Muda 4
Ungu Tua 5
Merah Muda 6
Hijau Muda 7
Merah 8
Cokelat 9

6. Pengambilan Berkas Rekam Medis

1) Pengambilan Berkas
Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan, proses pengambilan berkas
rekam medis di Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen adalah sebagai
berikut:
1. Print karcis peminjaman yang berisi No.RM, nama pasien, dokter
yang meminjam, ruang peminjam, keperluan peminjaman, tanggal
peminjaman dan jam pencarian rekam medis

40
 2. Setelah print karcis, kemudian petugas perekam medis melakukan
indeks pencarian berkas rekam medis
3. Setelah di indeks, petugas rekam medis melakukan proses cari dan
mencari berkas rekam medis di rak penyimpanan
4. Berdasarkan data pada karcis pinjam rekam medis, carilah rekam
medis pada ruang penyimpanan dengan cara:
1) Carilah lokasi rak yang memuat kelompok angka terakhir dari
nomor rekam medis yang akan dicari
2) Cari kedudukan sesuai kelompok angka kedua
3) Rekam medis dapat berada pada lokasi sesuai urutan nomor
kelompok angka pertama
4) Keluarkan rekam medis yang dicari dan tinggalkan bon
pinjam rekam medis pada lokasi rekam medis yang diambil
sebagai penggantinya
5) Karcis pinjam rekam medis dilampirkan pada berkas rekam
medis yang diambil

7. Pengembalian Berkas Rekam Medis

Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan, berkas rekam medis harus
segera dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis, paling lambat 1x24 jam
untuk pasien rawat jalan dan rawat inap dengan status pengsisin lengkap.
Untuk berkas rekam medis yang belum lengkap paling lambat dikembalikan
2x24 jam dengan status pengisian lengkap. Dan untuk formulir hasil
pemeriksaan patologi anatomi wajib dikembalikan paling lambat 3 hari,
terhitung sejak pasien dinyatakan keluar rumah sakit.

8. Retensi Berkas Rekam Medis

Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan, setelah batas waktu 5
(lima) tahun penyimpanan, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
atau dipulangkan pasien tidak pernah berkunjung sebagai pasien rawat
jalan, rawat inap, maupun gawat darurat, rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali berkas rekam medis yang masih berdaya guna. Perencanaan
terhadap rekam medis in-aktif penting untuk diperhatikan dan dikelola
dengan baik, yaitu dengan cara:

41
 1) Penulisan Tahun Kunjungan Terakhir
2) Pemilahan Rekam Medis (Culling Medical Record)
9. Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Pemusnahan rekam medis di Rumah Sakit Wava Husada dilakukan
secara total dengan cara di cacah sehingga tidak dapat lagi dikenali isi
maupun bentuknya.

3.3.2. Desain Formulir

Berdasarkan hasil praktek kerja lapangan di RS Wava Husada Kepanjen,

media dokumen rekam medis yang digunakan adalah secara manual atau
kertas dan komputerisasi.Untuk semua unit sudah terkomputerisasi.
Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan di RS Wava Husada Kepanjen
ada, ada beberapa berkas rekam medis yang diambil untuk di identifikasi,
antara lain sebagai berikut :

1. Isi formulir rekam medis, RM 019 ringkasan masuk dan keluar memuat:
A. Identitas Pasien
B. Nama dan alamat penanggung jawab pasien (suami/ayah/ibu/dll)
C. Tanggal masuk dan tanggal keluar.
D. Nomer regristasi
E. Nomer Rekam medis
F. Jenis kelamin
G. Golongan darah
H. Agama
I. Bangsa
J. Status perkawinan
K. Cara masuk rs
L. Cara penerimaan
M. Jenis pelayanan
N. Ruang dan kelas perawatan
O. Pindah
P. Diagnosa (masuk,dirawat,komplikasi,penunjang dan akhir)
Q. Penyebab
R. Tindakan

42
 S. Kode ICD 10 dan ICD 9 cm
T. Dokter
2. Isi formulir rekam medis Form 20 Ringkasan Pasien Pulang, memuat:
A. Identitas pasien
B. Data saat pasien pulang
C. Penyuluhan Kesehatan
D. Penunjang di sertakan waktu pulang
E. Bukti selesai urursan adminstrasi
F. Tanda tangan pasien/keluarga
G. Tanda tangan perawat dan bidan
3. Isi formulir rekam medis Form 01 Pendaftaran pasien,, memuat:
A. Identitas pasien baru
B. Identitas pasien
C. Alamat sesuai ktp 1230521022
D. Alamat domisili
E. Ringkasan masuk
F. Tanda tangan petugas pendaftaran
G. Tanda tangan yang menyatakan
4. Isi formulir rekam medis Form 094a Asesmen medis rawat inap,
memuat:
A. Identitas pasien
B. Keterangan pasien
C. Keluhan
D. Riwayat
E. Alergi
F. Obat yang dikonsumsi
G. Penmeriksaan fisik
H. Status lokalis
I. Pemeriksaan penunjang
J. Diagnosa ( kerja dan banding )
K. Permasalahan ( medis dan keperawatan )
L. Terapi dan Tindakan
M. Edukasi tentang diagnosa, rencana tindakan, dan tujuan terapi
N. Tanda tangan pasien/keluarga

43
 O. Tanda tangan DPJP
5. Isi formulir rekam medis Form 050 Persetujuan Umum, memuat:
A. Identitas pasien
B. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
Pasien menyetujui untuk mendapatkan pelayanan
C. Persetujuan pelepasan informasi
Pasien memahami informasi yang disampaikan dan memberikan
wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang
rahasia kedokteran bila diperlukan untuk proses klaim.
D. Persetujuan pembayaran
Pasien menyatakan telah mendapatkan informasi mengenai
pembayaran dan menyetujui untuk menyelesaikan segala
administrasi yang terkait di rumah sakit.
E. Persetujuan hak dan kewajiban pasien
Pasien menyatakan telah mendapatkan informasi mengenai tata
tertib, peraturan serta hak-hak dan kewajiban pasien.
F. Persetujuan privasi
Mengijinkan ( ya/tidak ) tidak adanya privasi khusus
G. Persetujuan rawat inap
Pasien menyetujui fasilitas yang berkaitan dengan kamar yang
hendak ditempati pasien.
H. Persetujuan dokter rawat inap
Berisi tentang ijin serta kesediaan dokter untuk merawat.
I. Persetujuan penyampaian keluhan
Tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan
medis.

3.3.3. Aplikasi Perangkat Lunak di Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen

3.3.4. Statistik Kesehatan
3.3.5. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Tindakan
1. Alur dan Prosedur koding
Pengkodean diagnosa penyakit di Rumah Sakit Wava Husada dilakukan
secara komputerisasi, untuk kode tindakan menggunakan ICD 9 CM.
Pengkodean diagnosa penyakit Rumah Sakit Wava Husada terdiri dari

44
 Rawat Jalan dan Rawat Inap. Berikut langkah-langkah pemberian kode
penyakit di Rumah Sakit Wava Husada :

1) Berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap yang sudah pulang
harus dilakukan dilakukan pengkodean
2) Berkas rekam medis dibaca dengan seksama, diagnosa pasien pada
kolom data medis di formulir pengkajian data awal rawat jalan
(untuk pasien baru) dan pengkajian data lanjutan rawat jalan (pasien
lama) dan resume medis untuk rawat inap
3) Berkas rekam medis diidentifikasi diagnosanya apa saja yang
digunakan sebagai leadterm
4) Kode ICD 10 yang telah ditemukan ditulis pada kolom diagnosa dan
kode ICD 9 CM pada kolom tindakan.
5) Dokumen rekam medis yang sudah dikoding, di indesking dahulu
lalu diserahkan ke penyimpanan
2. Kode Penyakit dan Tindakan
a. Hasil Kegiatan Coding & Analisa Diagnosa Penyakit dan Tindakan Medis Sistem saraf

No.RM Dokter Diagnosa ICD Tindakan ICD Analisa

10 9
CM
12204527 Dr, Dx Primer: I69.3 Tx Utama: Anamnesa:
Widodo CVA Infract
Mardi
Santosa Dx Sekunder: Tx Observasi/Penunjang:
Sekunder:

Lead Term: Plan/Rencana

Cerebrom Lead Term: Selanjutnya:
vascular
11507900 Dx Primer: I05.2 Tx Utama: Anamnesa:
Reumatic mitral
stenosis
Tx Observasi/Penunjang:

