LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN I

GAMBARAN UMUM MANAJEMEN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RUMAH

SAKIT PANTI WALUYA MALANG

Oleh:
Ervina Damayanti NIM. 31210005
Kristina Yohana Enjelius Assan NIM. 31210007
Leo Agung Rizky setyanto NIM. 31190008
Renildis Yolenta Nina NIM. 31210011

PROGRAM STUDI DIV MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI WALUYA
MALANG 2022

I
 LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN I

GAMBARAN UMUM MANAJEMEN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RUMAH

SAKIT PANTI WALUYA MALANG

Oleh:
Ervina Damayanti NIM. 31210005
Kristina Yohana Enjelius Assan NIM. 31210007
Leo Agung Rizky setyanto NIM. 31190008
Renildis Yolenta Nina NIM. 31210011

PROGRAM STUDI DIV MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI WALUYA
MALANG 2022

II
 LEMBAR PENGESAHAN
PRODI D-IV MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI WALUYA MALANG

Laporan Praktek Kerja Lapangan I

GAMBARAN UMUM MANAJEMEN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RUMAH

SAKIT PANTI WALUYA MALANG

Telah Disetujui iujidISETUJUI pada Tanggal 13 Agustus 2022

Telah Dinyatakan Memenuhi Syarat sebagai Dokumen Laporan PKL

Tim Penguji:

Dosen Pembimbing Pembimbing Klinik

hanie Widi A, S.KM., M.Kes Gandhis A Putra ,A.Md RMIK

NIDN. 0706117803

Mengetahui :
Ka.Prodi D-IV MIK Ketua STIKes Panti Waluya

anti, S Tr.Keb.,M.K.M Wibowo, S.Kep.,Ns.,M.Biomed.

NIDN. 073129302 NIDN. 0707106702

IV
 RINGKASAN

Gambaran Umum Manajemen Pelayanan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Panti
Waluya Malang
Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Rekam medis dapat digunakan untuk mengumpulkan informasi pasien terkait
dengan pelayanan yang diberikan di fasilitas pelayanan kesehatan. Informasi di dalam rekam
medis dapat digunakan untuk berbagai kepentingan, seperti pengambilan keputusan
pengobatan kepada pasien, bukti legal pelayanan yang diberikan, dan bukti tentang kinerja
sumber daya manusia di fasilitas pelayanan kesehatan. Fasilitas pelayanan kesehtaan
mempunyai kewajiban memberikan pelayanan Kesehatan sesuai dengan pokok sasaranya
masing–masing. Selain itu juga mempunyai kewajiban administrasi untuk membuat dan
memeliharan rekam medis pasien. Dengan adanya menejemen Rumah sakit yang bagus,
maka hal tersebut akan menunjang pelayanan Kesehatan yang ada di Rumah sakit dan dapat
menyajikan data yang valid sebagai sumber informasi bagi segala pihak yang membutuhkan
rekam medis

Laporan “Praktek Kerja Lapangan I” ini bertujuan untuk mengetahui dan

melaksanakan fungsi teknik penyelenggaraan pelayanan Unit rekam medis di Rumah Sakit
Panti Waluya Malang dengan melakukan observasi langsung, wawancara, studi pustaka dan
praktek kerja lapang. Dengan demikian laporan praktek kerja lapang ini berjudul “Gambaran
Umum Manajemen Pelayanan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Panti Waluya Malang”.
Hasil dari “Praktek Kerja Lapangan I” ini menunjukkan bagaimana dasar-dasar
prosedur manajemen rekam medis dan informasi kesehatan, pelaksanaan pelayanan rekam
medis dan informasi kesehatan berdasarkan perundangan dan etika profesi yang berlaku,
pelaksanaan kegiatan pengelolaan data statistik kesehatan rumah sakit, pelaksanaan kegiatan
pengelolaan mutu rekam medis rumah sakit, pengelolaan unit kerja yang berhubungan
dengan perencanaan, pengorganisasian, penataan dan pengontrolan unit kerja rekam medis
dan manajemen informasi kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan, dan mengidentifikasi
kebutuhan perangkat lunak teknologi informasi dan komunikasi yang diperlukan dalam
rangka penerapan rekam medis elektronik di rumah sakit.

Kata Kunci : Rekam Medis, Informasi Kesehatan, Etika Profesi, Rumah Sakit

V
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang maha Esa, yang telah
memberikan Rahmat serta Hidayahnya sehingga Laporan Praktek Kerja Lapangan I yang
berjudul: “Gambaran Umum Manajemen Pelayanan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Panti
Waluya Malang” ini akhirnya dapat diselesaikan dengan baik.
Pada kesempatan ini juga penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada yang terhormat:
1. Dr. Lisa Setyawati,MMRS Selaku Direktur Rumah Sakit Yang Telah Memberikan
Kesempatan untuk melakukan PKL di Unit Rekam Medis Rumah Sakit Panti Waluya
Malang
2. Kepala Unit Rekam Medis Rumah Sakit Panti Waluya Malang
3. Ibu Dwi Widyaningsih,A.Md RMIK Selaku Pembimbing klinik dari Rumah Sakit
Panti Waluya Malang
4. Bapak Wibowo, S.Kep.,Ns.M.Biomed Selaku Ketua Stikes Panti Waluya Malang
5. Ibu Wisoedhanie Widi A, S.KM.,M.Kes dan Ibu Vincensia Dea PP,A.Md.,RMIK
Selaku Pembimbing akademik
6. Teman seperjuangan Angkatan II MIK SPWM
7. Serta pihak-pihak lain yang tidak dapat disebutkan satu persatu disini yang begitu
banyak memberikan bantuan
Akhirnya penulis dapat menyelesaikan Laporan ini dengan baik. Penulis menyadari
bahwa laporan ini masih terdapat banyak kesalahan serta jauh dari kata sempurna. Oleh
karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat dibutuhkan guna perbaikan di
kemudian hari.

VI
 Malang, 13 Agustus 2022

Penulis

VI
I
 ABSTRAK

Rumah Sakit merupakan salah satu Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang

memiliki kewajiban untuk memberikan pelayanan yang baik sesuai dengan tujuan pokok
dari rumah sakit tersebut. Selain itu juga setiap Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus
mengelola rekam medis dengan baik dan benar. Rekam medis mempunyai nilai guna
sebagai sumber informasi pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, alat bukti dalam
proses penegakan hukum, membina disiplin tenaga medis, penegakan etika kedokteran,
untuk keperluan pendidikan dan penelitian, dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan,
dan untuk menyusun data statistik kesehatan. Penyelenggaraan pelayanan rekam medis
merupakan proses kegiatan yang dimulai saat pasien diterima dirumah sakit, sampai
dengan pencatatan data medis selama pasien mendapatkan pelayanan medis di suatu
fasilitas pelayanan kesehatan.Pengelolaan rekam medis terdiri dari Assembling (perakitan),
Coding (pengkodean), Indexing (tabulasi data), Reporting (pelaporan) dan Korespondensi
(surat-menyurat tentang rekam medis). Tujuannya yaitu untuk memudahkan,
meringankan, dan melancarkan tenaga medis memberikan pelayanan kesehatan.
Laporan Praktik Kerja Lapangan II ini bertujuan untuk mengetahui dan melaksanakan teknik
penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan melalui observasi,
wawancara, dan praktek kerja lapangan. Dengan demikian laporan praktek kerja lapangan
ini berjudul “Gambaran Umum Mnajemen Pelayanan Unit Rekam Media Rumah Sakit
Panti Waluya Malang”
Hasil dari Praktek Kerja Lapangan II akan menunjukkan bagaimana penyelenggaraan
rekam medis, dasar-dasar prosedur manajemen rekam medis dan informasi kesehatan,
pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan, dan mengidentifikasi kebutuhan
perangkat lunak teknologi informasi dan komunikasi serta statistik kesehatan yang dipakai
dan diperlukan dalam rangka penerapan rekam medis di rumah sakit

VI
II
 DAFTAR ISI

Contents
LEMBAR PENGESAHAN....................................................................................................4
RINGKASAN.........................................................................................................................5
KATA PENGANTAR............................................................................................................6
ABSTRAK...............................................................................................................................8
DAFTAR ISI...........................................................................................................................9
DAFTAR GAMBAR............................................................................................................10
DAFTAR TABEL.................................................................................................................11
DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................................12
BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................................13
1.1 LATAR BELAKANG...........................................................................................13
1.2 TUJUAN.................................................................................................................14
1.3 MANFAAT............................................................................................................14
BAB II....................................................................................................................................15
TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................................................15
2.1 RUMAH SAKIT....................................................................................................15
2.2 MANAJEMEN UNIT KERJA REKAM MEDIS..............................................16
BAB III..................................................................................................................................19
HASIL KEGIATAN.............................................................................................................19
“Orang sakit adalah sahabatku”........................................................................................21
3.2 GAMBARAN UNIT REKAM MEDIS RS PANTI WALUYA MALANG.....25
3.3. HASIL KEGIATAN......................................................................................................28
B. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit muskuloskeletal,
respirasi ,kardiovaskuler dan sistem peredaran darah....................................................37
C. Sistem Pelaporan Berbasis Online.......................................................................42
B. Desain Formulir Kesehatan..................................................................................56
C. Aplikasi Perangkat Lunak RS. Panti Waluya Sawahan Malang.....................61
D. Klasifikasi dan kodefikasi....................................................................................62
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................................66
Lampiran...............................................................................................................................67

IX
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.Struktur Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan....................................25

Gambar 5. Struktur Organisasi Rekam Medis.....................................................30

Gambar 6. Alur pasien rawat jalan......................................................................31

Gambar 7. Alur pasien gawat darurat..................................................................32

Gambar 8. Alur pasien rawat inap.......................................................................33

Gambar 9. Alur pasien rawat jalan BPJS.............................................................34

Gambar 10. Alur pasien rawat inap BPJS...........................................................35

Gambar 11. Alur pasien IGD BPJS.....................................................................36

