PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN DI

RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR. CIPTO SEMARANG

Tinjauan Terhadap Rekam Medis Elektronik (RME), Desain Formulir, Casemix,

Quality Assurance, Standar Akreditasi SNARS MIRM, ICD-10 dan ICD-9-CM
LAPORAN PRAKTIK LAPANGAN
SEMESTER VI TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Disusun Oleh :

AGUSTINA YUONO 200205211

ALIFVIA TIA IVANKA 200205087
ANANDA PUTRI FIRDA MILADUNKA ROHMAH 200205171
ELISABET THESA DYAN ADVENTA 200205053
NAZMAH LUTHFIA NUGROHO 200205028

PRODI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DUTA BANGSA SURAKARTA
2023

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Agustina Yuono 200205211

Alifvia Tia Ivanka 200205211
Ananda Putri Firda Miladunka Rohmah 200205171
Elisabet Thesa Dyan Adventa 200205053
Nazmah Luthfia Nugroho 200205028
Mata : Praktik Lapangan
Kuliah
Semester : VI / Tahun Akademik 2022/2023
Judul : Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Rumah
Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang Tinjauan Terhadap
Rekam Medis Elektronik (RME), Desain Formulir, Casemix,
Quality Assurance, Standar Akreditasi SNARS MIRM, ICD-10
dan ICD-9-CM

Mengesahkan,
Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Nopita Cahyaningrum, S.KM., M.K.M) (Andri Asmorowati, SKM,

MM)

Mengetahui,
Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Duta Bangsa Surakarta

(Warsi Maryati, S.KM., MPH)

2
 KATA PENGANTAR

Alhamdullilah Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, penggegam

hati yang menjadikan Islam sebagai agama yang haq disisi-Nya, serta sholawat

dan salam senantiasa tercurah pada Nabi Muhammad SAW. Atas rahmat dan

hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan Laporan Praktik Lapangan Siklus IV

Semester VI dengan Tema Pengelolaan Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan

Di Rumah Sakit Panti Wilasa Dr.Cipto Semarang Tinjauan Terhadap Rekam

Medis Elektronik (RME), Desain Formulir, Casemix, Quality Assurance, Standar

Akreditasi SNARS MIRM, ICD-10 dan ICD 9-CM.

Dalam penulisan laporan ini tentunya penulis tidak lepas dari arahan dan

bimbingan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima

kasih kepada :

1. Dr. Singgih Purnomo, MM., selaku Rektor Universitas Duta Bangsa

Surakarta.

2. Dr. Daniel Budi Wibowo M.Kes Selaku Direktur Rumah Sakit Panti Wilasa

DR. Cipto Semarang

3. Warsi Maryati, S.K.M., MPH selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Duta Bangsa Surakarta.

4. Linda Widyaningrum, S.K.M., MPH selaku Kaprodi Fakultas Ilmu

Kesehatan Universitas Duta Bangsa Surakarta.

5. Andri Asmorowati, S.K.M selaku pembimbing lapangan di Rumah Sakit

Panti Wilasa DR. Cipto Semarang.

3
6. Nopita Cahyaningrum, S.KM., M.K.M selaku pembimbing materi Fakultas

Ilmu Kesehatan Universitas Duta Bangsa Surakarta yang telah mengarahkan

kami dalam penyusunan laporan praktik lapangan ini.

7. Seluruh staf dan karyawan rekam medis di Rumah Sakit Panti Wilasa

Dr.Cipto Semarang atas partisipasinya telah membantu dan memberikan

masukan untuk menyelesaikan laporan praktik lapangan.

8. Kedua orang tua penulis yang telah memberikan dukungan moral maupun

materi kepada penulis.

Penulis menyadari dalam penulisan laporan ini tentu masih banyak

kesalahan,maka dari itu kritik dan saran yang bersifat membangun akan penulis

terima dengan tangan terbuka. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi penulis

hususnya dan pembaca pada umumnya.

Semarang, Maret 2022

Penulis

4
DAFTAR ISI

5
DAFTAR TABEL

6
DAFTAR GAMBAR

7
DAFTAR LAMPIRAN

8
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah sakit merupakan salah satu fasilitas pelayanan kesehatan yang

memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, memiliki peran

yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan

masyarakat (Sutopo, 2012). Oleh karena itu, rumah sakit dituntut untuk

memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang

ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Rumah sakit

bertanggung jawab atas kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan

kepada pasien dan menjamin bahwa pelayanan yang diberikan,

didokumentasikan secara benar dalam dokumen rekam medis pasien.

Dalam Permenkes No.24/MENKES/PER/III/2022 tentang rekam medis.

Rekam medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien. Dan rekam medis elektronik adalah rekam medis

yang dibuat dengan menggunakan sistem elektronik yang di peruntukkan

bagi penyelenggara rekam medis.

Rekam medis di RS PANTI WILASA DR.CIPTO sedang dalam

tahap hybrid atau tahap pengembangan basis elektronik dan rekam medis

manual. Rekam medis elektronik dapat membantu manajemen pelayanan

kesehatan pasien dengan lebih baik. RS PANTI WILASA DR.CIPTO

9
sedang dalam tahap mewajibkan penggunaan RME (Rekam Medis

Elektronik). Saat ini RME yang digunakan di RS PANTI WILASA

DR.CIPTO adalah SIMRS.

10
Pengguna merupakan aspek penting untuk mewujudkan RME yang ideal.

MMUST (Model for Mandatory Use of Software Technologies) merupakan

model untuk menilai kesuksesan sistem pada lingkungan mandatory.

Dengan memahami persepsi pengguna mengenai RME dapat ditemukan

rekomendasi yang tepat untuk memaksimalkan adopsi RME untuk

meningkatkan kualitas pelayanan pasien. RS PANTI WILASA DR.CIPTO

memiliki aplikasi SIMRS. SIMRS adalah sistem teknologi informasi

komunikasi yang berguna untuk memproses dan mengintegrasikan seluruh

alur proses pelayanan rumah sakit dalam bentuk jaringan koordinasi

pelaporan dan prosedur administrasi untuk memperoleh informasi secara

tepat dan akurat serta merupakan bagian dari sistem informasi kesehatan.

Pengelolaan SIMRS harus mampu meningkatkan dan mendukung proses

pelayanan kesehatan di rumah sakit meliputi kecepatan, akurasi,

integrasi, penigkatan pelayanan, peningkatan efisiensi, kemudahan

pelaporan dalam pelaksanaan operasional.

Sistem rekam medis menurut Sudra (2013) yaitu tata cara pengumpulan

data rekam medis, penyimpanan rekam medis, pengolahan data rekam

medis dan penyampaian laporan informasi hasil pelayanan pasien yang

digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan klinis, kesehatan

masyarakat, dan manajemen. System rekam medis dibagi menjadi empat

yaitu system penamaan, system penomoran, system penyimpanan, dan

system penjajaran.

11
 Menurut Anggaran Dasar PERHUKI, yang dimaksud dengan

hukum kesehatan adalah semua ketentuan hukum yang berhubungan

langsung dengan pemeliharaan atau pelayanan kesehatan dan penerapannya,

serta hak dan kewajiban baik dari perorangan dan segenap lapisan

masyarakat sebagai penerima layanan kesehatan (health receivers) maupun

sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan (health providers) dalam segala

aspek organisasi, saran, pedoman-pedoman medik, ilmu pengetahuan

kesehatan dan hukum, serta sumber-sumber hukum lainnya.

