Copy of Copy of Pps Akreditasi 2018 Self Assesmen

LANGKAH METODE INDIKATOR
No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN WAKTU

PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN
1 PPK.2. Dilakukan asesmen sebaiknya assesmen Sosialisaasi, assesmen kebutuhan Apr-18
kebutuhan pendidikan pasien dan kebutuhan pendidikan Implementasi pendidikan pasien dan
keluarga dilakukan oleh masing keluarga sudah dilakukan
masing ppa bukan oleh perawat oleh ppa
hanya oleh perawat yang bersangkutan
2 PPK.3. Pasien dan keluarga rumah sakit harus Sosialisaasi, pada kebijakan Apr-18
mendapatkan pendidikan dan memberikan pendidikan Implementasi, menjelaskan bahwa
pelatihan untuk memenuhi dan pelatihan selain dokumentasi pasien mendapat edukasi
kebutuhan kesehatan berkelanjutan edukasi pada pasien dan untuk memenuhi
atau mencapai sasaran kesehatannya keluarga untuk kebutuhan kesehatan
(lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2). memenuhi kebutuhan berkelanjutan atau
kesehatan berkelanjutan mencapai sasaran
atau mencapai sasaran kesehatannya dan sudah
kesehatannya menjelaskan pasien dan
keluarga mendapat
pendidikan dan pelatihan
3 PPK.4. Terkait dengan pelayanan rumah sakit harus Sosialisasi, rumah sakit sudah Maret
yang diberikan, pasien dan keluarga memberikan pendidikan implementasi, memberikan pendidikan 2018
dididik tentang penggunaan seluruh tentang potensi efek dokumentasi tentang potensi efek
obat-obatan secara efektif dan aman, samping obat samping obat
serta tentang potensi efek samping pencegahan terhadap pencegahan terhadap
obat, pencegahan terhadap potensi potensi interaksi obat potensi interaksi obat
interaksi obat dengan obat OTC dan dengan obat otc dan dengan obat otc dan atau
atau makanan. atau makanan pada makanan pada semua
semua pasien pasien
4 PPK.4. Terkait dengan pelayanan untuk pendidikan pada tambahan rumah sakit sudah Apr-18
yang diberikan, pasien dan keluarga pasien dan keluarga pendidikan memberikan pendidikan
dididik tentang teknik rehabilitasi. tentang teknik khusus pada pasien dan keluarga
rehabilitasi sebaiknya rehabilitasi tentang teknik rehabilitasi
juga diberikan latihan ringan di dan sudah mengakomodir
rehabilitasi ringan yang rumah pendidikan rehabilitasi
dapat di lakukan ringan yang dapat
dirumah untuk dilakukan pasien dan
mengurangi keluhan keluarga di rumah
5 PPK.5. Ada proses untuk rumah sakit harus tambahan ada proses untuk Apr-18
memverifikasi bahwa, pasien dan memverifikasi bahwa proses memverifikasi bahwa
keluarga menerima dan memahami pasien dan keluarga verifikasi pasien dan keluarga
pendidikan yang diberikan (lihat juga menerima dan menerima dan
MKI.3, EP 1 dan 2). memahami pendidikan memahami pendidikan
yang diberikan dengan yang diberikan dan sudah
cara melukukan evaluasi ada kriteria keberhasilan
dengan kriteria pemberian edukasi
keberhasilan edukasi
yang jelas
6 PPK.6. Mereka yang memberikan dalam prosedur dokumentasi sudah ada prosedur Apr-18
pendidikan harus menyediakan meberikan pendidikan waktu lamanya memberikan pendidkan
waktu yang adekuat. pada pasien dan pemberian pada pasien dan keluarga
keluarga harus edukasi namun dan sudah
dijelaskan kalau menjelaskan kalau yang
pemberi pendidikan memberikan pendidikan
harus menyediakan harus menyediakan
waktu yang adekuat waktu yang adekuat
agar proses pendidikan sehingga proses edukasi
dapat optimal berjalan optimal
7 PPK.6. Mereka yang memberikan rumah sakit harus in house semua ppa sudah Juni 2018
pendidikan harus mempunyai memberikan pelatihan training (IHT) mendapat pelatihan
ketrampilan berkomunikasi (lihat juga komunikasi dan komunikasi dan edukator
PAB.5.1, EP 2) pelatihan edukator pada
semua ppa untuk
mengoptimalkan tujuan
edukasi pada pasien dan
keluarga
PENANGU KETERAN
5 okt 2018
NG JAWAB GAN
PPK bila perlu belum
revisi
rumusan
asessmen
bersama
ppa
PPK, PKRS, menyiapkan

PPA kpd bial di
evaluasi terkait
penyakit pasien
bisa menjawab,
lihat di form
edukasi
terintegrasi
PPK, , pastikan ppa

Farmasi Farmasi
menulis di
form edukasi
terintegrasi
PENANGU KETERAN
5 okt 2018
NG JAWAB GAN
PPK,
Fisiterapi
belum terbukti
ada
penddidikan
oleh
fisioterapis yng
di jelas untuk
pasien tentang
latihan selama
di rumah
PPK, PPA
PPA
PENANGU KETERAN
5 okt 2018
NG JAWAB GAN
PKRS, Diklat IHT
komunikasi
efektif
dilakukan 2
kali
setahun
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH METODE INDIKATOR
No. WAKTU
1 PMKP. 1.4. Informasi tentang menyampaikan Diseminasi ada bukti bhw informasi tiap 3
peningkatan mutu dan informasi tentang tiap rapat 3 tentang peningkatan bulan
keselamatan pasien di sampaikan peningkatan mutu dan bulanan mutu dan keselamatan
kepada staf keselamatan pasien pasien disampaikan
kepada seluruh staf kepada seluruh staf
2 PMKP. 1.4. Komunikasi dilakukan mengumpulkan bukti Rapat ada bukti informasi tiap
secara reguler melalui saluran yang informasi tentang bulanan unit tentang peningkatan bulan
efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). peningkatan mutu dan mutu dan keselamatan
keselamatan pasien pasien dilakukan secara
dilakukan secara efektif efektif
3 PMKP. 1.4. Komunikasi dilakukan membuktikan bahwa Rapat ada bukti bahwa tiap
termasuk kemajuan dalam hal komunikasi dilakukan bulanan unit komunikasi dilakukan bulan
mematuhi sasaran keselamatan termasuk kemajuan termasuk kemajuan
pasien dalam hal mematuhi dalam hal mematuhi
sasaran keselamatan sasaran keselamatan
pasien pasien
4 PMKP. 1.5. Seorang individu mengumpulkan bukti cv mengumpulk ada bukti cv individu yg Maret
yang berpengetahuan luas individu yg memberikan an data CV memberikan pelatihan 2018
memberikan pelatihan pelatihan
5 PMKP. 3.1. Data penilaian klinis membuat spo Penyusunan ada spo pengumpulan Maret
dikumpulkan dan digunakan untuk pengumpulan data SPO data penilaian klinis 2018
melakukan evaluasi terhadap penilaian klinis
efektivitas dari peningkatan laksanakan
pengumpulan data
penilaian klinis
kemudian laksanakan
validasi dan laksanakan
analisis dari data yang
dikumpulkan
6 PMKP. 3.2. Data penilaian membuat spo Penyusunan ada spo pengumpulan Maret
manajerial dikumpulkan dan pengumpulan data SPO data penilaian manajerial 2018
digunakan untuk mengevaluasi laksanakan
efektivitas dari peningkatan pengumpulan data
penilaian manajerial
kemudian laksanakan
validasi dan laksanakan
analisis dari data yang
dikumpulkan
No. WAKTU
7 PMKP. 4.1. Frekuensi melakukan membuat kebijakan Revisi ada kebijakan penetapan Maret
analisis data disesuaikan dengan penetapan frekuensi kebijakan frekuensi analisis data 2018
proses yang sedang dikaji analisis data
sosialisasikan dan
kumpulkan buktinya
8 PMKP. 4.1. Frekuensi dari analisis membuat kebijakan revisi ada kebijakan penetapan Maret
data sesuai dengan ketentuan penetapan frekuensi kebijakan, frekuensi analisis data 2018
rumah sakit analisis data Sosialisasi
mensosialisasikan dan
mengumpulkan
buktinya
9 PMKP. 5. Rumah sakit membuat dokumen penyusunan dokumen panduan Maret

