SATUAN ACARA PENGAJARAN (SAP)

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT KARTIKA CIBADAK SUKABUMI

Jln.Siliwangi No 139 Cibadak
Telp.(0266)7160071. Fax. (0266) 535586
 SATUAN ACARA PENGAJARAN(SAP)

Poko Bahasan : Memahami Proses Pendokumentasian Keperawatan

Sasaran : Perawat RSKC

Tempat : Ruang Diklat Rs Kartika Cibadak

WAKTU : 90 Menit

Hari/Tanggal : Rabu , 26 Desember 2018

Penyuluh : Br.Nuzula Firdaus, S.Kep.Ners Ch.CCh

A. Tujuan Pembelajaran
1. Tujuan Instruksional Umum
Setelah Mengikuti diklat selama 90 Menit peserta dapat memahami dan mengerti Proses Asuhan
Keperawatan
2. Tujuan Instruksional Khusus

Setelahmengikuti kegiatan Diklat selama 45 Menit peserta di harapkan dapat memahami tentang
:
a. Proses Pendokumentasian
b. Tujuan Pendokumentasian
c. Manfaat pendokumentasian
d. Prinsip pendokumentasian
e. Jenis jenis pencatatan

B. Poko Bahasan

Proses Pendokumentasian Keperawatan

C. Sub Poko Bahasan
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Alat dan bahan
4.Prosedur Kerja

D. Metode
Ceramah dan Diskusi

E. Materi
Di Lampirkan

F. Media
1. Infokus
2. Alat Peraga

G. Kegiatan Pembelajaran

No Waktu Kegiatan Role Play Model Kegiatan Pesera Media dan Alat
Pengajaran
Pembukaan - Menjawab salam - Infokus
- Memberikan Salam - Mendengarkan
- Perkenalan - Memperhatikan
- Menjelaskan Tujuan
1 10 Menit
Pembelajaran
- Menyebutkan Materi atau
pokok bahasan yang di
sampaikan
Pelaksanaan Materi - Menyimak - Infokus dan Alat
- Pelaksanaan Materi dan- Memperhatikan peraga
2 60 Menit
Demonstrasi secara
berurutan dan teratur
Evaluasi - Bertannya dan - Infokus dan Alat
- Menyimpulkan isi materi mempraktikan Peraga
dan demonstrasi
- Memberi Kesempatan
kepada audiens untuk
bertannya
3 15 Menit
- Memberi kesempatan
kepada audiens untuk
mempraktikan kembali
yang sedah di
demonstrasikan
 5 Menit Penutup - Menjawab salam - Infokus
- Menyimpulkan materi yang
telah disampaikan
4 - Menyampaikan terimakasih
atas waktu yang telah
diberikan oleh peserta
- Mengucapkan Salam

H. Evaluasi
Metode Evaluasi : Diskusi tanya jawab
Jenis Pertannyaan : Lisan
Jumlah Soal : 5 Soal

Pertanyaan:
1. Apa yang dimaksud dengan Pendokumentasian
2. Menurut Carpenito tahun 2001 Diagnosa keperawatan dapat di bedakan mejadi berapa,
sebutkan dan jelaskan ?
3. Sebutkan dan Jelaskan Langkah2 dalam dalam intervensi Keperawatan ?
4. Sebutkan ada berapa jenis implementasi keperawatan ?
5. Jelaskan Tujuan dari evaluasi keperawatan ?
LAMPIRAN MATERI

PROSES KEPERAWATAN (PENGKAJIAN, DIAGNOSA, PERENCANAAN,

IMPLIMENTASI DAN EVALUASI)
A. PENGKAJIAN
Merupakan data dasar klien yang komprehensif mencakup riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan diagnostic dan laboratorium serta informasi dari tim
kesehatan serta keluarga klien.

1. Pengumpulan data
Merupakan informasi yang dilakukan secara sistematis dan kontinyu tentang status
kesehatan klien untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan-kebutuhan kesehatan
klien. Informasi yang diperlukan adalah segala sesuatu penyimpangan tentang klien sebagai
makhluk bio-psiko-sosial-spiritual, kemampuan dalam mengatasi masalah sehari-hari,
masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien, dan keadaan
sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan terhadap
klien .

Jenis data yang dikumpulkan dapat berupa data subjektif dan data objektif. Data
subjektif adalah data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien,
termasuk sensasi klien,perasaan, nilai-nilai, kepercayaan, pengetahuan, dan persepsi terhadap
status kesehatan dan situasi kehidupan, misalnya: rasa nyeri, mual, sakit kepala, rasa kuatir,
cemas dll. Sedangkan data objektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengamatan,
pengukuran, pemeriksaan dengan menggunakan standar yang diakui(berlaku), misalnya:
perubahan warna kulit, tekanan darah, suhu tubuh, perubahan perilaku, dll.

a. Sumber data ada 3 yaitu:

1) Data Primer
Data Primer adalah data yang diperoleh dari pasien langsung
2) Data Sekunder
Data Sekunder adalah data yang diperoleh dari kluarga pasien
3) Data Tersier
Data Tersier adalah data yang diperoleh dari hasil pengamatan perawat.
b. Cara yang digunakan dalam mengumpulkan data adalah:
1) Wawancara ( interview/ anamneses)
Menurut potter dan perry (1997) wawancara adalah suatu pola dalam memuai
komunikasi dengan tujuan yang spesifik dan terarah dalam area tertentu. Dalam keperawatan
tujuan utama dari wawancara adalah untuk mengetahui riwayat kesehatan/ keperawatan,
mengidentifikasi kebutuhan kesehatan dan factor-faktor resiko danfactor-faktor spesifik dari
perubahan dari perubahan status kesehatan dan pola kehidupan klien , serta untuk menjalin
hubungan perawt klien .
a) Cara wawancara ada 2 yaitu:
 Allo wawancara, yaitu wawancara dengan kerabat / keluarga pasien.
 Auto wawancara, yaitu wawancara dengan pasien langsung.

b) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat perawat melakukan wawancara dengan klien (
craven & Hirnle, 2000; potter & perry, 1997 ; kozier et al., 1995) adalah:
 Menerima keberadaan klien sebagai mana adanya
 Memberikan kesempatan kepada klien dan keluarganya untuk menyampaikan keluhan/
pendapat secara bebas.
 Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
 Menciptakan lingkungan yang mendukung

2) Pengamatan ( observasi)
Pengamatan adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang
masalah kepawatan. Dua hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan pengamatan:
a) Tidak melakukan stimuli kepada klien/ tidak diketahui oleh klien sehingga data yang
diperoleh murni.
b) Lakukan seleksi atau intrpretasi dari data yang diamati menyangkut aspek bio-psiko-sosial-
spiritual klien

3) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan secara keseluruhan mulai dari kepala hingga ujung kaki.
a) Teknik-teknik pemeriksaan fisik ada 4 yaitu inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi.
 Inspeksi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang
diperiksa melalui pemeriksaan melalui pengamatan, hasil yang diperoleh misalnya: sclera
mata berwarna kuning, kulit kebiruan, wajah pucat dll.
 Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan pendengaran yang dibantu
dengan penggunaan statescope, misalnya: mendengar bisin usus, bunyi jantung, bunyi paru-
paru dll.
 Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara perabaan terhadap bagian-
bagian tubuh yang mengalami kelaianan, misalnya: perabaan bagian tubuh yang diduga
adanya radang, pembengkakan, pemeriksaan kehamilan dll.
 Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mengetuk bagian tubuh
dengan cara menggunakan ujung-ujung jari tangan atau menggunakan alat seperti reflek
hammer pada pemeriksaan reflek.

4) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium dan tes diaknostik merupakan sebagian dari tahap
pengumpulan data, hal ini sangat membantu dalam menatalaksanaan, pemeliharaan dan
restorasi kesehatan.

2. Orientasi data
Orientasi data adalah sebuah variasi kerangka kerja keperawatan untuk keteraturan
pengumpulan data dan pencatatan hasil pengelompokan data. Kerangka kerja membantu
sebagai pedoman selama perawat melakukan wawancara , pemeriksaan fisik, mencegah tidak
tercantumnya informasi yang berhubungan, dan memudahkan dalam analisa data pada tahap
perumusan diagnose keperawan.

3. Validasi data
Validasi data adalah perbandingan data subjektif dan data objektif yang dikumpulkan
dari sumber primer(klien) dan sekunder( misal: catatan kesehatan) dengan standard an nilai
normal yang diterima. Suatu standar atau nilai merupakan aturan atau ukuran yang lazim
dipakai.

4. Anlisa data
Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan daya berfikir
dan penalaran yang dipengaruhi latar belakang ilmu dan pengetahua, pengalaman, dan
 pengertian tentang subtansi ilmu keperawatan dan proses penyakit. Fungsi analida data
adalah perawat yang menginterprestasi data yang diperoleh dari pasien atau dati sumber lain,
sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan arti pengambilan keputusan untuk
menentukan masalah keperawatan dan kebutuhan klien.
a. Dalam melakukan analisa data, perawat harus memperhatikan langkah-langkah sebagai
berikut:
1) Validasi data kembali, teliti kembali data yang dikumpul
2) Identifikasi kesenjangan data
3) Susun katagorisasi data secara sistematik dan logis
4) Identivikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien
5) Buat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang yang timbul seta penyebabnya
6) Buat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditemukan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DEFINISI
a. Definisi secara umum : Pernyataan yang menguraikan respon aktual atau potensial klien
terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan berkompeten untuk
mengatasinya.

b. Menurut para ahli (perry & potter, 2005) :

1) Abdellah ( 1957 ) :
Diagnosa keperawatan adalah penentuan sifat dan keluasan masalah keperawatan yang
ditunjukkan oleh pasien individual atau keluarga yang menerima asuhan keperawatan.
2) Durand Prince ( 1966) :
Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan tentang konklusi yang dihasilkan dari
pengenalan terhadap pola yang berasal dari penyelidikan keperawatan dari pasien.
3) Gebble Lavin ( 1975) :
Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau konklusi yang terjadi sebagai akibat dan
pengkajian keperawatan .
4) Bircher ( 1975 ) :
Diagnosa keperawatan adalah suatu fungsi keperawatan yang mandiri.Suatu evaluasi tentang
respon personal klien terhadap pengalaman kemanusiaannya sepanjang siklus kehidupan,
 apakah respon merupakan krisis perkembangan atau kecelakaan, penyakit, kesukaran, atau
stres lainnya.

5) Gordon ( 1976 ) :
Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial dimana perawat,
dengan pendidikan dan pengalamannya, mampu dan mempunyai izin untuk mengatasinya.
6) Aspinall (1976) :
Diagnosa keperawatan adalah suatu proses kesimpulan klinis dari perubahan yang teramati
dalam kondisi fisik atau fisiologis pasien; jika proses ini terjadi secara akurat dan rasional,
maka proses tersebut akan mengarah pada indentifikasi tentang kesimpulan penyebab
simptomatologi.
7) Roy ( 1982) :
Diagnosa keperawatan adalah frase singkat atau istilah yang meringkaskan kelompok
indikator penting (empiris) yang mewakili pola keutuhan manusia.
8) Carpenito ( 1987)
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respon manusia ( keadaan
sehat atau perubahan pola interakasi aktual atau potensial ) dari individu atau kelompok
perawat yang secara legal mengidentifikasi dan dimana perawat dapat mengintruksikan
intervensi definitif untuk mempertanyakan keadaan sehat atau untuk mengurangi,
menyingkirkan, atau mencegah perubahan
9) NANDA (1990) :
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu , keluarga, atau
komunitas terhadap masalah kesehatan dan proses kehidupan aktual atau potensial. Diagnosa
keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil
dimana perawat bertanggunggugat.

b. BAGAIMANA MEMBUAT DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG AKURAT

Perawat harus mampu :

1) Mengumpulkan data yang valid dan berkaitan

2) Menganalisis data ke dalam kelompok

3) Membedakan diagnosa keperawatan dari masalah kolaboratif

4) Merumuskan diagnosa prioritas

2. TIPE-TIPE DAN PERSYARATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan menurut Carpenito (2001) dapat dibedakan menjadi 5 kategori:

a. Aktual :
suatu diagnosa keperawatan aktual menggambarkan penilaian klinis yang harus
divalidasi perawat karena adanya batasan karakteristik mayor.
1. Syarat :Menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. Symptom (S) harus
memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagian kriteria minor dari pedoman diagnosa
NANDA. Misalnya, ada data : muntah, diare, dan turgor jelek selama 5 hari.
 Diagnosa : Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan secara
abnormal (taylor, lilis, dan LeMoni, 1988, p.283)
Jika masalah semakin jelek dan menganggu kesehatan “perineal”, klien tersebut akan terjadi
resiko kerusakan kulit, dan disebu sebagai “resiko diagnosa”.

b. Resiko
diagnosa keperawatan resiko menggambarkan penilaian klinis dimana in dividu atau
kelompok lebih rentan mengalami masalah di banding orang lain dalam situasi yang sama
atau serupa.
2. Syarat:Menegakkan resiko diagnosa keperawatan ada unsur PE (problem and etiologi)
penggunaan istilah “resiko dan resiko tinggi” tergantung dari tingkat keparahan/kerentanan
terhadap masalah.
 Diagnosa : “resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus menurus”.
Jika perawat menduga adanya gangguan self-concept, tetepi kurang data yang cukup
mendukung (defenisi karakteristik/tanda dan gejala) untuk memastikan permasalahan, maka
dapat dicantumkan sebagai : “kemungkinan diagnosa”.