Menurut Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah

Sakit Pasal 46, rumah sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap

semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga

kesehatan di rumah sakit. Tanggung jawab hukum rumah sakit dalam

pelaksanaan pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilihat dari aspek

etika profesi, hukum administrasi, hukum perdata, dan hukum pidana.

Menurut Hatta (2008) Arti dari Manajemen adalah proses

perencanaan, pengorganisasian, dan memimpin berbagai kegiatan suatu

organisasi formal. Unit rekam medis dan informasi kesehatan adalah ruang

kerja atau perkantoran yang menyelenggarakan pekerjaan dan pelayanan

rekam medis dan informasi kesehatan. Menurut Peraturan Menteri

Kesehatan RI Nomor 48 Tahun 2016 Tentang standar keselamatan dan

kesehatan kerja perkantoran bahwa perkantoran adalah bangunan yang

12
berfungsi sebagai tempat karyawan melakukan kegiatan perkantoran baik

yang bertingkat maupun tingkat bertingkat.

Rekam medis harus memuat informasi tentang identitas pasien,

laporan penting, dan autentikasi. Salah satu laporan penting yang ada di

dalam rekam medis adalah informasi tentang diagnosis. Terutama pada

diagnosis utama, sangat diperlukan sebagai indikator status kesehatan, mutu,

dan cakupan pelayanan sistem kesehatan masyarakat yang berkembang.

Oleh karena itu, diagnosis harus dikode, diindeks dan kemudian

direkapitulasi menjadi sebuah laporan, misalnya laporan statistik dan

keadaan morbiditas pasien. Pengkodean diagnosis dilakukan oleh seorang

tenaga professional perekam medis dengan menggunakan standar klasifikasi

internasional. Standar klasifikasi yang digunakan adalah International

Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth

Revision (ICD-10).

ICD-10 mengandung informasi mendetail dan merupakan

perkembangan terbaru teknologi dan prosedur penyakit. Saat ini ICD-10

digunakan berbagai negara untuk mengkode penyakit, luka atau cedera dan

penyebab luar dari cedera (WHO, 2002). ICD-9-CM adalah system

pengklasifikasian prosedur tindakan operasi dan bukan operasi berdasarkan

dari kriteria atau kategori tertentu. ICD-9-CM ini memiliki dasar dari versi

resmi WHO, yaitu 9th revision, International Classification of Diseases

(ICD-9). ICD-9 dirancang untuk klasifikasi informasi morbiditas dan

13
mortalitas untuk statistic tujuan, dan untuk mengindeks catatan rumah sakit

menurut penyakit dan operasi, untuk penyimpanan dan pengambilan data

(WHO,2002).

Rumah sakit merupakan sarana pelayanan diakonia gereja bidang

kesehatan yang menyatakan kasih Allah kepada sesame tanpa memandang

status agama, kepercayaan, ras, suku, dan status sosial-budaya.

Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum adalah sebuah rumah sakit

umum kelas madya (C) yang merupakan salah satu unit kerja dari Yayasan

Kristen Untuk Kesehatan Umum (YAKKUM), yaitu sebuah yayasan

kesehatan kristen yang didirikan oleh Sinode Gereja Kristen Jawa (Sinode

GKJ) dan Sinode Gereja Kristen Indonesia (GKJ) Jawa Tengah.

Keberadaan Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto bermula dari keberadaan

Rumah Sakit Bersalin Panti Wilasa yang didirikan pada 19 Januari 1950 di

Jl. Dr. Cipto No.50 Semarang. Padatahun 1966, para pengurus yayasan

mencetuskan ide untuk membangun Rumah Sakit Bersalin Panti Wilasa di

lokasi lain karena tempat yang lama sudah tidak memungkin¬kan dilakukan

perluasan gedung baru. Setelah beberapa lama mencari lokasi yang tepat,

pada bulan Mei 1969 diperoleh sebidang tanah di kelurahan Mlati harjo,

tepatnya di Jalan Citarum 98 Kelurahan Mlatiharjo, Kecamatan Semarang

Timur.

Pembangunan rumah sakit ini dimulai dengan peletakan batu pertama

pada tanggal 8 November 1969.Pendanaan pembangunan ini diperoleh dari

14
 Pemerintah Negeri Belanda.Pembangunan rumah sakit ini diselesaikan pada

tanggal 25 April 1973 di atas tanah seluas 22.528 M2 dengan luas gedung

10.557 m2.

Berdasarkan uraian latar belakang di atas, maka penulis membuat

laporan praktik lapangan yang berjudul “Pengelolaan Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan Di Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang

Tinjauan Terhadap Rekam Medis Elektronik (RME), Desain Formulir,

Casemix, Quality Assurance, Standar Akreditasi SNARS MIRM, ICD-10

dan ICD 9-CM.

B. Rumusan Masalah
Bagaimana Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Tinjauan
Terhadap Rekam Medis Elektronik (RME), Desain Formulir, Casemix,
Quality Assurance, Standar Akreditasi SNARS MIRM, ICD-10 dan ICD 9-
CM?

C. Tujuan
1. Tujuan Umum

Mengetahui Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Tinjauan Terhadap Rekam Medis Elektronik (RME), Desain Formulir,

Casemix, Quality Assurance, Standar Akreditasi SNARS MIRM,

ICD-10 dan ICD 9-CM.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui gambaran umum Profil Rumah Sakit Panti Wilasa Dr.

Cipto Semarang.

15
 b. Mengetahui dan melaksanakan pelaksanaan Rekam Medis

Elektronik (RME) di Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto

Semarang.

c. Mengetahui dan Menganalisis desain ulang formulir rekam medis

di Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang.

d. Mengetahui dan melaksanakan casemix terkait sistem INA-CBG’S

e. Mengetahui dan Menganalisis kuantittif dokumen rekam medis

rawat inap

f. Mengetahui dan MenganalisiS keakuratan kode penyakit dan kode

tindakan berdasarkan ICD-10 dan ICD-9-CM di Rumah Sakit Panti

Wilasa Dr. Cipto Semarang.

D. Manfaat
1. Manfaat Bagi Rumah Sakit

Sebagai bahan evaluasi bagi Rumah Sakit untuk meningkatkan

kualitas dan mutu pelayanan khususnya dalam pelayanan rekam medis

agar lebih baik.

2. Manfaat Bagi Akademik

Laporan Praktik Kerja Lapangan yang disusun dalam bentuk

laporan ilmiah dapat menambah referensi yang bermanfaat bagi para

pembaca yang tertarik dalam mempelajari tentang Rekam Medis

Elektronik (RME), Desain Formulir, Casemix, Quality Assurance,

Standar Akreditasi SNARS MIRM, ICD-10 dan ICD 9-CM.

3. Manfaat Bagi Mahasiswa

16
 Diharapkan dapat menambah wawasan dan memberikan

pembelajaran dalam bidang rekam medis dalam dunia kerja serta

sebagai sarana pemantapan dan penerapan materi yang sebelumnya

telah diperoleh.

E. Ruang Lingkup
1. Lingkup Keilmuan : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
2. Lingkup Materi : Rekam Medis Elektronik (RME), Desain

Formulir, Casemix, Quality Assurance,

Standar Akreditasi SNARS MIRM, ICD-10

dan ICD 9-CM.