mengintegrasikan kegiatan validasi panduan validasi data Panduan validasi data mutu, spo 2018
data kedalam proses manajemen mutu spo validasi data validasi data mutu,
mutu dan proses peningkatan. mutu laporan laporan pelaksanaan
pelaksanaan validasi validasi data mutu
data mutu
mengumpulkan
buktinya
10 PMKP. 5. Rumah sakit punya membuat dokumen penyusunan ada dokumen panduan Maret
proses validasi data secara internal panduan validasi data Panduan validasi data mutu spo 2018
yang memasukkan hal-hal yang mutu, spo validasi data validasi data mutu
dimuat di huruf a) sampai f) dari mutu, laporan laporan pelaksanaan
Maksud dan tujuan. pelaksanaan validasi validasi data mutu
data mutu,
mengumpulkan
buktinya
11 PMKP. 5. Proses validasi data membuat dokumen penyusunan ada dokumen panduan Maret
memuat paling sedikit indikator panduan validasi data Panduan validasi data mutu spo 2018
yang dipilih seperti yang mutu, spo validasi data validasi data mutu
diharuskan di PMKP.3.1. mutu, laporan laporan pelaksanaan
pelaksanaan validasi validasi data mutu
data mutu,
mengumpulkan
buktinya
12 PMKP. 5.1. Pimpinan rumah sakit membuat dokumen revisi ada dokumen kebijakan Maret
bertanggung jawab bahwa data kebijakan validasi data kebijakan validasi data mutu yg 2018
yang disampaikan ke publik dapat mutu yg disampaikan ke disampaikan ke publik
di pertanggungjawabkan dari segi publik, spo validasi data spo validasi data mutu
mutu dan hasilnya (outcome). mutu kumpulkan
buktinya
No. WAKTU
13 PMKP.11. Paling sedikit setiap mengumpulkan bukti mengumpulk ada bukti pelaksanaan Apr-18
tahun rumah sakit melaksanakan pelaksanaan dan an data bukti dan pendokumentasian
dan mendokumentasikan pendokumentasian program kegiatan
penggunaan alat pengurangan- program kegiatan manajemen risiko
proaktif-terhadap-risiko dalam manajemen risiko
salah satu prioritas proses risiko
14 PMKP.11. Berdasarkan analisis, melakukan analisis implentasi, ada bukti dilakukan Apr-18
pimpinan rumah sakit membuat ulang terhadap dokumentasi analisis ulang terhadap
rancang ulang dari proses yang manajemen risiko dan manajemen risiko
mengandung risiko tinggi. mengumpulkan
buktinya
PENANGUNG KETER
JAWAB ANGAN
PMKP, Direktur,
BPH, Unit
PMKP, unit
PMKP. Pokja
SKP, Unit
PMKP, Diklat
PMKP
PMKP, Direktur
PENANGUNG KETER
JAWAB ANGAN
PMKP, Direktur
PMKP, Direktur
PMKP, Direktur
PMKP, Direktur
PMKP, Direktur
PMKP, Direktur
PENANGUNG KETER
JAWAB ANGAN
PMKP, Direktur
PMKP, Direktur
STANDAR/ ELEMEN METODE INDIKATOR
No. PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP WAKTU
PERBAIKAN PENCAPAIAN
1 PP.2. Hasil atau mensosialisasikan tentang apt sosialisasi,impl sudah terlihat Maret
kesimpulan rapat dari tim asuhan pasien terintegrasi ementasi, dicatatan rekam 2018
asuhan atau diskusi lain individual tim ppa dan apt antar dokumentasi medis tentang hasil
tentang kolaborasi dicatat unit tingkatkan pelaksanaan ep kesimpulan rapat
dalam rekam medis pasien. ini agar memadai buat dari tim asuhan
pencatatan hasil atau kesimpulan ppa atau diskusi
rapat atau kolaborasi di rekam lain tentang
medis dari tim ppa tingkatkan kolaborasi
peran case manager dalam hal
hasil kesimpulan rapat dari tim
asuhan atau diskusi lain tentang
kolaborasi yang harus dicatat di
rekam medis
2 PP.2.1. Asuhan untuk mensosialisasikan lagi tentang ppa sosialisasi,impl 5 dari 5 status dpjp Mei 2018
setiap pasien direncanakan harus memberikan asuhan pasien ementasi, atau ppa lain sudah
oleh dokter penanggung dalam waktu 24 jam sesudah dokumentasi memberikan
jawab pelayanan (DPJP), pasien masuk ruang rawat asuhan dalam
perawat dan pemberi waktu 24 jam
pelayanan kesehatan lain sesudah pasien
dalam waktu 24 jam masuk rawat inap
sesudah pasien masuk rawat
inap.
3 PP.2.1. Rencana asuhan membuat catatan kemajuan sosialisasi,impl rencana asuhan Mei 2018
dicatat dalam rekam medis terukur pada rencana asuahn di ementasi, semuanya tercatat
dalam bentuk kemajuan rekam medis sosialisasikan dokumentasi tentang kemajuan
terukur pencapaian sasaran. kembali tentang rencana asuhan terukur
dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran dicatat dalam
rekam medis
4 PP.2.1. Rencana asuhan mensosialisasi dan implementasi sosialisasi,impl regulasi dpjp Juni 2018
untuk tiap pasien direview ditingkatkan buat rencana ementasi, sebagai clinical
dan di verifikasi oleh DPJP asuhan yang di review dan dokumentasi leader sudah
dengan mencatat diverifikasi dpjp dengan mencatat memadai, 5 dari 5
kemajuannya (lihat juga kemajuannya pada semua rm pasien sudah
APK.2, EP 1). rencana medis pasien direview dan
divertifikasi oleh
dpjp dengan
mencatat
kemjuannya
5 PP.2.1. Rencana asuhan meningkatkan pelaksanaan ppa sosialisasi,impl rencana asuhan Juni 2018
disediakan (lihat juga PP.2.3, harus memberikan mengisi ementasi, sudah disediakan
Maksud dan Tujuan). perencanaan asuhan dokumentasi dan semua ppa
sudah mengisinya
6 PP.2.2. Permintaan melengkapi indikasi klinis untuk sosialisasi,impl 5 dari 5 rm yang Juni 2018
pemeriksaan diagnostik setiap pemeriksaan laboratorium ementasi, dilihat sudah
imajing dan laboratorium dan diagnostik imaging dokumentasi mencantumkan
klinis harus menyertakan mensosialisasikan dan indikasi klinis untuk
indikasi klinis dan alasan Mengimplementasikan melakukan
pemeriksaan yang rasional permintaan pemeriksaan imaging pemeriksaan
agar mendapatkan dan laboratorium klinis laboratorium dan
interpretasi yg diperlukan. diagnostik imaging
7 PP.3. Staf sudah dilatih melatih dan mensosialisasikan inhouse semua staff sudah Juli 2018
dan menggunakan kebijakan kepada staff untuk menggunakan training (IHT) dilatih dalam
dan prosedur untuk kebijakan dan prosedur dalam menggunakan
mengarahkan asuhan. mengarahkan asuhan kebijakan dan
prosedur untuk
mengarahkan
asuhan
8 PP.4. Bila keluarga mensosialisasikan untuk edukasi Sosialisasi, ada catatan edukasi Juli 2018
menyediakan makanan, pencatatan di rekam medis bagi edukasi, kepada pasien
mereka diberikan edukasi pasien yang membawa makanan implementasi tentang prosedur
tentang pembatasan diet dari luar untuk penyesuaian membawa makanan
pasien kebutuhan dietnya tingkatkan dari luar
untuk memberikan edukasi pada
pasien yang menyediakan
membawa makanan dari
keluarganya sendiri
9 PP.5. Pasien dengan meningkatkan sosialisasi gizi Sosialisasi, pasien dengan Juli 2018
risiko nutrisi mendapat untuk memberikan terapi nutrisi implementasi, resiko nutrisi sudah
terapi nutrisi. pada pasien pasien risiko nutrisi dokumentasi mendapat terapi
termasuk bayi umur 6 12 bulan nutrisi termasuk
sudah implementasikan pada pada pasien bayi
kegiatan sehari hari pada pasien umur 6 12 bulan
diatas umur 6 bulan
10 PP.6. Pasien yang membuat pedoman nyeri pada penyusunan manajemen nyeri Juli 2018
kesakitan mendapat asuhan bayi baru lahir sampai dengan pedoman, ada dan sudah
sesuai pedoman umur 1 bulan neonatus dan sosialisasi, diimplementasikan
Manajemen nyeri sosialisasikan asuhan refresing termasuk pedoman
implementasinya adakan pelatihan nyeri untuk bayi
pelatihan manajemen nyeri secara
reguler
11 PP.7. Semua staf tingkatkan edukasi dan sosialisasi Sosialisasi, semua staff sudah Mei 2018
memahami kebutuhan pada semua staff tentang implementasi, memahami
pasien yang unik pada akhir kebutuhan unik pada akhir dokumentasi kebutuhan unik
kehidupan. kehidupan adakan pelatihan pada akhir
tentang tentang kebutuhan unik kehidupan
pada akhir kehidupan untuk
seluruh staf
12 PP.7. Rumah sakit meningkatkan implementasi Sosialisasi, format pelayanan Mei 2018
membuat pelayanan tahap pelayanan pada pasien tahap implementasi, tahap terminal
terminal sesuai dengan terminal sesuai dengan dokumentasi sudah dibuat dan
kebutuhan pasien yang akan kebutuhannya lengkapi regulasi sudah
meninggal (termasuk untuk ep ini dengan elemen a sd e diimplementasikan,
melakukan evaluasi elemen pelayanan tahap terminal sesuai sesuai form
a sampai dengan e diatas). dengan kebutuhan pasien yang assesment pasien
akan meninggal dibuat sesuai terminal dan staf
elemen a sampai dengan e diatas sudah memahami
dan lakukan evaluasi segera kebutuhan pasien
berkesinambungan yang sesuai maksud
dan tujuan meliputi
a e pada
kebutuhan pasien
yang akan
meninggal
13 PP.7. Kualitas asuhan meningkatkan evaluasi tentang Sosialisasi, semua asuhan akhir Mei 2018
akhir kehidupan dievaluasi pemberian asuhan akhir implementasi, kehidupan sudah
oleh staf dan keluarga kehidupan oleh staff rumah sakit dokumentasi dievaluasi oleh staff
pasien. dan keluarga pasien lengkapi dan keluarga pasien
regulasi untuk ep ini dengan
elemen a sd e staff harus
melibatkan keluarga pasien dalam
mengevaluasi kualitas asuhan
akhir kehidupan pasien dan
terdokumentasi dalam rekam
medis
14 PP.7.1. Intervensi mensosialisasikan regulasi yang Sosialisasi, pelaksanaan ep ini Mei 2018
dilakukan untuk mengatasi sudah dilengkapi monev implementasi, sudah memadai
rasa nyeri dan gejala primer pelaksanaan agar memenuhi ep dokumentasi
atau sekunder (lihat juga ini
HPK.2.4, EP 1)
15 PP.7.1. Sedapat mungkin mensosialisasikan regulasi yang Sosialisasi, pelasanaan ep ini Mei 2018
dlakukan upaya mencegah sudah dilengkapi monev implementasi, sudah memadai
terjadinya gejala dan pelaksanaan agar memenuhi ep dokumentasi
komplikasi (lihat juga AP.2, ini
EP 2)
16 Pasien dan keluarga mensosialisasikan rekomendasi Sosialisasi, pelasanaan elemen Mei 2018
terlibat dalam mengambil yang sudah dilengkapi, implementasi, penilaian ini sudah
keputusan terhadap asuhan memonitor pelaksanaannya agar dokumentasi memadai, pasien
(lihat juga HPK.2, EP 1, dan pelaksanaan memenuhi elemen dan keluarga sudah
HPK.2.1, EP 4) penilaian ini, melibatkan pasien terlibat didalam
dan keluarga dalam mengambil mengambil
keputusan terhadap asuhan keputusan terhadap
asuhan
PENANGUN KETERAN
G JAWAB GAN
PP Pelayanan
Asuhan
dan
terintegrasi
-
regulasi ?|
cppt + |
case
manager ?
|
PP, PMKP, AP
PP. PMKP
PENANGUN KETERAN
G JAWAB GAN
PP, APK, AP,
PMKP, ka
Ruang
PP, Ka Ruang
PP, AP,
PP, Diklat IHT