c. Kemungkinan:
Diagnosis keperawatan yang mungkin adalah pernyataan yang menjelaskan masalah
yang diduga memerlukan data tambahan.itu adalah un beruntung bahwa banyak perawat telah
 disosialisasikan untuk menghindari muncul tentatif. dalam pengambilan keputusan ilmiah,
pendekatan tentatif bukanlah tanda kelemahan atau keraguan, tetapi merupakan bagian
penting dari proses. perawat harus menunda diagnosis akhir sampai ia atau dia telah
mengumpulkan dan menganalisis semua informasi yang diperlukan untuk tiba pada suatu
conclusion.physicians ilmiah menunjukkan kesementaraan dengan aturan pernyataan keluar
(R / O). Perawat juga harus mengadopsi posisi tentatif sampai mereka telah menyelesaikan
pengumpulan data dan evaluasi dan dapat mengkonfirmasi atau menyingkirkan.
3. Syarat: menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respon (problem) dan
faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada.
 Diagnosa: kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/terilosasi berhubungan dengan
diare.
Keperawat dituntut untuk berfikir lebih kritis dan mengumpulkan data tambahan yang
berhubungan dengan konbsep diri.

d. Diagnosa Keperawatan “Wellness”

Diagnosa keperawatan kesejahteraaan adalah penilaian klinis tentang keadaan
individu, keluarga, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat
sejahtera yang lebih tinggi (NANDA).
 Ada 2 kunci yang harus ada:
1) Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi.
2) Ada status dan fungsi yang efektif.
Pernyataan diagnosa keperawatan yang dituliskan adalah “potensi untuk
peningkatan..”. perlu dicatat bahwa diagnosa keperawatan kategori ini mengandung unsur
“faktor yang berhubungan”.
Contoh : Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga
Hasil yang diharapkan meliputi :
- Makan pagi bersama selama lima hari / minggu
- Mrlibatkan anak dalam pengambilan keputusan keluarga
- Menjaga kerahasiaan setiap anggota keluarga
e. Diagnosa keperawatan “syndrome”

Diagnosa keperawatan syndrom adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa
keperawatan aktual atau resiko yang diperkirakan ada karena situasi atau peristiwa tertentu.
 Manfaat diagnosa keperawatan syndrom adalah agar perawat selalu waspada dan
memerlukan keahlian perawat dalam setiap melakukan pengkajian dan tindakan keperawatan.
Menurut NANDA ada dua diagnosa keperawatan syndrom:
1) Syndrom trauma pemerkosaan (Rape trauma syndrome)
Pada diagnosa keperawatan diatas lebih menunjukkan adanya kelompok tanda dan gejala dari
pada kelompok diagnosa keperawatan. Tanda dan gejala tersebut meliputi:
Cemas, takut,sedih, gangguan istirahat dan tidur, dan resiko tinggi nyeri sewaktu melakukan
melakukan hubungan seksual.
2) Resiko Syndrome penyalahgunaan (Risk for Disuse Syndrome)
- Resiko konstipasi
- Resiko perubahan fungsi pernafasan
- Resiko infeksi
- Resiko trombosis
- Resiko gangguan aktivitas
- Resiko perlukaan
- Kerusakan mobilisasi fisik
- Resiko gangguan proses pikir
- Resiko gangguan gambaran diri
- Resiko ketidakberdayaan (powerlessness)
- Resiko kerusakan integritas jaringan.

3. KOMPONEN DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Problem (masalah)
Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan status kesehatan atau masalah
kesehatan klien secara jelas dan sesingkatkan mungkin. Karena pada bagian ini dari diagnose
keperawatan mengidentifikasi apa yang tidak sehat tentang klien dan apa yang harus diubah
tentang status kesehatan klien dan juga memberikan pedoman terhadap tujuan dari asuhan
keperawatan. Dengan menggunakan standar diagnose keperawatan dari NANDA
mempunyai keuntungan yang signifikan.
1) Membantu perawat untuk berkomunikasi satu dengan yang lainnya dengan menggunakan
istilah yang dimengerti secara umum.
2) Memfasilitasi penggunaan computer dalam keperawatan, Karena perawat akan mampu
mengakses diagnose keperawatan.
3) Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan yang ada dengan
masalah medis.
4) Semua perawat dapat bekerja sama dalam menguji dan mendefinisikan kategori diagnose
dalam mengidentifikasi criteria pengkajian dan intervensi keperawatan dalam meningkatan
asuhan keperawatan.

b. Etiologi (penyebab)
Etiologi (penyebab) adalah factor klinik dan personal yang dapat merubah status ksehatan
atau mempengaruhi perkembangan masalah. Etiologi mengidentifikasi fisiologis, psikologis,
sosiologis, spiritual dan factor-faktor lingkungan yang dipercaya berhubungan dengan
masalah baik sebagai penyebab ataupun factor resiko. Karena etiologi mengidentifikasi factor
yang mendukung terhadap masalah kesehatan klien, maka etiologi sebagai pedoman atau
sasaran langsung dari intervensi keperawatan.Jika terjadi kesalahan dalam menentukan
penyebab maka tindakan keperawatan menjadi tidak efektif dan efisien. Misalnya, klien
dengan diabetes mellitus masuk RS biasanya dengan hiperglikeni dan mempunyai riwayat
yang tidak baik tentang pola makan dan pengobatan (insulin) didiagnosa dengan “
ketidaktaatan”. Katakana lah ketidaktaatan tersebut berhubungan dengan kuramgnya
pengetahuan kien dan tindakan keperawatan diprioritaskan mengajarkan klien cara mengatasi
diabetes melitus dan tidak berhasil, jika penyebab ketidaktaatan tersebut karena klien putus
asa untuk hidup.
Penulisan etiologi dari diagnose keperawatan meliputi unsure PSMM
P = Patofisiologi dari penyakit
S = Situational (keadaan lingkungan perawatan)
M = Medication ( pengobatan yang diberikan)
M = Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien)
Etiologi, factor penunjang dan resiko, meliputi:
1) Pathofisiologi:
Semua proses penyakit, akut dan kronis, yang dapat menyebabkan atau mendukung masalah,
misalnya masalah “powerlessness”
Penyebab yang umum:
a) ketidakmampuan berkomunikasi ( CV A, intubation)
b) ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari (CV A, trauma servical, nyeri, IMA)
c) ketidakmampuan memenuhi tanggungjawabnya (pembedahan, trauma, dan arthritis)
2) Situasional (personal, enfironment)
Kurangnya pengetahuan, isolasi social, kurangnya penjelasan dari petugas kesehatan,
kurangnya partisipasi klien dalam mengabil keputusan, relokasi, kekurangmampuan biaya,
pelecehan sexual, pemindahan status social, dan perubahan personal teritori.