3. Lingkup Lokasi : Rumah Sakit Panti Wilasa DR. Cipto

Semarang
4. Lingkup Objek : Instalasi Rekam Medis
5. Lingkup Waktu : 27 Februari – 25 Maret 2023

17
 BAB II

LANDASAN TEORI

A. Rekam Medis Rumah Sakit

1. Pengertian Rumah Sakit

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 3

Tahun 2020, Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna

yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

2. Pengertian Rekam Medis

Berdasarkan PERMENKES Nomor 24 Tahun 2022 Rekam medis

adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada

pasien.

18
3. Tujuan Rekam Medis

Menurut Gunarti (2019) rekam medis dilaksanakan dengan tujuan

tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan

kesehatan. Tujuan rekam medis meliputi beberapa aspek yaitu :

a. Aspek Administrasi

Berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena

isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung

jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapi tujuan

pelayanan kesehatan.

b. Aspek Legal

Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang adanya jaminan

kepastian hokum atas dasar keadilan pelayanan kesehatan, sebagai

usaha menegakkan hukum serta penyediaan tanda bukti untuk

menegakkan keadilan

c. Aspek Finansial

Suatu berkas rekam medis yang dapat dijadikan sebagai bahan

informasi untuk menetapkan biaya pembayaran jasa pelayanan

kesehatan. Tanpa adanya bukti catatan tindkaan atau pelayanan maka

pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.

d. Aspek Penelitian

19
 Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai penelitian

karena isinya menyangkut data atau informasi yang dapat digunakan

sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di

bidang kesehatan.

e. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis yang berisi data data yang dapat

digunakan untuk mengetahui kronologis suatu tindakan pelayanan

medis yang diberikan kepada pasien dan mengetahui sistem

pengelolaan rekam medis.

20
 f. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis yang digunakan sebagai sumber

ingatan yang harus didokumnetasikan dan dipakai sebagai bahan

pertanggungjawab dan laporan sarana kesehatan.

4. Kegunaan Rekam Medis

Menurut Gunarti (2019) kegunaan rekam medis adalah sebagai

berikut :

a. Media komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut

ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, dan

perawatan kepada pasien.

b. Data yang berguna bagi keperluan penelitian dan pendidikan.

c. Data untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus

diberikan kepada pasien.

d. Bukti tertulis atas segala tindakan pelaynaan, perkembangan

penyakit, dan pengobatan selama pasien dirawat di rumah sakit.

e. Dasar untuk analisis, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas

pelayanan yang diberikan kepada pasien.

B. Desain Formulir

1. Pengertian Formulir Rekam Medis

21
 Formulir adalah selebaran kertas dengan format tercetak dan berisikan

ruang untuk informasi yang ditentukan sebelumnya (Hosizah, 2006),

menurut pakar lain Sayuti (2013) formulir adalah lembaran kartu atau

kertas lepas berukuran tertentu yang telah dipersiapkan terlebih dahulu

secara dicetak dengan uraian-uraian, kolom-kolom, garis-garis atau

ruangruang untuk menghimpun, mencatat atau menyampaikan

informasi yang diperlukan. Pengertian lain menyatakan bahwa

formulir atau form adalah sehelai kertas yang memuat informasi tetap

serta ruang kosong untuk informasi variabel. Formulir rekam medis

adalah form yang digunakan untuk mengumpulkan data pasien baik

itu berupa data demografi dan data klinis.

2. Aspek – Aspek Pada Formulir

Menurut Sudra (2014) terdapat tiga aspek pada formulir yaitu :

a. Aspek Fisik Formulir

1) Jika berupa formulir kertas, hendaknya menggunakan kertas

dengan kualitas yang baik dan kuat. Formulir rekam medis

tidak boleh menggunakan kertas buram (baik yang berwarna

coklat maupun putih).

2) Jika berupa formulir kertas, hendaknya semua formulir

memiliki ukuran yang sama dan standar biasanya A4.

3) Setiap lembar formulir harus mencantumkan identitas pasien,

minimal berupa item “Nama Pasien” dan “Nomor Rekam

Medis”. Jika formulir tersebut bolak-balik, maka item

22
 identitas pasien ini harus dicantumkan pada kedua sisi

formulir tersebut.

4) Warna dasar formulir hendaknya putih atau warna muda

lainnya untuk menjaga nilai kontras antara warna dasar

formulir dengan warna tintanya.

b. Aspek Anatomik Formulir

1) Bagian kepala (heading) meliputi judul (nama) formulir,

subjudul, nama institusi rumah sakit, puskesmas, dan

sebagainya, logo, nomor kode, revisi, nomor halaman, dan

informasi lengkap lainnya. Heading ini bisa ditempatkan di

bagian atas atau sisi kanan formulir. Semua formulir dalam

suatu institusi hendaknya memiliki posisi dan komposisi

heading yang sama. Posisi heading mempertimbangkan aspek

penjilidtan, penyimpanan, pelipatan, dan penataan formulir.

2) Bagian pendahuluan (introduction) berisi keterangan

tambahan mengenai formulir. Jika memang bagian heading

sudah cukup menggambarkan fungsi dan tujuan formulir

tersebut maka tidak perlu lagi ditambahkan bagian

introduction ini.

3) Bagian perintah (intruction) berisi penjelasan singkat tentang

jumlah lembar, cara pengisian, cara pengiriman. Bagian ini

biasanya diatur penempatannya agar jelas, singkat, tidak

mengganggu alur pembacaan dan pengisian formulir.

23
 4) Bagian isi (body) merupakan inti dari suatu formulir. Di

bagian inilah data dicatat. Penggunaan metode

pengelompokan (grouping), urutan (sequence), bentuk dan

ukuran huruf (font), warna area (color), batas tepi (margin),

spasi (space), garis (lines) dan cara pengisian sangat berperan

terhadap hasil pengisian formulir.

5) Bagian penutup (close) merupakan bagian akhir dari suatu

formulir namun memiliki arti yang sama pentingnya dengan

bagian-bagian sebelumnya. Pada bagian ini tercantum tanda

tangan, nama terang, tanggal (dan jam bila diperlukan).

c. Aspek Pengisian Formulir

1) Upayakan sedikit mungkin pengisian formulir dengan cara

menulis langsung. Upayakan pengisian dengan cara memilih,

memberi tanda, dan sebagainya.

2) Upayakan menggunakan metode upper left caption (ULC)

untuk menandai dan memberi keterangan pada setiap item

yang harus diisi. Penggunaan ULC biasanya bisa memperjelas

dan menambah luas area pengisian.

3) Sediakan area (spasi) yang cukup untuk setiap item isian dan

sesuai dengan cara pengisiannya ditulis atau diketik.

4) Cantumkan keterangan cara pengisian yang jelas. Keterangan

ini umumnya ditempatkan sebelum item yang akan diisi

24
C. Casemix

Berdasarkan PERMENKES No. 76 Tahun 2016 Sistem casemix

adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri

klinis yang mirip/sama dan penggunaan sumber daya/biaya perawatan

yang mirip/sama.Pengelompokan dilakukan dengan menggunakan

software grouper.Sistem casemix saat ini banyak digunakan sebagai dasar

sistem pembayaran kesehatan di negara-negara maju dan sedang

dikembangkan di negara- negara berkembang Struktur Kode INA-CBG.