Pelayaan
resiko
tinggi
PENANGUN KETERAN
G JAWAB GAN
PP. GIZI
Ka ruang, GIZI
PP. Diklat IHT nyeri

untuk Bayi
PP, HPK,
Binroh, Ka
Ruang
PENANGUN KETERAN
G JAWAB GAN
PP, HPK,
Binroh, Ka
Ruang
PP, HPK,
Binroh, Ka
Ruang
PP, HPK,
Binroh, Ka
Ruang, tim
Nyeri
PP, HPK,
Binroh, Ka
Ruang
PENANGUN KETERAN
G JAWAB GAN
PP, HPK,
Binroh, Ka
Ruang
LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU
No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
1 MKI. 1. Rumah sakit telah membuatkan strategi leaflet, sudah dibuat strategi februari
mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dengan pertemuan komunikasi dengan 2018
komunikasi dengan populasi populasi tersebut kelompok populasi diatas
tersebut. populasi
2 MKI. 3. Komunikasi dan pendidikan membuat juga media menyediakan media komunikasi dan Maret
kepada pasien dan keluarga komunkasi untuk bahasa penerjemah pendidikan kepada 2018
diberikan dalam bahasa yang lain yang dimengerti internal RS pasien dan keluarga
dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 bila perlu disediakan sudah diberikan dalam
dan 2, dan HPK.5, Maksud dan penerjemah buat daftar bahasa indonesia yang
Tujuan) nama nama penerjemah dimengerti dan sudah
dilengkapi dengan bahasa
lain sesuai dengan data
populasi rumah sakit
3 MKI. 4. Pimpinan menjamin mengadakan rapat pembekalan sudah lengkapnya Maret

terjadinya proses untuk dengan seluruh staf karyawan 2 kebijakan pimpinan 2018
mengkomunikasikan informasi yang rumah sakit yang ada di bulanan rumah sakit dalam
relevan di seluruh rumah sakit rumah sakit untuk mendukung proses yang
secara tepat waktu. (lihat juga APK.2, mengkomunikasikan menjamin komunikasi
EP 1, dan MPO.5.1, EP 1) informasi yang relevan informasi yang relevan di
secara tepat waktu seluruh rumah sakit
lengkapi kebijakan dari
pimpinan rumah sakit
untuk menjamin
komunikasi dan
informasi yang relevan
4 MKI. 4. Terjadi komunikasi yang mengadakan pertemuan jadwal bukti pertemuan antar Maret
efektif di rumah sakit antar program antar program yang pertemuan program sudah ada 2018
rumah sakit (lihat juga APK.2, EP 1) terjadwal yang teratur
5 MKI. 4. Terjadi komunikasi yang mengadakan pertemuan implementasi bukti rapat pertemuan Maret
efektif dengan pihak luar rumah dengan pihak luar dan pertemuan dengan pihak luar untuk 2018
sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 dan 3, bukti pertemuan rapat dengan pihak menkomunkiasikan
dan MPO.5.1, EP 1) koordinasi dengan pihak luar dan informasi kebijakan
luar didokumentasikan dokumentasi penting rencana tujuan
dan sasaran rumah sakit
sudah ada
6 MKI. 4. Terjadi komunikasi yang meningkatkan Sosialisasi, komunikasi dengan Apr-18

efektif dengan pasien dan keluarga. komunikasi yang efektif implementasi pasien dan keluarga
(lihat juga APK.2, EP 4) dengan pasien dan , dokumentasi sudah efektif
keluarga serta
tingkatkan sosialisasi
dengan seluruh staff
rumah sakit
7 MKI. 5. Pimpinan membantu membuat pertemuan Pertemuan ada bukti rapat pimpinan Apr-18
mengembangkan komunikasi dalam pimpinan dalam hal dalam membantu
memberikan pelayanan klinis pengembangan pengembangan
komunikasi memberikan komunikasi dalam
pelayanan klinis dan ada memberikan pelayanan
bukti pertemuan ada klinis
jadwal pelatihan
pengembangan
komunikasi yang telah
dibicarakan dengan
pimpinan
8 MKI. 9. Kebutuhan informasi dari melibatkan seluruh Sosialisasi, seluruh pemberi Maret
para pemberi pelayanan klinis pelayanan klinis dalam implementasi pelayanan klinis ppa 2018
dipertimbangkan dalam proses proses perencanaan dan , dokumentasi sudah dilibatkan dalam
perencanaan. ada bukti pertemuan proses perencanaan
atau keterlibatan
pelayanan klinis
9 MKI. 9. Kebutuhan informasi dan melibatkan informasi Sosialisasi, proses perencanaan Mei 2018
persyaratan individu dan agen di luar individu dan agen luar implementasi sudah melibatkan
rumah sakit dipertimbangkan dalam rumah sakit dalam , dokumentasi informasi dari individu
proses perencanaan. proses perencanaan dan agen diluar rumah
serta buat bukti sakit
pertemuan atau bukti
keterlibatan informasi
individu dan agen luar
rumah sakit dalam
proses perencanaan
10 MKI.10. Kebijakan menjabarkan membuat kebijakan penyusunan sudah ada kebijakan yang Mei 2018
sejauh mana pasien mempunyai yang menjabarkan kebijakan menjabarkan sejauh
akses terhadap informasi kesehatan sejauh mana pasien Akses mana pasien mempunyai
mereka dan proses untuk mempunyai akses Informasi akses terhadap informasi
mendapatkan akses bila diizinkan. terhadap informasi kesehatan mereka dan
(lihat juga HPK.1.6, Maksud dan kesehatan mereka dan proses untuk
Tujuan) proses untuk mendaptkan akses bila
mendapatkan akses bila diizinkan
diizinkan
11 MKI.10. Kebijakan tersebut membuat kebijakan dan Penyususnan ada kebijakan dan sudah Maret
dilaksanakan harus dilaksanakan kebijakan dilaksananakan 2018
12 MKI.10. Kepatuhan terhadap ada bakti monev buat monev ada kebijakan dan sudah Juni 2018
kebijakan dimonitor. kebijakan dan harus di monitor
dimonitor ada bukti
monev
13 MKI.11. Mereka yang membuat kategori menyusun, proses menjaga Juni 2018
membutuhkan, atau jabatan apa untuk siapa saja yang menetapkan keamanan dan
yang mengizinkan akses terhadap bisa mengakses data hak akses, kerahasiaan data rekam
setiap kategori data dan informasi, dan informasi serta sosialisasi medis rawat jalan dan
diidentifikasi. jabatan apa yang harus rawat inap sudah
mengizinkan akses optimal dan kebutuhan
tersebut akses terhadap rekam
medis berdasarkan
keputusan ijin direktur
14 MKI.11. Kebijakan meningkatkan sosialisasi, semua kebijakan Juni 2018

