Formulir Pemberian Edukasi Identitas Pasien

Tgl/ Tanda Tangan & Nama

Materi Edukasi Metode Waktu Verifikasi Jelas
Jam Penerima Pemberi
Edukasi

Metode Verifikasi
1. Ceramah 1. Verifikasi dilakukan setelah pasien diberikan edukasi
2. Diskusi 2. Berikan pertanyaan seputar materi edukasi yang telah
3. Demonstrasi diberikan/meminta pasien atau keluarga pasien mengulang-
4. Lain-lain ulang kembali materi edukasi informasi pengetahuan
3. Meminta pasien dan atau keluarga melakukan demonstrasi
terhadap ketrampilan/prosedur tindakan yang telah diajarkan
 Formulir Pemberian Edukasi Identitas Pasien

Tgl/ Tanda Tangan & Nama

Pengisi Materi Edukasi Metode *) Verifikasi *) Jelas
Jam Penerima Pemberi
Edukasi
1. Dokter

2. Perawat

3. Gizi

4. Apoteker

*) Item Metode dan Verifikasi isilah sesuai dibawah ini

Metode Verifikasi
1. Ceramah 1. Verifikasi dilakukan setelah pasien diberikan edukasi
2. Diskusi 2. Berikan pertanyaan seputar materi edukasi yang telah
3. Demonstrasi diberikan/meminta pasien atau keluarga pasien mengulang-ulang
4. Lain-lain kembali materi edukasi informasi pengetahuan
3. Meminta pasien dan atau keluarga melakukan demonstrasi
terhadap ketrampilan/prosedur tindakan yang telah diajarkan