Berdasarkan PERMENKES No. 76 Tahun 2016 dasar

pengelompokan dalam INA-CBG menggunakan sistem kodifikasi dari

diagnosis akhir dan tindakan/prosedur yang menjadi output pelayanan,

dengan acuan ICD-10 Revisi Tahun 2010 untuk diagnosis dan ICD-9-CM

Revisi Tahun 2010 untuk tindakan/prosedur. Pengelompokan

menggunakan sistem teknologi informasi berupa aplikasi INA-CBG

sehingga dihasilkan 1.075 Group/Kelompok Kasus yang terdiri dari 786

kelompok kasus rawat inap dan 289 kelompok kasus rawat jalan. Setiap

group dilambangkan dengan kode kombinasi alfabet dan numerik dengan

contoh sebagai berikut:

Gambar 2.1 Contoh Kode INA-CBG

Keterangan :

25
1. Digit ke-1 (alfabetik) : Menggambarkan kode CMG (Casemix Main

Groups)

2. Digit ke-2 (numerik) : Menggambarkan tipe kelompok kasus (Case

Groups)

3. Digit ke-3 (numerik) : Menggambarkan spesifikasi kelompok kasus

4. Digit ke-4 (romawi) : Menggambarkan tingkat keparahan kelompok

kasus

Struktur Kode INA-CBG terdiri dari :

1. Case-Mix main groups (CMG)

CMG merupakan klasifikasi tahap pertama yang dilabelkan

dengan huruf Alphabet (A sampai Z) yang disesuaikan dengan ICD

10 untuk setiap sistem organ tubuh manusia. Terdapat 29 CMG

dalam INACBG yaitu :

Tabel 2.1 Case-Mix Main Group (CMG)

No. Deskripsi Kode CMG Kode CMG
1. Central nervous system Groups G
2. Eye and Adnexa Groups H
3. Ear, nose, mouth & throat Groups U
4. Respiratory system Groups J
5. Cardiovascular system Groups I
6. Digestive system Groups K
7. Hepatobiliary & pancreatic system B
Groups
8. Musculoskeletal system & connective M
tissue
9. Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L

26
 10. Endocrine system, nutrition & metabolism E
11. Nephro-urinary System Groups N
12. Male reproductive System Groups V
13. Female reproductive system Groups W
14. Deleiveries Groups O
15. Newborns and Neonates Groups P

Sumber : Permenkes 27 Tahun 2014 tentang petunjuk teknik

sistem INA-CBG

2. Case Group

Case group adalah sub-group kedua yang menunjukkan spesifikasi

atau tipe kelompok kasus, yang dilabelkan dengan angka 1 (satu)

sampai dengan 9 (sembilan).

Tabel 2. 2 Group Tipe Kasus Dalam INA-CBG

GRUP TIPE KASUS
1 Prosedur Rawat inap
2 Prosedur Besar Rawat Jalan
3 Prosedur Signifikan Rawat Jalan
4 InapRawat Inap Bukan Prosedur
5 Rawat Jalan Bukan Prosedur
6 Rawat Inap Kebidanan
7 Rawat Jalan kebidanan
8 Rawat Inap Neonatal
9 Rawat Jalan Neonatal
0 Eror

Sumber : Permenkes 27 Tahun 2014 tentang petunjuk teknik sistem

INA-CBG

3. Case Type

27
 Case Type merupakan sub-group ketiga yang menunjukkan

spesifik CBGs yang dilambangkan dengan numeric mulai dari 01

sampai dengan 99

28
4. Severity Level

Severity Level merupakan sub-group yang menggambarkan tingkat

keparahan kasus yang dipengaruhi adanya komorbiditas ataupun

komplikai dalam masa perawatan. Keparahan kasus dalam INA-CBG

terbagi menjadi:

a. “0” untuk rawat jalan

b. “I” (Ringan) untuk rawat inap dengan tingkat keparahan I

(tanpa komplikasi maupun komorbiditi)

c. “II” (Sedang) untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2

(dengan mild komplikasi dan komorbiditi)

d. “III” (Berat) untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3

(dengan major komplikasi dan komorbiditi)

Tabel 2.3 Contoh Kode INA-CBG

Tip
Layanan Kode INA-CBG Diskipsi Kode INA-CBG
1 – 4 – 10 – I Infrak Miocard Akut (Ringan)
Rawat Inap 1 – 4 – 10 – II Infrak Miocard Akut (Sedang)
1 – 4 – 10 - III Infrak Miocard Akut (Berat)
Q – 5 – 18 – 0 Konsultasi atau Pemeriksaan lain-lain
Rawat Jalan Q – 5 – 35 – 0 Infeksi Akut

Sumber : Permenkes 27 Tahun 2014 tentang petunjuk teknis sistem

INA-CBG

Istilah ringan, sedang, dan berat dalam deskripsi dari kode INA-CBG

bukan menggambarkan kondisi klinis pasien maupun diagnosis atau

prosedur namun menggambarkan tingkat keparahan (Severity Level)

29
 yang dipengaruhi oleh diagnosis sekunder (komplikasi dan

komorbiditas)

5. Tarif INA-CBG

Berdasarkan PERMENKES No. 76 Tahun 2016 tarif INA-CBG

merupakan tarif paket yang meliputi seluruh komponen sumber daya

rumah sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis maupun

nonmedis.Penghitungan tarif INA-CBG berbasis pada data costing

dan data koding rumah sakit.Data costing merupakan data biaya yang

dikeluarkan oleh rumah sakit baik operasional maupun investasi, yang

didapatkan dari rumah sakit terpilih yang menjadi representasi rumah

sakit.Sedangkan data koding diperoleh dari data klaim JKN. Tarif

INA- CBG yang digunakan dalam program Jaminan Kesehatan

Nasional (JKN) diberlakukan berdasarkan Peraturan Menteri

Kesehatan, dengan beberapa prinsip sebagai berikut :

a. Pengelompokan tarif INA-CBG Pengelompokan tarif INA-CBG

dilakukan berdasarkan penyesuaian setelah melihat besaran

Hospital Base Rate (HBR) yang didapatkan dari perhitungan

total biaya dari sejumlah rumah sakit. Apabila dalam satu

kelompok terdapat lebih dari satu rumah sakit, maka digunakan

Mean Base Rate. Berikut adalah kelompok Tarif INA-CBG

tahun 2016 :

1) Tarif Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto

Mangunkusumo

30
 2) Tarif Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan

Kita, Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita, dan

Rumah Sakit Kanker Dharmais

3) Tarif Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta Kelas A

4) Tarif Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta Kelas B

5) Tarif Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta Kelas C

6) Tarif Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta Kelas D Untuk

rumah sakit yang belum memiliki penetapan kelas serta

FKRTL selain rumah sakit, maka tarif INA-CBG yang

digunakan setara dengan kelompok rumah sakit kelas D

sesuai regionalisasi masing-masing.

b. Rumah Sakit Khusus Rumah Sakit Khusus adalah rumah sakit

yang memberikan pelayanan utama pada satu bidang atau satu

jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur,

organ, jenis penyakit atau kekhususan lainnya. Dalam program

JKN, berlaku perbedaan pembayaran kepada RS Khusus untuk

pelayanan yang sesuai kekhususannya dan pelayanan di luar

kekhususannya, dimana :

1) Untuk pelayanan di luar kekhususan yang diberikan oleh

Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita,

Rumah Sakit Kanker Dharmais, berlaku kelompok tarif

INACBG Rumah Sakit Pemerintah kelas A.

2) Untuk pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di

31
 luar kekhususannya, berlaku kelompok tarif INA-CBG satu

tingkat lebih rendah dari kelas rumah sakit yang ditetapkan.