dilaksanakan/diimplementasikan implementasikan implementasi diimplementasikan dan
kebijakan konsisten pelaksanaan
kebijakan
15 MKI.11. Kepatuhan terhadap monitor terhadap Monev sudah ada monitor Juni 2018
kebijakan dimonitor kebijakan harus terhadap kebijakan
dilakukan harus dibuat
16 MKI.12. Catatan /records, data dan membuat laporan bukti pengumpulan ada bukti dokumen Juni 2018
informasi dimusnahkan dengan pemusnahan rekam data , pemusnahan medis
semestinya. medis dokumentasi
17 MKI.13. Standarisasi kode diagnosis lakukan monitoring monev standarisasi kode Juni 2018
yang digunakan dan penggunanya terhadap kepatuhan diagnostik sudah ada
dimonitor penggunaan kode tetapi belum dilakukan
diagnostik analisa dan monitoring terhadap
tindak lanjutnya kepatuhan penggunanya
berikan rekomendasi ke
direktur
18 MKI.13. Standarisasi kode lakukan monitoring monev standarisasi kode Juni 2018
prosedur/tindakan yang digunakan terhadap semua prosedur tindakan sudah
dan penggunanya dimonitor kepatuhan penggunaan ada dan semuanya
kode prosedur atau terlihat di monitor
tindakan
19 MKI.13. Standarisasi simbol yang lakukan monitoring monev standarisasi simbol sudah Juni 2018
digunakan dan yang tidak boleh terhadap simbol dan ada dan ada monitoring
digunakan didentifikasi dan analisa serta tindakan analisa dan tindakan
dimonitor. lanjutannya lanjutannya
20 MKI.19.2. Mereka yang membuat kebijakan revisi sudah ada kebijakan Apr-18
mendapat otorisasi untuk mengisi untuk mengatur siapa kebijakan, siapa yang mendapat
rekam medis pasien diatur dalam yang mendapat otoritas sosialisasi otoritas yang mengisi
kebijakan rumah sakit. (lihat juga rekam medis
SKP.2, EP 1)
21 MKI.19.2. Format dan lokasi format harus dibuat dan revisi sudah ada format dan Apr-18
pengisian ditentukan dalam diisi atau kebijakan, lokasi pengisian yang
kebijakan rumah sakit. diimplementasikan sosialisasi ditentukan dalam
kebijakan
22 MKI.19.2. Ada proses yang membuat aturan penyusunan sudah ada proses yang Apr-18
mengatur bagaimana isi rekam tentang pengisian rekam aturan mengatur koreksi atau
medis pasien dikoreksi atau ditulis medis pengisian RM tulis ulang dalam mengisi
ulang. rekam medis
23 MKI.19.2. Mereka yang membuat kebijakan revisi kebijakan untuk individu Arpril
mempunyai otorisasi untuk akses ke untuk buat aturan kebijakan, yang mempunyai otoritas 2018
rekam medis pasien diidentifikasi individu yang diberi sosialisasi untuk akses ke rekam
dalam kebijakan rumah sakit otorisasi untuk akses ke medis pasien sudah
rekam medis pasien diidentifikasi didalam
rencana media
24 MKI.19.3. Bila dipersyaratkan ppa yang menulis review RM 5 dari 5 rekam medis Apr-18
oleh rumah sakit, waktu/jam asesmen lain direkam tidak ditemukan rekam
pengisian rekam medis dapat medis harus menuliskan medis yang tidak ada jam
diidentifikasi. tanggal dan jam secara penulisan
konsisten
25 MKI.19.4. Rekam medis pasien melakukan review review RM review rekam medis Apr-18
dIreview secara reguler/teratur rekam medis secara taratur sudah dilakukan dan
teratur sudah secara teratur
reguler
26 MKI.19.4. Berkas rekam medis tetap lakukan review review RM ada review pada rekam Apr-18
pasien yang masih aktif dirawat dan pada berkas rekam taratur medis pasien yang masih
pasien yang sudah pulang medik pasien yang aktif dirawat, sudah
dimasukkan dalam proses review masih aktif dirawat dipulangkan
pasien yang sudah
dipulangkan
PENANGUNG KETERANG
JAWAB AN
IT, RM data
demografi
diisi
lengkap,
modul dz
10 bsr/kec
MKI, Direktur sk
penunjukan
penerjema
h
MKI, jadwal
SDI,direktur pertemuan
rutin
MKI, direktur,
PKRS
PENANGUNG KETERANG
JAWAB AN
MKI,direktur
MKI, PKRS
direktur IHT
Komunikasi
efektif
MKI, ka ruang
PENANGUNG KETERANG
JAWAB AN
MKI, PKRS
MKI, RM
MKI, RM
MKI, RM,
PMKP
MKI,RM,
Direktur
MKI, direktur
PENANGUNG KETERANG
JAWAB AN
MKI, Direktur,
PMKP
MKI, RM
MKI, PMKP
MKI, PMKP
MKI
MKI
MKI, RM
MKI, RM
PENANGUNG KETERANG
JAWAB AN
MKI, RM
MKI, PMKP
MKI, PMKP
MKI, PMKP
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU
No. PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN
1 PPI. 3. Program pencegahan dan menyusun program ppi penyusunan program ppi sudah Februari
pengendalian infeksi berdasarkan berdasarkan peraturan Program dan berdasarkan peraturan 2018
peraturan dan perundangan yang dan perundangan Sosialisasi dan perundangan pmk 27
berlaku terbaru yaitu kmk n0 27 th 2017
th 2017
2 PPI. 4. Ada sistem manajemen membuat rencana perencanaan ada rencana untuk Apr-18
informasi untuk mendukung dukungan manajemen IT utuk PPI program ppi yang
program pencegahan dan informasi untuk didukung oleh sistem
pengendalian infeksi mendukung program ppi manajemen informasi
ke depan
3 PPI. 5. Ada program memasukan dan Revisi Program program ppi sudah Februari
komprehensif dan rencana menambahkan program komprehensif 2018
menurunkan risiko infeksi terkait ppi seperti pelaksanaan
pelayanan kesehatan pada pasien bundles dan sistem
investigasi outbreak
yang langkah
kegiatannya belum
lengkap
4 PPI. 5. Ada program menjelaskan rincian Revisi Program program kesehatan pada Februari
komprehensif dan rencana kegiatan cara tenaga kesehatan dalam 2018
menurunkan risiko infeksi terkait melaksanakan kegiatan program ppi sudah
pelayanan kesehatan pada tenaga dan sasaran dari lengkap
kesehatan. (lihat juga KPS.8.4) program kesehatan
pada tenaga kesehatan
5 PPI. 5. Program termasuk sistem rumah sakit harus Revisi Program sistem investigasi Februari
investigasi outbreak dari penyakit melengkapi langkah outbreak sudah sudah 2018
infeksi (lihat juga Sasaran langkah sistem lengkap
Keselamatan Pasien 5, EP 1). investigasi outbreak di
program ppi
6 PPI. 5. Tujuan penurunan risiko menjelaskan tujuan dan Revisi Program tujuan sudah terukur dan Februari
dan sasaran terukur dibuat dan sasaran masing masing direview secara teratur 2018
direview secara teratur. rincian kegiatan
program sehingga jelas
kriteria terukur
waktunya dan di review
secara teratur
7 PPI. 5. Program sesuai dengan program ppi harus Revisi Program program sudah lengkap Februari
ukuran, lokasi geografis, pelayanan lengkap sesuai sesuai pelayanan dan 2018
dan pasien rumah sakit. pelayanan dan pasien pasien rumah sakit
rumah sakit seperti
bundles dan sistem
investigasi outbreak
8 PPI. 7. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses analisa proses ada ICRA terapi cairan maret
mengidentifikasi proses terkait terkait dengan risiko yang belum 2018
dengan risiko infeksi (lihat juga infeksi dalam persiapan sesuai standar
MPO.5, EP 1) obat dan disalurkan dengan ICRA
dalam area yang bersih terapi cairan
sesuai standar
9 Rumah sakit telah rumah sakit harus implementasi rumah sakit sudah
mengimplementasi strategi mengimplementasikan ICRA terapi mengimplementasikan
penurunan risiko infeksi pada strategi penurunan cairan dan strategi penurunan risiko
seluruh proses (lihat juga MPO.5, risiko berdasarkan refressing tapi secara umum bukan
EP 1) identifikasi risiko di (IHT) berdasarkan identifikasi
lapangan sehingga akan risiko di lapangan
mapu laksana
10 PPI. 7.1. Manajemen laundry manajemen laundry dan pemisahan/pe ada sekat pemisah Februari
dan linen yang tepat sesuai untuk linen rumah sakit harus nyekatan 2018
meminimalisasi risiko bagi staf dan tidak ada akses akese kotor
pasien. terhubung antara ruang dan bersih
kotor pencucian dan loundri dan
ruang linen bersih agar linen
tidak terjadi kontaminasi
kembali
11 PPI. 7.1.1 Kebijakan telah di membuat dokumen jika monitoring ada dokumen bukti maret
monitor. telah melakukan kadaluwarsa kebijakan telah dimonitor 2018
monitoring terhadap setiap 2
kebijakan yang ada minggu
sampai 3
bulan
12 PPI. 7.3. Rumah sakit untuk memastikan kalau kunjungan ada dokumen monitoring Apr-18
membuang benda tajam dan pihak ke 3 membuang lapangan ke kalau pihak ketiga
jarum secara aman atau bekerja benda tajam dan jarum pihak ke tiga membuang benda tajam
sama dengan sumber-sumber yang secara aman rumah dan jarum secara aman
kompeten untuk menjamin bahwa sakit harus memastikan
wadah benda tajam dibuang di dengan cara monitoring
tempat pembuangan khusus untuk pada pihak ke tiga
sampah berbahaya atau
sebagaimana ditentukan oleh
peraturan perundang-undangan.
13 PPI. 7.3. Pembuangan benda rumah sakit harus kunjungan ad dokumen monitoring Apr-18
tajam dan jarum konsisten dengan melakukan dan memiliki lapangan ke kalau pihak ke tiga
kebijakan pencegahan dan dokumen monitoring pihak ke tiga membuang benda tajam
pengendalian infeksi rumah sakit. untuk memastikan pihak dan jarum konsisten
ke3 membuang benda dengan kebijakan ppi rs
tajam dan jarum
konsisten dengan
kebijakan ppi rs
14 Sanitasi dapur dan penyiapan rumah sakit sebaiknya pemasangan tidak ada akses udara februari
makanan ditangani dengan baik mengatur alur di ruang sekat dari ruang penerimaan 2018
untuk meminimalisasi risiko infeksi gizi sep ruang bahan mentah ke ruang
penerimaan bahan pengolahan makanan
mentah masuk ke ruang
penyiapan masuk ke
ruang pengolahan dan
ruang distribusi
15 PPI. 7.4. Pengontrolan untuk mempercepat penyusunan sudah ada SPO Februari
engineering/Engineering control proses tindak lanjut jika SPO Pengontrolan suhu jika 2018
diterapkan untuk meminimalisasi suhu keluar dari standar tidak sesuai standar
risiko infeksi di area yang tepat di yang seharusnya maka
rumah sakit rumah sakit harus
membuat sponya
16 PPI. 7.5. Risiko dan dampak rumah sakit harus monev ada bukti bahwa Februari
renovasi atau kontruksi terhadap melakukan dan memiliki kepatuhan pemborong 2018
kualitas udara dan kegiatan dokumen monev apakah pemborong melaksanankan
pencegahan dan pengendalian rekomendasi yang di terhadap rekomendasi ppi
infeksi dinilai dan dikelola. buat tim ppi dikerjakan rekomendasi
oleh pemborong PPI
17 PPI. 8. Kebijakan dan prosedur rumah sakit harus menyususun ada kebijakan ketika Apr-18
mengatur bagaimana cara mempunyai prosedur kebijakan ruangan bertekanan
mengelola pasien dengan infeksi bagaimana cara negatip tidak tersedia
airborne untuk jangka waktu mengelola pasien
pendek ketika ruangan bertekanan dengan infeksi airbone
negatif tidak tersedia ketika ruangan
bertekanan negatif tidak
tersedia
18 PPI. 8. Staf dididik tentang rumah sakit harus IHT (Inhouse semua staf pengelola Apr-18
pengelolaan pasien infeksius melakukan melakukan Training) pasien infeksius
pelatihan tentang mendapatkan pelatihan
pengelolaan pasien
infeksius pada seluruh
petugas yang merawat
pasien
19 PPI. 9. Rumah sakit mengadopsi rumah sudah harus Sosialisasi dan bukti sosialisasi Februari
pedoman hand hygiene dari mengajarkan surgical Monev Penerapan Surgical 2018
sumber yang berwenang handsrub pada petugas Handscrub standar WHO
kamar operasi di rs
20 PPI.10.3. Proses di tata ulang menggunakan data tiap membuat proses tata ulang tiap bulan
berdasarkan risiko, angka dan bulan untuk proses tata laporan tiap mengacu pada data tiap
kecenderungan data dan informasi ulang bulan bulan
21 PPI.10.3. Proses di tata ulang rumah sakit sudah harus membuat ada proses tata ulang tiap bulan
untuk menurunkan risiko infeksi ke melakukan proses tata laporan tindak untuk menurunkan risiko
level serendah mungkin ulang untuk lanjut dari infeksi ke level serendah
menurunkan risiko proses tata mungkin
infeksi ke level serendah ulang
mungkin
22 PPI.10.4. Angka infeksi terkait rumah sakit sudah harus mencantumka ada bukti brancmarking setahun
pelayanan kesehatan dibandingkan melakukan n dengan mencantumkan sekali
dengan angka-angka di rumah brancmarking dengan Nomenerator nomenerator dan
sakit lain melalui komparasi data rumah sakit lain yang dan denomenerator
dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 setipe dengan denomenerato
dan MKI.20.2, EP 3) mencantumkan r dalam
numenerator dan brachmarking
denomenatornya
23 PPI.10.5. Hasil pengukuran rumah sakit harus desiminasi hasil pengukuran sudah triwulan
dikomunikasikan kepada staf medis mendesiminasikan hasil lewat surat di desiminasikan pada
pengukuran ppi pada dan WA staf staf medik
staf medis medis
24 PPI.10.5. Hasil pengukuran rumah sakit harus desiminasi hasil pengukuran sudah triwulan
dikomunikasikan kepada staf mendesiminasikan hasil lewat surat di desiminasikan pada
perawat pengukuran ppi pada dan WA staf staf perawat
staf perawat Perawat
25 PPI.10.6. Rumah sakit rumah sakit harus surat rumah sakit sudah setahun
melakukan tindak lanjut yang meminta rekomendasi menyurat mendapatkan sekali
benar terhadap laporan dari tindak lanjut dari dinas rekomendasi tindak
Kementerian Kesehatan atau Dinas kesehatan terkait lanjut dari laporan yang
Kesehatan laporan ppi yang dikirim disampaikan ke dinas
kesehatan
26 PPI.11. Rumah sakit memberikan rumah sakit harus IHT (Inhouse semua staf mendapatkan Juni 2018
pendidikan tentang pencegahan melakukan pelatihan ppi Training) pelatihan tentang PPI
dan pengendalian infeksi kepada pada semua staf
seluruh staf dan profesional lain
27 PPI.11. Semua staf diberi rumah sakit harus IHT (Inhouse semua staf mendapat Juli 2018
pendidikan tentang kebijakan, melakukan pendidikan Training) pendidikan tentang
prosedur, dan praktek-praktek tentang kebijakan kebijakan prosedur dan
program pencegahan dan prosedur dan praktik praktik praktik terbaik ppi
pengendalian (lihat juga KPS.7 dan praktik terbaik ppi pada
TKP.5.4) seluruh staf
28 PPI.11. Edukasi staf secara rumah sakit harus menyususun ada jadwal periodik maret
periodik diberikan sebagai respon memiliki bukti kalau rs jadwal edukasi edukasi kepada staf 2018
terhadap kecenderungan yang sudah mengedukasi staf secara periodik
signifikan dalam data infeksi. secara periodik sebagai
respon terhadap
kecendrungan data
infeksi
PENANGUN KETE 4-Okt-18
G JAWAB RANG
AN
4-May-18
PPI program sudah ada, sk pemberlakuan
semua dokumen PPI prog ppi th 2018 (+)
belum sesuai PMK2017, | tiap2 regulasi
harus mengubah semua pedoman dan
SK yg sudah ada, PMK 270 panduan dan spo
dan 382 diganti dengan belum di ganti
PMK 27 th 2017 terkait pmk 27/17
minta no sk (refisi)
PPI dan IT aplikasikan hasil semianar sudah berjalan mulai

