SATUAN ACARA PENGAJARAN (SAP)

IDENTIFIKASI PASIEN

POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT KARTIKA CIBADAK SUKABUMI

Jln.Siliwangi No 139 Cibadak
Telp.(0266)7160071. Fax. (0266) 535586
 SATUAN ACARA PENGAJARAN (SAP)

Pokok Bahasan : Identifikasi Pasien

Sasaran : Seluruh Karyawan Rs Kartika Cibadak

Tempat : Auditorium Rs Kartika Cibadak

WAKTU : 45 Menit

Hari/Tanggal :

Penyuluh : Br.Nuzula Firdaus, S.Kep.Ch.CCh

A. Tujuan Pembelajaran
1. Tujuan Instruksional Umum
Setelah Mengikuti diklat selama 45 Menit peserta dapat memahami dan mengerti
Konsep Identifikasi Pasien
2. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah mengikuti kegiatan Diklat selama 45 Menit peserta di harapkan dapat

memahami tentang :
a.Pengertian Identifikasi Pasie
b. Menggolongkan gelang pasien
c.Pelaksanaan identifikasi pasien
d. Pendokumentasian identifikasi pasien

B. Pokok Bahasan

Konnsep Identifikasi Pasien

C. Sub Pokok Bahasan

1) Pengertian
2) Tujuan
D. Metode
Ceramah dan Diskusi

E. Materi
Di Lampirkan
F. Media
1. Infokus
2. Alat Peraga

G. Kegiatan Pembelajaran

No Waktu Kegiatan Role Play Model Kegiatan Pesera Media dan Alat
Pengajaran
Pembukaan Menjawab salam Infokus
Memberikan Salam Mendengarkan
Perkenalan Memperhatikan
Menjelaskan Tujuan
1 5 Menit
Pembelajaran
Menyebutkan Materi atau
pokok bahasan yang di
sampaikan
Pelaksanaan Materi Menyimak Infokus dan Alat
Pelaksanaan Materi dan Memperhatikan peraga
2 25 Menit
Demonstrasi secara
berurutan dan teratur
Evaluasi Bertanya dan Infokus dan Alat
Menyimpulkan isi materi mempraktikan Peraga
dan demonstrasi
Memberi Kesempatan
kepada audiens untuk
bertanya
3 10 Menit
Memberi kesempatan
kepada audiens untuk
mempraktikan kembali
yang sudah di
demonstrasikan

Penutup Menjawab salam Infokus

Menyimpulkan materi yang
telah disampaikan
4 5 Menit Menyampaikan terimakasih
atas waktu yang telah
diberikan oleh peserta
Mengucapkan Salam

H. Evaluasi
Metode Evaluasi : Diskusi tanya jawab
Jenis Pertanyaan : Essay
Jumlah Soal : 5 Soal
LAMPIRAN MATERI

A. Pengertian
Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan
tentang bukti – bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan
menyamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang
Identifikasi Pasien adalah suatu proses untuk menentukan kesesuaian antara
individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan dengan pelayanan atau
pengobatan yang akan diterimanya.
Proses Identifikasi Pasien adalah proses yang digunakan untuk mengidentifikasi
pasien saat pemberian obat, darah atau produk darah ; pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis ; atau memberikan pengobatan atau tindakan
lain.
Pemasangan gelang identitas adalah proses kegiatan memasang gelang
identitas pasien rawat inap pada pergelangan tangan kiri / kanan, atau tempat lain
yang mencantumkan nama pasien, nomor rekam medik, dan tanggal lahir pasien.
Pemasangan gelang risiko adalah gelang yang dipasang setelah dilakukan pengkajian
awal keperawatan dan dinyatakan berisiko.

Pelepasan gelang pasien adalah proses kegiatan melepaskan gelang pasien

pada saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit dan pada kondisi yang
memerlukan pelepasan gelang sementara
Kesalahan Identifikasi Pasien adalah kesalahan atau keliru pasien yang dapat terjadi
di semua aspek diagnosis dan pengobatan.
Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya error/kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien adalah pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi,
mengalami disorientasi, atau tidak sadar sepenuhnya, mungkin bertukar tempat tidur,
kamar, lokasi di dalam rumah sakit, mungkin mengalami disabilitas sensori atau
akibat dari situasi yang lain.
Penandaan pada pasien dengan nama yang sama adalah pemberian tanda berupa pagar
(#) merah berupa stiker berwarna putih yang diberikan gambar pagar menggunakan
spidol berwarna merah, yang diletakkan pada ujung kanan atas berkas rekam medis.
 B. Tujuan
1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam
identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit.
2. Mengurangi kejadian/ kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi.
Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi,
kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostic dan kesalahan mengantar
bayi ke orang tua pasien.