Dalam implementasi INA-CBG, yang dinyatakan sebagai

pelayanan sesuai kekhususannya adalah jika kode diagnosis

utama sesuai dengan kekhususan rumah sakit. Dalam hal

kode diagnosis yang sesuai kekhususannya merupakan kode

asterisk dan diinput sebagai diagnosis sekunder maka

termasuk ke dalam pelayanan sesuai kekhususannya

(Permenkes, 2014).

c. Pembayaran tambahan (Top Up) Menurut Permenkes no 27 tahun

2014 terdapat pembayaran tambahan (Top Up) dalam sistem

INA- CBG untuk kasus-kasus tertentu yang masuk dalam Spesial

CMG, meliputi :

1. Special Prosedure 16

2. Special Drugs

3. Special Investigation

4. Special Prosthesis

5. Subacute cases

6. Chronic cases Special CMG atau special Group pada tarif

INA-CBG saat ini dibuat untuk mengurangi resiko keuangan

rumah sakit. Top Up pada special CMG diberikan untuk

beberapa obat, alat, prosedure, pemeriksaan penunjang, serta

beberapa kasus penyakit subakut dan kronis. Besaran nilai

32
 pada tarif special CMG tidak dimaksudkan untuk mengganti

biaya yang keluar dari alat, bahan atau kegiatan yang

diberikan kepada pasien, namun merupakan tambahan

terhadap tarif dasarnya.

D. Analisis Kuantitatif

Analisis kuantitatif dokumen rekam medis yaitu telaah/ bagian

tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan

khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis (Sudra, 2017).

Tujuan Analisis Kuantitatif Rekam Medis Menurut (Sudra, 2017) tujuan

analisis kuantitatif dibagi menjadi dua, yaitu menentukan sekiranya ada

kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien dirawat

dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas

kegunaan isi RM di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi adalah

perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi.

Menurut (Sudra, 2017) waktu pelaksanaan analisis kuantitatif

dapat dilakukan dengan dua acara, yaitu :

1. Retrospective Analysis

Analisis dilaksanakan sesudah pasien pulang. Hal ini lazim

dilakukan kerena rekam medis dapat dianalisis secara keseluruhan

walaupun hal ini bisa memperlambat proses melengkapi bagian-

bagian berkas yang kurang lengkap.

2. Concurrent Analysis

Analisis dilaksanakan saat pasien masih dirawat.Dengan

33
demikian, jika terdapat kekurangan kelengkapan bisa segera

dilengkapi.

34
 Hasil analisis kuantitatif rekam medismenurut (Sudra, 2017) yaitu

teridentifikasinya kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus

dilengkapi oleh pemberi layanan kesehatan dengan segera, kelengkapan

rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka waktunya,

perizinan, akreditasi, dan keperluan sertifikasi lainnya, serta mengetahui

hal-hal yang berpotensi menimbulkan tuntutan untuk membayar ganti

rugi. Menurut (Sudra, 2017) analisis kuantitatif rekam medis meliputi

komponen dasar sebagai berikut :

1. Kelengkapan identifikasi pasien pada setiap lembaran rekam medis

Setiap lembar berkas rekam medis wajib mencantumkan identitas

pasien, dengan minimal terdiri dari nama pasien dan nomor rekam

medisnya. Apabila ada lembaran yang tanpa identitas harus di untuk

menentukan milik siapa lembaran tersebut.Hal ini secara lebih baik

karena lebih cepat mengetahui identitasnya daripa secararetrospective

analysis.

Jika suatu formulif terdiri dari beberapa lembar maka harus

dicantumkan identitas pasien pada setiap lembarnya.Jika suatu

formulir memiliki format cetakan bolak-balik, maka harus

dicantumkan identitas pasien pada masing-masing muka dari formulir

tersebut.Hal ini untuk menghindari “hilang” identitas pasien apabila

formulir yang aslinya bolak- balik tersebut digandakan (fotocopy)

menjadi tidak bolak-balik.

35
 Identifikasi pasien pada lembar rekam medisnya dapat pula

dilengkapi dengan : nama, nomor rekam medis, tanggal lahir/umur,

jenis kelamin, dan alamat lengkap. Kelengkapan ini disesuaikan

dengan kebijakan dan kebutuhan pada masing-masing fasilitas

pelayanan kesehatan.

2. Kelengkapan sesuai laporan atau catatan yang dibutuhkan sesuai kasus

masing - masing pasien.

Bertujuan untuk memeriksa kelengkapan semua bentuk laporan

sesuai dengan kebutuhan kasus masing-masing pasien.Yang dimaksud

dengan laporan dini bukan hanya lembar formulir yang

mencantumkan judul laporan saja (misalkan), laporan operasi, laporan

anestesi, laporan persalinan, laporan kematian semua bentuk laporan.

Setiap hal yang didapatkan dari pasien harus dilaporkan

(tercantum) dalam rekam medisnya.Misalnya dokter melakukan

wawancara (anamnesis) dengan pasien dan mendapat jawaban

(keterangan), maka hasil anamnesis tersebut juga harus ditulis dalam

rekam medis.Hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang

(laboratorium, radiologi, dan sebagainya) juga harus tercantum dalam

rekam medis.

3. Kelengkapan autentifikasi dari setiap isisan dalam lembar rekam

medis

Pengisian rekam medis berlaku prinsip bahwa setiap isian harus

jelas penanggung jawabnya. Kejelasan penanggung jawab ini

36
 diwujudkan dengan pencantuman nama terang (lengkap) dan tanda

tangan. Yang dimaksud dengan nama terang (lengkap) adalah nama

lengkap disertai gelar lengkap. Dalam pelaksaannya sering dijumpai

pencantuman hanya nama singkat atau bahkan inisial (singkatan

nama) saja. Hal ini masih diterima asalkan di fasilitas pelayanan

tersebut, dilakukan pendataan auntetifikasi semua tenaga kesehatan

yang bekerja di situ. Pihak rumah sakit harus membuat buku induk

daftar autentifikasi yang memuat nama lengkap, namasingkat, inisial,

contoh tanda tangan, contoh paraf, cap atau sampel identitas (bila

ada), dan pembawa atau penanggungjawab stampel tersebut. Apabila

seorang tenaga kesehatan (misalnya dokter) mengubah inisial atau

paraf, maka melaporkan kebagian buku daftar autentifikasi untuk

dicantumkan perubahannya.Inisial dan paraf tidak boleh digunakan

oleh lebih dari 1 orang yang sama sehingga dapat langsung merujuk

kepada seorang individu tertentu.

4. Review Teknik atau cara pencatatatn dalam lembar rekam medis

Review pencatatan pada prinsipnya akan menilai apakah rekam

medis telah memenuhi beberapa aspek sebagai berikut :

a. Rekam medis harus ditulis dengan menggunakan tinta permanen

sehingga tidak mudah luntur atau hilang.

b. Tinta yang digunakan selayaknya berwarna gelap dan kontras

dengan warna kertas agak jelas dan mudah digandakan bila

dibutuhkan.