PERDALIN mb gik dan p sep 2018 buktinya
yoto ada pengajuan sim rs
(+) |
PPI outbreak langkah2 sudah prog ppi sudah berisi

di tulis di program dg pelaks bundel
lengan lengkap, program
sudah ada bundels tp
belum dilaksanakan
tunggu IHT tgl 12Mei 2018
PPI prog kesehatan berkala prog sudah

sudah ada, tp ketua K3RS terlaksanana (+) |
akan pelatihan mei ini, mk tor prog
pelaksanaan meunggu dr Pemerikassaan
Haqiqi selesai pelatihan Karyawan oleh
SDI(KPS) ---(-)
PPI sudah sudah
PPI sasaran Resiko Infeksi suadah mulai fokus

sudah di ukur tapi belum PDSA
di review, menunggu PDSA
dari Tim MUTU RS
PPI outbreak (langkah2nya) sudah + evaluasi (+)
sudah di tulis di program
dg lengan lengkap,
program sudah ada
bundels tp belum
dilaksanakan tunggu IHT
tgl 12Mei 2018
PPI belum, ICRA terapi Cairan sudah iht dispensing

drencanakan ahir Mei ini, streril (+)
dispensing steril bersama iht dispensing steril

MPO habis lebaran (+) | sertifikat (+)
PPI dan bag sudah ada sekat pemisah sudah ada sekat
Umum
PPI dan CSSD sudah berlangsung, sudah monitoring

dilakukan swab isntrumen sudah
penanggungjawab oleh jalan (+)
CSSD
MFK kunjun belum, koordinasi dengan cari bukti monitoring
gan Kesling, bag Umum ke pihak ke3 (pt?)
lapang
an ke
pihak
ke tiga
MFK kunjun belum, koordinasi dengan kunjungan pihak ke3

gan Kesling, bag Umum (?)
lapang
an ke
pihak
ke tiga
PPI dan MFK sudah tapi ada rencana di proses

bongkar pembongkaran
PPI dan Gizi sudah ada
PPI sudah di buat laporan oleh Pdsa sudah selesai

IPCN> PSA dalam proses
PPI
lihat revisi kebijakan : 451/PCA/RSAM/PedPPI/I/2017

PPI rencana Juli 2018 belum
masuk USULAN PROG
DIKLAT
PPI sudah sosialisai,

pelaksanaannya belum
karena
ketidaktersediannya
Handrubb dan CHD 4% di
apotik
sudah dilakukan tiap bulan
sudah dilakukan tiap bulan
PPI PPI belum (setahun sekali)

bersa menunggu konfirmasi
ma PMKP (brachmarking
PMKP bersama)
belum, rencana IPCN

masuk di dalm rapat
Komite Medik 3 bln sekali
belum, rencana IPCN

masuk di dalm rapat
Komite Keperawatan 3 bln
sekali
yg tahun kemaren hanya
ucapan terimaksih, belum
ada rekomendasi. Untuk
th depan akan di minta
diklat dan PPI Belum, harus

mendatangkan Pembicara
dari HIPPI jateng
diklat dan PPI belum, akan menunggu

hasil IHT yng dari HIPPI
Jateng
diklat dan PPI sudah ada, non medis 6

bln sekali, yang staff dalam
bentuk IHT
STANDAR/ ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR
No. WAKTU
PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN
1 rumah sakit harus Sosialisasi sudah ada dokumen tiap
mensosialisasikan diskusi dan sosialisasi kebijakan dan bulan
kebijakan dan prosedur ceramah rapat prosedur yang berkaitan
yang berkaitan pada hak ruangan dengan hak dan
dan kewajiban pasien kewajiban pasien serta
serta tanggung jawab tanggung jawab petugas
petugas dalam dalam melindungi hak
HPK. 1. Staf memahami melindungi hak pasien pasien pada semua staf
kebijakan dan prosedur yang pelayanan
berkaitan dengan hak pasien dan
dapat menjelaskan tanggung
jawab mereka dalam melindungi
hak pasien.
2 memberikan daftar Sosialisasi ada bukti semua ruangan tiap
petugas kerohanian diskusi dan mempunyai daftar bulan
untuk 6 agama yang ada ceramah rapat petugas bina rohani dan
di indonesia berikut ruangan nomer telponnya yang
nomer telponnya yang bisa dihubungi sewaktu
bisa dihubungi sewaktu waktu dan belum ada
waktu jika ada bukti pelaksanaan
dokumentasikan di rm
pasien
HPK. 1.1.1 Rumah sakit
merespon permintaan untuk
keperluan dukungan agama dan
spiritual pasien.
3 setiap karyawan atau Sosialisasi semua akses pintu keluar- Maret
staf RS yang keluar bahwa pintu masuk rumah sakit sudah 2018
masuk pintu khususnya menggunakan di batasi dengan
pintu belakang barcode kewenangan penuh
menggunakan barcode security
atau seijin security
HPK. 1.4. Rumah sakit
mempunyai proses untuk
melindungi pasien dari kekerasan
fisik
4 untuk meningkatkan bar code akses masuk ke kamar Maret
keamanan bayi bayi hanya oleh petugas 2018
HPK. 1.4. Bayi, anak-anak, sebaiknya akses masuk kamar bayi atau seijin
manula dan lainnya yang ke kamar bayi hanya petugas kamar bayi atau
kurangi / tidak mampu untuk petugas kamar Barcode
melindungi dirinya sendiri bayi
menjadi perhatian dalam proses
ini.
5 mengatur prosedur buku tamu ada prosedur yang Februari
untuk pengunjung yang pengunjung mengatur bila ada 2018
tidak memiliki identitas pengunjung yang tidak
HPK. 1.4. lndividu yang tidak memiliki identitas
memiliki identitas diperiksa
6 untuk meningkatkan bar code akses masuk ke kamar Maret 20
keamanan bayi bayi hanya oleh petugas
sebaiknya akses masuk kamar bayi atau seijin
HPK. 1.5. Anak-anak, individu ke kamar bayi hanya petugas kamar bayi atau
yang cacat, lanjut usia dan untuk petugas kamar Barcode
kelompok lain di identifikasi bayi
rumah sakit untuk dilindungi
(lihat juga PP.3.8).
No. WAKTU
7 memberikan pelatihan pelatihan atau semua staf sudah Apr-18
tentang pelaksanaan Inhouse diberikan pelatihan
kebijakan dan prosedur training SKP dalam pelaksanaan
serta peran staff dalam kebijakan dan prosedur
mendukung partisipasi serta peran staff dalam
pasien dan keluarga mendukung partisipasi
HPK. 2. Staf diberikan pelatihan dalam proses asuhan pasien dan keluarganya
dalam pelaksanaan kebijakan dalam proses asuhan
dan prosedur serta peran
mereka dalam mendukung
partisipasi pasien dan
keluarganya dalam proses
asuhan.
8 rumah sakit harus SPO dan ada SPO yang Februari
membuat prosedur edukasi pasien menjelaskan Kondisi 2018
bagaimana dan kapan dan keluarga Pasien tentang kondisi
pasien dan keluarga medisnya jika mereka
HPK. 2.1. Pasien dan keluarganya mendapat penjelasan bertanya
memahami bagaimana dan tentang kondsi medis
kapan mereka akan dijelaskan dan diagnosisnya
tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti, bila perlu (lihat
juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).
9 membuat prosedur SPO dan ada SPO yang Februari

bagaimana dan kapan edukasi pasien menjelaskan Kondisi 2018
pasien dan keluarga dan keluarga Pasien tentang kondisi
mendapat penjelasan medisnya jika mereka
tentang rencana bertanya
pelayanan dan
HPK. 2.1. Pasien dan pengobatannya serta rs
keluarganya memahami harus membuat care
bagaimana dan kapan mereka plan pasien pada rm
akan dijelaskan tentang rencana
pelayanan dan pengobatannya
(lihat juga AP.4.1, EP 3 dan
APK.2, EP 4).
10 membuat prosedur SPO dan ada SPO yang Februari
kapan dan siapa yang edukasi pasien menjelaskan Kondisi 2018
akan memberitahu dan keluarga Pasien tentang kondisi
pasien dan keluarganya medisnya jika mereka
HPK. 2.1.1. Pasien dan tentang hasil yang tidak bertanya
keluarganya memahami diantisipasi dari
bagaimana mereka akan pelayanan dan
diberitahu dan siapa yang akan pengobatannya
memberitahu mereka tentang
hasil yang tidak diantisipasi dari
pelayanan dan pengobatan (lihat
juga PP.2.4, EP 2).
11 menjelaskan SPO dan ada form dan spo Februari
konsekuensinya jika edukasi pasien penolakan tindakan dan 2018
pasien dan keluarga dan keluarga konsekwensinya
memutuskan menolak
HPK. 2.2. Rumah sakit atau tidak melanjutkan
memberitahukan pasien dan pelayanan
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka (lihat
juga APK.3.5, EP 2).
No. WAKTU
12 rumah sakit harus SPO dan ada form dan spo Februari
menjelaskan tanggung edukasi pasien penolakan tindakan dan 2018
jawabnya pada pasien dan keluarga konsekwensinya
dan keluarga jika
memutuskan menolak
atau tidak melanjutkan
pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
13 didalam prosedur SPO dan ada form dan spo Februari
penolakan pelayanan edukasi pasien penolakan tindakan dan 2018
tidak melanjutkan dan keluarga konsekwensinya dan
pelayanan rumah sakit alternativ pelayanan lain
harus memberitahukan
alternatif pelayanan
HPK. 2.2. Rumah sakit lainnya
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
14 membuat prosedur Menyusun SPO ada prosedur untuk Februari
menanggapi permintaan menanggapi permintaan 2018
tambahan informasi tambahan informasi
tentang tanggung jawab tentang tanggung jawab
HPK. 6.1. Ada proses untuk praktisi untuk praktisi untuk
menanggapi permintaan pelayanannya pelayanannya
tambahan informasi dari pasien
tentang tanggung jawab praktisi
untuk pelayanannya.
15 rumah sakit harus Menyusun SPO ada prosedur yang februari
membuat prosedur yang mengatur untuk informed 2018
mengatur untuk inform consent yang diberikan
consent yang diberikan orang lain jika pasien
orang lain jika pasien tidak dalam keadaan
tidak dalam keadaan kompeten dan datang
kompeten dan datang sendiri
sendiri
mempunyai prosedur untuk
informed consent yang diberikan
oleh orang lain
16 rumah sakit harus Menyusun dan ada prosedur pemberian Februari
menjelaskan dalam revisi SPO inform consent yang 2018
prosedur bagaimana diberikan orang lain yang
pelaksanaan informed mencakup jika pasien
consent jika pasien tidak tidak dalam keadaan
dalam keadaan kompeten dan datang
kompeten dan datang sendiri bagaimana
sendiri sesuai dengan pelaksanaan ic nya
undang undang budaya
dan adat istiadat yang
berlaku
HPK. 6.2. Prosedur tersebut