X
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Unit pelayanan RS. Panti Waluya Sawahan Malang...................................22

Tabel 2. Layanan tempat tidur RS. Panti Waluya Sawahan.......................................24

Tabel 3. Sarana dan prasarana tempat pendaftaran pasien RJ/RI...............................26

Tabel 4. Sarana dan prasarana tempat pendaftaran pasien BKIA..............................28

Tabel 5. Laporan intern rumah sakit..........................................................................39

Tabel 6. Laporan ekstern rumah sakit........................................................................39

Tabel 7. Laporan 10 besar penyakit rawat inap..........................................................43

Tabel 8.Laporan 10 besar penyakit rawat jalan..........................................................44

Tabel 9. Kode warna dan penomoran RM.................................................................45

Tabel 16. Coding dan analisa penyakit gangguan mental dan prilaku.......................58

Tabel 17. Coding dan analisa penyakit sistem muskuloskeletal ,respirasi.................59

Tabel 18. Coding dan analisa penyakit kardiovaskuler,peredaran darah...................60

Tabel 19. Analisa formulir ringkasan pulang............................................................82

XI
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. SOP Pendaftaran Pasien..................................................................93

Lampiran 2. SOP Penomoran DRM dan Pemberian KIB....................................101

Lampiran 3. SOP Pemberian Identitas Pasien.....................................................102

Lampiran 4. SOP Assembling.............................................................................105

Lampiran 5. SOP Analisa Ketidaklengkapan Pengisisan DRM RI.....................106

Lampiran 6. SOP Review DRM RI untuk Pasien yang sudah pulang.................107

Lampiran 7. SOP Koding.....................................................................................109

Lampiran 8. SOP Indeksing.................................................................................111

Lampiran 9. SOP Pelaporan.................................................................................112

Lampiran 10. SOP Pelepasan Informasi..............................................................114

Lampiran 11. SOP Distribusi DRM RJ...............................................................116

Lampiran 12. SOP Penganbilan DRM dari rak Penyimpanan.............................117

Lampiran 13. SOP Retensi...................................................................................119

Lampiran 14. SOP Penyimpanan DRM RI..........................................................120

Lampiran 15. SOP Penyimpanan DRM RJ..........................................................121

Lampiran 16. SOP Pemusnahan Rekam Medis...................................................122

XI
I
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Dalam Millenium Development Goals (MDGs), tahun 2025 diharapkan masyarakat
memiliki kemampuan dalam menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu dan
memperoleh jaminan kesehatan. Pelayanan kesehatan bermutu yang dimaksud adalah
pelayanan kesehatan dalam keadaan apapun termasuk dalam keadaan darurat dan bencana.
Pelayanan kesehatan tersebut harus memenuhi kebutuhan masyarakat dan terselenggara
sesuai dengan standar dan etika profesi. Oleh sebab itu, dibutuhkan tenaga kesehatan yang
berkualitas dan profesional yang dapat berperan sebagai konsultan, pengembang, pemikir,
perencana, penggerak, dan pelaksana pembangunan kesehatan yang memadai baik dalam
jenis, jumlah, dan jenjang pendidikannya.
Untuk meningkatkan kompetensi sumber daya manusia yang handal menuju terciptanya
calon pekerja perekam medis bangsa yang berkualitas tinggi dan berkompentesi, maka
STIKes Panti Waluya Malang dituntut untuk merealisasikan pendidikan akademik yang
berkualitas dan relevan dengan kebutuhan pembangunan, dengan penataan sistem
manajemen yang baik agar tercapainya efektifitas dan efisiensi yang tinggi. Salah satu
kegiatan pendidikan akademik yang dimaksud adalah kegiatan Praktek Kerja Lapang (PKL)
yang dilakukan selama 4 minggu dan diprogramkan pada mahasiswa semester II (dua) bagi
program studi yang menyelenggarakan program D-IV. Dalam semester ini mahasiswa
secara mandiri dipersiapkan untuk mendapatkan pengalaman dan ketrampilan khusus di
lapangan sesuai bidang keahliannya masing-masing.
Pada mahasiswa program D-IV Manajemen Informasi Kesehatan STIKes Panti Waluya
Malang, magang atau praktek lapang dilaksanakan di Rumah Sakit Panti Waluya Malang,
khususnya di bagian rekam medis dan manajemen informasi kesehatan. Kegiatan ini
diwujudkan dalam bentuk paraktek kerja lapang selama 4 Minggu dilaksanakan pada
semester II dengan bobot 2 sks. Kegiatan ini menekankan pada bagaimana para mahasiswa
bisa terlatih dalam melakukan pekerjaan-pekerjaan perekam medis dan dapat melihat
langsung situasi serta lingkungan pekerjaan tersebut sehingga dapat menangkap peluang,
potensi, kendala atau masalah-masalah sekaligus pemecahannya di dalam melakukan
pekerjaan perekam medis. Dengan demikian diharapkan lulusan D-IV Manajemen
Informasi Kesehatan STIKes Panti Waluya Malang menguasai kemampuan profesional

13
dalam melaksanakan pekerjaan yang kompleks, menerapkan dan menyebarluaskan ilmu
pengetahuan dalam bidang rekam medis dan manajemen informasi kesehatan.

1.2 TUJUAN

1.2.1 Tujuan Umum

Maksud diselenggarakan kegiatan PKL I bagi mahasiswa semester 2 ini adalah

mengetahui dan melaksanakan fungsi teknik penyelenggaraan pelayanan instalasi
rekam medis
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mengelola Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
2. Mengoprasikan aplikasi perangkat lunak di RS
3. Melaksanakan komunikasi efektif
4. Melakukan klasifikasi dan kodefikasi penyakit terkait system musculoskeletal,
repirasi, kardiovaskular
5. Melakukan klasikasi dan kodefikasi penyakit terkait darah, endokrin dan digestif

1.3 MANFAAT

1.3.1 Bagi lahan praktik

Laporan ini dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan dalam rangka peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit terutama bagi pihak manajemen rekam medis rumah
sakit.

1.3.2 Bagi institusi pendidikan

Laporan ini sebagai bahan masukan untk institusi pendidikan dalam hal
pengembangan dan peningkatan ilmu pengetahuan serta keterampilan bagi
mahasiswa.

1.3.3 Bagi mahasiswa

Laporan ini sebagai salah satu bahan pembelajaran bagi penulis khususnya untuk
pengetauan mengenai rekam medis dan informasi kesehatan

14
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 RUMAH SAKIT

2.1.1 Pengertian Rumah Sakit

Rumah sakit adalah lembaga pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat yang pelayanannya disediakan oleh dokter, perawat dan tenaga ahli kesehatan
lainnya.
Menurut WHO, rumah sakit adalah bagian integral dari suatu organisasi sosial dan
kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan
penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat. Rumah sakit
juga merupakan pusat pelatihan bagi tenaga kesehatan dan pusat penelitian medik.
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
340/MENKES/PER/III/2010 adalah Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan dan darurat.

2.1.2 Fungsi Rumah Sakit

Menurut Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit,

fungsi rumah sakit adalah :
a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai
dengan standar pelayanan rumah sakit.
b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan
kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis.
c. Penyelenggaaan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka
peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.
d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan teknologi bidang kesehatan
dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika
ilmu pengetahan bidang kesehatan.

15
2.1.3 Tugas Rumah Sakit
Tugas rumah sakit umum adalah melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara
berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan penyembuhan dan pemulihan
yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan peningkatan dan pencegahan
serta pelaksanaan upaya rujukan.

2.2 MANAJEMEN UNIT KERJA REKAM MEDIS

2.2.1 Pengertian Rekam Medis

Rekam medis merupakan dokumen penting bagi setiap instansi rumah sakit.
Menurut PERMENKES No. 749a/MENKES/ PER/ XII/ 1897 rekam medis dalah
suatu berkas yang berisikan catatan dan dokumemn tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan. Berdasarkan Depkes RI tahun 1997, rekam medis merupakan
keterangan yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien, anamnese,
penentuan fisik, laboratorium, diagnosa, serta segala pelayanan, pengobatan dan
tindakna medis yang diberikan kepada pasien baik rawat inap. Rawat jalan maupun
gawat darurat.
Menurut PERMENKES No: 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 yang dimaksud
rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan
yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan
kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan. Menurut SK Dirjen Yanmed No.
78 Tahun 1991 dijelaskan bahwa rekam medis merupakan berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien
selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit
gawat darurat dan unit rawat inap.

2.2.2 Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu :

a. Aspek Administrasi

16
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
c. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
rumah sakit.
d. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya

mengandung data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang rekam medis.

e. Aspek Pendidikan

Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya

menyangkut data/ informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medik yang diberikan pada pasien, informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.

f. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya

menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

2.2.3 Fungsi dan Tugas Pokok Rekam Medis

Berdasarkan Peraturan Mentri Pendayagunaan Aparatur Negara nomor 30 tahun

2013 Tentang Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Angka Kredit Bab II Pasal
3 dan 4 sebagaimana yang dimaksud :
a. Fungsi Perekam medis

17
 1) Perekam Medis berkedudukan sebagai pelaksana teknis fungsional di
bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan pada sarana kesehatan
instansi pemerintah.
2) Perekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan jabatan
karier.
b. Tugas Pokok Perekam Medis

Tugas pokok Perekam Medis adalah melakukan kegiatan pelayanan rekam medis
informasi kesehatan yang meliputi persiapan, pelaksanaan, dan pelaporan dan
evaluasi.