37
 c. Tulisan harus bisa dibaca kembali dengan selayaknya dan tidak

menimbulkan kesulitan.

d. Penulisan hendaknya menggunakan istilah, singkatan, dan

symbol yang baku, terdaftar, dan terstandar sehingga dapat

dipahami dengan jelas oleh pembaca.

e. Apabila terjadi salah tulis maka untuk memperbaikinya tidak

boleh menyebabkan tulisan yang salah tersebut hilang atau tak

terbaca lagi. Secara umum dianjurkan untuk mencoret satu kali

pada tulisan yang salah, menuliskan perbaikannya di atas tulisan

yang salah tersebut dan mencantumkan tanggal serta tanda

tangan yang memperbaiki tulisan tersebut.

f. Sisa area kosong pada baris, kolom, atau halaman rekam medis

dianjurkan untuk “ditutup” dengan tanda coretan garis tegak,

horizontal, diagonal, atau zigzag. Hal ini untuk mencegah agar

tidak terjadi penambahan isi yang tidak semestinya

5. Perhitungan Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

Rekam Medis harus dibuat dan dilengkapi segera setelah

pasien menerima pelayanan kesehatan.Hal ini juga sesuai dengan

standar pelayanan tumah sakit yang mengharuskan kelengkapan

pengisian rekam medis kurang dari 24 jam setelah selesai pelayanan

harus mencapai 100% (KEPMENKES RI

No.129/MENKES/SK/II/2008).Terdapat dua perhitungan untuk

menentukan angka ketidaklengkapan dokumen rekam medis

38
 (Haeranidian, 2015).

a. IMR (Incomplete Medical Record)

IMR merupakan jumlah dokumen rekam medis yang belum

lengkap dan batas waktu melengkapi selambat-lambatnya 2x24

jam sejak dokumen rekam medis diseerahkan ke unit pencatatan.

b. DMR (Deliquent Medical Record)

DMR merupakan dokumen rekam medis yang sering disebut

dengan dokumen yang bandel karena belum lengkap setelah

melewati batas waktu pengembalian yang sudah ditentukan yaitu

14x24 jam setelah waktu penyerahan.

E. Akreditasi Rumah Sakit

1. Pengertian akreditasi rumah sakit

Menurut Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor HK.01.07/Menkes/1128/2022 tentang Standar Akreditasi

Rumah Sakit bahwa dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan

rumah sakit dan keselamatan pasien sehingga tercapai tata kelola rumah

sakit dan tata kelola klinis yang baik, serta sebagai pelaksanaan

program pembangunan kesehatan nasional, perlu dilakukan akreditasi

sesuai dengan standar akreditasi.

39
2. Manajemen rekam medis dan informasi kesehatan (MRMIK)

a. Gambaran umum

Setiap rumah sakit memiliki, mengelola, dan menggunakan

informasi untuk meningkatkan luaran (outcome ) bagi pasien, kinerja

staf dan kinerja rumah sakit secara umum. Dalam melakukan proses

manajemen informasi, rumah sakit menggunakan metode

pengembangan yang sesuai dengan sumber daya rumah sakit, dengan

memperhatikan perkembangan teknologi informasi. Proses

manajemen informasi tersebut juga mencakup:

1) Misi rumah sakit

2) Layanan yang diberikan

3) Sumber daya

4) Akses teknologi informasi kesehatab

5) Dukungan untuk menciptakan komunikasi efektif antar

professional pemberi asuhan (PPA)

Seiring dengan perjalanan waktu dan perkembangannya,

rumah sakit diharapkan mampu mengelola informasi secara lebih

efektif dalam hal :

1) Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi

2) Mengembangkan sistem informasi manajemen

3) Menetapkan jenis informasi dan cara memperoleh data yang

diperlukan

4) Menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi

40
5) Memaparkan dan melaporkan data serta informasi kepada public

6) Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan

informasi

7) Mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan

kinerja.

Dalam pemberian pelayanan kepada pasien, teknologi

informasi kesehatan sangat dibutuhkan untuk meningkatkan

efektifitas, efisiensi dan keamanan dalam proses komunikasi dan

informasi. Standar Manajemen Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan ini berfokus pada:

1) Manajemen Informasi

a) Standar MRMIK 1

Rumah sakit menetapkan proses manajemen informasi

untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun

eksternal.

b) Maksud dan tujuan MRMIK 1

Informasi yang diperoleh selama masa perawatan pasien

harus dapat dikelola dengan aman dan efektif oleh rumah

sakit.Kemampuan memperoleh dan menyediakan informasi

tersebut memerlukan perencanaan yang efektif.Rumah sakit

melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai

ketentuan rumah sakit terhadap perencanaan tersebut.

Selanjutnya, rumah sakit melakukan upaya perbaikan

41
 berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi berkala yang

telah dilakukan .Apabila rumah sakit menyelenggarakan

program penelitian dan atau pendidikan kesehatan maka

pengelolaan terdapat data dan informasi yang mendukung

asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat

waktu dari sumber data terkini.

c) Elemen penilaian MRMIK 1

(1) Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi

untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin a) –

g) yang terdapat dalam gambaran umum.

(2) Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses

pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan

PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit

layanan dan badan/individu dari luar rumah sakit Proses

yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit,

kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber

daya teknis, dan sumber daya lainnya.

(3) Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara

berkala sesuai ketentuan rumah sakit serta upaya

perbaikan terhadap pemenuhan informasi internal dan

eksternal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan

mutu serta keselamatan pasien.

(4) Apabila terdapat program penelitian dan atau

42
 pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti

bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan

pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu

dari sumber data terkini.

d) Elemen penilaian MRMIK 2

Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan

rumah sakit, PPA, kepala unit klinis/non klinis dan staf

dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan

informasi.

e) Maksud dan tujuan MRMIK 2

Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan

rumah sakit, PPA, kepala unit klinis/non klinis dan staf akan

mengumpulkan dan menganalisis, serta menggunakan data

dan informasi. Dengan demikian, mereka harus dilatih

tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi agar

dapat berpartisipasi secara efektif

f) Elemen penilaian MRMIK 2

(1) Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala

departemen, unit layanan dan staf telah dilatih tentang

prinsip pengelolaan dan penggunaan sistem informasi

sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka.

(2) Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non

43
 klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan dan digunakan

dalam mendukung proses pengambilan keputusan.

g) Standar MRMIK 2.1

Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi,

integritas data dan informasi melalui proses untuk mengelola

dan mengontrol akses.

h) Standar MRMIK 2.2

Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi,

integritas data dan informasi melalui proses yang melindungi

data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan,

dan penghancuran

i) Maksud dan tujuan MRMIK 2.1 dan MRMIK 2.2

Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan,

integritas data dan informasi pasien yang bersifat sensitif.

Keseimbangan antara keterbukaan dan kerahasiaan data harus

diperhatikan.Tanpa memandang apakah rumah sakit

menggunakan sistem informasi menggunakan kertas dan/atau

elektronik, rumah sakit harus menerapkan langkah-langkah

untuk mengamankan dan melindungi data dan informasi yang

dimiliki.Data dan informasi meliputi rekam medis pasien,

data dari peralatan dan perangkat medis, data penelitian, data

mutu, data tagihan, data sumber daya manusia, data

operasional dan keuangan serta sumber lainnya, sebagaimana

44
 berlaku untuk rumah sakit. Langkah-langkah keamanan

mencakup proses untuk mengelola dan mengontrol akses.

Sebagai contoh, untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan

rekam medis pasien, rumah sakit menentukan siapa yang

berwenang untuk mengakses rekam medis dan tingkat akses

individu yang berwenang terhadap rekam medis tersebut. Jika

menggunakan sistem informasi elektronik, rumah sakit

mengimplementasikan proses untuk memberikan otorisasi

kepada pengguna yang berwenang sesuai dengan tingkat

akses mereka

j) Elemen penilaian MRMIK 2.1

(1) Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan

kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi

sesuai dengan peraturan perundangan.