sesuai dengan undang-undang,
budaya dan adat istiadat.
PENANGUN KETER
G JAWAB ANGAN
ka unit dan
pokja HPK
ka unit, Bina
Rohani RS
dan pokja
HPK
pokja HPK,
bagian
Umum dan
Sekurity
pokja HPK,
bagian
Umum dan
Sekurity
pokja HPK,
bagian
Umum dan
Sekurity
pokja HPK,
bagian
Umum dan
Sekurity
PENANGUN KETER
G JAWAB ANGAN
diklat, SKP, HPK
Pokja HPK,
Admisi, DPJP,
dr jaga
Pokja HPK,
Admisi, DPJP,
dr jaga
Pokja HPK,
Admisi, DPJP,
dr jaga
Pokja HPK,
Admisi, DPJP,
dr jaga
PENANGUN KETER
G JAWAB ANGAN
Pokja HPK,
Admisi, DPJP,
dr jaga
Pokja HPK,
Admisi, DPJP,
dr jaga
Unit, Pokja HPK
pokja HPK
pokja HPK
No STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH METODE INDIKATOR
. PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN
MFK. 7. Program dilaksanakan mengumpulkan bukti pengumpulan data ada bukti pelatihan
secara terus-menerus dan pelatihan penanggulangan
komprehensif untuk memastikan penanggulangan kebakaran dan ad
bahwa seluruh ruang rawat pasien kebakaran dan bukti bukti catatan
dan tempat kerja staf termasuk catatan pengecekan pengecekan apar
dalam program. apar dan sistem dan sistem
penggulangan penggulangan
kebakaran lainnya kebakaran lainnya
1
MFK. 7. Sistem deteksi kebakaran mengumpulkan bukti uji pengumpulan data ada bukti uji coba
dan pemadaman diinspeksi dan diuji coba dan bukti dan ada bukti
coba, serta dipelihara, yang pemeliharaan secara pemeliharaan
frekuensinya ditetapkan oleh rumah rutin thd sistem secara rutin thd
sakit penanggulangan sistem
kebakaran penanggulangan
kebakaran
2
MFK. 8.1. Data hasil monitoring memanfaatkan data Revisi data hasil
digunakan untuk keperluan hasil monitoring untuk Perencanaan dan monitoring sudah
perencanaan dan perbaikan perencanaan dan Perbaikan Alat dimanfaatkan untuk
perbaikan alat medis Medis disesuaikan perencanaan dan
dengan data hasil perbaikan alat
monitoring medis
3
MFK.11.2. Staf dilatih untuk mengadakan pelatihan Refresh Pelatihan ada bukti pelatihan
mengoperasikan peralatan medis dan pengoperasionalan Alat pengoperasionalan
sistem utiliti sesuai ketentuan peralatan medis dan peralatan medis dan
pekerjaannya. sistem utiliti dan sistem utiliti
kumpulkan buktinya
4
MFK.11.2. Staf dilatih untuk mengadakan pelatihan Refresh Pelatihan ada bukti pelatihan
memelihara peralatan medis dan pemeliharaan peralatan Alat pengoperasionalan
sistem utiliti sesuai ketentuan medis dan sistem utiliti peralatan medis dan
pekerjaannya. dan kumpulkan buktinya sistem utiliti
5
MFK.11.3. Pengetahuan staf dites mengumpulkan bukti Pre tes dan Post ada bukti bhw
berdasarkan perannya dalam bhw pengetahuan staf tes pengetahuan staf
memelihara fasilitas yang aman dan dites berdasarkan dites berdasarkan
efektif. perannya dalam perannya dalam
memelihara fasilitas memelihara fasilitas
yang aman dan efektif yang aman dan
efektif
6
MFK.11.3. Pelatihan dan testing mengumpulkan bukti Pelatihan K3RS ada bukti dokumen
staf didokumentasikan dengan dokumen pelatihan k3 rs pelatihan k3 rs
mencatat siapa yang dilatih dan dites,
serta hasilnya.
7
WAKTU PENANGUNG KETERANGAN 5-Mar-18
JAWAB
Februari 2018 MFK ceklist
pemeliharanaan
APAR sudah Jalan
tiapBulan kecualai
HYDRAN
Maret 2018 MFK mou rekanan APAR, ceklist

ceklist pemeliharanaan
pemeliharaan APAR sudah Jalan
tiapBulan kecuali
HYDRAN
Maret 2018 MFK ada kegiatan

harian
elektromedik
Apr-18 MFK melibatkan Rekanan IHT perawatan

Alat dan staff ahli dan Pemakaian
(inhousetraining) alat medis setelah
lebaran
Apr-18 MFK IHT perawatan

dan Pemakaian
alat medis setelah
lebaran
Mei 2018 MFK IHT perawatan
dan Pemakaian
alat medis setelah
lebaran
Mei 2018 MFK inhouse training dr qiqi baru

dan atau exhouse pelatihan di bulan
training mei ini setelah ini
mengadakan IHT
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE INDIKATOR WAKT
U
No. PERBAIKAN PENCAPAIAN
TKP.1.2. Mereka yang bertanggung menuangkan salah satu tugas revisi dokumen 1. di HBL sudah Maret
jawab atas tata kelola, memberikan tugas dan wewenang direktur HBL tertulis tugas dan 2018
persetujuan atas strategi rumah sakit untuk mengawasi mutu wewenang direktur
dan program yang terkait dengan program diklat harus jelas untuk mengawasi
pendidikan para profesional sesuai jadwal mutu program diklat
kesehatan serta penelitian, 2. adanya program
kemudian memberikan pengawasan diklat dan disetujui
terhadap mutu program. sesuai jadwal
1
TKP.1.3. Mereka yang bertanggung mencantumkan potensi Revisi Renstra renstra rs sudah Apr-18
jawab atas tata kelola, memberikan pedapatan 5 tahun kedepan mencantumkan
persetujuan atas modal (capital) dan dalam renstra rs potensi pedapatan 5
anggaran operasional rumah sakit tahun kedepan
2
TKP.1.3. Mereka yang bertanggung membuktikan bahwa rencana Revisi RAB rencana anggaran Apr-18
jawab atas tata kelola, anggaran sejalan dg program sesui dg program
mengalokasikan sumber daya yang diklat RS yang sesuai denga diklat rs
dibutuhkan untuk mencapai misi Misi RS
rumah sakit
3
TKP.2. Manajer senior atau kumpulkan bukti bhw manajer memberikan ada bukti bhw Apr-18
Direktur menanggapi/merespon senior atau direktur Disposisi dan manajer senior atau
setiap laporan dari lembaga menanggapi merespon setiap persetujuan RTL direktur
pengawas dan regulator laporan dari lembaga menanggapi
pengawas dan regulator dinkes merespon setiap
badan lingkungan hidup dll laporan dari
lembaga pengawas
dan regulator
4
TKP.1.3. Pimpinan rumah sakit mengumpulkan bukti acara pertemuan ada bukti acara Apr-18
bertemu dengan tokoh masyarakat pertemuan dengan tokoh denga tokoh pertemuan dengan
untuk mengembangkan dan masyarakat untuk masyarakat tokoh masyarakat
memperbaiki rencana stratejik dan memperbaiki renstra untuk memperbaiki
operasional guna menampung undangan rapat daftar hadir renstra undangan
kebutuhan masyarakat notulen dan laporan rapat daftar hadir
notulen dan laporan
5
TKP.1.3. Pimpinan rumah sakit mengadakan acara pertemuan pertemuan ada bukti acara Maret
bersama dengan pimpinan organisasi dengan pimpinan organisasi dengan pertemuan dengan 2018
pelayanan kesehatan lain menyusun pelayanan kesehatan untuk Pimpinan pimpinan organisasi
rencana bagi masyarakat (lihat juga bahan menyusun renstra Organisasi pelayanan
PPK.3, EP 2 dan 3) undangan rapat daftar hadir Profesi kesehatan untuk
notulen dan laporan bahan menyusun
renstra undangan
rapat daftar hadir
notulen dan laporan
6
TKP.1.3. Pimpinan rumah sakit mengadakan acara pertemuan pertemuan ada bukti acara Maret
meminta masukan dari individu atau dengan individu atau dengan Stake pertemuan dengan 2018
kelompok pemangku kepentingan pemangku kepentingan untuk holder individu atau
dalam masyarakat sebagai bagian bahan menyusun renstra pemangku
dari rencana stratejik dan operasional undangan rapat daftar hadir kepentingan untuk
notulen dan laporan bahan menyusun
renstra undangan
rapat daftar hadir
notulen dan laporan
7
TKP.3.2.1. Rumah sakit mengumpulkan bukti bhw akses ke e- ada bukti akses ke Februari
2018
menggunakan rekomendasi dari rumah sakit menggunakan Katalog E-Katalog dan
berbagai organisasi profesi dan rekomendasi dari berbagai Koperasi penyedia
sumber lain yang berwewenang organisasi profesi dan sumber milik
untuk menentukan, peralatan dan lain yang berwewenang untuk Muhammadiyah,
perbekalan yang dibutuhkan dalam menentukan peralatan dan ada bukti bhw
pelayanan yang terencana (lihat juga perbekalan yang dibutuhkan rumah sakit
MPO.2.2, EP 1) dalam pelayanan yang menggunakan
terencana rekomendasi
Pemerintah untuk
Obat , Alkes dan
alked
8
TKP.3.3. Ada proses untuk buat pedoman evaluasi menyusun ada pedoman Maret
2018
pertanggungawaban kepemimpinan perjanjian kontrak Pedoman evaluasi perjanjian
atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; implementasikan dan evaluasi kontrak
AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5) kumpulkan buktinya Perjanjian
Kontrak, bukti
implementasi
9
TKP.3.3. Rumah sakit mempunyai buat pedoman evaluasi menyusun ada pedoman Maret
2018
gambaran tertulis dari sifat dan perjanjian kontrak Pedoman evaluasi perjanjian
cakupan pelayanan yang diberikan implementasikan dan Perjanjian kontrak
melalui perjanjian kontrak kumpulkan buktinya Kontrak, bukti
implementasi
10
TKP.3.3. Pelayanan diberikan kumpulkan bukti bhw mengumpulkan ada bukti bhw Maret
2018
berdasar kontrak dan perjanjian pelayanan diberikan berdasar bukti pelayanan diberikan
lainnya sesuai kebutuhan pasien. kontrak dan perjanjian lainnya berdasar kontrak
(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP sesuai kebutuha pasien dan perjanjian
6) lainnya sesuai
kebutuhan pasien
11
TKP.3.3. Pimpinan klinis mengumpulkan bukti bhw mengumpulkan ada bukti bhw Maret
2018
berpartisipasi dalam seleksi dari pimpinan klinis berpartisipasi bukti seleksi pimpinan klinis
kontrak klinis dan bertanggungjawab dalam seleksi dari kontrak berpartisipasi dalam
atas kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, klinis dan bertanggungjawab seleksi dari kontrak
EP 5, dan AP.6.7, EP 5) atas kontr klinis klinis dan
bertanggungjawab
atas kontr klinis
12
TKP.3.3. Pimpinan manajemen mengumpulkan bukti bhw mengumpulkan ada bukti bhw Maret
2018
berpartisipasi dalam seleksi pimpinan manajemen bukti partisipasi pimpinan
manajemen kontrak dan bertanggung berpartisipasi dalam seleksi pimpinan manajemen
jawab atas kontrak manajemen manajemen kontrak dan manajeman berpartisipasi dalam
bertanggung jawab atas dalm seleksi seleksi manajemen
kontrak manajemen kontrak kontrak dan
menejeman bertanggung jawab
atas kontrak
manajemen
13
TKP.3.3. Bila kontrak dinegosiasi membuat dan 1, telaah ada dokumen ttg Apr-18
kembali atau diakhiri, rumah sakit mensosialisasikan dan Kontrak, 2, kontrak dinegosiasi
menjaga kontinuitas pelayanan mengumpulkan buktinya thd Renegosiasi kembali atau
pasien. kebijakan kontrak dinegosiasi untuk menjamin diakhiri rumah sakit
kembali atau diakhiri rumah kontinuitas menjaga kontinuitas
sakit menjaga kontinuitas pelayanan pelayanan pasien
pelayanan pasien
14
PENAN KETERANGAN 5-Mar-18
GUNG
JAWAB 6 okt 18
sudah ada kalimat mengawasi
prog diklat pada HBL pasal 23
halaman 12
direktur
renstra hal 44 sudah
dicantumkan kalimat " potensi
pendapatan RSAM th 2017
Rp…. Besertaproyeksi ….
direktur
RAB disesuaikan dengan
bagian Diklat ( diklat membuat
Anggaran th 2018) laporan
Diklat Realisaasi th 2017 dalam
bentuk Nominal
direktur
mengumpulkan Koordinasi MFK, MPO
disposisi dan RTL ;
LH dan Vaksin
direktur
RT, RW. Lurah, Belum ada Daftar hadir
Camat, (salah mencantumkan NAMA,
satunya rapat LH di JABATAN, atau Instansi
Kabupaten),
Organisasi Profesi
direktur
RT, RW. Lurah, belum
Camat, (salah
satunya rapat LH di
Kabupaten),
Organisasi Profesi
direktur
belum
direktur
Koordinasi MPO 2,2
direktur
sandra Sudah ada pedoman perjanjian
kontrak, evaluasi ? PMKP?
sandra
sandra Sudah ada pedoman perjanjian
kontrak, evaluasi ? PMKP?
Model penilaian?
sandra,
sandra ?
sandra,
kso lab sudah ada
sandra
MFK untuk sudah ada th 2017 cs dan
kontrakCS dan satpan, th 2018 ? Tanya
Satpam standarnya di PMKP
sandra
sandra, dada adendum untuk sudah ada, contoh KSO LAB,
kontinuitas INDOHADE TAMA, BPJS
pelayanan,kontrak ketenagakeraan
baru harus
mencantumkan
klausul kontunuitas
pelayanan
LANGKAH
PEMENUHAN EP
Standar Elemen Penilaian Rekomendasi
KPS. 3.( Rumah sakit KPS. 3. Anggota staf klinis baru membuat spo evaluasi
menggunakan proses yang dievaluasi saat mereka mulai staf klinis baru untuk
ditetapkan untuk memastikan menjalankan tanggung jawab dokter dan perawat
bahwa pengetahuan dan pekerjaannya. dalam waktu 1 bulan
ketrampilan staf klinis sesuai agar sudah dilakukan
dengan kebutuhan pasien.) evaluasi awal
implementasikan dan
kumpulkan buktinya
( Rumah sakit menggunakan KPS. 3. Departemen/unit kerja atau mengumpulkan bukti