3) Medication (treatment-related)
Keterbatasan institusi atau RS: tidak sanggup memberikan perawatan dan tidak ada
kerahasiaan.

4) Maturational
Adolescent: ketergantungan dalam kelompok, independen dari keluarga
Young adult: menikah, hamil, orangtua
Dewasa: tekanan karir, dan tanda-tanda pubertas
Elderly: kurangnya sensori, motor, kehilangan (uang, factor lain)

c. Sign/symptom (tanda/gejala)
Identifikasi data subjektif dan objektif sebagai tanda dari masalah keperawatan. Memerlukan
kriteria evaluasi, misalnya : bau “pesing”, rambut tidak pernah di keramas. “saya takut jalan
di kamar mandi dan memecahkan barang”.

4. PENENTUAN PRIORITAS DIAGNOSIS

Dengan menentukan diagnosis keperawatan, maka dapat diketahui diagnosis mana yang akan
dilakukan atau diatasi pertama kali atau yang segara dilakukan dalam menentukan prioritas
terdapat beberapa pendapat urutan prioritas, diantaranya :
a. Berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam jiwa)
Penentuan prioritas berdasarkan tingkat kegawatan atau mengancam jiwa yang dilatar
belakangi dari prinsip pertolongan pertama yaitu dengan membagi beberapa prioritas
diantaranya prioritas tinggi, prioritas sedang , dan prioritas rendah.
1) Prioritas tinggi : mencerminkan situasi yang mengancam kehidupan (nyawa seseorang)
sehingga perlu dilakukan tindakan terlebih dahulu seperti masalah bersihan jalan
nafas.contoh diagnosa..................
2) Prioritas sedang : menggambarkan situasi yang tidak gawat dan tidak mengancam hidup
klien seperti masalah higiene perseorangan.contoh diagnosa..................
3) Prioritas rendah : menggambarkan situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari
suatu penyakit yang secara spesifik seperti masalah keuangan atau lainnya.contoh
diagnosa..................

b. Berdasarkan kebutuhan maslow

Maslow mentukan prioritas diagnosis yang akan direncanakan berdasarkan kebutuhan

diantaranya kebutuhan fisiologis keselamatan dan keamanan, mencintai dan memiliki, harga
diri dan aktualisasi diri, yang dapat digambarkan sebagai berikut:

Untuk prioritas diagnosis yang akan direncanakan maslow membagi urutan tersebut
berdasarkan urutan kebutuhan dasar manusia di antaranya :
1) Kebutuhan fisiologis, meliputi masalah respirasi, sirkulasi, suhu, nutrisi, nyeri, cairan,
perawatan kulit, mobilitas, eliminasi.
2) Kebutuhan keamanan dan keselamatan, meliputi masalah lingkungan, kondisi tempat tinggal,
perlindungan, pakaian, bebas dari infeksi dan rasa takut.
3) Kebutuhan mencintai dan dicintai, meliputi masalah kasih sayang, seksualitas, afiliasi dalam
kelompok, hubungan antar manusia.
4) Kebutuhan harga diri, meliputi masalah respect dari keluarga, perasaan menghargai diri
sendiri.
5) Kebutuhan masalah aktualisasi diri, meliputi kepuasan terhadap lingkungan.
A. PERENCANAAN (INTERVENSI)

1. Pengertian
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada
klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk
mencapai tujuan tersebut.(Potter & Perry, 2005).

2. Langkah-langkah intervensi keperawatan :

a. Menetapkan Prioritas
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan spesifik, perawat menggunakan
ketermpilan berpikir kritis untuk menetapkan prioritas diagnosa dengan membuat peringkat
dalam urutan kepentingannya.Prioritas ditegakkan untuk mengidentifikasi urutan intervensi
keperawatan ketika klien mempunyai masalah atau perubahan multiple.(Carpenito, 1995).
Prioritas pemilihan adalah metoda yang digunakan perawat dan klien untuk secara
mutualisme membuat peringkat diagnosa dalam urutan kepentingan yang didasarkan pada
keinginan, kebutuhan dan keselamatan klien.Perawat menggunakan prioritas untuk mengatur
intervensi untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan untuk memenuhi kebutuhan
klien.Prioritas diklasifikasikan sebagai tinggi, menengah dan rendah.Prioritas bergantung
pada urgensi dari masalah, sifat dari pengobatan yang diberikan, dan interaksi diantara
diagnosa keperawatan.
Hirarki Maslow (1970) tentang kebutuhan merupakan metoda yang sangat berguna
untuk merancang prioritas.Kebutuhan dasar fisiologis dan keselamatan biasanya merupakan
prioritas pertama atau prioritas tertinggi.Kebutuhan mencintai dan memiliki serta harga diri
termasuk prioritas menengah.Sedangkan aktualisasi diri termasuk prioritas rendah.

b. Menetapkan Tujuan
Setelah mengkaji, mendiagnosis, dan menetapkan prioritas tentang kebutuhan
perawatan kesehatan klien, perawat merumuskan tujuan dan hasil yang diperkirakan dengan
klien untuk setiap diagnosa keperawatan (Gordon,1994). Maksud dari penulisan tujuan dan
hasil yang diperkirakan ada dua.Pertama, tujuan dan hasil yang diperkirakan memberikan
arahan untuk intervensi keperawatan yang individual.Kedua, tujuan dan hasil yang
diperkirakan untuk menentukan keefektifan intervensi.Bulechek & McCloskey (1985),
mendefinisikan tujuan sebagai “petunjuk untuk pemilihan intervensi keperawatan dan kriteria
 dalam evaluasi intervensi keperawatan”.Tujuan harus tidak hanya memenuhi kebutuhan klien
tetapi juga harus mencakup pencegahan dan rehabilitasi.
1. Dua tipe tujuan dikembangkan untuk klien; yaitu tujuan jangka pendek dan tujuan jangka
panjang.

1) Tujuan jangka pendek adalah sasaran yang diharapkan tercapai dalam periode waktu yang
singkat, biasanya kurang dari satu minggu (Carpenito, 1995).

2) Tujuan jangka panjang adalah sasaran yang diperkirakan untuk dicapai sepanjang periode
waktu yang lebih lama, biasanya lebih dari satu minggu atau berbulan-bulan (Carpenito,
1995). Tujuan jangka panjang dapat dilanjutkan saat pemulangan ke fasilitas keperawatan
terampil, lingkungan rehabilitasi, atau kembali ke rumah.

Penetapan tujuan menegakkan kerangka kerja untuk rencana asuhan

keperawatan.Melalui tujuan, perawat mampu untuk memberikan asuhan yang
bersinambungan dan meninngkatkan penggunaan waktu serta sumber yang optimal.