(2) Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada

staf yang berwenang untuk mengakses data dan

informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis pasien.

(3) Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan

mengambil tindakan ketika terjadi terjadi pelanggaran

terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data

k) Elemen penilaian MRMIK 2.2

(1) Data dan informasi yang disimpan terlindung dari

kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.

45
(2) Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi

terhadap keamanan data dan informasi.

(3) Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan

perbaikan untuk meningkatkan keamanan data dan

informasi.

46
b. Pengelolaan dokumen

1) Standar MRMIK 3

Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan dokumen,

termasuk kebijakan, pedoman, prosedur, dan program kerja

secara konsisten dan seragam.

2) Maksud dan tujuan MRMIK 3

Dokumen pedoman tata naskah mencakup beberapa

komponen kunci sebagai berikut:

a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak

yang berwenang sebelum diterbitkan

b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan

berkelanjutan

c) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen

versi terbaru/terkini dan relevan yang tersedia

d) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan

dalam dokumen

e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen

f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah

sakit

g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai

(obsolete) setidaknya selama waktu yang ditentukan oleh

peraturan perundangan, sekaligus memastikan bahwa

47
 dokumen tersebut tidak akan salah digunakan

h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar

(misalnya, diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit,

edisi dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan

nama orang yang mensahkan pada saat penerbitan dan

revisi dan/atau meninjau dokumen tersebut)

3) Elemen penilaian MRMIK 3

a) Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai

dengan butir a) – h) dalam maksud dan tujuan

b) Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang

seragam untuk semua dokumen sejenis sesuai dengan

ketentuan rumah sakit.

c) Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup

butir a) – c) dalam maksud dan tujuan.

4) Standar MRMIK 4

Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar

rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang

memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang

diinginkan.

5) Maksud dan tujuan MRMIK 4

Penyebaran data dan informasi untuk memenuhi

kebutuhan pihak di dalam dan di luar rumah sakit merupakan

aspek penting dari manajemen informasi.Rumah sakit

48
 menetapkan mekanisme untuk melakukan penyebaran data

secara internal dan eksternal.Mekanisme tersebut mengatur agar

data yang diberikan tepat waktu dan menggunakan format yang

ditetapkan.

6) Elemen penilaian MRMIK 4

a) Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi

memenuhi kebutuhan internal dan eksternal rumah sakit

sesuai dengan yang tercantum dalam maksud dan tujuan

b) Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi

yang dibutuhkan untuk perawatan pasien telah diterima tepat

waktu dan sesuai format yang sergam dan sesuai dengan

kebutuhan.

c. Rekam medis pasien

1) Standar MRMIK 5

Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan

rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan

perundang-undangan.

2) Maksud dan tujuan MRMIK 5

Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan

yang dimulai sejak saat pasien diterima rumah sakit dan

mendapat asuhan medis, keperawatan, dan profesional pemberi

asuhan lainnya. Proses penyelenggaraan rekam medis ini

dilanjutkan sampai dengan pasien pulang, dirujuk, atau

49
 meninggal. Kegiatan pengelolaan rekam medis yang meliputi:

penerimaan pasien, asembling, analisis koding, indeksing,

penyimpanan, pelaporan dan pemusnahan.

Penyimpanan dokumen fisik rekam medis mencakup lokasi

yang tidak terkena panas serta aman dari air dan api, hanya

dapat diakses oleh staf yang berwenang dan memastikan ruang

penyimpanan rekam medis fisik memiliki suhu dan tingkat

kelembaban yang tepat.

3) Elemen Penilaian MRMIK 5

a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.

b) Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis

dan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola rekam medis.

c) Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis

yang dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang,

dirujuk, atau meninggal.

d) Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin

keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun elektronik.

4) Standar MRMIK 6

Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandardalam

format yang seragam dan selalu diperbaharui (terkini) dan diisi

sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian

rekam medis.

50
5) Maksud dan Tujuan MRMIK 6

Setiap pasien memiliki rekam medis, baik dalam bentuk

kertas maupun elektronik yang merupakan sumber informasi

utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien serta

media komunikasi yang penting. Oleh karena itu, rekam medis

harus selalu dievaluasi dan diperbaharui sesuai dengan

kebutuhan dalam pelayanan pasien.Standardisasi dan

identifikasi formulir rekam medis diperlukan untuk memberikan

kemudahan PPA dalam melakukan pendokumentasian pada

rekam medis pasien dan kemudahan dalam melakukan telusur

isi rekam medis, serta kerapian dalam penyimpanan rekam

medis.

6) Elemen penilaian MRMIK 6

a) Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik

dengan satu nomor RM sesuai sistem penomoran yang

ditetapkan.

b) Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan

pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan

rumah sakit.

c) Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan

diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara

periodik.

7) Standar MRMIK 7

51
 Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada

rekam medis pasien.

8) Maksud dan tujuan MRMIK 7

a) Ketetapan ini sesuai dengan peraturan perundangan yang

berlaku. Rekam medis memuat informasi yang memadai

untuk: Mengidentifikasi pasien

b) Mendukung diagnosis

c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan

d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil

pengobatan

e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary)

f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara

Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

9) Elemen penilaian MRMIK 7

a) Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi

yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan

perundangan yang berlaku.

b) Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi

yang memadai sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan.

10) Standar MRMIK 8

Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien

mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam

52
 medis.

11) Maksud dan tujuan MRMIK 8

Rumah sakit memastikan bahwa setiap catatan dalam

rekam medis dapat diidentifikasi dengan tepat, dimana setiap

pengisian rekam medis ditulis tanggal, jam, serta indentitas

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) berupa nama jelas dan tanda

tangan/paraf.

12) Elemen penilaian MRMIK 8

a) PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi

RM.

b) Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam

medis pasien dapat diidentifikasi.

c) Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM

elektronik dan non elektronik. d) Telah dilakukan

pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas,

tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis

pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam medis,

dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar

upaya perbaikan di rumah sakit.

13) Standar MRMIK 9

Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur,

penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan

terstandar

53
14) Maksud dan tujuan MRMIK 9

Penggunaan kode, simbol, dan singkatan yang terstandar

berguna untuk mencegah terjadinya kesalahan komunikasi dan

kesalahan pemberian asuhan kepada pasien.

15) Elemen penilaian MRMIK 9

a) Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan

simbol sesuai dengan ketetapan rumah sakit.

b) Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode

diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku

di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya tindak

lanjut untuk perbaikan

16) Standar MRMIK 10

Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan

kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.

17) Maksud dan tujuan MRMIK 10

Rekam medis adalah pusat informasi yang digunakan untuk

tujuan klinis, penelitian, bukti hukum, administrasi, dan

keuangan, sehingga harus dibatasi aksesibilitasnya.

18) Elemen penilaian MRMIK 10

a) Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis

termasuk isi dan format rekam medis.

b) Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan

informasi rekam medis

54
 c) Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan

kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun elektronik

sebagai bagian dari hak pasien.

19) Standar MRMIK 11

Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam medis,

data, dan informasi pasien.

20) Maksud dan tujuan MRMIK 11

Rumah sakit menentukan jangka waktu penyimpanan

rekam medis (kertas/elektronik), data, dan informasi lainnya

terkait pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan

untuk mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi

yang sah secara hukum, serta pendidikan dan penelitian.