proses yang ditetapkan untuk pelayanan, dimana individu evaluasi anggota staf
memastikan bahwa pengetahuan ditempatkan, melakukan evaluasi klinis baru oleh unit
dan ketrampilan staf klinis sesuai kerja
dengan kebutuhan pasien.)
KPS. 4.( Rumah sakit KPS. 4. Staf nonklinis yang baru membuat spo evaluasi
menggunakan proses yang dievaluasi pada saat mulai staf non klinis baru
ditetapkan untuk memastikan menjalankan tugas tanggungjawab dalam waktu 3 bulan
bahwa pengetahuan dan pekerjaannya. agar sudah dilakukan
ketrampilan staf non klinis evaluasi awal
konsisten dengan kebutuhan implementasikan dan
rumah sakit serta persyaratan kumpulkan buktinya
jabatan. )
( Rumah sakit menggunakan KPS. 4. Departemen/Unit kerja atau mengumpulkan bukti

proses yang ditetapkan untuk pelayanan dimana individu evaluasi anggota staf
memastikan bahwa pengetahuan ditugaskan melakukan evaluasi non klinis baru oleh unit
dan ketrampilan staf non klinis kerja
konsisten dengan kebutuhan
rumah sakit serta persyaratan
jabatan. )
KPS. 6.1.(Rencana susunan KPS. 6.1. Rencana direvisi dan kumpulkan bukti
kepegawaian direview secara diperbaharui bila perlu pelaksanaan revisi
terus-menerus dan perbaruan thd pola
diperbaharui/di-update sesuai ketenagaan
kebutuhan.)
KPS.11.( Rumah Sakit KPS.11. Ada evaluasi praktik agar rs menyediakan log
menggunakan proses profesional terus-menerus terhadap book bagi sejawat
berkelanjutan terstandardisir kualitas dan keamanan pelayanan dokter spesialis
(ongoing) untuk mengevaluasi pasien yang diberikan oleh setiap evaluasi untuk masing2
sesuai kualitas dan keamanan anggota staf medis yang direview dan staf klinis minimal 1 th
pelayanan pasien yang diberikan dikomunikasikan kepada setiap sekali sesuai acuan pmk
oleh setiap staf medis.) anggota staf medis sekurang- 1438 2010 ttg standar
kurangnya setahun sekali. (lihat juga pelayanan kedokteran
PMKP.1.1, EP 1) siapkan program kerja
komite medik siapkan
evaluasi pelaksanaan cp
siapkan presentasi ppk
dan cp
( Rumah Sakit menggunakan KPS.11. Evaluasi praktik profesional membuat dan

proses berkelanjutan yang terus-menerus dan review implementasikan spo
terstandardisir (ongoing) untuk tahunan dari setiap anggota staf evaluasi pelaksanaan
mengevaluasi sesuai kualitas dan medis dilaksanakan dengan proses pelayanan staf medis
keamanan pelayanan pasien yang yang seragam yang ditentukan oleh
diberikan oleh setiap staf medis.) kebijakan rumah sakit.
( Rumah Sakit menggunakan KPS.11. Evaluasi membuktikan bhw
proses berkelanjutan mempertimbangkan dan evaluasi pelayanan
terstandardisir (ongoing) untuk menggunakan data komparatif secara kedokteran berdasarkan
mengevaluasi sesuai kualitas dan proaktif, seperti membandingkan data dan kesesuaian
keamanan pelayanan pasien yang dengan ilmu literatur kedokteran dengan spo pelayanan
diberikan oleh setiap staf medis.) berbasis literatur. kedokteran
( Rumah Sakit menggunakan KPS.11. Evaluasi membuktikan bhw hasil

proses berkelanjutan mempertimbangkan dan evaluasi berdasarkan
terstandardisir (ongoing) untuk menggunakan kesimpulan dari analisis mendalam
mengevaluasi sesuai kualitas dan analisis yang mendalam terhadap
keamanan pelayanan pasien yang komplikasi yang dikenal dan berlaku.
diberikan oleh setiap staf medis.) (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
TKP.3.4, EP 3)
( Rumah Sakit menggunakan KPS.11. Informasi dari proses mengumpulkan bukti

proses berkelanjutan evaluasi praktik profesional tersebut bhw evaluasi
terstandardisir (ongoing) untuk didokumentasikan dalam file didokumentasikan
mengevaluasi sesuai kualitas dan krendensial anggota staf medis dan dalam file krendensial
keamanan pelayanan pasien yang file lainnya yang relevan. anggota staf medis dan
diberikan oleh setiap staf medis.) file lainnya yang relevan
KPS.17.( Rumah sakit mempunyai KPS.17. Staf professional kesehatan mengumpulkan bukti
proses yang efektif untuk anggota lainnya berpartisipasi dalam kegiatan partisipasi staf
staf professional kesehatan lain peningkatan mutu rumah sakit (lihat profesional kesehatan
berpartisipasi dalam kegiatan juga KPS 1.1, EP 1) lainnya secara aktif
peningkatan mutu rumah sakit.) berupa keikutsertaan
dalam kepantiaan tim
peningkatan mutu rs
( Rumah sakit mempunyai proses KPS.17. Kinerja anggota staf melakukan penilaian
yang efektif untuk anggota staf professional kesehatan lainnya kinerja di review bila
professional kesehatan lain direview bila ada indikasi akibat ada indikasi akibat
berpartisipasi dalam kegiatan temuan pada kegiatan peningkatan temuan pada kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit.) mutu. mutu
( Rumah sakit mempunyai proses KPS.17. Informasi yang benar dari mendokumentasikan
yang efektif untuk anggota staf proses review didokumentasikan dalam file staf
professional kesehatan lain dalam file staf profesinal kesehatan profesional kesehatan
berpartisipasi dalam kegiatan tersebut. lainnya tsb
peningkatan mutu rumah sakit.)
METODE INDIKATOR PENANGUNG
WAKTU KETERANGAN
PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB 3/5/2018
Fakta dan Analisis
penyusunan SPO, ada evaluasi thd Maret 2018 KPS, SDI SPO evaluasi Staff th ini ada
penyusunan form anggota staf klinis Klinis Baru saat karyawan
Evalasi Staf klinis baru saat mereka mulai bekerja baru, ada
baru mulai (kedisiplinan, form
menjalankan kerjasama, orientasi tersendiri
tanggung jawab ruangan) bukan DP3
pekerjaannya
bukti evaluasi ada evaluasi thd Maret 2018 KPS, SDI bulan ini
anggota staf klinis belum
baru saat mereka
mulai
menjalankan
tanggung jawab
pekerjaannya
implementasi SPO ada evaluasi thd Maret 2018 KPS, SDI mebuat spo
anggota staf non tersendiri
klinis baru saat khusus staff
mereka mulai non klinis
menjalankan bulan ini
tanggung jawab (mei)
pekerjaannya
bukti evaluasi ada evaluasi thd 3 bulan setelah KPS, SDI sudah
anggota staf non Rekruitmen dijalankan
klinis baru saat dalam
mereka mulai bentuk DP3
menjalankan
tanggung jawab
pekerjaannya
bukti evaluasi ada bukti Februari 2018 KPS, SDI pola ketenagaan sudah
pelaksanaan revisi baru th 2018 dijalankan
perbaruan thd update file
pola ketenagaan
penyusunan ada bukti evaluasi setahun Komite Medik evaluasi