3. Kriteria Hasil atau Hasil Yang Diharapkan

Hasil yang diharapkan adalah sasaran spesifik, langkah demi langkah yang mengarah
pada pencapaian tujuan dan penghilangan etiologi untuk diagnose keperawatan. Suatu hasil
adalah perubahan dalam status klien yang dapat diukur dalam berespons terhadap asuhan
keperawatan (Gordon, 1994; Carpenito, 1995).Hasil adalah respons yang diinginkan dari
kondisi klien dalam dimensi fisiologis, sosial, emosional, perkembangan atau spiritual.
2. Untuk menentukan hasil yang diharapkan, ada beberapa pedoman yang harus diperhatikan,
yaitu :
a. Faktor yang berpusat pada klien
Karena asuhan keperawatan diarahkan dari diagnose keperawatan, maka tujuan dan hasil
yang diperkirakan difokuskan pada klien. Pernyataan ini mencerminkan perilaku dan respons
klien yang diperkirakan sebagai hasil dari intervensi keperawatan.
b. Faktor Tunggal
Setiap penetapan tujuan atau hasil yang diperkirakan harus menunjukkan hanya satu respons
perilaku.Kemanunggalan ini memberikan metoda yang lebih tepat untuk mengevaluasi
respons klien terhadap tindakan keperawatan.

c. Faktor yang dapat diamati

Hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan harus dapat diamati.Melalui pengamatan
peawat mencatat bahwa telah terjadi perubahan. Perubahan yang dapat diamati dapat terjadi
dalam temuan fisiologis, tingkat pengetahuan klien, dan perilaku Hasilnya dapat dicapai
dengan menanyakan secara langsung klien tentang kondisi atau dapat diamati dengan
menggunakan keterampilan pengkajian. Faktor yang dapat diamati ini kita dapati dari data
subjektif.

d. Faktor yang dapat diukur

Tujuan dan hasil yang diharapkan ditulis untuk memberi perawat standar yang dapat
digunakan untuk mengukur respons klien terhadap asuhan keperawatan.Faktor yang dapat
diukur ini kita dapat dari data obektif.

e. Faktor batasan waktu

Batasan waktu untuk setiap tujuan dan hasil yang diharapkan menunjukkan kapan respons
yang diharapkan harus terjadi.Batasan waktu membantu perawat dan klien dalam
menentukan bahwa kemajuan sedang dilakukan dengan kecepatan yang jelas.

f. Faktor Mutual
Penetapan tujuan dan hasil yang diharapkan secara mutual memastikan bahwa klien dan
perawat setuju mengenai arah dan batasan waktu dari perawatan. Penetapan tujuan secara
mutual dapat meningkatkan motivasi dan kerja sama klien.

g. Faktor realistik
Tujuan dan hasil yang diharapkan yang singkat dan realistic dapat dengan cepat memberikan
klien dan perawat suatu rasa pencapaian. Sebaliknya, rasa pencapaian ini dapat meningkatkan
motivasi dan kerja sama klien. Ketika menetapkan tujuan dan hasil yang diharapkanyang
realistik, perawat, melalui pengkajian, harus mengetahui sumber-sumber fasilitas perawatan
kesehatan, keluarga, dan klien.
4. Intervensi Keperawatan
Intervensi, strategi, atau tindakan keperawatan dipilih setelah tujuan dan hasil yang
diharapkan ditetapkan.Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dirancang untuk
membantu klien dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat kesehatan yang
diinginkan dalam hasil yang diharapkan (Gordon, 1994). Memilih intervensi keperawatan
sesuai adalah proses pembuatan keputusan (Bulechek & McCloskey, 1990). Intervensi
keperawatan adalah semua tindakan asuhan yang perawat lakukan atas nama klien. Perawat
memilih intervensi untuk mencapai hasil. Metoda pemilihan intervensi adalah selalu sama ;
tetapi tipe intervensinya adalah bersifat individual bagi klien.
 Tipe intervensi terbagi 3, yaitu :
a. Intervensi perawat
Intervensi perawat adalah respons perawat terhadap kebutuhan perawatan kesehatan dan
diagnose keperawatan klien.Tipe intervensi ini adalah “suatu tindakan autonoomi
berdasarkan rasional ilmiahyang dilakukan untuk keuntungan klien dalam cara yang
diprediksi yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan klien” (Bulechek &
McCloskey, 1994). Intervensi ini tidak membutuhkan supervisi atau arahan dari orag lain.
Sebagai contoh, intervensi untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang nutrisi yang
adekuat atau aktivitas kehidupan sehari-hari yang berhubungan dengan higiene adalah
tindakan keperawatan mandiri.Intervensi perawat tidak membutuhkan instruksi dari dokter
atau profesi lainnya.

b. Intervensi dokter
Intervensi dokter didasarkan pada respons dokter terhadap diagnose medis, dan perawat
menyelesaikan instruksi tertulis dokter (Bulechek & McCloskey, 1994). Memberikan
medikasi, mengimplementasikan suatu prosedur invasif, mengganti balutan, dan
menyiapkkan klien untuk pemeriksaan diagnostik adalah contoh-contoh dari intervensi
tersebut.Intervensi ini tidak selalu berada dalam praktik legal keperawtan bagi perawat untuk
meresepkan atau menginstruksikan tindakan ini, tetapi intervensi tersebut berada dalam
praktik keperawatan bagoi perawat untuk menyelesaikan insruksi tersebut dan untuk
mengkhususkan pendekatan tindakan.Setiap intervensi dokter membutuhkan tanggung jawab
keperawatan spesifik dan pengetahuan keperawatan tehnik spesifik.

c. Intervensi kolaborasi
 Intervensi kolaborasi adalah terapi yang membutuhkan pengetahuan, keterampilan, dan
keahlian dari berbagai professional perawatan kesehatan.Intervensi perawat, dokter dan
kolaborasi membutuhkan penilaian keperawatan yang kritis dan pembuatan keputusan.Ketika
menghadapi intervensi dokter, atau intervensi kolaboratif, perawat tidak secara otomatis
mengimplementasikan terapi, tetapi harus menentukan apakah intervensi yang diminta sesuai
untuk klien.
Pemilihan intervensi
Ketika memilih intervensi, perawat menggunakan keterampilan membuat keputusam klinis
yang menunjukkan tentang enam faktor untuk memilih intervensi keperawatan pada klien
spesifik, yaitu :

1) Karakteristik diagnosa keperawatan

a) Intervensi harus diarahkan pada pengubahan etiologi atau tanda dan gejala yang berkaitan
dengan label diagnostik.
b) Intervensi diarahkan pada pengubahan atau menghilangakan faktor-faktor risiko yang
berkaitan dengan diagnosa keperawatan faktor risiko.

2) Hasil yang diharapkan

a) Hasil dinyatakan dalam istilah yang dapat diukur dan digunakan untuk mengevaluasi
keefektifan intervensi.