21) Elemen penilaian MRMIK 11

a) Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan

berkas rekam medis (kertas/elektronik), serta data dan

informasi lainnya terkait dengan pasien dan prosedur

pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan.

b) Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan

setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai

dengan peraturan perundangundangan dengan prosedur yang

tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan.

c) Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien

yang bernilai guna, disimpan abadi (permanen) sesuai

55
 dengan ketetapan rumah sakit.

22) Standar MRMIK 12

Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur

melakukan evaluasi atau pengkajian rekam medis.

23) Maksud dan tujuan MRMIK 12

Pengkajian rekam medis di rumah sakit tersebut dilakukan

terhadap rekam medis pasien yang sedang dalam perawatan dan

pasien yang sudah pulang.Hasil pengkajian dilaporkan secara

berkala kepada pimpinan rumah sakit dan selanjutnya dibuat

upaya perbaikan.

24) Elemen penilaian MRMIK 12

a) Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis.

b) Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam

medis pasien secara berkala setiap tahun dan menggunakan

sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang masih

dirawat dan pasien yang sudah pulang).

c) Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan

waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam

medis sesuai dengan peraturan perundangan.

d) Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam

medis dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat

upaya perbaikan.

d. Teknologi informasi kesehatan di pelayanan kesehatan

56
1) Standar MRMIK 13

Rumah sakit menerapkan sistem teknologi informasi

kesehatan di pelayanan kesehatan untuk mengelola data dan

informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan

perundangundangan

2) Maksud dan tujuan MRMIK 13

Sistem teknologi informasi di pelayanan kesehatan merupakan

seperangkat tatanan yang meliputi data, informasi, indikator,

prosedur, teknologi, perangkat dan sumber daya manusia yang

saling berkaitan dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan

tindakan atau keputusan yang berguna dalam mendukung

peningkatan mutu pelayanan dan pembangunan kesehatan.

3) Elemen penilaian MRMIK 13

a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan

teknologi informasi kesehatan

b) Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan

dan peraturan perundangan yang berlaku.

c) Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab

sebagai penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh staf

kompeten.

d) Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan

sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan

keputusan

57
 e) Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai

efektifitas sistem rekam medis elektronik dan melakuan

upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang ada.

4) Standar MRMIK 13.1

Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji

program untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari sistem

data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana.

5) Maksud dan tujuan MRMIK 13.1

Sistem data adalah bagian yang penting dalam memberikan

perawatan/ pelayanan pasien yang aman dan bermutu tinggi.

6) Elemen penilaian MRMIK 13.1

a) Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu

henti sistem data (down time) untuk mengatasi masalah

pelayanan.

b) Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur

penanganan waktu henti sistem data (down time), baik yang

terencana maupun yang tidak terencana.

c) Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu

henti sistem data (down time) dan menggunakan informasi

dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan apabila

terjadi waktu henti (down time) berikutnya.

58
59
F. Kodefikasi

Koding adalah kegiatan memberikan kode diagnosis utama dan

diagnosis sekunder sesuai dengan ICD-10 (International Statistical

Classification of Diseases and Related Health Problems) yang diterbitkan

oleh WHOserta memberikan kode tindakan/prosedur sesuai dengan ICD-9-

CM (International Classification of Diseases Revision Clinical Modification).

Menurut Gemala Hatta (2008:131) yang dimaksud dengan

Internasional Statistic Classification Of Disease And Related Health

Problems Tenth Revision (ICD-10) adalah “ system klasifikasi yang

komprehensif dan diakui secara internasional”. ICD-10 memuat klasifikasi

diagnostik penyakit dengan standar internasional yang disusun berdasarkan

sistem kategori dan dikelompokan dalam suatu penyakit menurut kriteria yang

telah ditetapkan. Tujuan ICD menurut, Wuryanto, (2004:3) ialah untuk

menyeragamkan pencatatan dan pengumpulan data penyakit dan masalah

terkait kesehatan agar tercipta informasi statistik morbiditas dan mortalitas

yang relevan, akurat, tepat waktu, berhasil guna dan berdaya guna untuk local,

nasional dan internasional. Penerapan pengkodean sistem ICD Menurut Hatta

(2008:134) digunakan untuk :

1. Mengindeks pencatatan penyakit

2. Menerjemahkan diagnosis dari kata menjadi kode tertentu

3. Memudahkan penyimpanan dan pengambilan data

4. Dasar pelaporan nasiaonal morbiditas dan mortalitas

5. Tabulasi data pelayanan kesehatan dan evaluasi

6. Untuk penelitian epidemiologi dan klinis

7. Analisis pembayaran kesehatan

ICD-10 terdiri dari 3 volume, yaitu :

1. Volume 1

Volume satu merupakan himpunan klasifikasi itu sendiri yang

disebut dengan tabular list. Didalam volume 1 diagnosis dikategorikan

sehingga memudahkan dalam pemilihannya (sub kategori) dan

penghitungan statistik.

2. Volume 2
 Volume 2 merupakan 3 manual atau pedoman tentang cara

menggunakan volume 1 dan volume 3.

3. Volume 3

Volume 3 disebut alfhabetical index (indeks abjad) yang berfungsi

sebagai kamusnya volume 1. Dalam volume 3 ini terdapat 3 seksi,

diantaranya:

a. Section I, Merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam volume

1.

b. Section II, Sebagai kamus untuk mencari penyebab luar

morbiditas,mortalitas dan memuat istilah dari Bab 20.

c. Section III, Merupakan table obat-obatan dan zat kimia sebagai

sambungan dari bab 19-20 dan menjelaskan indikasi kejadian.

ICD-9-CM adalah sistem pengklasifikasian prosedur tindakan operasi

dan non operasi berdasarkan kriteria atau kategori tertentu. ICD 9 CM mulai
diperkenalkan di Amerika Serikat pada tahun 1978 oleh Comission of

Professional and Hospital Activities. ICD 9 CM terdiri dari 3 Volume :

1. Volume 1 – penyakit : tabular list

2. Volume 2 – penyakit : alphabetical index

3. Volume 3 – procedures : tabular list dan alphabetical index

ICD 9 CM Prosedur Klasifikasi :

1. Diterbitkan dengan volume mengandung Daftar Tabular dan Indeks

Alphabetik

2. Prosedur Bedah Dikelompokkan pada rubrik 01-86

3. Prosedur Non Bedah dikelompokkan pada rubrik 87-99

4. Struktur dari klasifikasi berdasarkan pada anatomy dari pada jenis surgical

5. Hanya Numerik (Indeks)

Prosedur Operatif : setiap tindakan therapeutik atau prosedur

diagnostik mayor bagi yang menggunakan instruments atau manipulasi bagian

tubuh. Dan prinsip operasi dikerjakan untuk merawat kondisi yang terpilih

sebagai diagnosis prinsipil. Prosedur Non Operatif : kegiatan investigatif atau

prosedur terapeutik yang tidak diikuti operasi seperti radiologi, laboratorium,

dan lain-lain.
 BAB III HASIL PENGAMATAN

A. Gambaran Umum Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto

B. Sistem Rekam Medis Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto

C. Desain Formulir

D. Casemix

E. Analisis Kuantitatif

F. Akreditasi Rumah Sakit

G. Kodefikasi
 BAB IV PEMBAHASAN

A. Sistem Rekam Medis Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto

B. Desain Formulir

C. Casemix

D. Analisis Kuantitatif

E. Akreditasi Rumah Sakit

F. Kodefikasi
 BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN