LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN 2

“ANALISA KUANTITATIF TERHADAP PENYELENGGARAAN

REKAM MEDIS DI RS UNIVERSITAS ANDALAS
TAHUN 2020”

Disusun oleh :
1. Ela Putri Yani 1101801063
2. Detep Kemalasari 1101801110
3. Fauzan Ihsan 1101801015
4. Fenny Novela 1101801147
5. Kevin Edial Ananda 1101801023
6. Monica Febriani 1101801030
7. Nurseptiani 1101801083
8. Ocha Faradila Azhar 1101801035
9. Sesibina Ai Bretti Sembiring 1101801094
10. Sylvia Anggraeni 1101801145

PROGAM STUDI D-3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES DHARMA LANDBOUW PADANG
TAHUN 2020/2021
 LEMBARAN PERSETUJUAN
LAPORAN KERJA PRAKTIK LAPANGAN 2
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Laporan ini telah di periksa dan di setujui oleh pembimbing rumah sakit
dan pembimbng akademik untuk diseminarkan dihadapan narasumber dari rumah
sakit,dosen,dan akademik.
Disetujui Oleh :

Pembimbing Lapangan : Tanda

Tangan
Yuwanda Agnesta,AMd.RM ( )
Dwi Elsa Rahmadani,Amd.RMIK ( )

Pembimbing Akademik :
Guslinta Malasari,Amd.Kes ( )

Mengetahui,
Ketua Prodi
Perekam Medis dan Informasi Kesehata (D-3)

Oktamianiza, S.KM, M.Kes

2
3
 KATA PENGANTAR

Kami panjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang

telah memberikan rahmat serta hidayah-Nya kepada kami, sehingga kami

dapat melaksanakan Praktek Kerja Lapangan 2 di Rumah Sakit Universitas

Andalas dengan lancar. Hasil kegiatan pelaksanaan praktik kerja lapangan ini,

telah kami susun dalam bentuk laporan dengan judul “Analisa Kuantitatif

terhadap penyelenggaraan Rekam Medis di RS Universitas Andalas tahun

2020”.

Tidak lupa kami ucapkan terima kasih kepada pihak yang telah

memberikan kesempatan untuk melaksanakan Praktik Kerja Lapangan 2 dan

beberapa pihak yang telah membantu kami dalam penyusunan laporan. Pihak-

pihak yang terkait adalah sebagai berikut:

1. Bapak dr. Salman Syam,M.KM, selaku Ketua STIKES Dharma

Landbouw Padang

2. Bapak selaku direktur RS yang telah menerima kami melakukan praktik

kerja lapangan 2 di RS UNIVERSITAS ANDALAS

3. Ibu Linda Handayuni, S.KM, M.Si selaku wakil ketua 1 STIKES Dharma

Landbouw Padang

4. Ibu Oktamianiza, S.KM, M.Kes selaku ketua prodi D-3 Rekam Medis

Dan Informasi Kesehatan STIKES Dharma Landbouw Padang

5. Ibu Guslinta Malasari,Amd.Kes sebagai dosen pembimbing program

studi D-3 Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan yang telah banyak

membantu dan bersedia meluangkan waktu, pikiran, serta tenaga

sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan ini.

4
 6. Kakak Pembimbing Yuwanda Agnesta,AMd.RM sebagai Kepala

Instalasi Rekam Medis dan sebagai pembimbing lapangan di unit Rekam

Medis yang telah membiming kami dalam melaksanakan Praktik dan

menyelesaikan Laporan Praktik Kerja Lapangan 2.

7. Kakak Pembimbing Dwi Elsa Rahmadani,Amd.RMIK sebagai Kepala

Ruangan Rekam Medis di RS Universitas Andalas dan sebagai

pembimbing lapangan di unit Rekam Medis yang telah membimbing

kami dalam melaksanakan Praktik dan menyelasaikan Laporan Praktik

Kerja Lapangan 2

8. Staff dan dosen STIKES Dharma Landbouw Padang

9. Staff dan pegawai Rumah Sakit Universitas Andalas

10. Kedua orang tua dan keluarga yang selalu memberikan dukungan,

semangat, dan do’a kepada kami

11. Teman-teman seperjuangan serta semua pihak yang telah membantu dan

memberikan motivasi kepada kami.

Kami menyadari bahwa penulisan laporan ini masih jauh dari

kesempurnaan. Oleh karena itu, kami mengharap kritik dan saran dari laporan

ini. Akhir kata semoga penulisan laporan ini dapat memberikan manfaat bagi

kita semua, terutama bagi kami dan semoga segala bantuan yang telah

diberikan mendapat balasan dari Tuhan Yang Maha Esa.

Padang, 4 Februari 2020

Penulis

5
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Rumah Sakit merupakan institusi yang mengutamakan pelayanan

kesehatan dan setiap Rumah Sakit harus mempunyai unit Rekam Medis

karena berperan penting dalam menyediakan data-data dan informasi yang

penting mengenai pasien. Rumah Sakit sebagai salah satu tulang punggung

pelayanan kesehatan harus dapat menjawab tuntutan masyarakat,

seiring dengan itu rumah sakit yang bermutu merupakan salah satu solusi atas

masalah ini. Salah satu upaya pemerintah dalam memperbaiki mutu

pelayanan rumah sakit melalui program akreditasi, yang menjadi acuan

dengan terstandarisasinya pelayanan Rumah Sakit. Penetapan Rumah Sakit

dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai standar yang telah

ditetapkan.

Dalam era globalisasi ini, Rumah Sakit merupakan institusi yang

kompleks karena bersifat padat karya, multi profesi, padat teknologi dan

padat modal, namun jika tidak memiliki sarana dan prasarana dalam bidang

aspek komputer pada sistem informasi kesehatan yang tersedia, akan

menyebabkan penurunan mutu manajemen Rumah Sakit dan kurangnya

keterampilan sumber daya manusia. Maka kelengkapan komponen harus

dapat menyediakan sarana dan prasarana sesuai dengan perkembangan

teknologi pada sistem manajemen unit Rekam Medis (Depkes RI : 2003).

Pelayanan kesehatan (Health Care Service) merupakan hak setiap

orang yang dijamin dalam Undang Undang Dasar 1945 untuk melakukan

6
upaya peningkatan derajat kesehatan baik perseorangan, maupun kelompok

atau masyarakat secara keseluruhan. Defenisi Pelayanan kesehatan menurut

yang tertuang dalam Undang-Undang Kesehatan tentang kesehatan ialah

setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara bersama-sama dalam

suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah

dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan, perorangan,

keluarga, kelompok ataupun masyarakat (Depkes RI : 2009).

Berdasarkan Pasal 52 ayat (1) UU Kesehatan, pelayanan kesehatan

secara umum terdiri dari dua bentuk pelayanan kesehatan yaitu pertama,

Pelayanan Kesehatan Perseorangan (Medical Service) yang diselenggarakan

oleh perorangan secara mandiri (self care) dan keluarga (family care) atau

kelompok anggota masyarakat yang bertujuan untuk menyembuhkan penyakit

dan memulihkan kesehatan perseorangan dan keluarga. Upaya pelayanan

perseorangan tersebut dilaksanakan pada institusi pelayanan kesehatan yang

disebut Rumah Sakit, Klinik Bersalin, Praktik Mandiri. Kedua, Pelayanan

Kesehatan Masyarakat (Public Health Service) yang diselenggarakan oleh

kelompok dan masyarakat yang bertujuan untuk memelihara dan

meningkatkan kesehatan yang mengacu pada tindakan promotif dan preventif.

Upaya pelayanan masyarakat tersebut dilaksanakan pada pusat-pusat

kesehatan masyarakat tertentu seperti Puskesmas.

Berdasarkan uraian di atas, pelayanan kesehatan yang diselenggarakan

di Puskesmas, Klinik, dan Rumah Sakit diatur secara umum dalam Pasal 54

ayat (1) UU Kesehatan yang berbunyi bahwa Penyelenggaraan Pelayanan

Kesehatan dilaksanakan secara bertanggung jawab, aman, bermutu, serta

7
merata dan non diskriminatif. Dalam hal ini setiap orang atau pasien dapat

memperoleh kegiatan pelayanan kesehatan secara profesional, aman,

bermutu, anti diskriminasi dan efektif serta lebih mendahulukan pertolongan

keselamatan nyawa pasien dibanding kepentingan lainnya.

Dengan berlakunya Permenkes RI No.1171/MENKES/PER/VI/2011

tentang Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) dan Kepmenkes RI

No.377/MENKES/SK/III2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan

Informasi Kesehatan, maka informasi kesehatan akan meningkat dan

masyarakat akan semakin menuntut adanya pelayanan kesehatan yang

berkualitas. Rekam Medis harus berisi informasi lengkap perihal proses

pelayanan medis di Rumah Sakit yang terjadi dimasa lalu, masa kini dan yang

akan datang. Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit bertujuan untuk

mewujudkan tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan

kesehatan diatur dalam surat Keputusan Menteri Kesehatan

No.034/Birhub/1972 tentang penjelasan bagi Rumah Sakit menyangkut

kewajiban menyelenggarakan Rekam Medis.

Rumah Sakit Universitas Andalas merupakan Rumah Sakit pendidikan

dengan akreditasi Paripurna Bintang 5 oleh KARS yang menyelenggarakan

sistem Rekam Medis. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang diberikan kepada pasien baik yang dirawat inap, rawat

jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Pengumpulan data

Rekam Medis menjadi suatu informasi yang berguna dalam pengambilan

keputusan perlu adanya data statistik Rumah Sakit.

8
 Rekam Medis merupakan salah satu Instalasi yang ada di Rumah Sakit

Universitas Andalas yang salah satu fungsinya sebagai pendukung proses

pelayanan medis yang ada di Rumah Sakit Universitas Andalas. Salah satu

dari kegiatan yang dilakukan yaitu menganalisa Rekam Medis secara

kualitatif dan kuantitatif, assembling, koding, indeksing serta analizing dan

reporting yang semuanya berfokus pada pemberian pelayanan data dan

informasi bagi pihak internal dan eksternal Rumah Sakit Universitas Andalas.

Proses pengolahan data analisa kualitatif Rekam Medis Rumah Sakit

Universitas Andalas sudah terlaksana dengan baik dan sesuai ketentuan.

Sedangkan untuk analisa kuantitatif juga sudah terlaksana dengan baik,

namun pada analisa pengisian KLPCRM data kuntitatif masih ditemukan

Rekam Medis pasien yang tidak diisi oleh dokter maupun perawat baik

berupa identifikasi data identitas pasien, kelengkapan semua formulir,

autentifikasi yang diharuskan ada pada formulir, dan pelaksanan pencatatan

yang baik.

Berdasarkan penjelasan diatas, maka  penulis  membuat laporan tentang

gambaran sistem penyelenggaraan Rekam Medis, khususnya Analisa

Kuantitatif terhadap Penyelenggaraan Rekam Medis di RS Universitas

Andalas Tahun 2020.

1.2 RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang diatas, maka dapat dirumuskan Bagaimana

Analisa Kuantitatif terhadap Penyelenggaraan Rekam Medis di RS

Universitas Andalas Tahun 2020 ?

9
1.3 TUJUAN LAPORAN
1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum dari PKL 2 ini adalah untuk mengetahui gambaran

umum tentang pengolahan unit Rekam Medis di RS Universitas Andalas,

Untuk memahami dan mengetahui tentang penerapan analisa kuantitatif

Rekam Medis di RS Universitas Andalas. Selain itu, PKL 2 ini juga sebagai

suatu bahan perbandingan antara teori pengetahuan yang didapatkan saat

perkuliahan.

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Mengetahui sejarah Rumah Sakit dan perkembangan unit Rekam Medis

di RS Universitas Andalas.

b. Mengetahui alur dan prosedur pelayanan pasien dan Rekam Medis di RS

Universitas Andalas.

c. Mengetahui manajemen Rekam Medis di RS Universitas Andalas.

d. Mengetahui pengolahan Rekam Medis di RS Universitas Andalas.

e. Mengetahui formulir dan register Rumah Sakit di RS Universitas

Andalas..

f. Mengetahui sistem penamaan dan penomoran Rekam Medis di RS

Universitas Andalas.

g. Mengetahui dan melaksanakan penyimpanan Rekam Medis di RS

Universitas Andalas.

h. Mengetahui dan melaksanakan pencarian Rekam Medis di RS

Universitas Andalas.

10
1.4 MANFAAT
a. Bagi Rumah Sakit

Sebagai bahan masukkan dan pengetahuan tentang unit Rekam Medis

bagi Rumah Sakit khususnya bagi Rekam Medis di RS Universitas

Andalas.

b. Bagi Akademik

Sebagai bahan perkembangan dan penyesuaian bahan yang telah ada

berguna untuk menambah pengetahuan dan sebagai pedoman pembuatan

laporan praktek kerja lapangan selanjutnya.

c. Bagi Mahasiswa

Sebagai bahan untuk menambah pengetahuan, pemahaman,

perkembangan, dan keterampilan dalam mempraktekkan ilmu yang

dipelajari di perkuliahan. Dan pemahaman perkembangan unit Rekam

Medis di Rumah Sakit, alur pelayanan pasien dan Rekam Medis fungsi

teknis penyelenggaraan Rekam Medis, formulir Rekam Medis dan

register di RS Universitas Andalas.

1.5 Ruang Lingkup

Adapun ruang lingkup laporan PKL 2 yaitu tentang “Analisa

Kuantitatif terhadap Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Rekam Medik

(KLPCRM) Rekam Medis di RS Universitas Andalas Tahun 2020 “.

KLPCRM diisi oleh Staff Rekam Medis yang berada di bagian assembling,

dengan mengambil 50 sampel Rekam Medis pasien, untuk mengetahui

Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Rekam Medik di RS Universitas

Andalas dalam jangka waktu mulai dari tanggal 01 Januari s/d 31 Januari

2020. Dengan cara setiap mahasiswa harus melakukan analisa kuantitatif

11
pada Rekam Medis sebanyak 5 berkas lalu mencatat hasil dari analisa rekam

medis pada lembar formulir analisa yang telah disiapkan.

12
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Rumah Sakit Secara Umum

Menurut WHO (World Health Organization), Rumah Sakit adalah

bagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi

menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit

(kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat. Rumah

Sakit juga merupakan pusat pelatihan bagi tenaga kesehatan dan pusat

penelitian medik.

Berdasarkan undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit,

adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat

inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.1204/MENKES/SK/X/2004 tentang persyaratan kesehatan lingkungan

Rumah Sakit dinyatakan bahwa Rumah Sakit sebagai sarana pelayanan

kesehatan, tempat berkumpulnya orang sakit maupun orang sehat, atau dapat

menjadi tempat penularan penyakit serta memungkinkan terjadinya

pencemaran lingkungan dan gangguan kesehatan (DEPKES, RI 2004).

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan RI no: 983/ Menkes

/Sk/Xi/1992, tugas Rumah Sakit umum adalah melaksanakan upaya

kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan

upaya penyembuhan dan pemeliharaan yang dilaksanakan secara serasi dan

13
 terpadu dengan upaya peningkatan dan pencegahan serta melaksanakan

rujukan

2.2 Penyelenggaraan Rekam Medis

2.2.1 Pengertian Rekam Medis

Menurut PERMENKES RI/269/MENKES/PER/III/2008, pasal 1,

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas, pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang

telah diberikan kepada pasien (Firdaus, 2008 : 58).

Menurut Edna K Huffman Rekam Medis adalah berkas yang

menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan

yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.

Menurut Permenkes 269 BAB IV Pasal 8 tentang Penyimpanan,

Pemusnahan, dan keharahasian Rekam Medis yaitu :

1. Rekam Medis rawat inap di Rumah Sakit wajib disimpan sekurang

kurangnya terhitung dari tanggal terkhir pasien berobat.

2. Setelah batas waktu 5 tahun Rekam Medis dapat dimusnahkan kecuali

ringkasan pulang dan persetujuan ringkasan medis.

3. Ringkasan pulang dan persetujuan ringkasan medik harus di simpan

dalam jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuat ringkasan

tersebut.

4. Penyimpanan Rekam Medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh

petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan .

14
 BAB V Pasal 12 tentang Kepemilikan, Pemanfaatan, dan Tanggung

jawab :

1. Rekam Medis milik sarana pelayanan kesehatan

2. Isi Rekam Medis milik pasien

3. Isi Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk

ringkasan Rekam Medis

4. Ringkasan Rekam Medis sebagaimana dimaksud ayat (3) dicatat atau

dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan

pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu

Sistem pengolahan Rekam Medis terdiri dari beberapa subsistem, yaitu

1. Pendaftaran

Pendaftaran adalah proses registrasi pasien baru maupun lama yang

berkunjung di Rumah Sakit maupun di Puskesmas untuk mendapatkan

pelayanan dan pengobatan.

2. Assembling

Assembling adalah merakit atau mengurutkan Rekam Medis sesuai

dengan ketentuan standarisasi prosedur di Rumah Sakit.

3. Coding

Coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf

dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang mewakili

kompenen data. Pengkodean di RS Universitas Andalas menggunakan

SIMRS.

15
 4. Indexing

Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat

kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau

komputerisasi).

5. Filling

Filling adalah sistem penataan Rekam Medis dalam suatu tempat yang

khusus agar penyimpanan dan pengambilan (retrieval) menjadi lebih

mudah dan cepat.

2.3 Falsafah ALFRED

Falsafah dari Rekam Medis mengandung nilai-nilai ALFRED 

1. Administration (Aspek Administrasi)

Suatu Rekam Medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab

sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan

kesehatan.

2. Legal (Aspek Hukum)

Suatu Rekam Medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut

masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam

rangka usaha menegakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti

untuk menegakan keadilan.

3. Financial (Aspek Keuangan)

Suatu Rekam Medis memiliki nilai uang, karena isinya mengandung

data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan.

16
 4. Riset (Aspek Penelitian)

Suatu Rekam Medis memiliki nilai penelitian, karena isinya menyangkut

data/informasi yang dapat digunakan sebagai peneitian dan

pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

5. Education (Aspek Pendidikan)

Suatu Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya

menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan

kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi

tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran

dibidang profesi pemakai.

6. Documentation (Aspek Dokumentasi)

Suatu Rekam Medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya

mengandung sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai

sebagai bahan pertanggungjawaban dan sebagai bahan laporan Untuk

Rumah Sakit. ( Sumber : modul pengolahan sistem rekam medis 1

(akasah,2008))

2.4 Pengertian Analisa Rekam Medis

Pengisian/ pencatatan Rekam Medis ada kemungkinan besar terjadi

tidak lengkap atau tidak sesuai dengan ketentuan, pendukumentasian

sehingga Rekam Medis dapat digunakan atau mempunyai nilai guna seperti

administration, legal, financial, research, education, documentation, public

heal, planning dan marketing.

Hal yang menyebabkan lengkap atau ketidak-lengkapnya pengisian atau

pencatatan Rekam Medis yakni melaksanakan pendokumentasian dilakukan

17
 oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan maka pendokumentasiannya bisa

saja tidak seakurat yang ditetapkan atau diinginkan.

2.5 Jenis Analisa Rekam Medis

Analisa dari pendokumentasian Rekam Medis yang telah digunakan

(setelah pasien pulang) rawat jalan atau rawat inap maupun igd terbagi

menjadi tiga jenis antara lain:

a. Analisis kuantitatif

b. Analisis kualitatif

c. Analisis statistik dan pelaporan

2.6.1 Analisa Kuantitatif

Analisa Kuantitatif merupakan suatu analisa yang difokuskan pada

jumlah lembaran-lembaran Rekam Medis sesuai dengan lamanya hari

perawatan yang meliputi; kelengkapan lembaran catatan medis, lembaran

catatan paramedis, kelengkapan lembaran hasil pemeriksaan penunjang medis

yang sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisa

setiap berkas yang diterima apakah lembaran Rekam Medis yang seharusnya

pada berkas pasien sudah ada atau belum. (Akasah, politeknik Piksi Ganesha

Bandung, 2008).

Komponen – komponen analisa kuantitatif :

a. Mengoreksi identifikasi data identitas pasien pada setiap formulir

b. Kelengkapan formulir yang penting

c. Autentifikasi yang diharuskan pada formulir Rekam Medis

d. Pelaksanan pencatatan yang baik

18
2.6.1.1 Tujuan Analisa Kuantitatif

Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan

segera pada saat pasien dirawat dan item kekurangan yang terlupakan, untuk

menjamin efektivitas kegunaan isi Rekam Medis di kemudian hari, yang

dimaksud dengan koreksi adalah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya

terjadi.

Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah

dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga Rekam Medis

menjadi lengkap dan dapat dipakai untuk pelayanan pada pasien, melindungi

dari kasus hukum, memenuhi peraturan dan untuk menganalisa statistik yang

akurat.

2.6.1.2Komponen Analisa Kuantitatif

Komponen dalam pelaksanaan analisa kuantitatif meliputi:

a. Kelengkapan data identitas

Menurut WHO (2002) identitas pasien merupakan tulang punggung dari

efektifitas dan efesiensi sistem Rekam Medis. Identitas yang benar

dibutuhkan untuk memastikan bahawa pasien tersebut hanya mempunyai

satu nomor Rekam Medis. Tanggung jawab atas kelengkapan identitas

pasien terdapat pada petugas yang mewawancarai pasien ditempat

penerimaan pasien atau pada bagian admission.

b. Lembar formulir penting

Dalam analisa kuantitatif, bukti rekaman yang dapat dipertanggung

jawabkan secara lengkap yaitu adanya data/informasi kunjungan yang

memuat alasan, keluhan pasien (kalau ada) riwayat pemeriksaan, data

19
 tambahan (lab) USG, EKG, EMG, diagnosis atau kondisi, rujukan (kalau

ada). Lembaran tertentu (kadang ada tergantung kasus). Contoh laporan

operasi, anastesi, hasil PA penting ada tanggal dan jam pencatatan, sebab

ada kaitannya dengan peraturan pengisian.

c. Autentikasi

Rekam kesehatan dikatakan memiliki keabsahan bilamana tenaga

kesehatan yang memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan

pasien/wali dalam rekam kesehatan diakhiri dengan membubuhkan tanda

tangan.

2.7 Analisa Kualitatif

Analisa yang difokuskan kepada mutu setiap Rekam Medis pasien.

Petugas Rekam Medis akan menganalisis kualitas Rekam Medis pasien

sesuai dengan standar mutu.

Komponen – komponen analisa kualitatif :

a. Pencatatan yang lengkap dan konsisten tentang pernyataan diagnostik.

b. Kekonsistenan entri oleh semua penyedia layanan kesehatan.

c. Deskripsi riwayat pengobatan pasien.

d. Pengisian dan pelaksanaan mengenai tindakan dan pengobatan pasien.

e. Kejadian penting.

2.7.1 Tujuan Analisa Kualitatif

Tujuan analisa kualitatif lebih mendalami dari kuantitatif,antara lain:

a. Mendukung kualitas informasi.

b. Merupakan aktifitas dari risk manajemen.

20
 c. Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih

spesifik yang sangat penting untuk penelitian medis, studi administrasi,

dan untuk keperluan pengadilan.

d. Meningkatkan kualitas pencatatn, khususnya yang dapat mengakibatkan

kerugian untuk masa yang akan datang.

2.7.1.1 Komponen Analisa Kualitatif

Komponen dalam pelaksanaan analisa kualitatif antara lain:

a. Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa

Suatu penyesuaian/kecocokan antara satu bagian dengan bagian lain dan

dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus

konsisten.

b. Review kekonsistensian pengisian

Suatu review pengisian Rekam Medis yang berkaitan tentang

kekonsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa Rekam Medis

tersebut akurat dan lengkap.

c. Informed consent dokumentasi yang baik

Diberikan bila ada tindakan medis yang khusus yang memerlukan

alternatif lain dan jelas secara tertulis. Alternatif yang diambil

ditandatangani pasien atau keluarga .

d. Pengisian Rekam Medis

Pencatatan dilakukan setiap pasien ke Klinik tanpa adanya kekosongan

meski dalam keadaan darurat, sehingga di pertanggungjawabkan.

21
2.7.2 Statisik Dan Pelaporan

Statistik dapat diartikan dalam berbagai macam arti, salah satu artinya

adalah sebagai “Angka” yaitu gambaran suatu keadaan yang dituangkan

dalam angka. Angka dapat diambil dari laporan, penelitian atau sumber

catatan medik. (Hatta, 2013:215)

Statistik Rumah Sakit adalah statistik yang menggunakan dan mengolah

sumber data dari pelayanan-pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk

menghasilkan informasi, fakta dan pengetahuan berkaitan dengan pelayanan

kesehatan di Rumah Sakit. (Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan

Indonesia Vol. 1 No.2 Tahun 2013).

Pada pengumpulan statistik rumah sakit terdapat beberapa

istilah diantaranya :

1) Admission (pasien masuk / kunjungan masuk)

2) Discharge (pasien keluar)

3) Outpatient (pasien keluar) 

4) Inpatient (pasien rawat inap)

5) One Day care (ODC) 

6) persalinan 

7) Lahir hidup

8) Lahir mati (Fetal Death)

9) Tindakan operasi (Surgical Procedure)

22
 BAB III

HASIL PRAKTEK DAN PENGAMATAN

3.1 Gambaran RS Universitas Andalas

3.1.1 Sejarah RS Universitas Andalas

Rumah Sakit Unand merupakan Rumah Sakit Perguruan tinggi Negeri

(RSPTN) yang berada dibawah pengelolaan Universitas Andalas. Rumah

sakit yang berada di kompleks kampus Unand Limau Manis, Kecamatan

Pauh, Kota Padang, Sumatera Barat. Rumah sakit ini berdiri di atas tanah

seluas 3.5 Ha dengan luas bangunan 21.306 m2 didirikan dengan dana dari

Islamic Development Bank (IDB).

Perencanaan rumah sakit ini telah dimulai sejak tahun 2006 yang

berkaitan dengan adanya kebijakan untuk pendirian rumah sakit perguruan

tinggi dan terbatasnya fasilitas pendidikan di rumah sakit pendidikan utama di

RS. M. Djamil, Padang. Melalui berbagai proses dan tahapan, peletakan batu

pertama rumah sakit dilakukan 29 Maret 2014 oleh Wakil Menteri

Pendidikan Nasional, Prof. Dr.Ir. Musliar Kasim, MS yang juga mantan

Rektor Universitas Andalas.

Rumah Sakit Universitas Andalas melakukan soft launching pada 29

Maret 2017 oleh Dirjen Sumber Daya Iptek Dikti Prof. dr. Ali Gufron Mukti,

MSc, Ph. D. Tanggal 29 Maret kemudian ditetapkan sebagai Hari Lahir

Rumah Sakit Universitas Andalas. Rumah Sakit Universitas Andalas

kemudian di resmikan oleh Wakil Presiden Jusuf Kalla melalui Grand

Opening pada 4 November 2017.

23
 Pada 26-28 Desember 2018, Rumah Sakit Universitas Andalas

menjalankan survei Akreditasi yang dilakukan oleh Komite Akreditasi

Rumah Sakit (KARS) dan meraih Akreditasi Paripurna Bintang 5.

Rumah Sakit Unand terdaftar sebagai salah satu Rumah Sakit Umum

Tipe C melalui Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kota Padang Nomor: 06/IRS/BMPTSP/XI-2016.

3.1.2 Visi, Misi, Motto ,dan Tujuan Rumah Sakit

a. Visi

“ Menjadi Rumah Sakit Pendidikan Terkemuka dan Bermartabat di

Sumatera Tahun 2022”

b. Misi

1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan bermutu

berbasis bukti di bidang kesehatan terutama pelayanan onkologi

terpadu untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

2. Menyelenggarakan pendidikan profesi yang berkualitas, berkarakter

dan berkesinambungan.

3. Menyelenggarakan penelitian translasional di bidang profesi

kesehatan terutama onkologi terpadu. Rumah Sakit Pendidikan :

Rumah Sakit harus merancang suatu riset. Semua bidang/ unit/ bagian

harus terlibat untuk penelitian.

4. Mengembangkan organisasi dalam meningkatkan kualitas tata kelola

yang baik (good university hospital governance), menuju tata kelola

yang unggul (excellent university hospital governance), serta mampu

beradaptasi dengan perubahan lingkungan strategis.

24
 5. Melakukan kegiatan pengabdian masyarakat dan menjalin jaringan

kerjasama yang produktif dan berkelanjutan dengan berbagai pihak

baik di tingkat pemerintah maupun swasta ditingkat daerah, nasional,

dan internasional.

c. Motto Rumah Sakit

“ Bekerja dengan Ilmu, Amal, dan Spiritual Demi Kemaslahatan Pasien”

Ilmu Mencerminkan jajaran RS Universitas Andalas memiliki

kecerdasan dan suka berbagi, kreatif dan inovatif, berjiwa visioner dan

belajar sepanjang hayat;

Amal Mencerminkan jajaran RS Universitas Andalas memiliki

kemampuan mandiri, disiplin, kerja keras, efektif dan efisien.

Spritual Merupakan sumber inspirasi sekaligus tujuan, dinyatakan

dalam ungkapan religius menjadi inti karakter yang mewarnai keseluruhan

karakter, ditujukan dengan sikap dan prilaku yang dijiwai oleh kepercayaan

kepada Tuhan yang Maha Kuasa.

d. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menjadi rumah sakit perguruan tinggi yang mempu memberikan

pelayanan yang berkualitas, profesional dan ilmiah serta menjadi

pusat pendidikan dan penelitian kesehatan yang mampu mendukung

sistem layanan

2. Tujuan Khusus

Tujuan Khusus Rumah Sakit Terdiri:

a. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas, profesional,

ilmiah tanpa diskriminasi terhadap semua pasien

25
 b. Mengembangkan sistem pelayanan kesehatan secara terus menerus

berbasis Evidence Based Medicine (EBM) sehingga mutu layanan

dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah

c. Mengembangkan riset klinis sehingga mampu menjadi salah satu

pusat riset klinis di Indonesia

d. Mengembangkan sistem riset produktif yang dapat menjadi sumber

pendapatan rumah sakit sekaligus pusat riset translasional di

Indonesia

e. Menjadi pusat pelatihan dan workshop di bidang kesehatan,

khususnya Indonesia bagian Barat

f. Mengembangkan sistem pendidikan klinik yang mampu

meningkatkan kompetensi mahasiswa didik

g. Menjadi rumah sakit pendidikan yang berkontribusi untuk melahirkan

sumber daya kesehatan yang handal dan berkualitas.