3) Dasar riset
a) Tinjauan riset keperawatn klinis yang berhubungan dengan label diagnostik dan masalah
klien.
b) Tinjauan artikel yang menguraikan penggunaan temuan riset dalam situasi dan lingkungan
klinis yang serupa.

4) Kemungkinan untuk dikerjakan

a) Interaksi dan intervensi keperawatan dengan tindakan yang sedang diberikan oleh
profesional kesehatan lain.
b) Biaya. Apakah intervensi mempunyai nilai yang efektif baik secara klinis maupun biaya?
c) Waktu. Apakah waktu dan sumber tenaga tertangani dengan baik ?
5) Keberterimaan klien
a) Rencana tindakan harus selalu dengan tujuan klien dan nnilai perawatan kesehatan klien.
b) Tujuan keperawatan yang diputuskan secara mutual.
c) Klien harus mampu melakukan perawatan diri atau mempunyai orang yang dapat membantu
dalam perawatan kesehatan tersebut.

6) Kompetensi dari perawat

a) Berpengetahuan banyak tentang rasional ilmiah intervensi.
b) Memiliki keterampilan fisiologis dam psikomotor yang diperlukan untuk menyelesaikan
intervensi.
c) Kemampuan untuk berfungsi dalam lingkungan dan secara efektif dan efisien menggunakan
sumber perawatan kesehatan.

B. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang
lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter
& Perry, 1997).
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau
tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan
dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses
pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan
komunikasi. (Kozier et al., 1995).
1. Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain:
a. Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi
keperawatan yang akan dilakukan.
b. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat
stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan intervensi.
c. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
d. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya
peningkatan kesehatan.
e. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.
f. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien.

2. Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,. 1995)

adalah sebagai berikut:
a. Berdasarkan respons klien.
b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional,
hukum dan kode etik keperawatan.
c. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
d. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
e. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.
f. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan
peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
g. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
h. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
i. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
j. Bersifat holistik.
k. Kerjasama dengan profesi lain.
l. Melakukan dokumentas

3. Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
a. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan
disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi
penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
b. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan
pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan
perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan
lain lain.
c. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan
aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir
respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan
rujukan, dan lain-lain.
Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat
melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan.

4. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:

a. Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat
untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya:
membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri,
mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan
motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang
dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.
b. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar
kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter.
Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube
(NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian
obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi
benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis
pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung
jawab dan menjadi perhatian perawat.
c. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi
lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal:
pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik
(mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.

5. Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi
keperawatan adalah:
a. Pada tahap persiapan.
1) Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri.
2) Memahami rencana keperawatan secara baik.
3) Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
4) Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
5) Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
6) Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.
7) Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.
8) Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
9) Penampilan perawat harus menyakinkan.

b. Pada tahap pelaksanaan.

1) Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan
keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang
telah diberikan oleh perawat.
3) Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan
teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
4) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien,
pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien
terhadap tindakan yang telah diberikan.

c. Pada tahap terminasi.

1) Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.
2) Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
3) Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
4) Lakukan pendokumentasian
C. EVALUASI
1. Pengertian
Evaluasi merupakan penilaian terhadap sejumlah informasi yang diberikan untuk
tujuan yang telah ditetapkan ( potter & perry, 2005). Evaluasi diartikan sebagai : selalu
menjaga suatu tujuan ketika muncul hal-hal baru dan memerlukan penyesuaian perencanaan (
Steven, F., 2000).

2. Tujuan evaluasi
a. Menilai apakah perawatan sesuai dengan yang diharapkan oleh pasien dan perawat, dengan
mengadakan evaluasi selama proses perawatan, sehingga dapat melakukan penyesuaian tepat
pada waktunya.
 b. Menilai apakah perawatan sesuai dengan yang diharapkan oleh pasien dan perawat, dengan
mengadakan evaluasi selama proses perawatan, sehingga dapat melakukan penyesuaian tepat
pada waktunya.

3. Komponen evaluasi
a. Mengumpulkan data yang berhubungan.
Perawat mengumpulkan data sehingga dapat di tarik kesimpulan tentang apakah tujuan
telah terpenuhi.Hala ini biasanya diperlakukan untuk mengumpulkan data baik baik subjektif
maupun objektif.
 Contoh
1) Data subjektif misalnya keluhan mual / sakit oleh klien.
2) Data objektif misalnya tingkat kegelisahan oleh klien.
Ketika menafsirkan data subjektif, perawat harus mengandalkan baik pernyataan klien
setelah diberikan asuhan keperawatan dan indicator objektif dari data subjektif ( misalnya
penurunan denyut nadi atau hal-hal yang mengakibatkan nyeri). Data-data harus dicatat
dengan singkat dan akurat untuk memfalitaskan proses evaluasi selanjutnya.

b. Membandingkan data dengan hasil

Perawat dank lien berperan aktif dalam membandingkan respon klien dengan hasil yang
di inginkan, misalnya apakah klien berjalan tanpa bantuan.

c. Menghubungkan aktivitas dengan hasil

Tindakan yang di lakukan perawat harus berorientasi pada hasil dan di terima oleh
pasien.

d. Menggambarkan kesimpulan tentang masalah

perawat menggunakan penilaian tentang pencapaian tujuan apakah rencana perawatan
efektif dalam menyelesaikan masalah klien selanjutnya di tarik satu kesimpulan dari masalah
klien

1) apakah tujuan telah terpenuhi

2) apakah ada masalah dari rencana perawatannya
3) masalah yang sebenarnya masih ada meskipun beberapa terpenuhi
 Ketika tujuan telah dipenuhi sebagian atau ketika tujuan belum terpenuhi, dua
kesimpulan yang dapat ditarik:
1) Rencana perawatan yang mungkin perlu direvisi, karena masalahnya adalah sebagian dapat
diselesaikan. revisi mungkin perlu terjadi selama fase menilai, mendiagnosis, atau
perencanaan, serta pelaksanaan.
2) Rencana perawatan tidak perlu revisi, karena klien membutuhkan waktu lebih untuk
mencapai tujuan sebelumnya.
3) Memodifikasi rencana asuhan dan mengakhiri rencana keperawatan