C. PROSEDUR PEMAKAIAN GELANG IDENTITAS

1. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah atau
produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis atau
pemberian pengobatan, mengantar bayi atau tindakan lain.
2. Pakaikan gelang identitas di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan dan
pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
3. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki.
4. Pada situasi di mana gelang identitas tidak dapat dipasang di pergelangan tangan atau
kaki maka dapat menggunakan identitas yang ditempelkan pada tubuh pasien
menggunakan perekat transparan / tembus pandang. Hal ini harus dicatat di rekam
medis pasien dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu, dapat juga
dilakukan dengan menggunakan tali dan kalungkan pada leher.
5. Gelang identitas hanya boleh dilepas saat pasien keluar atau pulang dari rumah sakit.
6. Gelang identitas pasien sebaiknya mencakup tiga detail wajib yang dapat
mengidentifikasi pasien, yaitu:
1) Nama pasien dengan minimal dua suku kata, jika nama pasien hanya satu suku
kata maka ditambahkan BIN/ BINTI nama orang tua/ ayah/ ibu kandung, untuk
ibu yang melahirkan identitas untuk bayi menggunakan gelang sesuai dengan
identitas ibu dan setelah mendapatkan nomor RM maka gelang bayi akan
dipasang gelang identitas sesuai dengan data nama by ny….tgl lahir bayi dan
nomor RM bayi, gelang identitas bayi sesuai jenis kelamin dan dipasang pada sisi
yang sama.
 2) Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun), jika pasien tidak ingat tanggal lahir,
tanggal lahir pasien dituliskan 29 Februari, untuk tahun disesuaikan dengan
perkiraan usia pasien tersebut.
3) Nomor Rekam Medis pasien
4) Detail lainnya adalah warna gelang identitas sesuai jenis kelamin pasien.
7. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis.
8. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identitas. Ganti gelang identitas
jika terdapat kesalahan penulisan data.
9. Jika gelang identitas terlepas, segera berikan gelang identitas yang baru.
10. Gelang identitas harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit.
11. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
12. Periksa ulang tiga detail data di gelang identitas sebelum dipakaikan ke pasien.
13. Saat melakukan verifikasi kepada pasien, petugas meminta pasien untuk menyebutkan
nama lengkap dan tanggal lahir.
14. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak
sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga /
pengantarnya. Jika pasien tidak didampingi oleh keluarga (pasien HCU) identitas
pasien di verifikasi dengan cara mencocokan gelang identitas dengan berkas rekam
medis dan disaksikan oleh petugas yang berbeda
15. Pengecekan gelang identitas dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.
16. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi pasien dengan benar dan
pastikan gelang identitas terpasang dengan baik.
17. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identitas.
18. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identitas:
a. Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:
1) Menolak penggunaan gelang identitas
2) Gelang identitas menyebabkan iritasi kulit
3) Gelang identitas terlalu besar / terlalu kecil
4) Pasien melepas gelang identitas
b. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang identitas
tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada Rekam Medis.
 c. Jika pasien menolak menggunakan gelang identitas, petugas harus lebih waspada
dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum
dilakukan prosedur kepada pasien.

D. JENIS – JENIS GELANG SEBAGAI BERIKUT :

a. Gelang Identitas:
a. Merah muda : untuk pasien berjenis kelamin perempuan
b. Biru muda : untuk pasien berjenis kelamin laki-laki
b. Gelang Resiko:
1. Merah : untuk pasien yang risiko alergi
2. Kuning : untuk pasien risiko jatuh
3. Ungu : untuk pasien DNR ( Do Not Resuscitation )
4. Putih : untuk pasien dengan pemasangan bahan radioaktif dan bahan
kemoterapi

E. PROSEDUR YANG MEMBUTUHKAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN

BENAR
1. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien:
a. Pemberian pengobatan, darah atau produk darah
b. Pengambilan darah / produk darah
c. Pengambilan specimen untuk pemeriksaan klinis
d. Tindakan / prosedur
e. Transfer pasien
f. Mengantar bayi
2. Para staf RS harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan nama dan tanggal lahir
pasien, kemudian mencocokan / membandingkannya dengan yang tercantum direkam
medis dan gelang identitas. Gunakan pertanyaan terbuka “ mohon bapak / ibu untuk
menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir “
3. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang identitas untuk
pasien rawat inap. Gelang identitas harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas
menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.
4. Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi:
a. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan
prosedur, dengan cara:
 1) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.
2) Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis.
3) Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
4) Jika terdapat ≥ 2 pasien di instalasi radiologi dangan nama yang sama, periksa
ulang identitas (nama pasien, tanggal lahir dan nomor RM)
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
pajanan radiasi (exposure) dilakukan.

5. Identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi:

a. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien sebelum masuk
kamar operasi.
b. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi,
tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab melepas dan
memasang kembali gelang pengenal pasien.
c. Gelang pengenal yang dilepas harus didokumentasikan diberkas RM pasien.

6. Identitas pasien dalam kondisi kritis, Pasien dilakukan asessmen awal terhadap pasien
atas kondisi pasien pada saat masuk ke ruang perawatan , setelah di jelaskan bila
pasien akan dilakukan pelaksanaan resusitasi jika keluarga pasien menolak dan
mengisi forulir DNR makan perawat akan memasang Gelang identitas pasien DNR.

F. PROSEDUR PENGAMBILAN DAN PEMBERIAN PRODUK / KOMPONEN

DARAH
1. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan dan penyerahan komponen darah
transfusi merupakan tanggung jawab petugas yang melakukan pengambilan dan
pemberian produk / kompenen darah
2. Minimal dua orang staf rumah sakit yang kompeten harus memastikan kebenaran :
Mencocokan labu darah dengan nama pasien, golongan darah, nomor labu darah,
tanggal pengambilan, tanggal kadaluarsa dan jenis komponen darah antara kartu labu
darah, label labu darah, formulir permintaan serta status pasien (minimal 2 orang
petugas) menggunakan check list pemberian tranfusi darah
3. Staf rumah sakit harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya
 4. Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan
transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

G. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR/ NEONATUS

1. Identitas bayi baru lahir, gunakan warna gelang identitas sesuai dengan jenis kelamin,
(bayi laki – laki menggunakan gelang biru, bayi perempuan menggunakan gelang
pink), data identitas menggunakan identitas ibu, setelah registrasi bayi menggunakan
identitas bayi ( by .ny…. dengan data tgl lahir dan no RM bayi ), khusus bayi baru
lahir menggunakan dua identitas yaitu data ibu dan data bayi sendiri dengan
pemasangan pada lokasi yang sama.
2. Untuk bayi lahir dengan kembar ditambahkan dengan nama by ny Intan G1 , by ny
Intan G2 dst ) dengan no RM masing – masing
3. Data bayi kembar harus diyakinkan kebenarannya, pemasangan didepan orang tua /
keluarga pasien dan jika ada tanda khusus maka harus didokumentasikan (misalkan
ada tahi lalat dipipi dan tanda yang lain yang diketemukan )

H. PASIEN RAWAT JALAN

1. Tidak perlu menggunakan gelang identitas untuk pasien Rawat Jalan
2. Sebelum melakukan suatu prosedur / terapi, tenaga medis harus menanyakan identitas
pasien berupa nama lengkap dan tanggal lahir pasien. Data ini harus dikonfirmasi
dengan yang tercantum pada rekam medis pasien.
3. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum / puskesmas / layanan kesehatan
lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir
dan alamat. Jika data tidak ada maka harus dilakukan konfirmasi terhadap pasien /
pengantar
4. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.

I. PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA DI RUANG RAWAT

1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat
yang bertugas setiap kali pergantian jaga dan diberikan tanda pagar (#) warna merah
berupa stiker berwarna putih yang diberikan gambar pagar (#) menggunakan spidol
warna merah pada ujung kanan atas berkas rekam medis.
2. Perawat pemegang pasien (PN) dibedakan untuk mengantisipasi terjadinya kesalahan.
 3. Pada papan nama di NS penulisan nama pasien dan penanggung jawab menggunakan
spidol warna merah

J. PASIEN YANG IDENTITASNYA TIDAK DIKETAHUI

1. Pasien akan dilabel menurut prosedur setempat sampai pasien dapat diidentifikasi
dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa: Pria/ Wanita Tidak Dikenal:
Mr/Mrs/Miss 1,2,3,dst...
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identitas baru dengan identitas
yang benar.

K. PASIEN YANG TIDAK MUNGKIN DIPASANG GELANG IDENTITAS ATAU

TIDAK KOOPERATIF
Identitas pada pasien yang tidak mungkin atau tidak kooperatif untuk dipasang gelang
identitas (contohnya pada pasien yang tidak memiliki extremitas, pasien dengan luka
bakar, atau pasien dengan gangguan psikiatri yang tidak kooperatif) dilakukan dengan
menggunakan mencocokan foto pasien yang dicantumkan di rekam medis. Gelang
identitas dapat dipasangkan pada tali, kemudian dikalungkan dileher pasien atau
ditempel pada tubuh pasien

L. PASIEN YANG TIDAK SADAR

Pada pasien yang tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa dan kondisi lainnya dimana
pasien tidak mampu memberitahukan namanya, verifikasi dilakukan dengan
menanyakan identitas pasien kepada keluarga/pengantarnya. Jika pasien tidak
didampingi oleh keluarga (pasien HCU) identitas pasien diverifikasi dengan cara
mencocokkan gelang identitas dengan berkas rekam medis dan disaksikan oleh petugas
yang berbeda

M. PASIEN YANG MENINGGAL

1. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan konfirmasi
terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari
proses verifikasi kematian). Kartu identitas jenazah diikat di jari kaki pasien.
2. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi
3. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain penutup/ berdekatan dengan
jenazah, salinan kedua (pertama ke keluarga untuk mengurus pemakaman, salinan
ketiga disimpan di rekam medis pasien)
N. MELEPAS GELANG PASIEN
1. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
2. Lakukan verifikasi dengan meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal
lahir, kemudian mencocokan dengan gelang identitas dan berkas rekam medik
3. Melepas gelang pasien, baik gelang identitas maupun gelang risiko oleh perawat yang
bertanggung jawab terhadap pasien / Primary Nurse yang bertugas dengan
menggunakan gunting gelang dan ucapkan terima kasih pada pasien. Selanjutnya
gelang pasien baik gelang identitas maupun gelang risiko dapat dibuang ke tempat
sampah/ dibawa pulang jika pasien menghendaki. Pada bayi, gelang disertakan saat
pulang bersama dengan data-data lain. Pada kondisi yang memerlukan pelepasan
gelang pasien sementara, segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang pasien
dipasang kembali
4. Untuk pelepasan gelang risiko jatuh, dilakukan saat didapatkan skoring risiko tinggi
telah berubah menjadi risiko rendah.
5. Untuk Pasien yang meninggal, gelang identitas di lepas oleh perawat yang
bertanggungjawab terhadap pasien/ Primary Nurse yang bertugas dengan
menggunakan gunting gelang dan di gantikan dengan kartu atau identitas jenazah
sebelum di antarkan ke Kamar jenazah .
 DOKUMENTASI

A. IDENTIFIKASI PASIEN TERDOKUMENTASI PADA :

1. Identifikasi pasien, data identitas yang diperoleh dari pasien / keluarga dengan mengisi
data di bagian admission yang meliputi nama lengkap, tanggal lahir, sesuai dengan
data identitas pasien (KTP, SIM, Pasport dll)
2. Data yang telah diisi oleh pasien / keluarga diinput pada computer untuk mendapatkan
no rekam medic.
3. Pasien rawat inap akan mendapatkan barcode tetap untuk digunakan pada gelang
identitas pasien dan barcode untuk Rawat Inap
4. Jika ada pasien yang tidak dapat dipasang gelang identitas sesuaikan dengan kondisi /
keadaan pasien
B. PELAPORAN INSIDENS / KEJADIAN KESALAHAN IDENTIFIKASIPASIEN
1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus
segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat / instalasi tersebut,
kemudian melengkapi laporan insidens.
2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi / Kabag / Kabid mengenai solusi /
pemberitahuan tentang kesalahan / masalah yang disebabkan salah identifikasi kepada
keluarga / pasien.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b. Kesalahan informasi / data di gelang identitas
c. Tidak adanya gelang identitas di pasien
d. Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis
e. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
f. Misidentifikasi laporan investigasi
g. Misidentifikasi perjanjian (appointment)
h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
i. Salah memberikan obat ke pasien
j. Pasien menjalani prosedur yang salah
k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah
4. Kesalahan juga termasuk insidens yang terjadi akibat adanya mis identifikasi, dengan
atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi di mana mis
identifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.
5. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah:
a. Kesalahan pada administrasi/ tata usaha
1) Salah memberikan label
2) Kesalahan mengisi formulir
3) Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis
4) Penulisan alamat yang salah
5) Pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
b. Kegagalan verifikasi
1) Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi
2) Tidak mematuhi protokol verifikasi
c. Kesulitan komunikasi
1) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan
bahasa
2) Kegagalan untuk pembacaan kembali
3) Kurangnya kultur / budaya organisasi
6. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
c. Staf yang terkait dengan insiden (ditempat terjadinya insiden), membuat
kronologis dalam waktu 1 x 24 jam
d. Kronologis dilaporkan ke atasan langsung untuk dilakukan Risk Grading dan
pembuatan laporan IKP
e. Selanjutnya dilakukan simple Investigasi setelah itu ditentukan apakah dibuat
RCA
f. Tindakan terakhir adalah pembuatan laporan ke tim KPRS
7. Implementasi dan monev keselamatan pasien Rumah Sakit Kartika Cibadak di dalam
format yang sesuai dengan mutu keselamatan pasien Rumah Sakit.