18
 BAB III
HASIL KEGIATAN

3.1 GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT PANTI WALUYA SAWAHAN

3.1.1 Profil Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan

Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan Malang adalah sebuah rumah sakit umum
dengan pelayanan kesehatan mulai dari yang bersifat umum sampai dengan
spesialistik dan dilengkapi dengan pelayanan penunjang medis 24 jam yang terletak
pada lahan seluas 1,4 hektar di Jalan Nusa kambangan 56 Malang 65117, Jawa
Timur, Indonesia. Telp. (0341)-362017, 366033, 361507 (hunting) Fax: (0341)-
354068 dengan alamat e-mail rkzsawahan@pantiwaluya.org dan
http:/www.pantiwaluya.org.
Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan yang juga dikenal sebagai RKZ Malang
merupakan rumah sakit tipe B dengan status di bawah kepemilikan Yayasan Karya
Misericordia. Saat ini Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan dipimpin oleh dr. Lisa
Setiawati, MMRS selaku direktur. Pada tahun 2016, Rumah Sakit Panti Waluya
Sawahan Malang sudah terakreditasi KARS versi 2012 dan pada tahun 2018 telah
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

3.1.2 Sejarah Berdirinya Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan

Cikal bakal Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan Malang bermula dari
kedatangan 2 orang suster Misericordia dari negeri Belanda ke wilayah Malang pada
tanggal 4 Agustus 1929. Kedatangan mereka merupakan tanggapan positif atas
undangan Uskup Malang, Mgr. Van der Pas kepada kongregasi Zuster van de
Christelijnke Scholen van Barmhartigheid, untuk berkarya di bidang kesehatan di
wilayah Malang, yang pada saat itu masyarakatnya masih membutuhkan banyak
sarana pelayanan kesehatan. Dengan berbekal semangat belaskasih, pada tanggal 2
November 1929 menyusul datang 5 orang suster dari Belanda ke Malang. Mereka
adalah : Sr. Catherine de Sianne, Sr. Martha Maria, Sr.Clara, Sr. Marie Josephine
dan Sr. Clara Maria untuk mempersiapkan karya di Poliklinik, yang semula
merupakan bangunan rumah milik Prof. Leber, terletak di Jl. Sawahan No. 49-51
Malang. Pada tanggal 1 Desember 1929 para suster menerima penyerahan Klinik dan
bangunan rumah dari Prof. Leber dan Mgr. Van der Pas memberkati klinik

19
tersebut. Sejak saat itu klinik tersebut

20
 diganti dengan nama : Rooms Katoliek Ziekenhuis ”St. Maria Magdalena Postel “
(RKZ). Perluasan klinik dimulai pada tahun 1930 dengan menambah sebuah
bangunan paviliun untuk kelas I (ruang St. Yosep) dengan 12 tempat tidur. Dalam
perjalanan waktu, nama rumah sakit diganti menjadi ”Rumah Sakit Panti Waluya
Sawahan” Malang pada tanggal 26 Februari 1956. Berbagai perkembangan dan
perbaikan terus dilakukan guna memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan
masyarakat, hingga pada tahun 2013 RSPW telah memiliki 215 tenpat tidur.
Setelah melewati beberapa jaman, sejak masa penjajahan kolonial, masa
Kemerdekaan Indonesia, Pasca Kemerdekaan, Orde Baru, sampai masa Reformasi
yang berlangsung sampai saat ini, keberadaan RS. Panti Waluya Sawahan sungguh
diyakini sebagai suatu anugerah dan Penyelenggaraan Allah yang penuh cinta kasih.
Dengan iman, harapan dan kasih, RSPW berproses menghadapi berbagai tantangan
dan kebutuhan di setiap jaman guna membangun manusia sehat Indonesia, salah
satu cermin manusia bermartabat, yang merupakan harta tak ternilai dalam
mendukung pembangunan nasional.

3.1.3 Visi, Misi dan Moto Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan

1. Visi Rumah Sakit

Menjadi Rumah Sakit pilihan utama masyarakat yang menjamin keselamatan

pasien dan bersumber pada cinta kasih serta dijiwai moral Katolik
2. Misi Rumah Sakit

1) Memberikan pelayanan kesehatan yang optimal dan holistik

berdasarkan cinta kasih dengan mengutamakan keselamatan pasien.
2) Memberikan pelayanan yang berpusat pada pasien dengan penuh
keramah tamahan dan menghormati martabat manusia.
3) Memberikan pelayanan yang bermutu, sejalan dengan perkembangan
Ilmu pengetahuan dan tehnologi kesehatan.
4) Mengupayakan pelayanan tanpa membedakan status social ekonomi,
golongan dan agama.
5) Mengembangkan sumber daya manusia agar semakin profesional dan
berdedikasi tinggi.

21
 6) Mengembangkan rumah sakit secara maksimal dengan disemangati jiwa
belas kasih.
7) Memberikan pendampingan dengan kasih melalui pelayanan Pasroral
Care.
3. Moto Rumah Sakit

“Orang sakit adalah sahabatku”

3.1.4 Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit

1. Layanan Di Rumah Sakit Panti Waluya Malang

Tabel 1. Layanan Di Rumah Sakit Panti Waluya Malang

1 Pelayanan medik dasar / umum

2 Pelayanan medik gigi mulut
3 Pelayanan KIA/KB
4 Pelayanan Gawat Darurat Umum 24 jam & 7 hari seminggu
5 Poli Penyakit dalam
6 Kesehatan anak
7 Poli Bedah
8 Obstetri dan ginekologi
9 Anestesi
10 Radiologi

11 Patologi Klinik
12 Rehabilitasi Medik

22
13 Poli Mata
14 Poli Paru
15 Kulit dan Kelamin
16 Kedokteran Jiwa / Psikiatri/ Psikogeriatri/ NAPZA
17 Orthopedi
18 Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
19 Saraf
20 Jantung dan Pembuluh Darah
21 Kedokteran Forensik
22 Urologi
23 Dialisis/ CAPD
24 Jantung Vaskuler
25 Bedah Mulut
26 Bedah vaskular
27 Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika
28 Bedah Saraf
29 CT Scan
30 Elektromedik diagnostik (EKG/EEG/EEG Brain Mapping)
31 Pelayanan farmasi
32 Bank darah
33 Sterilisasi / CSSD
34 Rekam medik
35 Pemeliharaan Sarana, Prasarana dan fasilitas
36 Pengelolaan limbah / kesehatan lingkungan
37 Sistem informasi dan komunikasi / SIRS / IT
38 Bedah digestif
39 Ginjal dan Hipertensi
40 Hemato-Onkologi

23
 41 Bedah thorax kardiak dan vaskuler
42 Bedah Anak
43 Pelayanan Intensif PICU

2. Layanan Tempat Tidur

Tabel 2. Layanan TT Di Rumah Sakit Panti Waluya Malang

1 VVIP/ Super VIP 10

2 VIP 30
3 Kelas I 39
4 Kelas II 29
5 Kelas III 22
6 ICU 6
7 PICU 8
8 ICU Tekanan Negatif dengan Ventilator 0
9 ICU Tekanan Negatif tanpa Ventilator 2
10 ICU Tanpa Tekanan Negatif Dengan Ventilator 0
11 ICU Tanpa Tekanan Negatif Tanpa Ventilator 0
12 Isolasi Tekanan Negatif 10
13 Isolasi Tanpa Tekanan Negatif 9
14 NICU Khusus Covid 0
15 PICU Khusus Covid 0
16 IGD Khusus Covid 7
17 VK (Ibu Melahirkan) Khusus Covid 0

24
3.1.5 Struktur Organisasi Rumah Sakit

Gambar 1. Struktur Organisasi RS. Panti Waluya Sawahan Malang

3.2 GAMBARAN UNIT REKAM MEDIS RS PANTI WALUYA MALANG

Penyelenggaraan pelayanan rekam medis merupakan proses kegiatan yang

dimulai saat pasien diterima dirumah sakit, sampai dengan pencatatan data medis
selama pasien mendapatkan pelayanan medis. Kegiatan dilanjutkan dengan
penanganan rekam medis yang meliputi kegiatan pengolahan rekam medis,yaitu
Assembling (perakitan), Coding (pengkodean), Indexing (tabulasi data), Reporting
(pelaporan) dan Korespondensi (surat-menyurat tentang rekam medis). Sistem
pengawasan terhadap keamanan dan kerahasian rekam medis juga menjadi satu hal
yang tidak boleh diabaikan. Melalui kegiatan penyimpanan rekam medis dengan
pengelolaan yang baik, yang terdiri dari Penyimpanan, Distribusi, Retrieval, Retensi
dan Pemusnahan, rekam medis dapat terlindungi dari kehilangan, kerusakan dan
penyalahgunaan oleh pihak yang tidak berhak.
Pengelolaan sistem manajemen yang baik terhadap rekam medis dapat mendukung
upaya rumah sakit dalam meningkatkan mutu yang berorientasi kepada keselamatan
pasien. Untuk melaksanakan upaya tersebut, dan karena begitu luasnya cakupan
pengelolaan rekam medis, diperlukan suatu pedoman pelayanan sebagai dasar dalam
melaksanakan kegiatan, yang terangkum dalam Buku Pedoman Pelayanan Rekam
Medis (BPPRM) ini.

3.2.1 Sarana Dan Prasarana Unit Kerja Rekam Medis

1.Sarana dan prasarana tempat pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap

Tabel 3. Sarana dan Prasaran TPPRJ & TPPRI

NO NAMA FUNGSI
1. Tangga - Menuju poli lantai 2
2. Pintu Angin - Keluar masuk ruang kerja
3. Rak - Penyimpanan dokumen tagihan
4. Seperangkat Komputer - Memasukkan dan mengolah data
5. Kursi - Tempat duduk
6. Printer - Alat print form
7. Seperangkat Komputer - Memasukkan dan mengolah data
8. Kursi - Tempat duduk

26
 9. Poli THT - Periksa dokter THT
10. Praktek Umum - Periksa dokter umum
11. Poli Syaraf - Periksa dr syaraf
12. Toilet - Kamar mandi
13. Poli Umum dewasa - Pemeriksaan pasien dewasa
14. Poli paru - Periksa dr paru
15. Telepon - Sarana Komunikasi
16. Tempat Pendaftaran - Penerimaan pasien rawat
jalan,inap

2.Sarana prasarana unit pendaftran rawat jalan (BKIA)

Tabel 4. Sarana dan Prasarana TPP BKIA

NO NAMA FUNGSI
2. Televisi - Untuk hiburan
3. Tempat Pendaftaran - Tempat pendafataran pasien
4. File Cabinet - Menyimpan status pasien
6. Seperangkat Komputer - Mengolah data
7. Telepon - Sarana komunikasi
10. Poli Hamil - Ruang periksa pasien bidan
11. Poli Spesialis Kandungan - Ruang periksa pasien Dokter
12. Ruang Tunggu - Tempat duduk pasien

27
3.2.2 Struktur Organisasi Rekam Medis

DIREKTUR

KABID
JANMED

KEPALA
INSTALASI
REKAM

28
 3.3. HASIL KEGIATAN

A. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

1. Alur Pendaftaran Pasien

a. Alur Pasien Rawat Jalan

29
b. Alur Pasien Gawat Darurat

30
c. Alur Pasien Rawat Inap

31
d. Alur pasien rawat jalan BPJS

32
e. Alur pasien rawat inap BPJS

33
f. Alur pasien IGD BPJS

34
35
 2. Sistem Penamaan Pasien
Ketentuan umum tentang sistem penamaan pasien :
1) Penulisan nama pasien harus menggunakan huruf KAPITAL.