45
 Dx Sekunder: Sekunder:
Plan/Rencana
Selanjutnya:
Lead Term: Lead Term:
Rheumatic
miatral
12221418 Dx Primer: G54.2 Tx Utama: Anamnesa:
CRS Jari tangan kiri
kesemutan, tangan
Dx Sekunder: Tx kanan kaku
Sekunder:
Observasi/Penunjang:
Lead Term:
Cervical Lead Term:
Plan/Rencana
Selanjutnya :
12222636 Dx Primer: G82.5 Tx Utama: Anamnesa:
Tetraplegia

Dx Sekunder: Tx Observasi/Penunjang:
Sekunder:
Lead Term:
Plan/Rencana
Lead Term: Selanjutnya:

a. Hasil Kegiatan Coding & Analisa Diagnosa Penyakit dan Tindakan Medis
Sistem saraf

No.RM Dokter Diagnosa ICD Tindakan ICD Analisa

10 9
CM

46
12204527 Dr, Dx Primer: I69.3 Tx Utama: Anamnesa:
Widodo CVA Infract
Mardi
Santosa Dx Sekunder: Tx Observasi/Penunjang:
Sekunder:

Lead Term: Plan/Rencana

Cerebrom Lead Term: Selanjutnya:
vascular
11507900 Dx Primer: I05.2 Tx Utama: Anamnesa:
Reumatic mitral
stenosis
Tx Observasi/Penunjang:
Dx Sekunder: Sekunder:
Plan/Rencana
Selanjutnya:
Lead Term: Lead Term:
Rheumatic
miatral
12221418 Dx Primer: G54.2 Tx Utama: Anamnesa:
CRS Jari tangan kiri
kesemutan, tangan
Dx Sekunder: Tx kanan kaku
Sekunder:
Observasi/Penunjang:
Lead Term:
Cervical Lead Term:
Plan/Rencana
Selanjutnya :
12222636 Dx Primer: G82.5 Tx Utama: Anamnesa:
Tetraplegia

Dx Sekunder: Tx Observasi/Penunjang:

47
 Sekunder:
Lead Term:
Plan/Rencana
Lead Term: Selanjutnya:

48
 BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Menurut dirjen yanmed (2006:22) pendaftaran adalah tata cara penerimaan
pasien yang akan berobat ke poliklinik maupun di rawat yang merupakan dari suatu
sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan
pertama kali di terima oleh seorang pasien saat tiba dirumah sakit. Maka dalam tata
cara penerimaan inilah seorang presiden mendapatkan kesan baik ataupun buruk dari
suatu pelayanan rumah sakit. Tata cara penerima pasien dapat dinilai dengan baik
dengan sikap ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab.
Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan di RS. Wava Husada, tempat
pendaftaran merupakan tempat yang pertama kali melayani pasien untuk berobat.
Selama proses pendaftaran, petugas rekam medis selalu ramah kepada pasien dan
selalu siap melayani pasien yang datang dengan tanggap.
4.1.1 Pendaftaran Pasien
Poses pendaftaran bagi pasien rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap
berjalan dengan baik dan lancar dikarenakan prosedur atau tata cara yang di
gunakan RS. Wava Husada tidak rumit dan didukung dengan penggunaan
sistem komputerisasi. Dengan begitu petugas yang menginput data pasien
dapat bekerja lebih cepat sehingga tidak menimbulkan antrian yang panjang
dan lama.

4.1.2 Sistem Penamaan Pasien

Sistem penamaan pada dasarnya digunakan untuk memberikan identitas
kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu
dengan pasien yang lain, sehingga mempermudah dan memperlancar di dalam
pemberian pelayanan Kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke rumah
sakit. Tata cara penulisan nama pasien di rumah sakit menurut prosedur
penyelenggaraan rekam medis DERKES RI 2006 antara lain:
1. Nama Pasien sendiri dari satu atau lebih
2. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku

49
 3. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak
4. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/jabatan/gelar
5. Perkataan Tuan, Nyonya, Saudara, Saudari tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien
6. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan Namanya
harus disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia
7. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai
nama, maka penulisan namanya adalah By. Ny.
Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan di Rumah Sakit Wava Husada
sistem penamaannya adalah penulisan nama pasien harus menggunakan
identitas sendiri sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku,
penggunaan nama pasien dengan huruf kapital, tidak diperkenankan adanya
pencantuman title/jabatan/gelar, apabila pasien berkewarganegaraan asing
maka penulisan namanya harus disesuaikan dengan paspor yang berlaku di
Indonesia, dan bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah By. Ny.
Dari hasil Praktik Kerja Lapangan pelaksanaan sistem penamaan yang ada
Rumah Sakit Wava Husada sudah terlaksana dengan teori yang ada.