Ketika tujuan tidak terpenuhi, perawat mengidentifikasi factor-faktor yang

mengganggu pencapaian tujuan. Biasanya perubahan dalam kondisi, kebutuhan, atau
kemampuan klien memerlukan perubahan rencana asuhan.
 Contoh ketika menyuluh pemberian mandiri insulin, perawat menemukan bahwa klien
mempunyai masalah buta – huruf / kerusakan visual yang menghambatnya untuk membaca
dosis. Sebagai akibat,hsil awal tidak dapat terpenuhi, sehingga perawat menggunakan
intervensi baru dan merevisi hasil untuk memenuhi tujuan asuhan.
4. Ukuran pencapaian tujuan
a. Masalah terasi, yaitu jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria
hasil yang telah di tetapkan.
b. Maslah sebagian teratasi, yaitu jika klien menunjukkan perubahan sebagian dan kriteria hasil
yang telah ditetapkan.
c. Masalah tidak teratasi, yaitu jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama
sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang yelah ditetapkan.
Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi adalah
dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah
ditetapkan. Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah
tindakan diberikan.Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.Analisis
adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria
hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak
teratasi. Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan
hasil analisa.
D. Discharge planning
1. Pengertian Discharge planning
 Discharge planning adalah proses sistematis yang diberikan kepada pasien ketika
akan meninggalkan tempat pelayanan kesehatan, baik pulang kerumah maupun akan
melakukan perawatan dirumah sakit lain(Taylor). Kozier (2004) mendefinisikan discharge
planning sebagai proses mempersiapkan pasien untuk meninggalkan satu unit pelayanan
kepada unit yang lain didalam atau diluar suatu agen pelayanan kesehatan
umum.Jackson(1994) menyatakan bahwa discharge planning merupakan proses
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan perencanaannya dituliskan untuk memfasilitasi
keberlanjutan suatu pelayanan kesehatan dari suatu lingkungan yang lain.Rindhianto (2008)
mendefinisikn discharge planning sebagai perencanaan kepulangan pasien dan memberikan
informasi kepada klien dan keluarganya tentang hal-hal yang perlu dihindari dan dilakukan
sehubunagan dengan kondisi penyakitnya,

2. Manfaat discharge planning

a. Bagi pasien
1) Dapat memenuhi kebutuhan pasien.
2) Merasakan bahwa dirinya adalah bagian dari proses perawatan sebagai bagian yang aktif
dan bukan objek yang pasif
3) Menyadari haknya untuk dipenuhi
4) Merasa nyaman untuk kelanjutan perawatannya untuk memperoleh support sebelum
timbulnya masalah
5) Dapat memilih prosedur perawatannya
6) Mengerti apa yang terjadi pada dirinya dan mengetahui siapa yang dapat dihubungi

b. Bagi perawat
1) Merasakan bahwa keahliannya diterma dan dapat digunakan
2) Menerima informasi kunci setiap waktu
3) Memahami perannya dalam sistem
4) Dapat mengembangkan keterampilan dalam prosedur baru
5) Memiliki kesempatan untuk bekerja dalam setting yang berbeda dan cara yang berbeda
6) Bekerja dalam suatu sistem dengan efektif

3. Prinsip discharge planning

a. Kordinasi (saling berhubungan)
b. Interdisiplin (saling menjaga, disiplin ilmu,keterampilan sesuai standar keperawatan)
c. Pengenalan secara dini mungkin(penjelasan tentang apa yang kita informasi)
d. Perencanaan secara hati-hati
e. Melibatkan klien dan keluarga dalam memberikan perawatan

4. Karakteristik indikasi kebutuhan discharge planning

a. Kurang pengetahuan tentang pengobatan
b. Isolasi sosial
c. Diagnosa baru penyakit kronik
d. Operasi besar
e. Perpanjangan operasi besar
f. Orang labil
g. Penatalaksanaan dirumah secara kompleks
h. Kesulitan financial
i. Ketidakmampuan menggunakan sumber rujukan /fasilitas pelayanan kesehatan
j. Penyakit terminal
5. Prioritas klien yang mendapatkan discharge planning
a. Umur diatas 70 tahun
b. Maltipe diagnosis
c. Resiko kematian yang tinggi
d. Terbatas mobilitus fisik
e. Keterbatasan merawat diri sendiri
f. Penurunan status kognisi/kognitif
g. Resiko terjadi cedera
h. Tunawisma
i. Fakir miskin
j. Penyakit kronis
k. Pasie diagnosis baru
l. Penyalahgunaan zat
m. Sering keluar masuk emergency

6. Mekanisme Discharge planning menurut proses keperawatan

a. Pengkajian
Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data tentang klien.ketika
melakukan pengkajian kepada klien,keluarga merupakan bagian dari perawatan.klien dan
 keluarga harus aktif dilibatkan dalam proses discharge planning agar transisi dari rumah sakit
kerumah dapat efektif.
Elemen penting dari pengkajian discharge planning adalah :
a. Data kesehatan
b. Data pribadi
c. Pemberi perawatan
d. Lingkungan
e. Keuangan dan pelayanan yang dapat mendukung

b. Diagnosa
Diagnosa keperawatan didasarkan pada pengkajian discharge planning,dikembangkan
untuk mengetahui kebutuhan klien dan keluarga.
Yaitu mengetahui problem,etiologi (penyebab),support sistem (hal yang mendukung klien
sehingga dilakukan discharge planning).

c. Perencanaan
Menurut Luverne dan Barbara (1988) Perencanaan pemulangan pasien membutuhkan
identifikasi kebutuhan klien.kelompok perawat berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran
yang baik untuk persiapan pulang klien,yang disingkat dengan METHOD yaitu :

1) Medication (obat)
Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkan setelah pulang.

2) Environment (lingkungan)
Lingkungan tempat klien akan pulang dari rumah sakit sebaiknya aman.pasien juga sebaiknya
memiliki fasilitas pelayanan yang dibutuhkan untuk kelanjutan perawatannya.

3) Treatment (pengobatan)
Perawat harus memastikan bahwa pengobatan dapat berlanjut setelah klien pulang, yang
dilakukan oleh klien dan anggota keluarga.

4) Healt Teaching (pengajaran kesehatan)

 Klien yang akan pulang sebaiknya diberitahu bagaimana mempertahankan
kesehatan.termasuk tanda dan gejala yang mengindikasikan kebutuhan perawatan kesehatan
tambahan.