2) Penulisan nama pasien harus menggunakan nama pasien sendiri.

3) Penulisan nma harus disesuaikan dengan data diri yang sah dari pasien
(yang masih berlaku) yang didasarkan pada E-KTP (untuk pasien WNI
dewasa), Akta Kelahiran/ keterangan dari orang tua (untuk pasien WNI
anak-anak) dan Paspor (untuk pasien WNA).

4) Untuk pasien rawat inap yang tidak membawa data diri yang sah (E-
KTP/Akta Kelahiran/Paspor) pada saat pendaftaran, data pasien harus
dicatat oleh petugas pendaftaran dan dimintakan kelengkapannya dalam
maksimal 2X24 jam, untuk dilakukan up date database.

5) Untuk pasien yang mempunyai Gelar kesarjanaan, nama gelar harus

dicantumkan setelah nama pasien.
6) Penulisan status umur dan perkawinan (By.Ny, By, An,
Tn, Nn, dan Ny) serta status kerohanian (Rm, Sr, Fr, Br,
Pdt, H dan Hj) harus dicantumkan setelah nama pasien
dan gelar, kesarjanaan, dan diberikan tanda kurung (….)

3. Sistem Penomoran Rekam Medis Pasien

Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan, pemberian nomor rekam medis kepada
setiap pasien dilakukan pemberian nomor dengan Sistem Nomor Unit (Unit
Numbering System), yaitu sistem yang memberikan satu unit nomor rekam medis
kepada setiap pasien rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap, yang akan
dipakai selamanya.

4. pelayanan pengelolaan rekam medis

a) Assembling
b) Coding
c) Indexing
d) koespondensi
e) repoting

36
5. Pelayanan penyimpanan rekam medis
a. Sistem penyimpanan RM
Penyimpanan rekam medis yang diunakan di RS panti waluya malang adalah
desentralisasi .Artinya suatu penyimpanan rekam medis menggunakan
desentralsasi ,Yaitu sistem penyimpanan dimana rekam medis pasien rawat jalan
disimpan secara terpisah dengan rekam medis rawat inap.
b. Sistem Penjajaran Rekam Medis
Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan, sistem penjajaran rekam medis yang
digunakan di RS. Panti Waluya Sawahan Malang adalah sistem pengembangan
dari Terminal Digit Filling System.
c. Waktu/masa Penyimpanan Rekam Medis
Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan, waktu/masa penyimpanan rekam
medis di RS. Panti Waluya Sawahan Malang adalah Rekam medis pasien
disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun, terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat/dipulangkan. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun
penyimpanan, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, berkas rekam
medis pasien dapat dimusnahkan kecuali berkas rekam medis yang masih
berdaya guna.
d. Sortir Rekam Medis
Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan, untuk memudahkan pencarian
kembali, selama masih dalam proses penyelesaian dan sebelum masuk dalam
proses penyimpanan, rekam medis harus dikumpulkan berdasarkan angka
terakhir dari nomor rekam medis.
e. Bentuk Penjepit Rekam Medis
Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan, formulir rekam medis yang telah
digunakan setelah pelayanan dan ditata tidak boleh menggunakan stapler.
Formulir-formulir tersebut dapat disusun dengan menggunakan Binder Clip
atau penjepit lainnya yang tidak berkarat dan merusak formulir rekam medis.
f.Sampul Rekam Medis
Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan, sampul rekam medis digunakan untuk
melindungi isi rekam medis. Sampul rekam medis terbuat dari bahan yang lebih
tebal dari kertas rekam medis sehingga akan memudahkan dalam
penyimpanannya.
g. Kode Warna dan Penomoran

37
 Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan, pemakaian kode warna pada sampul
rekam medis diperlukan.
6. Pengambilan Kembali Rekam Medis
a. Pengambilan Rekam Medis
Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan, pengambilan berkas rekam medis di
RS. Panti Waluya Sawahan Malang dilakukan apabila
- Ada bon pinjam rekam medis dari unit rawat jalan
- Cocokan data pada bon pinjam dengan yang ada pada SIMRS. Jika pasien
lama maka, bon pinjam (lembar 1) dimasukan ke treaser, kemudian Carilah
lokasi rak yang memuat Kelompok Angka Pertama dari nomor rekam medis
yang akan dicari. Jika pasien baru maka form untuk pasien baru bisa langsung
di cetak.
b. Distribusi Rekam Medis
Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan, proses pendristribusian dilakukan
apabila rekam medis sudah diambil dari rak penyimpanan, lalu bon pinjam (lembar
2) dilampirkan pada rekam medis yang diambil. Kemudian bisa langsung dikirim
ke poli tujuan.
7. Pengembalian Rekam Medis
Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan, rekam medis harus segera dikembalikan
ke Instalasi Rekam Medis, paling lambat 1x24 jam untuk pasien rawat jalan dan
2x24 jam untuk pasien rawat inap, terhitung sejak pasien dinyatakan keluar rumah
sakit.
8. Retensi (Penyusutan) Rekam Medis
Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan, setelah batas waktu 5 (lima) tahun
penyimpanan, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan
pasien tidak pernah berkunjung sebagai pasien rawat jalan ,rawat inap, maupun
gawat darurat

9. Pemusnahan rekam medis

Pemusnahan rekam medis di RS. Panti Waluya Sawahan Malang dilakukan secara
total dengan cara membakar habis atau dicacah sehingga tidak dapat lagi dikenali
isi maupun bentuknya.

38
 B. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit muskuloskeletal,
respirasi ,kardiovaskuler dan sistem peredaran darah.
Alur dan Prosedur Koding Panti Waluya Malang dilakukan secara manual , Pada RS
Panti Waluya Malang dalam pemberian kode untuk diagnosis klasifikasi penyakit
yaitu menggunakan buku ICD-10, Aplikasi ICD 10dan ICD 10 Online.
1. Pengkodingan diagnosa penyakit di RS
2. Pengkodingan diagnosa penyakit di RS. Panti Waluya Sawahan Malang dilakukan secara
manual, untuk kode tindakan menggunakan ICD-9CM. Pengodean diagnosa penyakit Rumah
Sakit Panti Waluya Sawahan Malang terdiri dai Rawat Jalan dan Rawat Inap. Berikut ini
langkah - langkah pemberian kode penyakit di Rumah Sakit Panti Waluya Sawawahan Malang
:
3. Berkas Rekam Medis rawat jalan dan rawat inap yang sudah di assembling di ambil untuk
dilakukan pengodean
4. Untuk pasien rawat jalan dan rawat inap proses pengodean diagnosa secara manual
menggunakan ICD-X dan untuk kode tindakan menggunakan ICD- 9CM.
5. Berkas Rekam Medis dibaca dengan saksama, diagnosa pasien pada kolom data medis di
formulir pengkajian data awal rawat jalan (untuk pasien baru ) dan pengkajian data lanjutan
rawat jalan (pasien lama) dan resume medis untuk rawat inap.
6. Berkas rekam medis diindentifikasi diagnosanya apa yang akan digunakan sebagai leadterm
7. Kode ICD-X yang telah ditemukan ditulis pada kolom diagnosa dan kode ICD-9CM pada
kolom tindakan.
8. Dokumen Rekam medis yang sudah di koding, di indeksing terlebih dahulu lalu diserahkan ke
penyimpanan

39
Kode Penyakit dan Tindakan muskuloskeletal.
No.RM Dokter Diagnosa ICD - X ICD - 9 Analisa
229594 Dr. Dx Primer : Tx Anamnesa :,
Pramudya Anxienty Utama :
Buntoro Observasi/Penunjang :
Sp.KJ Dx Sekunder : Tx
Sekunder:
Lead Term :
Anxienty Lead Plan/Rencana
Term: Selanjutnya :
048677 Dr. Dx Primer : F02.8 Tx Anamnesa :
Pramudya BPSD Utama : Observasi/Penunjang :
Buntoro Plan/Rencana
Sp.KJ Dx Sekunder : Tx Selanjutnya :
Intake (+) Sekunder:
tidur,
komunikasi Lead
Term:
Lead Term:

40
Coding dan Analisa Diagnos respirasi
No.RM Dokter Diagnosa ICD - ICD - 9 Analisa
X
228823 dr.soehartono Dx Primer : H66.0 Tx Anamnesa : Demam,
OMSA Utama : Batuk pilek, susah
tidur, menari
Dx Tx k/menggosok telinga
Sekunder : Sekunder:
Observasi/Penunjang :
Lead Term : Lead
Otitis Term: Plan/Rencana
Selanjutnya :
006722 dr.soehartono Dx Primer : J02.9 Tx Anamnesa : Batuk,
Faringitis Utama : Pilek, demam, nyeri
Akut tenggorokan
Tx
Dx Sekunder: Observasi/Penunjang :
Sekunder :
Lead Plan/Rencana
Lead Term : Term: Selanjutnya :
Pharyngitis

41
 Infection Term:

194853 dr.Hendri Dx Primer : J40 Tx Anamnesa :

Wiyono, Bronchitis Utama : Batuk pilek, panas
SpP, FISR Dx badan (+). sulit makan
Sekunder : Tx
Sekunder: Observasi/Penunjang :
Lead Term :
Bronchitis Lead Plan/Rencana
Term: Selanjutnya :
074053 dr.Imelda Dx Primer : H40.9 Tx Anamnesa : Mata
Natalia Sp. Glaucoma Utama : kanan merah + sakit
M
Dx Tx Observasi/Penunjang :
Sekunder : Sekunder:
Plan/Rencana
Lead Term : Lead Selanjutnya :
Glaucoma Term:
 Kode Penyakit dan Tindakan Kardiovaskuler

42
 Kode Penyakit dan Tindakan peredaran darah.
159726 dr.Gerry Dx Primer : G62.9 Tx Anamnesa : Sering
Sp.S Biomed Neuropati Utama : Kesemutan, kaku
sejak 1 Bulan yang
Dx Tx lalu
Sekunder : Sekunder:
Observasi/Penunjang :
Lead
Lead Term : Term: Plan/Rencana
Neuropathy Selanjutnya :
134625 dr. Emmy Dx Primer : G20 Tx Anamnesa : Lemes
Sp.S Parkinsonism Utama :
disease Observasi/Penunjang :
Tx
Dx Sekunder: Plan/Rencana
Sekunder : Selanjutnya :
Lead
Lead Term : Term:
Parkinsonism
191486 dr. Gerry Dx Primer : G47,0 Tx Anamnesa :
Sp.S Biomed Insomia Utama :
Observasi/Penunjang :
Dx Tx
Sekunder : Sekunder: Plan/Rencana
Selanjutnya :
Lead Term: Lead
Insomnia Term:

43
 C. Sistem Pelaporan Berbasis Online

1. Alur dan Proses Pelaporan

a. Dilakukan pengumpulan data terlebih dahulu, data-data yang

diperlukan bersumber dari sensus harian rawat inap, unit layanan,
unit penunjang medis, unit keperawatan, data base simRS,
Poliklinik BKIA, Instalasi Farmasi dan Instalasi Hemodialisa yang
ada.
b.Data-data yang telah diperoleh diolah kedalam bentuk tabel,
grafik, diagram dan lain-lain berdasarkan format jenis laporan
yang akan dilaporkan.
c. Laporan yang telah diolah dilaporkan ke direksi, unit RJ, unit RI,
yayasan, semua unit pelayanan rumah sakit .

2. Jenis Pelaporan

a. Laporan Internal :

1) Indikator Pelayanan RI (BOR, LOS, TOI, BTO, dll)

2) Indikator Pelayanan Medis, Penunjang Medis & Keperawatan

3) Pola Penyakit Terbesar RJ & RI

4) Laporan Karya Tahunan RS. Panti Waluya Sawahan Malang

5) Laporan Intern Insidental

b. Laporan Eksternal

1) Laporan Program KB Nasional

2) Laporan Narkotika

3) Laporan PERNEFRI

4) RL 1.1 Data Dasar RS

5) RL 1.2 Indikator Pelayanan RS

6) RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur

7) RL 2 Ketenagaan

44
8) RL 3.1 Kegiatan Pelayanan Rawat Inap

9) RL 3.2 Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat

10) RL 3.3 Kegiatan Kesehatan Gigi & Mulut

11) RL 3.4 Kegiatan Kebidanan

12) RL 3.5 Kegiatan Perinatologi

13) RL 3.6 Kesehatan Pembedahan

14) RL 3.7 Kegiatan Radiologi

15) RL 3.8 Pemeriksaan Laboratorium

16) b RL 3.9 Pelayanan Rehabilitasi Medis
17) RL 3.10 Kegiatan Pelayanan Khusus
18) RL 3.11 Kegiatan Kesehatan Jiwa
19) RL 3.12 Kegiatan Keluarga Berencana
20) RL 3.13 Pengadaan Obat, Penulisan & Pelayanan Resep
21) RL 3.14 Kegiatan Rujukan
22) RL 3.15 Cara Bayar
23) RL 4a Data Keadaan Morbiditas Pasien RI
24) RL 4b Data Keadaan Morbiditas Pasien RJ
25) RL 5.1 Pengunjung RS
26) RL 5.2 Kunjungan RJ
27) RL 5.3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap
28) RL 5.4 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan
29) Laporan LPD KIA
30) Laporan Nama Ibu Melahirkan
31) Laporan Kematian Maternal
32) Laporan Kematian Neonatal
33) Laporan Kematian Perinatal
34) Laporan Kematian Anak
35) Laporan KB
36) Laporan KLB
37) Laporan Diare
38) Laporan DHF Kota Malang

45
39) Laporan DHF Kab. Malang
40) Laporan Kasus Penderita Encephalitis, Meningoencephalitis dan FUO RJ &
RI
41) Laporan Kasus Penderita AFP, TN & Campak RJ & RI
42) Laporan Tahunan RS. Panti Waluya Sawahan Malang
43) Laporan klaim pembayaran ke BPJS
44) Laporan ekstern Insidental
45) Informasi dan Sumber Data pembuatan pelaporan
46) Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan di RS. Panti Waluya Sawahan
Malang sumber data yang biasa digunakan dalam pelaporan internal
maupun eksternal
47) bersumber dari sensus harian rawat inap, unit layanan, unit penunjang
medis, unit keperawatan, data base simRS, Poliklinik BKIA, Instalasi
Farmasi dan Instalasi Hemodialisa.

46
 BAB IV
PEMBAHASAN
A. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Menurut dirjen yanmed (2006:22) pendaftaran adalah tatacara penerimaan
pasien yang akan berobat ke poliklinik maupun di rawat yang merupakan dari suatu
system prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan
pertama kali di terima oleh seorang pasien saat tiba dirumah sakit. Maka dalam tatacara
penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun buruk dari suatu
pelayanan rumah sakit. Tata cara penerimaan pasien dapat dinilai dengan baik dengan
sikap ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab .
Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan di RS. Panti Waluya Sawahan Malang,
tempat pendaftaran merupakan tempan yang pertama kali melayani pasien untuk
berobat. Selama proses pendaftaran, petugas rekam medis selalu ramah kepada pasien
dan selalu dengan sigap melayani pasien yang datang.
1. Pendaftaran Pasien
Proses penerimaan atau pendaftaran bagi pasien rawat jalan, gawat darurat maupun
rawat inap dapat berjalan dengan baik dan lancar, hal ini dikarenakan prosedur atau
cara pendaftaran yang diterapkan di RS. Panti Waluya Sawahan Malang tidak terlalu
rumit dan didukung dengan penggunaan sistem komputerisasi maka petugas yang
menginput data pasien dapat bekerja lebih cepat sehingga tidak menimbulkan antrian
yang begitu panjang dan terlalu lama. Proses penerimaan pasien rawat jalan yang ada
di teori dengan penerapan yang di pakai di RS Panti Waluya Sawahan tidak ada
perbedaan yang signifikan.
2. Sistem penamaan pasien
Sistem penamaan pada dasarnya digunakan untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang
lain, sehingga mempermudah dan memperlancar didalam pemberian pelayanan
kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Tata cara penulisan nama pasien di rumah sakit menurut prosedur penyelenggaraan
rekam medis DEPKES RI 2006 antara lain :
a.Nama Pasien sendiri yang terdiri dari satu atau lebih
b.Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku
c. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang

47
 disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak
d. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/jabatan/gelar
e. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama
pasien
f. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus
disesuaikan dengan Paspor yang berlaku di Indonesia
g. Bila seorang bayi yang baru akhir hingga saat pulang belum mempunyai
nama, maka penulisan namanya adalah bayi Ny xxx.
Sistem Penamaan adalah tata cara penulisan nama seseorang pasien dalam
dokumen rekam medis (DRM), yang bertujuan untuk membedakan antara
pasien yang satu dengan pasien yang lainnya.
Ketentuan penamaan di RS. Panti Waluya Sawahan Malang adalah sebagai berikut
:
a.Ketentuan Umum
Ketentuan-ketentuan umum tentang Sistem Penamaan Pasien adalah
sebagai berikut :
1) Penulisan nama pasien harus menggunakan huruf KAPITAL.
2) Penulisan nama pasien harus menggunakan nama pasien
sendiri.
3) Penulisan nama harus disesuaikan dengan data diri yang sah
dari pasien (yang masih berlaku) yang didasarkan pada E-KTP
(untuk pasien WNI dewasa), Akta Kelahiran/ keterangan dari
orang tua (untuk pasien WNI anak-anak) dan Paspor (untuk
pasien WNA).
Untuk pasien rawat inap yang tidak membawa data diri yang sah (E- KTP/Akta
Kelahiran/Paspor) pada saat pendaftaran, data pasien harus dicatat oleh petugas
pendaftaran dan dimintakan kelengkapannya dalam maksimal 2X24 jam, untuk
dilakukan

3. Sistem Penomoran rekam medis

Sistem penomoran dikenal dengan istilah numbering system, ini penting
artinya untuk kesinambungan informasi. Dengan menggunakan sistem penomoran,
maka informasi-informasi dapat secara runtut dan meminimalkan informasi yang
hilang. Tujuan memberi nomor rekam medis pada dokumen rekam medis adalah

48
 mempermudah pencarian kembali dokumen rekam medis yang telah terisi berbagai
informasi tentang pasien kemudian datang kembali berobat di sarana pelayanan
kesehatan yang sama yaitu dengan mencari nomor rekam medis yang telah diberikan
kepada pasien. Sistem Penomoran Rekam Medis :
1. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
System penomoran ini dimana setiap pasien yang berobat ke rumah sakit selalu
mendapatkan nomor baru.
 Keuntungan : Petugas mudah mengerjakan
 Kerugian :Sulit dan membutuhkan waktu lama dalam pencarian
dokumen rekam medis.
2. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)
System penomoran dimana system ini memberikan satu nomor rekam medis
pada pasien berobat rawat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat, setiap
pasien yang datang berobat mendapatkan satu 13 nomor pada saat pertama kali pasien
datang ke rumah sakit dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya.
 Keuntungan :
- Informasi medis dapat berkesinambungan.
- Semua rekam medis penderita memiliki satu nomor dan terkumpul dalam
satu map/folder.
- Secara tepat memberikan kepada rumah sakit/staf medis satu gambaran
yang lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang
pasien.
 Kerugian : Membutuhkan waktu lebih lama untuk mencari dokumen rekam
medis.
3. Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System)
System pemberian nomor dengan menggabungkan system seri dan unit,
dimana setiap pasien datang berobat ke rumah sakit diberikan satu nomor baru, tetapi
dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor
yang paling baru. Apabila satu berkas rekam medis lama diambil dan dipindahkan
tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus diberi petunjuk
yang menunjukkan kemana rekam medis tersebut telah dipindahkan. Hasil praktik
kerja lapangan di RS. Panti Waluya Sawahan Malang, diketahui bahwa sisitem
penomoran yang digunakan adalah sistem penomoran secara nit, yaitu pasien
mendapat nomor rekam medis saat pertama kali mendaftar. Dimana nomor rekam

49
 medis tersebut akan dipakai seumur hidup selama pasien dantang untuk berobat di
rumah sakit.

4. Pengelolahan Rekam Medis

a. Assembling
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan, baik sebagai pasien
rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, maupun pasien yang dinyatakan telah
meninggal dunia, wajib dibuatkan rekam medis yang dicatat dengan lengkap dan jelas
ke dalam bentuk formulir-formulir rekam medis yang telah ditetapkan oleh rumah
sakit sesuai dengan judul yang ada pada formulir rekam medis dan pengisiannya harus
disesuaikan dengan Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Rekam Medis RS. Panti
Waluya Sawahan Malang, sebelum melakukan assembing berkas rekam medis akan
di cek kelengkapannya terlebuh dahulu. Jika berkas yang datang dari ruang terdapat
data yang tidak lengkap, maka ada di tandai pada formulis check list kemudian
disampaikan pada lembar check list tersebut, ditujukan kepada siapa dan apa saja
yang harus dilengkapai.
Segala ketentuan waktu yang berhubungan dengan pelaksanaan assembling rekam medis
pasien adalah sebagai berikut :
 Setiap pengisian formulir informed concent harus terisi lengkap 100% atas
dasar pemberian informasi yang jelas
 Setelah Selesai pelayanan rawat jalan, rawat inap, ataupun gawat darurat,
rekam medis pasien harus terisi lengkap 100% dalam waktu ≤ 24 jam.
 Formulir Resume Medis harus terisi lengkap saat sebelum pasien pulang.
 Setelah Selesai pelayanan rawat jalan, rawat inap, ataupun gawat darurat,
rekam medis pasien harus sudah diserahkan ke Instalasi Rekam Medis
selambat-lambatnya dalam waktu 2x24 jam.
 Rekam medis pasien yang sudah kembali ke Instalasi Rekam Medis, tetapi
belum lengkap, harus dikembalikan lagi ke unit pelayanan untuk dilengkapi
segera selambat-lambatnya dalam waktu 14x24 jam.
 Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi (PA) harus sudah tersimpan dalam
rekam medis pasien selambat-lambatnya dalam waktu 30x24 jam.

b. Coding
Pengkodean rekam medis dilaksanakan dengan cara mengelompokkan data

50
 yang ada dalam rekam medis kedalam bentuk kode huruf atau angka dan atau
kombinasi huruf dan angka untuk memudahkan penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, manajemen dan riset dibidang kesehatan.

Alur pengkodean di RS. Panti Waluya Malang dilakukan secara manual yaitu dengan
mencari kode diagnisa dan tindakan pada buku ICD-X ataupun ICD 9 CM. Beberapa
ketentuan pengkodean rekam medis yang berlaku di RS. Panti Waluya Sawahan
malang antara lain :
 Setiap rekam medis pasien rawat inap yang sudah pulang maupun rekam
medis pasien rawat jalan , harus diberikan kode diagnosis yang sesuai
dengan ICD 10.
 Setiap rekam medis pasien rawat inap yang sudah pulang maupun rekam
medis pasien rawat jalan, harus diberikan kode operasi/tindakan yang sesuai
dengan ICD 9 CM.
 Setiap rekam medis pasien rawat inap yang meninggal, harus diberikan kode
sebab kematian yang sesuai dengan ICD 10.
Setiap rekam medis pasien rawat inap yang sudah pulang maupun rekam medis pasien
rawat jalan, harus diberikan kode dokter yang sesuai dengan Daftar Kode Dokter yang
dikeluarkan oleh rumah sakit.

c. Indexing
kegiatan indeksing di RS Panti Waluya Sawahan dilakukan secara elektronik
menggunakan Program Komputer Sistem Informasi Manajemen (SIM) RS.
Panti Waluya Sawahan Malang. Beberapa jenis indeks yang berlaku di RS. Panti Waluya
Sawahan Malang, yaitu Indeks Pasien, Indeks Penyakit, Indeks Operasi, Indeks
Kematian dan Indeks Dokter. Beberapa jenis indeks yang berlaku di RS. Panti
Waluya Sawahan Malang, yaitu :
a. Indeks Pasien
Standar data yang digunakan untuk membuat indeks pasien adalah
informasi yang ada pada KTP (Kartu Tanda Penduduk) pasien. Apabila tidak ada
KTP, dapat menggunakan Kartu Keluarga, Akta Kelahiran, SIM, dan data diri
pasien lainnya.

51
Indeks pasien berisi informasi tentang :

1) Nama

2) Tgl. Lahir

3) Pendidikan

4) Alamat

5) Telpon

6) Jenis kelamin

7) Agama

8) Status Marital

9) Pekerjaan

10) Nama suami / istri

11) Nama Ayah / Ibu

12) Tgl. Masuk dan jam

13) Tgl. Keluar dan jam

14) No. Register

15) No. RM

16) Ruangan

17) Kelas

18) Kasus Polisi

19) Minta Kelas

20) Pindah ruang

21) Nama penanggung jawab

22) Alamat penanggung jawab

23) Asuransi

52
 24) Dikirim oleh

25) Nama petugas admission

26) Nama perawat penerima pasien

27) Lama dirawat

b. Indeks Penyakit

Standar kode yang digunakan untuk membuat indeks penyakit

adalah ICD 10. Indeks penyakit berisi informasi tentang :
1) Diagnosa penyakit & Kode ICD 10

2) Nomor RM

3) Tanggal masuk

4) Tanggal keluar

5) Lama perawatan

6) Umur

7) Jenis kelamin

8) Diagnosa lain & ICD 10

9) Nama operasi & ICD 9 CM

10) Nama & Kode Dokter

11) Keadaan pulang

12) Kamar

c. Indeks Operasi

Standar kode yang digunakan untuk membuat indeks operasi

adalah ICD 9 CM.
Indeks operasi berisi informasi tentang :

1) Nama Operasi & ICD 9 CM

2) Nomor RM

53
 3) Tanggal Operasi

4) Umur

5) Jenis Kelamin

6) Operasi Lainnya & ICD 9 CM

7) Diagnosa Penyakit & ICD 10

8) Nama & Kode Dokter Operator

9) Nama & Kode Dokter Anestesi

10) Keadaan keluar RS

a. Indeks Kematian
Standar kode yang digunakan untuk membuat indeks kematian adalah ICD 10. Indeks
kematian berisi informasi tentang :
1) Diagnosa Sebab Kematian & ICD 10
2) Nomor RM
3) Tanggal Masuk RS
4) Tanggal Meninggal
5) Lama Perawatan
6) Umur
7) Jenis Kelamin
8) Kamar
9) Nama Ruang
10) Alamat
11) Pekerjaan
12) Diagnosa lain
13) Operasi
14) Jam Meninggal

b. Indeks Dokter
Standar kode yang digunakan untuk membuat indeks dokter adalah Daftar Kode Dokter RS.
Panti Waluya Sawahan Malang yang ada di database Program Komputer SIM RS.
Indeks dokter berisi informasi tentang :
1) Nama & Kode Dokter

54
 2) Nomor RM
3) Tanggal Masuk
4) Tanggal Keluar
5) Umur
6) Jenis Kelamin
7) Diagnosa Penyakit & ICD 10
8) Nama Operasi & ICD 9 CM
9) Nama & Kode Dokter Lainnya
10) Keadaan Keluar RS

d. Repoting
Pelaporan adalah suatu alat rumah sakit untuk mengumpulkan, mengolah dan
menganalisa data dari berbagai sumber data yang ada di rumah sakit, yang bertujuan
untuk menghasilkan informasi secara cepat, tepat dan akurat, sehingga dapat
memenuhi kebutuhan pengguna informasi yang berwenang.Pelaporan di RS. Panti
Waluya Sawahan Malang, dibagi menjadi 2 yaitu : laporan intern dan laporan ekstern.
1) Laporan Internal :
a. Indikator Pelayanan RI (BOR, LOS, TOI, BTO, dll)
b. Indikator Pelayanan Medis, Penunjang Medis & Keperawatan
c. Pola Penyakit Terbesar RJ & RI
d. Laporan Karya Tahunan RS. Panti Waluya Sawahan Malang
e. Laporan Intern Insidental
2) Laporan Eksternal
a. Laporan Program KB Nasional
b. Laporan Narkotika
c. Laporan PERNEFRI
d. RL 1.1 Data Dasar RS
e. RL 1.2 Indikator Pelayanan RS
f. RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur
g. RL 2 Ketenagaan
h. RL 3.1 Kegiatan Pelayanan Rawat Inap
i. RL 3.2 Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat
j. RL 3.3 Kegiatan Kesehatan Gigi & Mulut
k. RL 3.4 Kegiatan Kebidanan

55
 l. RL 3.5 Kegiatan Perinatologi
m. RL 3.6 Kesehatan Pembedahan
n. RL 3.7 Kegiatan Radiologi
o. RL 3.8 Pemeriksaan Laboratorium
p. RL 3.9 Pelayanan Rehabilitasi Medis
q. RL 3.10 Kegiatan Pelayanan Khusus
r. RL 3.11 Kegiatan Kesehatan Jiwa
s. dll

e. Korespondensi
Korespondensi rekam medis adalah surat-menyurat yang berhubungan dengan rekam medis.
Korespondensi rekam medis sangat berkaitan erat dengan pelepasan informasi dan
kerahasiaan rekam medis. Oleh karena itu, dalam pelaksanaan pelepasan informasi rekam
medis hanya boleh diberikan kepada pihak-pihak berikut ini :
a. Pasien sendiri yang kompeten
b. Orang tua pasien, bagi pasien yang tidak kompeten
c. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang ditanda
tangani pasien
d. Kuasa hukum pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang ditanda
tangani pasien
e. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan mendapat
persetujuan dari Direktur Rumah Sakit.

5. Penyimpanan Rekam Medis

a. Sistem penyimpanan rekam medis
Sebelum menentukan sistem penyimpanan yang akan dipakai, perlu terlebih dahulu
mengetahui bentuk penyimpanan yang diselenggarakan di dalam pengelolaan instalasi
rekam medis. Ada 2 cara penyimpanan berkas di dalam penyelanggaraan rekam medis
yaitu :
1. Sentralisasi
Sentralisasi diartikan penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu
kesatuan baik catatan – catatan kunjungan poliklinik maupun catatan – catatan selama
seorang dirawat. Penggunaan sistem ini memiliki kelebihan dan kekurangannya.

56
 2 .Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan
rekam medis penderita dirawat. Berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
disimpan di tempat penyimpanan yang terpisah.

b. Sistem penjajaran rekam medis

Sistem Penjajaran adalah sistem penataan RM agar rujukan dan pengambilan
kembali/retrieve menjadi mudah dan cepat. Ada 3 cara :
 Sistem nomor langsung/straight numerical filing
 Sistem angka akhir/terminal digit filing
 Sistem angka tengah/middle digit filing
Sistem penjajaran yang dipakai di unit rekam medis RS. Panti Waluya Sawah Malang
adalah terminal digit filing atau sistem angka akhir. Dimana kelompok angka terakhir
dipakai sebagai kelompok angka primer.
c. Masa penyimpanan rekam medis
Menurut permenkes 269 tahun 2008, masa penyimpanan rekam medis pasien di
rumah sakit wajib sedikitnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun, rekam
medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
Beberapa ketentuan yang berhubungan dengan waktu/masa penyimpanan rekam
medis di RS. Panti Waluya Sawahan Malang adalah sebagai berikut :
1) Rekam medis pasien disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5
(lima) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat/dipulangkan.
2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun penyimpanan, terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat atau dipulangkan pasien tidak pernah berkunjung
sebagai pasien rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat, rekam medis
pasien dapat dimusnahkan kecuali berkas rekam medis yang masih berdaya
guna (resume medis, laporan operasi, persetujuan tindakan medis, dll) tidak
ikut dimusnahkan.
3) Berkas rekam medis yang masih berdaya guna (resume medis, laporan
operasi, persetujuan tindakan medis, dll), harus disimpan untuk jangka waktu
10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal pasien berobat atau dipulangkan.
Pengambilan rekam medis adalah pengeluaran/pencarian rekam medis dari rak
penyimpanan atau rekam medis dalam proses penyelesaian.

57
 2. Pengembalian rekam medis
Instalasi Rekam Medis merupakan unit pelayanan yang mempunyai wewenang untuk
mengelola rekam medis. Peminjaman dan pemanfaatan rekam medis oleh pihak
ketiga wajib dikembalikan sesuai ketentuan yang ada, antara lain :
a. Setelah selesai pelayanan, rekam medis harus segera dikembalikan ke
Instalasi Rekam Medis, paling lambat 1X24 jam untuk pasien rawat jalan dan
2X24 jam untuk pasien rawat inap, terhitung sejak pasien dinyatakan keluar
rumah sakit.
b.Keterlambatan atau Ketidaktepatan pengembalian rekam medis menjadi
tanggung jawab ruang rawat terkait/ ruang peminjam.

1. Retensi rekam medis

Menurut BPPRM tahun 2006, retensi yaitu suatu kegiatan memisahkan atau
memindahkan antara dokumen rekam medis inaktif dengan dokumen rekam medis
yang masih aktif di ruang penyimpanan(filing). Selain itu retensi dapat diartikan
juga sebagai pengurangan jumlah formulir yang terdapat di dalam berkas RM
dengan cara memilah nilai guna dari tiap-tiap formulir.
Proses retensi di RS. Panti Waluya Sawahan Malang dilakukan pada dokumen
rekam medis inaktif mulai dari tahun 2002-2010. Proses retensi dilakukan dengan
memilah formulir yang masih memiliki nilai guna seperti, fomulir ringkasan masuk
dan keluar, resume medis, laporan operasi dan persalinan, laporan kelahiran, dan
infom consent. Berkas tersebut kemudian di scan untuk disimpan dalam bentuk soft
file untuk mengurangi penggunaan ruang penyimpanan.

1. Pemusnahan rekam medis

Pemusnahan rekam medis di RS. Panti Waluya Sawahan Malang dilakukan secara
total dengan cara membakar habis atau dicacah sehingga tidak dapat lagi dikenali isi
maupun bentuknya.

B. Desain Formulir Kesehatan

1. Media Dokumen Rekam Medis
Menurut Permenkes nomor 377/Menkes/SK/III/2007, Media Dokumen Rekam
Medis terdiri dari Rekam Medis Manual (paperbased document) dan Media
Dokumen Rekam Medis Elektronik. Media Dokumen Rekam Medis Manual

58
 merupakan Rekam Medis yang berisi lembar administrasi dan medis yang diolah,
ditata/assembling dan disimpan secara manual. Sedangkan Media Dokumen Rekam
Medis Elektronik merupakan pelayanan rekam medis yang diolah menjadi Informasi
dan pengelolaannya secara komputerisasi.

Di RS. Panti Waluya Sawahan Malang media dokumen rekam medis secara
keseluruhan masih menggunakan sistem dokumen rekam medis manual atau masih
menggunakan kertas untuk semua unit yang berada di RS. Panti Waluya Sawahan
Malang. Namun, RS. Panti Waluya Sawahan Malang sedang dalam tahap
perencanaan untuk menggunakan media dokumen rekam medis elektronik yang
dimana tujuannya untuk memudahkan prores pelayanan di Rumah sakit.

2. Isi dan Standar Dokumen rekam medis

Menurut Permenkes 269 tahun 2008, isi rekam medis sekurang-kurangnya
memuat rekam medis pasien rawat inap, yaitu: identitas pasien, tanggal dan waktu,
anamnesis, (sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit pasien), hasil
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, diagnosis, rencana penatalaksanaan/
TP (treatment planning), pengobatan dan atau tindakan, persetujuan bila diperlukan,
catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang ( discharge summary)
nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
Sebagai contoh formulir yang diambil dari dokumen rekam medis di RS. Panti
Waluya Sawahan Malang, untuk diidentifikasi isi dan standart datanya adalah
formulir 7J. Ringkasan Pulang Pasien yang sekurang-kurangnya memuat: identitas
pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang, temuan klinis, diagnosa, tanggal dan nama tindakan yang
dilakukan, obat yang diberikan/ terapi farmakologi/nonfarmakologi, konsultasi,
instruksi/ rencana tindak lanjut, keadaan pasien saat pulang, nama dan tanda tangan
dokter yang merawat.
1. Analisis Formulir Rekam Medis

Tabel 19. analisis formulir Ringkasan Pulang Pasien

59
No Aspek-Aspek Formulir Hasil Analisa
1. Aspek Fisik :
Putih
a. Warna
Horizontal
b. Bentuk

60
 c. Bahan HVS, berat 70 gram

d. Ukuran A4
2. Aspek Anatomi

a. Heading

1) Judul Sudah ada dibagian kiri atas

ID RS sudah memuat nama RS
2) ID RS
Sudah ada di bagian kanan
3) ID Formulir atas (Frm.7J)
Sudah ada di bagian kiri
4) No. Edisi bawah Ringkasan Pulang
b. Indroduction Pasien
Sudah ada, tetapi tidak dicantumkan
c. Instruction
pada formulir tersebut (lembar yang
berbeda)
d. Body

1) Pengelompokan/urutan Telah sesuai dengan urutan untuk

menilah masing-masing data

2) Garis/kota/bayangan Garis, kotak, bayangan telah sesuai

dengan pengelompokannya
Atas : 2,5 cm
3) Perataan
Bawah : 1 cm
Kanan : 1,5 cm
Kiri : 1 cm

4) Spasi 1,5 cm
Arial/Hitam
5) Huruf/warna
Cara pengisian dengan menulis
6) Cara pengisian langsung
Terdapat tempat tanda tangan dokter
e. Close pada bangian kanan bawah dan tempat
tanda tangan pasien pada kiri bawah
untuk autentifikasi

61
3. Aspek isi:
Item sudah lengkap dari identidas
a. Kelengkapan item
pasien sampai autentifikasi
b. Pengguan Tidak ada penggunaan
istilah/singkatan/ simbol pada formulir
istilah/singkatan/simbol
Tidak ada kalimat bias atau duplikasi
c. Apakah ada kalimat bias dan
kalimat
terjadi duplikasi kalimat

62
C. Aplikasi Perangkat Lunak RS. Panti Waluya Sawahan Malang

Berdasarkan Permenkes no.82 tahun 2013, sistem Informasi Manajemen

Rumah Sakit yang selanjutnya disingkat SIMRS adalah suatu sistem teknologi
informasi komunikasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses
pelayanan Rumah Sakit dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan prosedur
administrasi untuk memperoleh informasi secara tepat dan akurat, dan merupakan
bagian dari Sistem Informasi Kesehatan. Pengaturan SIMRS bertujuan meningkatkan
efisiensi, efektivitas, profesionalisme, kinerja, serta akses dan pelayanan Rumah
Sakit. Dalam setiap Rumah Sakit wajib menyelenggarakan SIMRS. Penyelenggaraan
SIMRS dapat menggunakan aplikasi dengan kode sumber terbuka (open source) yang
disediakan oleh Kementerian Kesehatan atau menggunakan aplikasi yang dibuat oleh
Rumah Sakit. Setiap Rumah Sakit harus melaksanakan pengelolaan dan
pengembangan SIMRS. Pelaksanaan pengelolaan dan pengembangan SIMRS harus
mampu meningkatkan dan mendukung proses pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
Di RS. Panti waluya sawahan Malang, menggunakan SIMRS Medisimed yang
merupakan sistem informasi manajemen rumah sakit yang terintegrasi yang
digunakan untuk menangani proses manajemen rumah sakit mulai dari tahap
pendaftaran pasien, rekam medis, apotek dan lain sebagainya. Keunggulan SIMRS
Medisimed adalah dapat melakukan pendaftaran berbasis android, web dan
terintegrasi dengan WA Gateway, sebagai perantara dalam pembuatan SEP, E-Klain,
INA-CBS) dan SIRS online, serta terintegrasi dengan pelaporan RL, dan dapat
disesuaikan dengan kebutuhan yang ada di rumah sakit. SIMRS Medisimed di RS.
Panti Waluya Sawahan Malang, digunakan pada pendaftaran pasien dan kasir rawat
jalan, pendaftaran dan kasir IGD, pendaftaran dan kasir rawat inap, unit farmasi,
laboratoriun dan radiologi, hemodialisa, sistem antrian, rekam medis dan sebagainya

63
D. Klasifikasi dan kodefikasi
Menurut Hatta (2012), pengertian coding adalah pemberian penetapan kode
dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang
mewakili komponen data. Kode klasifikasi penyakit menggunakan Klasifikasi
penyakit revisi 10 (ICD-10) yang kepanjangannya adalah International Statitistical
Classification of Disease and Related Health Problems yang menggunakan
kode kombinasi abjad dan angka. Dalam pengodean diagnosis penyakit
diperlukan kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk mendapatkan kode
penyakit, pengode menemukan diagnosis, kondisi terapi, dan pelayanan yang diterima
pasien.
Proses pengodean diagnosis penyakit yang dilaksanakan di RS. Panti Waluya
Sawahan Malang sudah berdasarkan ICD-10 revisi pertama dan kode tindakan
berdasarkan ICD 9 CM. Pengodean diagnosa penyakit dilaksanakan setelah proses
assembing, yaitu dengan cara menemukan leadterm dari diagnosa yang ditulis atau
yang diberikan oleh dokter berdasarkan penyakit yang diderita oleh pasien. Setelah
menenukan leadterm, maka langkah selanjutnya adalah mencari leadterm tersebut di
ICD-X volume 3. Setelah sesuai, maka bisa di sesuaikan dengan diangnosa yang ada
pada ICD-X volume 1. Apabila sudah menumukan kode dari diagnoosa yang dicari,
maka kode tersebut bisa langsung diisi atau di tulis pada rekam medis pasien.

A. Sistem Pelaporan Berbasis online Di Rumah Sakit

Alur dan Proses Pelaporan
a. Dilakukan pengumpulan data terlebih dahulu, data-data yang diperlukan
bersumber dari sensus harian rawat inap, unit layanan, unit penunjang medis,
unit keperawatan, data base simRS, Poliklinik BKIA, Instalasi Farmasi dan
Instalasi Hemodialisa yang ada.
b. Data-data yang telah diperoleh diolah kedalam bentuk tabel, grafik, diagram
dan lain-lain berdasarkan format jenis laporan yang akan dilaporkan.
c. Laporan yang telah diolah dilaporkan ke direksi, unit RJ, unit RI, yayasan,
semua unit pelayanan rumah sakit .
Jenis laporan yang akan dikirim. Sistem pengolahan data di rumah sakit saat ini masih
manual kemudian di input kedalam komputer dengan menggunakan program
microsoft excel. Laporan eksternal di RS. Panti Waluya Malang terdiri dari RL 1, RL

64
2, RL 3, RL 4 dan RL 5 yang mencakup data kegiatan rumah sakit, data morbiditas
pasien rawat inap, data dasar rumah sakit, data ketenagaan rumah sakit, data peralatan
medik rumah sakit dan data kegiatan kesehatan lingkungan,

Yang ditujukan kepada Kementrian Kesehatan. Laporan covid, Laporan LPD

KIA, Laporan Nama Ibu Melahirkan, Laporan Kematian Maternal, Laporan Kematian
Neonatal, Laporan Kematian Perinatal, Laporan Kematian Anak, Laporan KB,
Laporan KLB, Laporan Diare, Laporan DHF Kota Malang, Laporan DHF Kab.
Malang, Laporan Kasus Penderita Encephalitis, Meningoencephalitis dan FUO RJ &
RI, Laporan Kasus Penderita AFP, TN & Campak RJ & RI yang ditujuan kepada
dinas kesehatan kabupatn/kota.

65
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Manajemen Rekam Medis dan Informasi kesehatan
Alur pengelolaan rekam medis pasien dimulai saat pasien datang kerumah
sakit untuk berobat, dari tempat pendaftaran hingga pasien pulang. Mulai dari
pengambilan rekam medis sesuai permintaan kemudian didistribusikan ke unit
pelayanan yang dituju. Tidak hanya sampai disitu, berkas rekam medis yang
pasiennya telah selesai melakukan perawatan/pengobatan dan pulang, maka rekam
medis akan di bawa kembali ke unit rekam medis untuk di olah mulai dari proses
pengecekan kelengkapan data-data pasien, proses perakitan formulir (assembling)
berdasarkan urutannya. Kemudian berkas yang sudah di urutkan, masuk ketahap
pengkoden sesuai dengan diagnosa yang diberikan oleh dokter. Berkas rekam medis
yang sudah di kode kemudian akan di indeks sesuai dengan kode penyakit, nama
dokter, jenis pasien lama atau baru dan sebagainya. Berkas yang sudah selesai di
indeksing di berikan map/folder bagi rekam medis baru, setelah itu rekam medis akan
di sortir berdasarkan sistem penjajarannya yaitu menggunakan kelompok angka
terakhir. Berkas yang sudah di sortir kemudian akan dikembalikan ke rak filing sesuai
dengan letek treasernya.
2. Analisa Desain Formulir Rekam Medis
Berkas rekam medis di RS. Panti Waluya Malang masih menggunakan rekam
medis manual atau kertas. Isi serta standar dokumen rekam medis yang terapkan
sesuai dengan Permenkes 269 tahun 2008. Namun pada formulir yang dianalisis yaitu
formulir 7J ringkasan pulang pasien, bagian aspek anatomi desain formulir belum
adanya instruction dan ID formulir.
3. Pengoprasian Perangkat Lunak Di Rumah Sakit
Aplikasi yang digunakan di RS. Panti Waluya Sawahan Malang sudah
menggunakan SIMRS yang terintegrasi yang digunakan untuk proses pelayanan baik
itu di unit rekam medis sendiri, tempat pendaftaran pasien dan unit lainnya. dimana
SIMRS yang digunakan dipakai untuk mengolah data-data yang dibutuhkan untuk
kebutuhan pelaporan dan sebagainya.
4. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit terkait
Pengkodean penyakit di RS. Panti Waluya Sawahan dilakukan secara manual

66
 dengan menggunakan buku ICD-X sedangkan untuk pengkodean tindakan
menggunakan ICD 9 CM. Untuk kasus terkait sistem indra, sistem syaraf dan
gangguan mental serta prilaku di RS. Panti Waluya Sawahan cukup sedikit, sehingga
diagnosis yang diambil untuk menjadi pendukung berasal dari diagnosa pasien rawat
jalan, dikarenakan untuk pasien rawat inap kasus dari ketiga masalah terkait tidak
ditemukan pada saat pelakukan pengkoden. Untuk kasus dari masalah yang dicari
lebih kepada kasus ringan saja.
5. Sistem pelaporan rumah sakit
Sistem pelaporan di RS. Panti Waluya Sawahan secara keseluruhan sudah
secara komputerisasi dan juga online hanya saja, ada beberapa jenis laporan yang
dalam tahap pengolahannya masih dilakukan secara manual dengan menginputkan
data kedalam format jenis laporan yang akan di buat.

B. Saran
Setiap dokumen rekam medis pasien dari ruangan harus dilengkapi datanya setelah pasien
pulang, untuk memenuhi standar mutu kelengkapan berkas rekam medis mengingat mutu
kelengkapan di RS. Panti Waluya Sawahan Malang belum memenuhi standar

67
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim.2010. Definisi, Tugas dan Fungsi Rumah

Sakit Menurut WHO.http://KedaiObat.co.cc/
diakses tanggal 06 Januari 2022.
Depkes RI. 1997. Pedoman Penngelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia.

Jakarta: Depkes RI
Hatta, Gemala R. 2008. Pedoman Manajemen Informasik Kesehatan di
Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta : UI-Press.
Huffman, E.K. 1994. Health Information Mangement. Illinois. Phsyicians Record.

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a / Menkes/ Per/ XII/ 1989.

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008.

Rustiyanto, Ery. 2010. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yangTerintegrasi.

Jakarta. Goysen. Publishing Republik Indonesia.

Sudra, R.I. 2010. Statistik Rumah Sakit. Jakarta: Graha Ilmu
Trianapuji.2018. Sistem Pengindeksan Rekam
Medis.http://trianapuji98.blogspot.com/ diakses tanggal 09
Januari 2022.
WHO. 2010. International Statistical Classification of Deaseases and
Related Health Problems 10 th Vol. 1, 2, 3 Second Edition Th.
2010. Geneva.

68
Lampiran

69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99