3.1.3 Struktur Organisasi RS Universitas Andalas

1. Struktur Organisasi RS Universitas Andalas

A. Direksi

No. Nama Jabatan

Dr. dr. Yevri Zulfiqar, Sp.B-
1. Direktur Utama
Sp.U
Dr. dr. Arina Widya Murni, Direktur Pelayanan Medik dan
2.
SpPD-KPsi FINASIM Keperawatan
Dr. dr. Andani Eka Putra, Direktur Umum dan Sumber
3.
MSc Daya
Sri Dewi Edmawati, SE., Direktur Keuangan dan
4.
M.Si.,Ak, CA Perencanaan

26
B. Kepala Bidang

No. Nama Jabatan

dr. Elfira Yusri, Sp.PK, Kepala Bidang Penunjang Medik
1.
MMRS
2. drg. Harfindo Nismal, Sp.BM Kepala Bidang Pelayanan Medik
Ns. Dally Rahman, MKep Kepala Bidang Keperawatan
3. SpKMB

4. Mardatillah, S.Farm, Apt Kepala Bidang Kefarmasian

dr.Putri Yuriandini Yulsam Kepala Bidang Pendidikan,
5.
Penelitian dan Pelatihan
6. Elly Khadijah, SE Kepala Bidang Keuangan
7. Yenni Widiastuti, S.E Kepala Bidang Perencanaan
8. Dr. Eng. Jon Affi, ST,MT Kepala Bidang Umum
9. dr. Havriza Vitresia, Sp.M Kepala Bidang SDM

C. Kepala Seksi

No. Nama Jabatan

Kepala Seksi Perencanaan dan
1. dr. Nining Kurniawati Pengembangan Penunjang
Medik
Kepala Seksi Monev Penunjang
2. dr. Vina Muspita
Medik
Kepala Seksi Perencanaan dan
3. dr. Mangaraja Victor
Pengembangan Yanmed
4. dr. Milla Silvia Kepala Seksi Monev Yanmed
Kepala Seksi Perencanaan dan
5. Ns. Yaumil Fajri, S.Kep
Pengembangan Yankep
6. Rima Seprima, AMd. Kep Kepala Seksi Monev Yankep
Kepala Seksi Perencanaan dan
7. Uci Afrina, S.Farm, Apt
Pengembangan Kefarmasian
Arfita Redha Putri, S.Farm, Kepala Seksi Monev
8.
Apt Kefarmasian
Ns. Ade Frana Wijaya Laoli, Kepala Seksi Pendidikan dan
9.
S.Kep Pelatihan
10. dr. Rauza Sukma, PhD Kepala Seksi Penelitian
11. Septian Pratama Afiza, SP Kepala Seksi Mobilisasi Dana
12. Kori Nofianti, SE Kepala Seksi Akuntansi
13. Yossi Irawan, S.E Kepala Seksi Evaluasi Pelaporan
Kepala Seksi Penyusunan
14. Rani Monariska, A.Md
Program & Anggaran
15. Herrik Yuza,S.Kom Kepala Seksi ADM dan TU
Kepala Seksi Umum dan Rumah
16. Ns. Fitria Fajriani, S.Kep
Tangga
17. Sri Ilda Nasri, S.I.Kom Kepala Seksi Humas & Promkes
Kepala Seksi Kerja Sama &
18. Eva Kurniawati, S.Pt, M.Si
Hukum

27
 Kepala Seksi Logistik dan
19. Rima Jailani, S.E
Inventaris
Oktaviani Putri Rahaysu,
20. Kepala Seksi Kepegawaian
S.Pd
Kepala Seksi Pengembangan
21. Fauziah Hanum, A.Md SDM

D. Kepala Instalasi

No. Nama Jabatan

1. dr. Hendra Herizal, Sp.B Kepala Instalasi Gawat Darurat
2. dr. Mutia Sari, Sp.DV Kepala Instalasi Rawat Jalan
3. dr. Andry Kurniawan, Sp.PD Kepala Instalasi Rawat Inap
Yuwanda Agnesta,
4. Kepala Instalasi Rekam Medik
A.Md.RM
dr. Dina Arfiani Rusjdi,
5. Kepala Instalasi Radiodiagnostik
Sp.Rad
dr. Fathiya Juwita Hanum, Kepala Instalasi Radioterapi
6.
Sp. Onk. Rad
Kepala Instalasi Diagnostik
7. dr. Irwan, SpB-KBD
Terpadu
8. dr. Jen Hendriman. SpPD Kepala Instalasi Hemodialisa
Kepala Instalasi Kebidanan dan
9. dr. Rina Gustuti, SpOG Anak
SY. N. Zarmini, S.Si.,Apt.
10. Kepala Instalasi Farmasi
M.K.M
dr. Roni Rustam, Sp.B,
11. Kepala Instalasi Kemoterapi
Sp.Onk
dr. Irwan Triansyah, Kepala Instalasi Bedah Sentral dan
12.
Sp.THT-KL Anestesi

13. dr. Rini Rustini, Sp.AN Kepala Instalasi Rawat Intensif

dr. Elfira Yusri, Sp.PK, Kepala Instalasi Laboratorium dan
14.
MMRS Bank Darah
dr. Linda Marpati Yanti, Kepala Instalasi Rehabilitasi
15.
Sp.KFR Medik
Kepala Instalasi Kedokteran
16. dr. Citra Manela, Sp.F Forensik
17. Silmi Yusri Rahmadani, S.Si Kepala Instalasi CSSD
Kepala Instalasi Pemeliharaan
18. dr. Noverial, Sp.OT Sarana medis
19. dr. Syahda Suwita, Sp.GK Kepala Instalasi Gizi
Delyasri Nasda Marsa,
20. Kepala Instalasi Kesling
AMKL
21. Tri Hidayat Kepala Instalasi Laundry
Kepala Instalasi IPSRS dan Gas
22. Dr. Eka Putra Waldi, M. Eng
Medik

28
 23. Zulfiqar Tamin, S.TP Kepala Instalasi SIM RS
24. dr. Rilya Demardi Kepala Instalasi Casemix

E. Kepala KSM

No. Nama Jabatan

1. dr. Avit Suchitra, Sp.B-KBD Kepala KSM Bedah
dr. Pramana Khalilul Harmi,
2. Kepala KSM Orthopedi
Sp.OT
3. dr. Hudila Rifa Karmia Kepala KSM Obgyn
dr. Fitrisia Amelin, Sp.A,
4.
M.Biomed Kepala KSM Anak
5. dr. Raveinal, Sp.PD (K) Kepala KSM Penyakit Dalam
6. dr. Muhammad Syauqie, SpM Kepala KSM Mata
dr. Sabrina Ermayanti, Sp.P
7. Kepala KSM Paru
(K)
dr. Rhandyka Rafli, Sp.Onk.
8. Kepala KSM Radioterapi
Rad
9. drg. Rahmat Putra Pharmaheru Kepala KSM Gigi dan Mulut
Kepala KSM Forensik &
10. dr. Taufik Hidayat, Sp.F
Medikolegal
dr. Linda Marpati Yanti,
11. Kepala KSM Rehabilitasi Medik
Sp.KFR
12. dr. Syahda Suwita, Sp.GK Kepala KSM Gizi
dr. Aswiyanti
13. Kepala KSM Laboratorium
Asri,M.Si.Med,SpPA
dr. Dina Arfiani Rusjdi,
14. Kepala KSM Radiologi
Sp.Rad
Dr.dr. Satya Wydya Yenny,
15. Kepala KSM Kulit & Kelamin
Sp.KK(K), FINS DV, FAADV
16. dr. M.Fadil, Sp.JP(K) Kepala KSM Jantung
dr. Dolly Irfandy, Sp. THT-KL
17. Kepala KSM THT
(K), FICS
18. dr. Beni Indra, Sp.AN Kepala KSM Anastesi
19. dr. Fajar Pradhana Putra Kepala KSM Dokter Umum

29
 F. Komite-Komite
No. Nama Jabatan
1. Dr. Rusdi, Sp.A (K) Komite Medik
2. Ns. Lia Pertiwi, S.Kep Komite Keperawatan
Dr. dr. H. Joserizal Serudji,
3. Komite Etik dan Hukum
Sp.OG(K)
4. dr. Rina Gustuti, Sp.OG Komite Mutu & Keselamatan Pasien
5. dr. Linosefa, Sp. MK Komite PPIRS
6. dr. Andry Kurniawan, Sp.PD Komite PPRA
dr. Aswiyanti
7. Tim Kordik
Asri,M.Si.Med,SpPA
8. dr. Mutia Sari, Sp.DV Komite Farmasi & Terapi
9. dr. Hendra Herizal, Sp.B Komite K3RS
SY. N. Zarmini, S.Si.,Apt.
10. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
M.K.M
dr. Al Hafiz, Sp. THT-KL (K),
11.
FICS Satuan Pengawas Internal (SPI)

RS Universitas Andalas dipimpin oleh seorang direktur utama dibawah

naungan Rektor Universitas Andalas karna RS Universitas Andalas merupakan

RS pendidikan. Direktur utama memiliki tugas dan wewenang memimpin,

merumuskan kebijakan pelaksanaan, membina pelaksanaan mengkordinasikan

dan mengawasi pelaksanaan tugas Rumah Sakit sesuai dengan peraturan

perundang- undangan yang berlaku.

Direktur dibagi menjadi 3 yang berada di bawah dan bertanggung

jawab kepada Direktur utama yaitu :

1. Direktur pelayanan medis dan keperawatan.

2. Direktur umum dan sumber daya

3. Direktur keuangan dan perencanaan.

Untuk menyelenggarkan tugas tersebut direktur mempunyai fungsi:

30
1. Membuat rencana dan menyelenggarakan penyusunan kebutuhan tenaga

dan fasilitas Rumah Sakit.

2. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan agar mencapai tujuan dan

sasaran yang telah ditetapkan.

3. Menyelenggarakan pengawasan dan pengendalian sumber daya Rumah

Sakit.

Dalam melaksanakan tugasnya direktur dibantu oleh komite-komite

yang terbagi menjadi :

a. Komite medik

b. Komite keperawatan

c. Komite etik dan hukum

d. Komite mutu dan keselamatan pasien

e. Komite PPIRS

f. Komite PPRA

g. Tim korbik

h. Komite Farmasi dan Terapi

i. Komite K3RS dan Komite tenaga kesehatan lainnnya

j.

b. Struktur Rekam Medis RS Universitas Andalas

31
3.1.3 Struktur Rekam Medis RS Universitas Andalas

Unit Rekam Medis RS Universitas Andalas di kepalai oleh ka. Instalasi

Rekam medis membawahi kepala ruangan yang bertanggung jawab terhadap

katim pendaftaran rajal, katim pendaftaran ranap, katim pengolahan data dan

pelaporan rajal, katim pengolahan data dan pelaporan ranap.

Dan tangggung jawab pengolahan data dan pelaporan rajal mulai dari

katim pendaftaran, Assembling, penyimpanan, pramu, administrasi atau logistik.

3.1.4 Alur Pendaftaran pasien di Rumah Sakit Universitas Andalas

32
 a. Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

PASIEN
DATANG

LOKET
PENDAFTARAN

PASIEN BARU TPP LAMA

RJ
ADA TIDAK

KIUP ADA CARI DATA PASIEN

MENGISI DATA (Masukan No Rm di computer) (Nama. Tgl lhr, alamat , Nama ibu
SOSIAL kandung)

RUANG

RAWAT POLIKLINIK
INAP

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
LABORATORIUM RADIOLOGI FISIOTERAPI

APOTIK

PASIEN PULANG

Prosedur alur pendaftaran pasien rawat jalan:

Pasien baru

33
 1. Pasien menganbil no antri pasien

2. Bagi pasien BPJS terlebih dulu ke loket verifikasi BPJS untuk dibuatkan

SEP (Surat Elegibilitas Peserta) dan SJP (Surat Jaminan Pelayanan)

3. Pasien mendaftar ke tempat penerimaan Pasien rawat jalan (TPPRJ)

berdasarkan no antrian

4. Petugas Meminta identitas pasien dan melakukan registrasi pasien secara

komputerisasi dengan mencatat data sosial pasien

5. Petugas membuatkan rekam medis rawat jalan

6. Petugas penerimaan Pasien rawat jalan (TPPRJ) mempersilahkan pasien

menunggu ke poliklinik yang dituju dengan membawa rekam medis pasien

serta memberikan penjelasan kepada pasien akibat yang akan terjadi jika

menghentikan pengobatan

Pasien Lama

1. Pasien mengambil no antri pasien

2. Bagi pasien BPJS terlebih dulu ke loket verifikasi BPJS untuk dibuatkan

SEP (Surat Elegibilitas Peserta) dan SJP (Surat Jaminan Pelayanan)

3. Pasien menuju tempat penerimaan Pasien rawat jalan (TPPRJ) berdasarkan

no antrian, dan menyerahkan kartu berobat pasien petugas memberikan

penjelasan tentang perawatan alat bantu yang ingin digunakan dalam

pemberian obat

4. Petugas penerimaan Pasien rawat jalan (TPPRJ) memasukkan no rekam

medis pasien ke dalam computer

34
5. Petugas Pencari rekam medis pasien ditempat penyimpanan berdasarkan

no. RM pada kartu berobat dan menyerahkan ke pasien beserta kartu

berobatnya dan mempersilahkan pasien menunggu di poliklinik

b. Alur Pendaftaran Pasien Rawat Inap

PASIEN
DATANG

TPP RI

KELUARGA PASIEN MEMILIH

RUANG RAWATAN DAN
MENENTUKAN PENJAMIN
PEMBIAYAAN

PASIEN DI ANTAR KE
RUANG PERWATAN
TIDAK OLEH PETUGAS IGD/ IRJ

BOLEH ADD RI /

PULANG KASIR

PASIEN
PULANG

35
Prosedur alur pendaftaran pasien rawat inap:

1. Petugas penerimaan pasien rawat inap melayani pasien yang sudah ada

pengantar opname dari dokter poliklinik / gawat darurat / dokter praktek

swasta

2. Petugas penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) memberikan penjelasan

kepada pasien / keluarganya tentang Peraturan selama pasien dirawat /

menandatanganinya

3. Petugas TPPRI membuat no. RM apabila pasien belum mempunyai no.

RM

4. Petugas membuat rekam medis rawat inap untuk pasien baru

5. Petugas TPPRI mengambil rekam medis yang terdahulu bila pasien pernah

berobat ke poliklinik/UGD atau pernah dirawat sebelumnya untuk

disatukan dengan rekam medis yang baru

6. Petugas memberikan gelang identifikasi pasien, warna pink untuk pasien

perempuan dan warna biru untuk pasien laki-laki serta menyerahkan kartu

jaga

7. Petugas TPPRI mempersilahkan pasien ke ruang perawatan dengan

membawa rekam medisnya (status)

36
c. Alur Pendaftaran Pasien IGD

PASIEN
DATANG

TIDAK
TRIASE
Kriteria

YA
DAHULUKAN EMERGENCY

TPP IGD

TINDAKAN
/PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
LABOR RADIOLOGI

RAWAT APOTIK

INAP
KASIR

PASIEN
PULANG

Prosedur alur pendaftaran pasien IGD:

37
 1. Petugas penerimaan pasien gawat darurat menerima pasien selama 24 jam

2. Pendaftaran pasien yang datang ke IGD dilakukan oleh pasien atau

keluarga dibagian administrasi

3. Bila keluarga tidak ada, petugas IGD bekerja sama dengan security untuk

mencari identitas pasien

4. Bila pasien dalam keadaan gawat darurat, maka akan langsung diberikan

pertolongan di IGD, sementara keluarga atau penanggung jawab

melakukan pendaftaran dibagian administrasi

5. Petugas TPP memberikan nomor RM untuk pasien baru dan meminta

identitas pasien. Dan untuk pasien ulangan yang membawa kartu berobat

langsung registrasi pasien secara komputerisasi.Bagi pasien BPJS dan

termasuk ke dalam kriteria gawat darurat, petugas melakukan verifikasi

data untuk dibuatkan SEP (Surat Elegibilitas Pasien) dengan

memverifikasi data pasien terlebih dahulu, seperti KTP, Kartu Keluarga

dan Kartu BPJS pasien

6. Petugas TPP membuatkan rekam medis gawat darurat

7. Petugas penerimaan pasien mencatat pada buku register penerimaan pasien

IGD setelah pasien mendapat pelayanan yang cukup di IGD, ada beberapa

kemungkinan yaitu:

a. Pasien boleh langsung pulang c. Pasien harus di rawat

b. Pasien dirujuk/dikirim ke RS lain d. Pasien meninggal

3.2 Pengolahan Rekam Medis di RS Universitas Andalas

38
3.2.1 Penataan berkas Rekam Medis (Assembling)

Proses Assembling di RS Universitas Andalas dilakukan untuk berkas

rekam medis rawat inap. Dalam kegiatannya sudah berjalan sesuai dengan baik

dan sesuai ketentuan.

Adapun ketentuan dalam susunan berkas rekam medis di Universitas

Andalas berdasarkan SOP yang telah ditetapkan anatara lain :

PEMBATAS ABU-ABU UNTUK RAWAT JALAN

NO NAMA FORMULIR KODE
1. Ringkasan Riwayat Klinik Pasien Dok.Utama RM.IRJ.1
2. Formulir Informasi dan Edukasi Pasien dan Dok.Utama RM.IRJ.2

Keluarga Terintegrasi Rawat Jalan

3. Assesmen Keperawatan Rawat Jalan Dok.Utama RM.IRJ.3
4 Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan Dok.Utama RM.IRJ.4
5 Pengkajian Hemodialisa Dok.Utama RM.IRJ.4.1
6 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Dok.Utama RM.IRJ.5
7 Catatan Terintegrasi Hemodialisa Dok.Utama RM.IRJ.5.1
8 Pengkajian kemotepi Dok.Utama RM.IRJ.5.2
9. Formulir Konsultasi Dok.Utama RM.IRJ.6
10. Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Dok.Utama RM.IRJ.7
11 Hasil Pemerisaan Diagnostik/ Laboratorium Dok.Utama RM.IRJ.8
12 Formulir Instalasi Gawat Darurat RM.IGD-1.1
13. Assmen Keperawatan Rawat Instalasi Gawat RM.IGD-1.3

Darurat
14. Formulir Evaluasi Lanjuan RM.IGD-2
PEMBATAS MERAH UNTUK CATATAN DOKTER
NO NAMA FORMULIR KODE/NOMOR

FORM
1 Ringkasan Masuk Dan Keluar (Petugas Rekam Dok.Utama RM.RI-1

Medis & Dokter yang Merawat/DPJP Utama)

2 Sebab Kematian Dok.Utama RM.RI-1.1
3 Persetujuan Umum Rawat Inap General Consent Dok.Utama RM.RI-2
4 Peraturan Dan Ketentuan Selama Dirawat Dok.Utama RM.RI-2.1
5 Resume Medis Dok.Utama RM.RI-3
6 Formulir Pindah Rumah Sakit Dok.Utama RM.RI-3.1
7 Daftar Hadir DPJP Dan Daftar DPJP Dok.Utama RM.RI-4
8 Pengkajian Awal Pasien Terintegrasi Rawat Inap Dok.Utama RM.RI-6
9 Pemeriksaan Multi Organ Sam.Dok.Utama

39
 RM.RI-6
10 Hasil Pemeriksaan Penunjang Sam.Dok.Utama

RM.RI-6
11 Formulir Lokasi Pembedahan Dok.Khusus RM.RI-

6.4
12 Form A-Evaluasi Awal Manager Pelayan Pasien Dok.Khusus RM.RI-

9.1
13 Form B-Catatan Implementasi Manager Pelayan Dok.Khusus RM.RI-

Pasien 9.1
14 Status Anestesi Dok.Khusus RM.RI-13

15 Formulir Lokasi Pembedahan Dok.Khusus RM.RI-

15.3B
16 Survailans Antibiotik Profilaksis Dok.Khusus RM.RI-

14.1
17 Formulir Konsultasi Dok.Utama RM.RI-15
18 Chekslist Keselamatan Operasi Dok.Khusus RM.RI-

15.5
19 Laporan Operasi Dok.Khusus RM.RI-

15.9
20 Pengkajian Resiko Terhadap Infeksi Luka Operasi Dok.Khusus RM.RI-

15.11
21 Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Dok.Utama RM.RI-16
22 Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran Dok.Utama RM.RI-

15.5
23 Pemerian Informasi Anestesi Sam.Dok Utama

RM.RI-16
24 Persetujuan Tindakan Kedokteran Anestesi Dok.Utama RM.RI-

16.2
25 Pernyataan Tindakan DO Not Resuscitate (DNR) Dok.Khusus RM.RI-

16.3
PEMBATAS HIJAU UNTUK CATATAN KEPERAWATAN
NO NAMA FORMULIR KODE/NOMOR

40
 FORM
1 Pengkajian Kegawatatdaruratan Maternal Dan Dok.Khusus RM.RI 3.2

Neonatal
2 Assesmen Perinatologi Bayi Lahir Diluar Dok.Utama RM.RI

3.2.1
3 Assesmen Perinatologi Bayi Lahir Diluar Di Rumah Dok.Utama RM.RI

Sakit Universitas Andalas 3.2.2

4 Assesmen Awal Kebidanan Dok.Khusus RM.RI 3.3
5 Assesmen Awal Ginekologi Dok.Khusus RM.RI 3.4
6 Pengkajian Pre Endeskopi Dok.Khusus RM.RI 3.5
7 Prosedur/Intra Endoscopy Dok.Khusus RM.RI 3.6
8 Partograf Dok.Khusus RM.RI 3.7
9 Kontrol Keadaan Umum Dan Kemajuan Obstetri Dok.Khusus RM.RI 3.8
10 Pengkajian Kebutuhan Informasi Dan Edukasi Sam.Dok.Utama

RM.RI 6
11 Skrining Gizi Sam.Dok.Utama

RM.RI 6
12 Skrining Status Fungsional Sam.Dok.Utama

RM.RI 6
13 Skrining Resiko Cedera/Jatuh Sam.Dok.Utama

RM.RI 6
14 Assesmen Awal Medis Dialisis Dok.Utama RM.RI 7.1
15 Catatan Operan Perawat Dok. Utama RM.RI 10
16 Monitoring Pemberian Transfusi Darah Dok.Khusus RM.RI

10.2
17 Pemberian Terapi Cairan/Infus Dok. Utama RM.RI 11
18 Formulir Surveilens Infeksi Dok.Khusus RM.RI

13.1
19 Formulir Monitoring Transfer Pasien Dok. Utama RM.RI

15.1
20 Check List Serah Terima Pasien Operasi Dok.Khusus RM.RI

15.4
21 Permohonan Izin Pulang Sementara Dok.Khusus RM.RI

18.2
22 Assesmen Resiko Jatuh Morse Fall Scale Dok.Khusus RM.RI 20

41
23 Permohonan Izin Pulang Sementara Dok.Khusus RM.RI 21
24 Formulir Edukasi Khusus Dok. Utama RM.RI 22
25 Formulir End of Lifa Dok. Utama RM.RI 23
26 Formulir Aplikasi Restraint/Isolasi Dok. Utama RM.RI 24
PEMBATAS KUNING UNTUK CATATAN TERINTEGRASI
1 Formulir Informasi dan Edukasi pasien dan Dok. Utama RM.RI 5

keluarga terintegrasi
2 Rencana asuhan pasien care plan Dok. Utama RM.RI 8
3 Catatan perkembangan pasien terintegrasi Dok. Utama RM.RI 9
4 Clinical patway congestif heart failure Dok.Khusus RM.RI

25.1
5 Clinical patway demam berdarah grade 1 dan 2 Dok.Khusus RM.RI

25.2
6 Clinical patway diare akut ringan sedang Dok.Khusus RM.RI

25.3
7 Clinical patway pneumonia Dok.Khusus RM.RI

25.4
8 Clinical patway tumor jinak Dok.Khusus RM.RI

25.5
PEMBATAS BIRU UNTUK CATATAN PENUNJANG MEDIS
1. Rekonsiliasi Obat Sam.Dok.Utama

RM.RI 6
2. Formulir Assesmen Awal Gizi Dok. Utama RM.RI 7
3. Daftar Pemberian Obat Dok. Utama RM.RI 8
4. Discharge Planning Dok. Utama RM.RI 8.1
5. Persetujuan Tindakan Transfusi Darah Dok.Khusus RM.RI

16.2
6. Hasil Pemeriksaan Diagnostik/Laboratorium Dok. Utama RM.RI 17
PEMBATAS UNGU UNTUK CATATAN LAIN-LAIN
1. Lain-Lain (Status ICU,Status HCU,Kartu Kendali

Dan Lembaran Lainnya

2. Data Keterangan Kelahiran
3. Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri
4. Surat Rawat

42
3.2.2 Pemberian Kode (coding)

Pengkodean penyakit di RS Universitas Andalas dilakukan oleh

seorang karyawan Rekam Medis yang sudah berpengalaman dan berkompeten

dalam bidang tersebut. Pengodean dilakukan dengan komputerisasi baik itu

rawat jalan maupun rawat inap berdasarkan ICD 10 untuk kode penyakit dan

ICD IX CM untuk kode tindakkan. Pengkodean dilakukan setelah berkas

dikembalikan kepada petugas Rekam Medis dari poliklinik maupun ruang

rawatan.

Kode penyakit tersebut sudah terdapat dalam komputer sehingga

memudahkan petugas dalam melakukan pengkodean penyakit dan mengurangi

resiko kesalahan dalam pengkodean.

3.2.3 Indeks (Indeksing)

Indeksing di RS Universitas Andalas sudah dilakukan secara

komputerisasi. Guna proses indeksing ini sama halnya dengan rumah sakit lain

yaitu untuk penataan kode berdasarkan satu cara yang akan memudahkan

proses penunjukan dan pengambilan kembali data tentang sesuatu yang khusus

yang tercantum pada judul indeks.

3.2.4 Penyimpanan (Filling)

Proses penyimpanan di RS Universitas Andalas menggunakan sistem

sentralisasi. Dimana penyimpanan dilakukan dalam satu ruangan dengan

menggabungkan Rekam Medis rawat inap dan rawat jalan dalam satu

penyimpanan. Penyimpanan dilakukan setelah proses pengkodean dimana

sebelum dilakukan pengembalian dicatat terlebih dahulu dalam buku.

43
 Kemudian berkas dikembalikan diruang filling, Penyimpanan berkas

Rekam Medis di RS Universitas Andalas berdasarkan angka nilai tengah

(number middle filling).

3.3 Sistem Analisa Kuantitatif pada Rekam Medis RS Universitas Andalas

Padang

3.3.1 Kelengkapan Identitas Pasien

Lengkap Tidak lengkap Total

Jumlah Persen Jumlah Persen Jumlah Persen

No Keterangan
(%) (%) (%)

1. Nama
50 100% 50 100% 50 100%
2. No.RM
50 100% 50 100% 50 100%
3. 50 100% 50 100% 50 100%
Umur
4 Alamat 50 100% 50 100% 50 100%
5. Jenis kelamin
50 100% 50 100% 50 100%
Avarage
50 100% 50 100% 50 100%
Interprestasi:

Dari 50 sample yang telah kami analisa 100% kelengkapan data identitas

pasien terisi dengan baik. Di RS Universitas Andalas Padang sudah menggunakan

labelcod yang di dalamnya sudah terdapat nama, nomor rekam medis, tanggal lahir,

umur, dan jenis kelamin sehingga memudahkan petugas dalam pengisian identitas

dalam setiap lembaran tanpa perlu menulis berulang ulang, sedangkan alamat pasien

terdapat pada ringkasan masuk dan keluar.

44
 3.3.2 Kelengkapan laporan /formulir yang penting

Lengkap Tidak lengkap Total

Jumlah Persen Jumlah Persen Jumlah Persen

No Keterangan
(%) (%) (%)

1. . Resume medis
50 100% 0 0% 50 100%
2. 50 100%
50 100% 0 0%
CPPT
3. Informed
21 42% 29 58% 50 100%
Consent
4. Daftar
46 92% 4 8% 50 100%
pemberian obat

5. Hasil
pemeriksaan 46 92% 4 8% 50 100%
labor
Avarage
42,6 85% 7,4 15% 50 100%
Interprestasi:

Dari 50 sample yang telah kami analisa 85% ketersediaan formulir yang

penting dinyatakan lengkap didalam map rekam medis, dan 15% tidak lengkap. Proses

Assembling di RS Universitas Andalas dilakukan dengan sangat cermat dan teliti

sehingga sangat memperhatikan ketersediaan formulir rekam medis yang dibutuhkan

oleh pasien.

3.3.3 Auntentik penulisan

45
 Lengkap Tidak Lengkap Total
Jumlah Persen Jumlah Persen Jumlah Persen
No Keterangan
(%) (%) (%)
1. Nama Dokter 50 100% 0 0% 50 100%
2. Tanda Tangan
48 96% 2 4% 50 100%
Dokter
3. Nama Perawat 50 100% 0 0% 50 100%
4. Tanda Tangan
50 100% 0 0% 50 100%
Perawat
AVARAGE 49,5 99% 0,5 1% 50 100%
Interprestasi :

Dari 50 sample yang telah kami analisa 100% lengkap dalam auntentik

penulisan dalam setiap lembaran yang penting seperti CPPT, Resume, dan lembaran

penting lainnya. Di RS Universitas Andalas dalam autentik penulisan sudah

menggunakan stemper yang terdapat nama dokter dan nip dokter sehingga dokter

hanya perlu menambahkan tanda tangan tanpa perlu menulis nama dan nip secara

berulang.

3.3.4 Catatan Yang Baik

Lengkap Tidak Lengkap Total

Jumlah Persen Jumlah Persen Jumlah Persen
No Keterangan
(%) (%) (%)
1. Tidak Ada
43 86% 8 14% 50 100%
Coretan

46
2. Tidak Ada Tipp-

Ex 44 88% 6 12% 50 100%

3. Tidak Ada

Bagian Yang 43 86% 7 14% 50 100%

Kosong
4. Terbaca atau 39 78% 11 22% 50 100%

jelas

Interprestasi:

Dari 50 sample yang telah kami analisa didapatkan 87% catatan yang

rekam medis di RS Universitas Andalas baik, karna ada beberapa bagian formulir

yang didalamnya masih menggunakan Tip-ex dan juga ada bagian yang dicoret serta

masih terdapat tulisan dokter yang sulit terbaca terutama pada bagian Resume dan

dalam pemberian diagnosa. .

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Pembahasan Analisa Kuantitatif

1. Identitas Pasien

A. Landasan Teori

Menurut WHO (2002), identitas pasien merupakan tulang punggung

dari efektifitas dan efisiensi sistem rekam medis. Identitas pasien yang benar

dibutuhkan untuk memastikan bahwa pasien tersebut hanya mempunyai satu

47
nomor rekam medis. Tanggung jawab atas kelegkapan identitas pasien terdapat

pada petugas yang mewawanvarai pasien ditempat penerimaan pasien atau pada

bagian admission. Kelengkapan identitas pasien yaitu pasien mengisi lembar

identitas sebelum mendapatkan pelayanan di RS yang bersangkutan.

Data identitas pasien terbagi menjadi 2 yaitu:

1. Data Administrasi

Yaitu data yang mencakup data demografi, keluarga terdekat, keuangan,

serta informasi tertulis lain yang berhubungan dengan pasien seperti surat

persetujuan, surat kuasa, dan sebagainya yang membutuhkan pernyataan

persetujuan atau penolakan dari pasien. Informasi demografi diperlukan untuk

mengisi informasi dasar identitas diri pasien dan bersifat permanen. Informasi ini

ditulis dalam lembaran Ringkasan Riwayat Klinik untuk pasien rawat jalan, dan

lembaran pertama rekam kesehatan Ringkasan Masuk dan Keluar untuk pasien

rawat inap.

Komponen – komponen yang terdapat di data administrasi yaitu :

a. Data Demografi

Isi data demografi bersifat permanen dan berisi informasi yang memadai

yang mampu mengenal identitas pasien secara akurat dan jelas, yang meliputi

1. Nama Lengkap Pasien, yang rinci menjelaskan nama keluarga yaitu

nama ayah/suami/marga. Tuliskan nama keluarga, beri tanda koma,

kemudian nama sendiri (nama pasien). Artinya semua nama dimuka

48
 tanda koma adalah nama keluarga. Namun untuk memanggil nama

pasien disesuaikan dengan kebiasaan yang diinginkan dan penulisan

nama harus sesuai dengan penulisan identitas penduduk yang

berlaku/resmi di Negara yang bersangkutan.

2. Nomor

a. No identitas pasien : No KTP/Paspor

b. Nomor Rekam Medis yaitu nomor yang digunakan sebagai

identitas pasien selama berobat di RS tersebut, selain itu juga

berguna untuk meretrieval (mengambil kembali) berkas rekam

medis untuk di distribusikan ke poli yang dituju.

c. Nomor Kartu Keikutsertaan Asuransi

d. Nomor registrasi rumah sakit, yaitu nomor registrasi pelayanan

berdasarkan urutan tahun (terpisah dari nomor rekam medis

yang unit numbering).

3. Alamat Lengkap Pasien

4. Tanggal Lahir Pasien Dan Kota Tempat Kelahiran

5. Jenis Kelamin

6. Status Pernikahan (sendiri, janda, duda, cerai)

7. Pendidikan

8. Pekerjaan

b. Data Keluarga

Yaitu mencakup : Nama, Alamat, dan No Telpon Keluarga

Terdekat Yang Bisa Dihubungi.

c. Data Keuangan

49
 Biasanya dikaitkan dengan asuransi. Beberapa sarana kesehatan

ada yang mencantumkan biaya perawatan pada lembar ringkasan

masuk dan keluar, tetapi bukan menjadi suatu keharusan.

d. Identifikasi Fasilitas

1. Nomor Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Setiap fasilitas pelayanan kesehatan akan memperoleh

nomor yang diberikan setelah memperoleh ijin operasional.

Nomor inidigunakan untuk identifikasi fasilitas pelayanan

kesehatan bila mengirim laporan sebagai pembeda dengan

fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

2. Logo Dan Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Merupakan satu kesatuan yang digunakan pada bangunan,

alat, surat, formulir dan produk yang merupakan milik dari

fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.

3. Alamat Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Alamat juga digunakan pada bangunan, alat, surat, formulir

dan produk yang merupakan milik pelayanan kesehatan tersebut.

4. Tanggan Dan Waktu Terdaftar

Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien

rawat inap/rawat jalan/rawat darurat.

e. Data Administrasi Lainnya

1. Persetujuan Umum ( General Consent )

Merupakan data yang menjelaskan bahwa pasien telah

menerima penjelasan hak dan kewajiban pasien selama dirawat.

50
 2. Persetujuan Atau Penolakan Tindakan Operasi

Merupakan data pernyataan yang telah mendapat penjelasan

tentang perawatan, pengobatan dan tindakan (consent).

3. Pemberian Edukasi Dan Informasi

4. Surat Permintaan Henti Rawat Inap

5. Surat Kuasa : Data Pemberi Kuasa, dll

Data ini terkait dengan pasien atau keluarga, digunakan untuk

kepentingan administrasi, regulasi, operasional pelayanan

kesehatan dan penggantian biaya pengobatan.

2. Data Klinis

Data klinis yaitu data hasil pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan

yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien

rawat inap maupun pasien rawat jalan (termasuk darurat). Data klinis yang

terakumulasi dalam rekam medis merupakan basis data yang dibedakan

dalam jenis data dan fungsi kegunaannya sehingga menghasilkan beragam

data atau informasi.

Semua keluaran dan formulir pemeriksaan menghasilkan data klinis,

kecuali tentang izin, otoritas (pemberian hak kuasa) dan pernyataan yang

dikategorikan sebagai data administrasi. Setiap masukan data klinis wajib

mencantumkan nama lengkap tenaga kesehatan dan penunjang medis terkait

serta tanggal pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien.

Waktu pelaksanaan analisis kuantitatif :

1. Concurrent Analisys

51
 Yaitu analisis dilakukan bersamaan dengan saat pelayanan pasien

terkait sedang berjalan. Cara ini memudahkan koreksi dan akan

mengurangi salah tafsir dikemudian hari. Keuntungan yang lain yaitu

terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dan pengesahannya

(adanya nama lengkap, tanda tangan petugas/pasien/wali, waktu

pemberian pelayanan dan lainnya) dalam rekam medis.

2. Retrospective Analisys

Yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan selesai dilaksanakan

yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun hal ini

memperlambat proses melengkapi yang kurang.

B. hasil pengamatan

Berdasarkan table autentifikasi pasien diambil 50 sample yang akan di

analisa kuantitatif. Proses review analisis kuantitatif dokumen rekam medis

ini menggunakan form observasi analisis kuantitatif pada dokumen rekam

medis di unit rekam medis RS Universitas Andalas. Berikut adalah penjelasan

angka penilaian masing-masing review analisis kantitatif : dimana angka 0

(nol) diberikan apabila terdapat komponen analisis kuantitatif pada formulir

dokumen rekam medis yang tidak lengkap, sedangkan penilaian angka 1

(satu) diberikan apabila seluruh komponen analisis kuantitatif pada formulir

dokumen rekam medis telah lengkap. Dari penilaian angka tersebut

selanjutnya nilai akan ditabulasi berdasarkan masing-masing review analisis

kuantitatif dengan rumus persentase tabulasi :

jumlah nilai
Tabulasi = ×100 %
banyak sampel

52
 Komponen Identifikasi Pasien yang akan dinilai adalah nama, nomor

rekam medis, jenis kelamin, dan alamat. Setelah masing-masing dokumen

rekam medis di analisis kuantitatif berdasarkan review identifikasi pasien,

maka selanjutnya nilai hasil analisis kuantitatif ditabulasi berdasarkan rumus

tabulasi. Berikut adalah tabel penilaian analisis kuantitaif berdasarkan review

identifikasi pasien :

Lengkap Tidak lengkap Total

Jumlah Persen Jumlah Persen Jumlah Persen

No Keterangan
(%) (%) (%)

1. Nama
50 100% 50 100% 50 100%
2. No.RM
50 100% 50 100% 50 100%
3. 50 100% 50 100% 50 100%
Umur
4 Alamat 50 100% 50 100% 50 100%
5. Jenis kelamin
50 100% 50 100% 50 100%
Avarage
50 100% 50 100% 50 100%

Di RS Universitas Andalas kami mengambil 50 kami ambil secara

random pada pasien rawat inap dibangsal eboni dan meranti pada priode januari

2020, dalam analisa kami 100% kelengkapan data identitas pasien terisi dengan

baik di RS Universitas Andalas Padang sudah menggunakan labelcod yang

didalamnya sudah terdapat nama, nomor rekam medis, tanggal lahir, umur, dan

jenis kelamin, sedangkan alamat pasien terdapat pada ringkasan masuk dan

keluar.

A. Solusi

53
 Sebaiknya cara pengisian identitas pasien dilakukan dengan cara

Concurrent Analisys yaitu analisis yang dilakukan bersamaan dengan saat

memberikan pelayanan pasien yang sedang berjalan. Dan pada formulir sudah

terdapat kolom seperti golongan darah, nama ibu dan lainnya sebaiknya harus

diisi dan dilengkapai lagi oleh petugas karna masih ditemukan beberapan bagian

kolom yang dilewatkan dan hanya diberikan tanda strip pada pengisian identitas

pasien.

2.Kelengkapan Laporan Atau Formulir Penting

A. Landasan Teori

Dalam analisis kuantitatif bukti rekaman yang dapat dipertanggung

jawabkan secara lengkap yaitu adanya data atau info kunjungan yang

memuat alasan, keluhan pasien (kalau ada), riwayat pemeriksaan, data

tambahan (lab), USG, EKG, EMG, diagnosis atau kondisi, rujukan (kalau

ada). Lembaran tertentu kadang ada tergantung kasus, contohnya laporan

operasi, anestesi, hasil PA. (https://oktarianimochi.wordprress.com. 11 JULI

2015).

Laporan yang ada di Rekam Medis :

1. Laporan Umum seperti : Lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik,

catatan perkembangan, observasi klinik, dan ringkasan penyakit.

2. Laporan Khusus seperti : Laporan operasi, anasthesi dan hasil-hasil

pemeriksaaan laboratorium.

Kelengkapan laporan penting merupakan informasi yang harus ada

sesuai tindakan atau pengobatan yang diterima untuk memantau

perkembangan pasien. Dalam laporan tersebut pencatatan tanggal

54
 dan jam pencatatan menjadi sangat penting karena ada kaitannya

dengan peraturan seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan

fisik harus diisi < 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap, maka

agar lengkap dengan cara Concurrent, sehingga rekam medis

tersebut bisa dikatakan lengkap.

B. Hasil Pengamatan

Berdasarkan 50 sampel yang kami ambil secara random pada pasien

rawat inap yang kami analisa pada bagian formulir yang penting yaitu

Resume medis, CPPT, Informed Consent, Daftar pemberian obat, Hasil

pemeriksaan labor, kami mendapatkan hasil pengamatan sebagai berikut

Lengkap Tidak lengkap Total

Jumlah Persen Jumlah Persen Jumlah Persen

No Keterangan
(%) (%) (%)

1. . Resume medis
50 100% 0 0% 50 100%
2. 50 100%
50 100% 0 0%
CPPT
3. Informed
21 42% 29 58% 50 100%
Consent
4. Daftar
46 92% 4 8% 50 100%
pemberian obat

5. Hasil
pemeriksaan 46 92% 4 8% 50 100%
labor
Avarage
42,6 85% 7,4 15% 50 100%

55
 Berdasarkan tabel review pelaporan yang penting diketahui bahwa hasil

kelengkapan pengisian ringkasan masuk dan keluar berjumlah 50 dan ketidak

lengkapan pengisian ringkasan masuk dan keluar berjumlah 0. Dan pada Formulir

CPPT berjumlah 50 yang lengkapa dan pada bagian yang tidak lengkapa

berjumlah 0, pada bagian Informed Consent yang lengkap sebanyak 21 dan yang

tidak lengkap sebanyak 29 ,untuk formulir daftar pemberian obat sebanyak 46

yang lengkapa dan 4 yang tidak lengkap, dan pada hasil pemeriksaan labor

ditemukan 46 yang lengkap dan 4 yang tidak lengkap.

Pada bagian Informed consent ketidak lengkapan terjadi karna dari 50

sample pasien rawat inap hanya 21 rekam medis yang terdapat Informed consent

lembaran Informed consent hanya ditujukan pada pasien yang akan menerima

tindakkan operasi oleh dokter dan pada 29 berkas yang tidak terdapat informed

Consent tersebut merupakan pasien rawat inap yang tidak menerima tindakkan

operasi.

Pada daftar pemberian obat dari 50 sampel yang diteliti hanya 46 yang

lengkap dan untuk hasil pemeriksaan labor juga hanya 46 yang lengkap pada

lembaran tersebut ketidak lengkapan sering terjadi karena petugas dalam

meletakkan lembaran tersebut di rekam medis lupa dalam melubangi lembaran

tersebut sehingga mengakibatkan lembaran tersebut hilang atau tercecer.

C. Solusi

Sebaiknya petugas lebih teliti dan tidak menyepelekan formulir yang

penting agar tidak terjadi kehilangan terutama pada formulir yang sewaktu waktu

dibutuhkan oleh pasien seperti informed counsen, hasil labor dan lainnya. Dan

untuk menghidari kerugian rumah sakit apabila ada pasien yang menutut ke jalan

56
hukum karna formulir penting dapat digunakan sebagai bukti persetujuan pasien

dalam menerima tindakkan dokter.

3. Auntentik Penuisan

A. Landasan Teori

Autentifikasi adalah metode untuk menyatakan bahwa informasi

tersebut betul – betul asli, akurat dan jelas.

Berkas Rekam Medis dikatakan memiliki keabsahan bila mana

tenaga kesehatan yang memeriksa pasien atau surat oersetujuan yang

diberikan pasien/wali dalam berkas rekam medis di akhiri dengan

menanmbahkan tanda tangan.

Pada komponen ini Analisis Kuantitatif memeriksa Autentifikasi dari

pencatatan berupa tanda tangan, nama jelas termasuk cap/stempel atau kode

seseorang untuk kompeterisasi, dan dalam penulisan nama jelas harus ada

title/gelar professional (Dokter, Perawat). Dan tidak boleh ditanda tangani

oleh orang lain selain dokter atau perwat/bidan yang bersangkutan.

B. Hasil Pengamatan

Untuk komponen autentifikasi yang akan di review yaitu nama

dokter, tanda tangan dokter, nama perawat, dan tanda tangan perawat.

Berikut adalah tabel penilaian analisis kuantitaif berdasarkan review

autentifikasi:

Lengkap Tidak Lengkap Total

Jumlah Perse Jumlah Persen Jumlah Persen
No Keterangan
n (%) (%) (%)
1. Nama Dokter 50 100% 0 0% 50 100%
2. Tanda Tangan 48 96% 2 4% 50 100%

57
 Dokter
3. Nama Perawat 50 100% 0 0% 50 100%
4. Tanda Tangan
50 100% 0 0% 50 100%
Perawat
AVARAGE 49,5 99% 0,5 1% 50 100%

Berdasarkan tabel review autentifikasi diketahui bahwa hasil kelengkapan

pengisian nama dokter, tanda tangan dokter, nama perawat, tanda tangan

perawat didapatkan dalam 50 sample yang dianalisa semuannya lengkap

99% .

58
 BAB V

PENUTUP

5.1 KESIMPULAN

Dari uraian pada bab hasil dan pembahasan yang dikemukakan

sebelumnya, maka dapat disimpulkan bahwa :

1. Pengkodean diangnosa di Rumah Sakit Universitas Andalas telah

terkomputerisasi baik rawat inap maupun rawat jalan berdasarkan ICD-X

dan ICD-IX CM.

2. Proses indeksing di Rumah Sakit Universitas Andalas telah

terkomputerisasi dapat dilihat langsung pada sistem Rumah Sakit yang

tercatat dibagian pelaporan di Rumah Sakit.

3. Pada analisa kuantitatif ketidaklengkapan yang sering terjadi di Rumah

Sakit Universitas Anadalas, pada tata cara pencatatan yang baik. Dan

analisa kuantitatif terlaksana sangat baik dan sesuai dengan standarisasi

yang telah ditetapkan di Rumah Sakit Universitas Andalas.

5.2 Saran

1. Bagi Akademik

Diharapkan pihak akademik lebih meningkatkan kembali

pembelajaran yang diberikan khususnya pada bagian pengkodean diagnosa

yang sering muncul dan ketepatan analisis yang relevan.

59
2. Bagi Rumah Sakit

Diharapkan pihak Rumah Sakit bisa mempertahankan prosedur

penyelenggaraan Rekam Medis yang baik dan pendokumentasian yang telah

ditetapkan dengan sangat baik dan besar harapan jika pencatatan rawat inap

untuk segera terkomputerisasi seperti yang telah dijalankan pada pencatatan

rawat jalan.

1. Sebaiknya pihak Rumah Sakit Universitas Andalas memberikan pelatihan

khusus kepada semua petugas, umumnya yang berkaitan dengan Rekam

Medis sehingga keterampilan petugas Rekam Medis dapat membantu

penyelenggaraan Rekam Medis dengan baik terutama pada petugas Rekam

Medis lulusan SMA yang belum memiliki basic dasar Rekam Medis dan

untuk petugas Rekam Medis lulusan D3 perlu dilakukan studi banding

untuk menambah wawasan tentang pengelolaan Rekam Medis yang baik.

2. Sebaiknya petugas Rekam Medis harus lebih teliti dan berhati-hati dalam

menginputkan data pasien agar terhindar dari kesalahan identitas yang

merugikan pasien.

3. Sebaiknya dokter, perawat, kebidanan, dan tenaga kesehatan lainnya yang

merawat pasien selama di Rumah Sakit, menyepakati bersama apakah

pada pencatatan tersebut menggunakan stempel, tanda tangan dan stempel,

atau tanda tangan saja, karena akan mengurangi nilai kekonsistenan

dokumen Rekam Medis dalam pencatatan di Rumah Sakit Universitas

Andalas Padang.

4. Bagi Mahasiswa

60
 sebaiknya lebih meningkatkan minat belajar dan menambah

pengetahuan, pemahaman, perkembangan, dan keterampilan dalam

mempraktekkan ilmu yang dipelajari dibangku perkuliahan serta mampu

diberikan kontribusi untuk masyarakat khususnya pelayanan kesehatan dalam

memberikan dokumentasi pencatatan Rekam Medis yang jelas, lengkap, dan

valid.

61
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes, 2005, Petunjuk Pengisian, Pengolahan, dan Penyajian Data Rumah

Sakit. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta

Depkes, 2006, Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah

Sakit. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta

id.wikipedia.org/wiki/Rumah_sakit

Azwa , azrul Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan, Pustaka Sinar Harapan

Jakarta 1996

Gemala R, Hatta, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan

Kesehatan

( Jakarta:PERMENKESNo.269/MENKES/PER/III/2008).

UU No 44 tahun 2009

62