5) Diet
Klien sebaiknya diberitahu tentang pembatasan pada dietnya.ia sebaiknya mampu memilih
diet yang sesuai untuk dirinya.

d. Implementasi
Implementasi dalam discharge planning adalah pelaksanaan rencana pengajaran
referral.seluruh pengajaran yang diberikan harus didokumentsikan padacatatan perawat dan
ringkasan pulang (discharge summary).intruksi tertulis diberikan kepada klien.demontrasi
ulang harus menjadi memuaska.klien dan pemberi perawatan harus memiliki keterbukaan dan
melakukannya dengan alat yang digunakan dirumah.
e. Evaluasi
Evaluasi terhadap discharge planning adalah penting dalam membuat kerja proses
discharge planning.perencanaan dan penyerahan harus diteliti dengan cermat untuk menjamin
kualitas dan pelayanan yag sesuai.
Evaluasi lanjut dari proses pemulangan biasanya dilakukan seminggu setelah klien berada
dirumah.ini dapat dilakukan melalui telfon,kuisioner atau kunjungan rumah (home visit).
Keberhasilan program rencana pemulangan tergantung pada enam variable :
1) Derajat penyakit
2) Hasil yang diharapkan dari perawatan
3) Durasi perawatan yang dibutuhkan
4) Jenis-jenis pelayanan yang diperlakukan
5) Komplikasi tambahan
6) Ketersediaan sumber-sumber untuk mencapai pemulihan
K. Analisis Penerapan Discharge Planning
1) Fenomena penerapan discharge planning
a) Masih terbatasnya rumah sakit yang melaksanakan discharge planning, hal ini disebabkan
karena masih belum dipahaminya bahwa discharge planning merupakan bagian dari asuhan
keperawatan.
b) Belum berjalannya mekanisme rujukan,terutama kepraktik rujukan kepraktik perawatan
mandiri.
c) Policy rumah sakit belum mewujudkan kerja sama dengan agency keperawatan atau
kesehatan.
d) Proses pendidikan keperawatan kurang menekankan arti pentingnya pembelajaran tentang
discharge planning.
e) Belum tersosialisasikan secara optimal tentang discharge planning kepada perawat dirumah
sakit.

2) Data yang harus digali oleh discharge planning

a) Informasi dasar tentang klien,seperti alur medis,psikologis dan status kesehatan mental.
b) Apakah dilingkungan tempat tinggal pasien tersedia fasilitas pelayanan kesehatan lanjutan ?
c) Apakah ada yang merawat pasien dirumah ?
d) Apakah tim medis memutuskan pasien membutuhkan masa perpanjangan perawatan ?
e) Apakah yang merupakan harapan atau tujuan klien dalam kaitan dengan rencana jangka
panjang mereka dan rencana jangka pendek ?
f) Apakah yang merupakan klien harapan/tujuan individu dari dukungan informal dalam
membantu individu ?
g) Adakah limit pembayaran jasa pelayanan kesehatan terhadap profesi kesehatan sudah
dirumuskan agar perawatan dirumah tidak menjadi lebih mahal ?
h) Siapa yang akan bertanggung jawab menyediakan pelayana medis dan keperawatan dirumah
dan siapa yang menjadi mediator komunikasi antara rumah sakit dengan pelayanan lanjutan
dirumah ?
i) Siapa yang bertanggung jawab secara keseluruhan perawatan pasien dirumah (terkait jenis
tindakan,mekanisme pembayaran,dan alur rujukan ?
j) Adakah pembatasan yang mempengaruhi hak-hak klien untuk memilih ?
k) Apa yang menjadi dasar untuk mengatakan bahwa penyedia layanan tidak memenuhi
kewajibannya dalam perawatan klien dirumah ?

3) Informasi yang harus diketahui oleh klien dan keluarga

a) Apakah anda mempunyai kartu asuransi kecelakaan ?
b) Apakah anda dan keluarga merasa bahwa kondisi fisik dan kondisi kesehatan mental anda
kuat dan cukup stabil untuk dipulangkan ?
c) Apakah anda dan kluarga merasa nyaman setelah mendapatkan penjelasan dokter bahwa
perawatan anda dilanjutkan dirumah ?
d) Apakah anda mempunyai orang lain atau keluarga dirumah untuk membantu merawat anda ?
e) Jika tidak,apakah anda nyaman atau mampu mejaga diri dan melakukan perawatan sendiri a/
f) Apakah anda membutuhkan orang lain atau perawat untuk merawat anda ?
g) Apakah anda mengetahui bagaimana anda dan keluarga akan melakukan perawatan dirumah
?
h) Apakah anda sudah memiliki pilihan tempat atau tenaga kesehatan (dokter atau perawat)
untuk melanjutkan pengobatan dan perawatan ?
i) Berapa jarak dari tempat pelayanan kesehatan tersebut dan dengan apa anda kesana ?
j) Apakah anda atau keluaraga mempunyai asuransi pribadi untuk menanggung biaya
perawatan dirumah ?
k) Apakah dan keluarga merasa mampu mengambil keputusan dalam memilih pelayanan
kesehatan yang akan dilaksanakan dirumah ?
l) Apakah anda atau keluarga membutuhkan konsultasi ketenaga profesional kesehatan dalam
pengambilan keputusan perawatan anda dirumah ?
m) Apakah anda dirumah memiliki peralatan yang cukup untuk perawatan lanjutan ?

4) Kemampuan dan tanggung jawab klien dalam discharge planning

a) Karena klien dengan keterbatasan (cacat) yang diperoleh,klien perlu memahami kondisinya
dari perspektif medis dan bagaimana ia harus menyesuaikan diri dengan keterbatasan
tersebut.
b) Klien perlu mengetahui hak-hak mereka untuk menerima pelayanan kesehatan dan siapa
yang harus dihubungi untuk menerima layanan kesehatan serta pada kondisi kegawatan,dan
kepada siapa mereka komplain jika pelayanan tidak didapatkan.
c) Klien harus mempunyai suatu pemahaman perusahaan bantuan yang akan memerlukan atau
bagaimana cara memanfaatkan bantuan yang tersedia.
d) Klien perlu memahami unit pelayanan kesehatan lanjutan yang tersedia.
e) Ketika membuat perencanaan jangka panjang perawatan, klien harus diberi informasi pada
unit pelayanan kesehatan atau jasa yang tersedia,dan meghubungi informasi untuk
memperoleh pelayanan dan bantuan.
f) Klien dan discharge planner harus mengetahui secara pasti menyangkut peran dan semua
unit pelayana kesehatan yang tersedia.
g) Klien perlu memahami jenis pelayanan kesehatan apa yang mendukung asuransi kesehatan
yang dipilih.
5) Langkah Penerapan Discharge Planning
a) Merumuskan statement visi
b) Tanggung jawab terhadap komunitas
c) Pendekatan tim untuk discharge planning
d) Pembentukan leader team
e) System informasi atau alur
f) Program pembayaran yang fleksibel
g) Mengkoordasi kesatuan system discharge planning
h) Menetapkan kejelasan penyandang dana
i) Kebijakan pemerintah
j) Pembentukan group pembelaan
 Daftar Pustaka
Carpenito,L.J (2001), Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGD
Carpenito,L.J (2004), Nursing Diagnosis: Aplication to Clinical Practice. (10 th
edition).Philadelphia: J.B Lippincot Company.Kozier, Erb. Berman. Snyder. (2004).
Fudamental of nursing: Concepts, process, and practice.
Seventh Edition. New Jersey : Pearson Education.
Inc http://www.tadikaislam.com/forum/index.php?action=vthread&forum=1&topi Potter &
Perry (2005). Fundamental Keperawatan, Edisi 4, Jakarta: E Philadelphia: J.B Lippincot
Company.