4.1.3 Sistem Penomoran Rekam Medis

Sistem penomoran dikenal dengan istilah numbering system, ini
penting artinya untuk kesinambungan informasi. Dengan menggunakan sistem
penomeran, maka informasi-informasi dapat secara runtun dan meminimalkan
informasi yang hilang. Tujuan pemberian nomor rekam medis pada dokumen
rekam medis adalah mempermudah pencarian Kembali dokumen rekam medis
yang telah terisi berbagai informasi tentang pasien kemudian datang Kembali
berobat di sana pelayanan Kesehatan yang sama yaitu dengan mencari nomor
rekam medis yang telah diberikan kepada pasien. Ada beberapa sistem
penomoran Rekam Medis, yaitu pemberian nomor cara seri, pemberian nomor
cara unit, dan pemberian nomor cara seri unit.
Hasil praktik kerja laporan di RS. Wava Husada, diketahui bahwa sistem
penomoran yang di gunakan adalah dengan pemberian nomor dengan Sistem
50
 Nomor Unit (Unit Numbering System), yaitu sistem yang memberikan satu
unit nomor rekam medis kepada setiap pasien rawat jalan, gawat darurat
maupun rawat inap, yang dipakai selamanya.

4.1.4 Pelayanan Pengelolahan Rekam Medis

1. Assembling
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan, baik sebagai pasien
rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, maupun pasien yang dinyatakan
telah meninggal dunia, wajib dibuatkan rekam medis yang dicatat dengan
lengkap danjelas ke dalam bentuk formulir rekam medis yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan judul yang ada pada formulir
rekam medis dan pengisannya harus disesuaikan dengan petunjuk teknis
pengisian formulir rekam medis.
Rumah Sakit Wava Husada, sebelum melakukan assembling berkas rekam
medis akan di cek kelengkapannya terlebih dahulu. Jika berkas yang
datang dari ruang terdapat data yang tidak lengkap, maka akan di tandai
pada formulir checklist kemudian disampaikan pada lembar checklist
tersebut, ditujukan kepada siapa dan apa saja yang harus dilengkapi.
Dari hasil Praktik Kerja Lapangan pelaksanaan kegiatan assembling di
Rumah Sakit Wava Husada sudah sesuai dengan teori yang ada.
2. Coding
Pengkodean rekam medis dilaksanakan dengan cara mengelompokkan
data yang ada dalam rekam medis ke dalam bentuk kode huruf atau angka
atau kombinasi huruf dan angka untuk memudahkan penyajian informasi
untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset dibidang
Kesehatan. Alur pengkodean di Rumah Sakit Wava Husada secara
komputerisasi yaitu dengan mencari kode diagnosa dan tindakan pada
buku ICD-X ataupun ICD 9 CM. Setiap rekam medis rawat inap yang
sudah pulang maupun rekam medis pasien rawat jalan, harus diberikan
kode dokter yang sesuai dengan daftar kode dokter yang dikeluarkan oleh
rumah sakit.
Dari hasil Praktik Kerja Lapangan pelaksanaan coding di Rumah Sakit
Wava Husada sudah sesuai dengan teori yang ada.

51
3. Indexing
Indexing merupakan membuat tabulasi sesuai dengan kode yang suda
dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat mengenakan kartu indeks atau
komputerisasi).
Kegiatan indeksing di Rumah Sakit Wava Husada dilakukan secara
elektronik menggunakan Program Komputer Sistem Informasi
Manajemen (SIM) RS. Wava Husada. Beberapa jenis indeks yang berlaku
di Rumah Sakit Wava Husada, yaitu Indeks Distribusi RM, Indeks Dokter,
Indeks Penyakit, Indeks Tindakan, Indeks Kematian, Indeks JPF, Indeks
KB, Indeks Masuk & Keluar, Indeks Kerja Sama, dan Indeks Sebaran
Daerah.

4. Repoting
Pelaporan adalah suatu alat rumah sakit untuk mengumpulkan, mengolah
dan menganalisa data dari berbagai sumber data yang ada di rumah sakit,
yang bertujuan untuk menghasilkan informasi secara cepat, tepat dan
akurat, sehingga dapat memenuhi kebutuhan pengguna informasi yang
berwenang.
Pelaporan di Rumah Sakit Wava Husada, dibagi menjadi 2 yaitu laporan
intern dan laporan ekstern. Kegiatan pelaporan di Rumah Sakit Wava
Husada dilakukan secara elektronik menggunakan Program Komputer
Sistem Informasi Manajemen SIMRS. Wava Husada.

5. Kerespondesing
Korespondensi rekam medis adalah surat-menyurat yang berhubungan
dengan rekam medis. Korespondensi rekam medis sangat berkaitan erat
dengan pelepasan informasi dan kerahasiaan rekam medis. Oleh karena
itu, dalam pelaksanaan pelepasan informasi rekam medis hanya boleh
diberikan kepada pihak-pihak berikut ini :
1) Pasien sendiri yang kompeten
2) Orang tua pasien, bagi pasien yang tidak kompeten

52
 3) Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang
ditanda tangani pasien
4) Kuasa hukum pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai
yang ditanda tangani pasien
5) Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan
mendapat persetujuan dari Direktur Rumah Sakit.
Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan, sistem pelepasan informasi dan
kerahasiaan rekam medis di Rumah Sakit Wava Husada adalah dengan
pasien/keluarga, kuasa hukum atau pihak berwajib datang ke Instalasi Rekam
Medis dengan tujuan memperoleh surat keterangan medis. Pasien/keluarga,
kuasa hukum atau pihak berwajib mengisi formulir permintaan serta
melengkapi syarat-syarat yang diminta.

4.1.5. Penyimpanan Rekam Medis

1. Sistem penyimpanan rekam medis

Sebelum menentukan sistem penyimpanan yang akan dipakai, perlu terlebih
dahulu mengetahui bentuk penyimpanan yang disenggarakan di dalam
pengolahan instalasi rekam medis. Ada 2 cara penyimpanan berkas di dalam
penyelanggaraan rekam medis, yaitu sentralisasi dan desentralisasi.
Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan, didapatkan bahwa penyimpanan
rekam medis pasien di unit rekam medis yaitu secara Sentralisasi. Artinya,
sistem penyimpanan yang menyatukan semua dokumen rekam medis baik
pasien rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap dalam sebuah tempat
penyimpanan.
2. Sistem penjajaran rekam medis
Sistem Penjajaran adalah sistem penataan rekam medis agar rujukan dan
pengambilan kembali/retrieval menjadi mudah dan cepat. Ada 3 cara :
1) Sistem nomor langsung/straight numerical filing
2) Sistem angka akhir/terminal digit filing
3) Sistem angka tengah/middle digit filing
Sistem penjajaran yang dipakai di unit rekam medis Rumah Sakit Wava
Husada adalah terminal digit filing atau sistem angka akhir. Dimana
kelompok angka terakhir dipakai sebagai kelompok angka primer.

53
3. Masa penyimpanan rekam medis
Menurut permankes 269 tahun 2008, masa penyimpanan rekam medis pasien
di rumah sakit wajib sedikitnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Setelah batas waktu 5
(lima) tahun, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan Tindakan medis.
1) Rekam medis pasien disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5
(lima) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat/dipulangkan.
2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun penyimpanan, terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat atau dipulangkan pasien tidak pernah bekunjung
sebagai pasien rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat, rekam
medis pasien dapat dimusnahkan kecuali berkas rekam medis yang masih
berdaya guna (resume medis, laporan operasi, persetujuan tindakan
medis, dll) tidak ikut dimusnahkan.
3) Berkas rekam medis yang masih berdaya guna (resume medis, laporan
operasi, persetujuan tindakan medis, dll) harus disimpan untuk jangka
waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal pasien berobat atau
dipulangkan. Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan di Rumah Sakit
Wava Husada masa penyimpanan rekam medis pasien di rumah sakit
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
atau dipulangkan. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis.

54
4.1.6 Pengambilan Rekam Medis
1. Sistem pengambilan rekam medis
Pengambilan rekam medis adalah pengeluaran/ pencarian rekam medis dari
rak penyimpanan atau rekam medus dalam proses penyelesaian.
Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan, pengambilan berkas rekam medis
di Rumah Sakit Wava dilakukan apabila Ada bon pinjam rekam medis dari
unit terkait Cocokkan data pada bon pinjam yang ada pada SIMRS. Jika
pasien lama, maka bon pinjam dimasukkan ke treaser, kemudian cari loasi
rak yang memuat Kelompok Angka Pertama dari nomor rekam medis yang
dicari. Jika pasien baru, maka form untuk pasien baru bisa langsung dicetak.

2. Distribusi rekam medis

Layanan distribusi rekam medis merupakan proses penyampaian rekam
medis dari unit penyimpanan ke unit yang membutuhkan kecepatan,
ketepatan dan kelengkapan layanan. Oleh karena itu, layanan distribusi harus
dikelola dengan baik karena sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor, anatara
lain :
1) Jarak antara unit pelayanan dengan unit Penyimpanan rekam medis
2) Kecepatan pencarian rekam medis
3) Jumlah rekam medis yang didistribusikan
4) Jumlah unit pelayanan yang dilayani
5) Jumlah petugas yang melakukan distribusi
Berdasarkan hasil Praktik Kerja Lapangan di Rumah Sakit Wava Husada
pendstribusian rekam medis terhitung cepat dan jarak antara instalasi rekam
medis dengan poliklinik yang dituju tidak terlalu jauh. Kendala yang ada saat
pendistribusian yaitu data yang masuk tidak sebanding jumlah petugas rekam
medis yang bertugas pada hari tersebut, sehingga menyebabkan keterlambatan
pengiriman berkas rekam medis.
Hasil dari Praktik Kerja Lapangan pendistribusian di Rumah Sakit Wava
Husada sudah sesuai dengan teori yang ada.

55
4.1.7 Pengembalian Rekam Medis
Instalasi Rekam Medis merupakan unit pelayanan yang mempunyai
wewenang untuk mengelola rekam medis. Peminjaman dan pemanfaatan
rekam medis oleh pihak ketiga wajib dikembalikan sesuai ketentuan yang ada,
antara lain :
1. Setelah selesai pelayanan rawat jalan, rawat inap, ataupun gawat darurat,
rekam medis pasien harus sudah diserahkan ke Intalasi Rekam Medis
selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam dengan status Pengisian
lengkap.
2. Rekam medis pasien yang sudah kembali ke Intalasi Rekam Medis, tetapi
belum lengkap, harus dikembalikan lagi ke unit pelayanan untuk
dilengkapi segera selambat-lambatnya dalam waktu 2x24 jam dengan
status Pengisian lengkap.
3. Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi harus sudah tersimpan dalam rekam
medis pasien selambat-lambatnya dalam waktu 3x24 jam dengan status
Pengisian lengkap.

4.1.8 Retensi Rekam Medis

Menurut BPPRM tahun 2006, retensi yaitu suatu kegiatan memisahkan atau
memindahkan antara dokumen rekam medis inaktif dengan dokumen rekam
medis yang masih aktif di ruang penyimpanan(filing). Selain itu retensi dapat
diartikan juga sebagai pengurangan jumlah formulir yang terdapat di dalam
berkas RM dengan cara memilah nilai guna dari tiap-tiap formulir.
Proses retensi di Rumah Sakit Panti Wava Husada Kepanjen dilakukan pada
dokumen rekam medis inaktif mulai dari tahun 2002-2021. Proses retensi
dilakukan dengan memilah formulir yang masih memiliki nilai guna seperti,
fomulir ringkasan masuk dan keluar, resume medis, laporan operasi dan
persalinan, laporan kelahiran, dan infom consent. Berkas tersebut kemudian di
scan untuk disimpan dalam bentuk soft file untuk mengurangi penggunaan
ruang penyimpanan.
4.1.9 Pemusnahan Rekam Medis

56
 Pemusnahan rekam medis di Rumah Sakit Wava Husada dilakukan secara
total dengan cara di cacah sehingga tidak dapat lagi dikenali isi maupun
bentuknya.

4.2 Desain Formulir Kesehatan

4.2.1 Media Dokumen Rekam Medis
Menurut Permenkes nomor 377/Menkes/SK/III/2007, Media Dokumen Rekam
Medis terdiri dari Rekam Medis Manual (paperbased document) dan
Media Dokumen Rekam Medis Elektronik. Media Dokumen Rekam
Medis manual merupakan Rekam Medis yang berisi lembar administrasi dan
medis yang diolah, ditata/assembling dan disimpan secara manual. Sedangkan
Media Dokumen Rekam Medis Elektronik merupakan pelayanan rekam medis
yang diolah menjadi Informasi dan pengelolaannya secara komputerisasi.
Di Rumah Sakit Wava Husada media dokumen rekam medis secara
keseluruhan sudah menggunakan sistem komputerisasi yang dimana tujuannya
untuk memudahkan prores pelayanan di Rumah sakit.

4.2.2 Isi dan Standar Dokumen Rekam Medis

Menurut Permenkes 269 tahun 2008, isi rekam medis sekurang-kurangnya
memuat rekam medis pasien rawat inap, yaitu: identitas pasien, tanggal dan
waktu, anamnesis, (sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit pasien),
hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, diagnosis, rencana
penatalaksanaan/ TP (treatment planning), pengobatan dan atau tindakan,
persetujuan bila diperlukan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,
ringkasan pulang (discharge summar) nama dan tanda tangan dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Sebagai contoh formulir yang diambil dari dokumen rekam medis di Rumah
Sakit Wava Husada , RM 019 ringkasan masuk dan keluar memuat: Identitas
Pasien, nama dan alamat penanggung jawab pasien (suami/ayah/ibu/dll),
tanggal masuk dan tanggal keluar, nomer regristasi, nomer rekam medis, jenis
kelamin, golongan darah, agama, bangsa, status perkawinan, cara masuk rs,
57
 cara penerimaan, jenis pelayanan, ruang dan kelas perawatan, pindah, diagnosa
(masuk, dirawat, komplikasi, penunjang dan akhir), penyebab, tindakan, kode
ICD 10 dan ICD 9cm, dokter yang merawat.

4.2.3 Analisis Formulir Rekam Medis

Tabel 3.1.4.2 Layanan Tempat Tidur 1

No Aspek-Aspek Formulir Hasil Analisa

1 Aspek Fisik :
Putih
a. Warna
Horizontal
b. Bentuk
HVS, berat 70 gram
c. Bahan
Setengah folio
d. Ukuran
2 Aspek Anatomi
a. Heading
1) Judul Judul ada di atas
Pojok kiri atas
2) ID RS
3) ID Atas Tengah
Formulir Pojok kanan atas
4) No edisi
b. Indroduction Ada
Tidak ada
c. Instruction
Ada
d. Body Ada
Ada
1) Pengelompokan/urutan
ada
2) Garis/kota/bayangan

3) Perataan ada
4) Spasi
hitam
5) Huruf/warna tidak ada
ada
6) Cara pengisian
e. Close

Item sudah lengkap dari

Aspek isi:
3 indentitas sampai Tindakan
a. Kelengkapan item
serta penunjang
b. Pengguan istilah/singkatan/simbol

58
 c. Apakah ada kalimat bias dan terjadi Ada singkatan
duplikasi kalimat

Tidak ada

4.3 Aplikasi Perangkat Lunak RS. Wava Husada

4.4 Statistik Kesehatan
4.5 Klasifikasi dan kodefikasi Penyakit dan Tindakan
Menurut Hatta (2012), pengertian coding adalah pemberian penetapan kode dengan
menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili
komponen data. Kode klasifikasi penyakit menggunakan Klasifikasi penyakit revisi 10
(ICD-10) yang kepanjangannya adalah International Statitistical Classification of
Disease and Related Health Problems yang menggunakan kode kombinasi abjad dan
angka. Dalam pengodean diagnosis penyakit diperlukan kelengkapan informasi
penunjang diagnosis untuk mendapatkan kode penyakit, pengode menemukan
diagnosis, kondisi terapi, dan pelayanan yang diterima pasien.
Proses pengodean diagnosis penyakit yang dilaksanakan di Rumah Sakit Wava Husada
sudah berdasarkan ICD-10 revisi pertama dan kode tindakan berdasarkan ICD 9 CM.
Pengodean diagnosa penyakit dilaksanakan sebelum proses assembling, proses
pengkodean di Rumah Sakit Wava.

59
60