lodbook dan praktik profesional sudah
implementasi terus menerus dijalankan dg
terhadap kualitas OPPE ,
dan keamanan menanyakan
pelayanan pasien dievaluasi
yang diberikan menggunaka
oleh setiap n logbook
anggota staf medis atau oleh
yang direview dan mutu
dikomunikasikan
kepada setiap
anggota staf medis
sekurang
kurangnya
setahun sekali
implementasi, ada bukti evaluasi 1 tahun SDI, Komite Medik

dokumentasi praktik profesional
OPPE terus menerus
terhadap kualitas
dan keamanan
pelayanan pasien
yang diberikan
oleh setiap
anggota staf medis
bukti evaluasi ada bukti evaluasi juli dan desember SDI, Komite Medik buktinya
praktik profesional OPPE
terus menerus
terhadap kualitas
dan keamanan
pelayanan pasien
yang diberikan
oleh setiap
anggota staf medis
bukti evaluasi ada bukti evaluasi juli dan desember SDI, Komite Medik buktinya
praktik profesional OPPE
terus menerus
terhadap kualitas
dan keamanan
pelayanan pasien
yang diberikan
oleh setiap
anggota staf medis
bukti evaluasi ada bukti evaluasi juli dan desember SDI, Komite Medik bukti evaluasi OPEE sudah
praktik profesional dimasukkan dalam dijalankan
terus menerus file kepegawaian
terhadap kualitas
dan keamanan
pelayanan pasien
yang diberikan
oleh setiap
anggota staf medis
melibatkan staf ada bukti Februari 2018 SDI, Tim PMKP sebagai anggota SK panitia
kesehatan lain partisipasi secara tim, pelaksana dan daftar
dalam kegiatan aktif dari staf mutu di tiap hadir Dlam
peningkatan Mutu profesional ruangan kegiatan
kesehatan lainnya penigkatan
berupa mutu
keikutsertaan
dalam kepantiaan
tim peningkatan
mutu rs
monev temuan ada bukti bhw sepanjang tahun SDI, Tim PMKP TB DOT, TiM
upaya penilaian kinerja KODE BLUE,
peningkatan mutu staf profesional tim PPI, SK
kesehatan lainnya TIM
direview bila ada AKREITASI
indikasi akibat 2017
temuan pada
kegiatan mutu
bukti review review penilaian sepanjang tahun SDI, Tim PMKP tiap tahun
kinerja staf kinerja staf ada
profesional Pengisian
kesehatan lainnya DP3
sudah
didokumentasikan
dalam file
kepegawaian
1 AP.1.1. Isi minimal dari asesmen melengkapai isi minimal rapat pertemuan form asesemen
pasien rawat inap ditetapkan dalam asesemen awal rawat Tim RM untuk awal RI sudah
kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1). inap yang the revisi RM lengkap rincian
ditetapkan dalam Elemen yang
kebijakan sesuai dibutuhkan
permenkes 269
2 AP.1.2. Isi minimal dari asesmen melengkapai isi minimal rapat pertemuan form asesemen
pasien rawat jalan ditetapkan dalam asesemen awal rawat Tim RM untuk awal Rawat Jalan
kebijakan. jalan yang the revisi RM sudah lengkap
ditetapkan dalam rincian Elemen
kebijakan sesuai yang dibutuhkan
permenkes 270
3 AP.1.4.1. EP.3. Asesmen awal memperbarui atau monitoring dan status rawat inap
medis yang dilakukan sebelum pasien mengganti asesmen evaluasi status RM yang lebih dari 30
di rawat inap, atau sebelum tindakan awal medis sebelum hari sudah
pada rawat jalan di rumah sakit, tidak rawat inap atau sebelum diperbarui
boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat tindakan pada rawat
medis telah diperbaharui dan jalan apabila sudah
pemeriksaan fisik telah diulangi. lebih dari 30 hari
4 AP.1.4.1. Untuk asesmen kurang dari memperbarui atau monitoring dan status rawat inap
30 hari, setiap perubahan kondisi mengganti asesmen evaluasi status RM yang lebih dari 30
pasien yang signifikan, sejak asesmen awal medis sebelum hari sudah
dicatat dalam rekam medis pasien rawat inap atau sebelum diperbarui
pada saat masuk rawat inap. tindakan pada rawat
jalan apabila sudah
lebih dari 30 hari
5 AP.1.5. Asesmen medis dicatat mensosialisasi ulang Sosialisasi 100 % PPA kepala
dalam rekam medis pasien dalam pada ppa kepala ruangan mengikuti
waktu 24 jam setelah pasien di rawat ruangan untuk mengisi sosialisasi ulang
inap. mencatat assesmen
medis dalam rekam
medis dalam waktu 24
jam setelah pasien
dirawat
6 AP. 1.5. Asesmen keperawatan mensosialisasi ulang Sosialisasi 100 % PPA kepala
dicatat dalam rekam medis pasien pada ppa kepala ruangan mengikuti
dalam waktu 24 jam setelah pasien ruangan untuk mengisi sosialisasi ulang
dirawat inap. mencatat assesmen
keperawatan dalam
rekam medis dalam
waktu 24 jam setelah
pasien dirawat
7 AP.1.5.1. Asesmen medis pasien membuat asesment Penyusunan Form ada Form
bedah dicatat sebelum operasi. medis pra bedah dan Asesmen Asesemen awal
mengimplementasiakan prabedah dengan Prabedah
Tim RM
8 AP.1.7. Apabila diidentifikasi ada membuat kajian lebih monitoring dan tidak ditemukan
rasa sakit pada asesmen awal, pasien mendalam dan evaluasi status RM form Asesmen
dirujuk atau rumah sakit melakukan meningkatkan Nyeri yang tidak
asesmen lebih mendalam, sesuai implementasi untuk lengkap
dengan umur pasien, dan melakukan assement
pengukuran intensitas dan kualitas lebih mendalam dalam
nyeri seperti karakter, aesesmen Nyeri
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya.
9 AP.1.7. Asesmen dicatat sedemikian meningkatkan monitoring dan tidak ditemukan

sehingga memfasilitasi asesmen pengkajian assesment evaluasi status RM form Asesmen
ulangan yang teratur dan tindak nyeri dan Nyeri yang tidak
lanjut sesuai kriteria yang meningkatkan fasilitas lengkap
dikembangkan oleh rumah sakit dan assesment ulang nyeri
kebutuhan pasien. yang teratur dan
melakukan tindak lanjut
yang sesuai
10 AP.1.8. Rumah Sakit menetapkan membuat kriteria penyusuna Kriteria ada kriteria
kriteria tertulis tentang asesmen tertulis tentang Asesmen Khusus tertulis tentang
tambahan, khusus atau lebih asesmen tambahan asesemen khusus
mendalam perlu dilaksanakan khusus dan atau
membuat kriteria lebih
mendalam dan bila
diperlukan
meningkatkan
implementasinya
11 AP.1.8. Proses asesmen untuk membuat kriteria penyusuna Kriteria ada kriteria
populasi pasien dengan kebutuhan tertulis tentang Asesmen Khusus tertulis tentang
khususnya dimodifikasi secara tepat asesmen tambahan asesemen khusus
sehingga mencerminkan kebutuhan khusus dan atau
pasien membuat kriteria lebih
mendalam dan bila
diperlukan
meningkatkan
implementasinya
12 AP.3. Asesmen gawat darurat mengadakan pelatihan Refreshing semua petugas igd
dilaksanakan oleh petugas yang asesmen gawat darurat Pelatihan Gawat sesuai kriteria
kompeten. untuk semua staff igd Darurat kompetensi yang
baik dokter ataupun ditetapkan
petugas
13 AP.3. Asesmen keperawatan mengadakan pelatihan Refreshing semua petugas igd

dilaksanakan oleh mereka yang asesmen gawat darurat Pelatihan Gawat sesuai kriteria
kompeten. untuk semua staff igd Darurat kompetensi yang
baik dokter ataupun ditetapkan
petugas
14 AP.4. Data dan informasi asesmen Mensosialisasikan PDSA form CPPT semua asesmen
pasien dianalisis dan diintegrasikan Pengisian CPPT agar pasien dianalisis
(lihat juga PP.1, EP 1). data terintegrasi dan diintegrasikan
15 AP.4. Mereka yang bertanggung Mensosialisasikan PDSA form CPPT semua PPA sudah
jawab atas pelayanan pasien Pengisian CPPT agar mengisi CPPT
diikutsertakan dalam proses. data terintegrasi kepada
semua PPA
16 AP.5.1 EP.1. Staf laboratorium mengusulkan Pelatihan Pelatihan K3 semua staff Lab
mendapat pelatihan-pendidikan pendidikan prosedur mempunyai
untuk prosedur baru dan baru dan penggunaan Pelatihan K3
penggunaan bahan berbahaya yang b3 kepada semua staff
baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). laboraurium
17 AP.5.3. Ketepatan waktu melakukan pengukuran PDSA pelaporan ada bukti proses
melaporkan hasil pemeriksaan yang ketepatan waktu untuk hasil pemeriksaan pelaporan dan
urgen / gawat darurat diukur. melaporkan hasil yang urgen evaluasi
pemeriksaan yang urgen
atau gawat darurat
untuk melengkapi
evaluasi
pelaksasaanproses pdsa
18 AP 5.3.1. Proses dimonitor agar meningkatkan proses monitoring dan monitor proses
pemenuhan ketentuan dan monitor untuk evaluasi Pelaporan terpenuhi secara
dimodifikasi berdasarkan hasil memenuhi ketentuan, hasil kritis adekuat
monitoring memodifikasi dan
membuat evaluasi
lengkap
19 AP.5.4. Ada program pengelolaan melaksanaan semua pelaksanaan bukti Pelaksanaan

peralatan laboratorium dan bukti Program Pengelolaan program program
pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1). alat Laboratorium pengelolaan alat pengelolaan
Peralatan
20 AP.5.4. EP.2. Program termasuk meningkatkan pelaksanaan ada bukti

proses seleksi dan pengadaan alat. pelaksanaan proses program pelaksanaan
seleksi dan pengadaan pengelolaan alat proses seleksi dan
alat yang ada dalam pengadaan alat
program dan
melengkapi bukti
program seleksi dan
pengadaan alat yang
ada dalam program

proses inventarisasi alat (lihat juga pelaksanaan proses program pelaksanaan
MFK.8, EP 2). inventarisasi dan pengelolaan alat proses
pengadaan alat Inventarisasi alat

inspeksi dan alat pengetesan (lihat pelaksanaan inspeksi program pelaksanaan
juga MFK.8, EP 3) . dan pengetesan alat pengelolaan alat inspeksi dan
pengetesan alat
23 AP.5.4. EP. 5 Program termasuk meningkatkan pelaksanaan ada bukti

kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat pelaksanaan kalibrasi program pelaksanaan
juga MFK.8, EP 4) . dan pemeliharaan alat pengelolaan alat kalibrasi dan
dan melengkapi bukti pemeliharaan alat
yang memadai buat
program untuk kalibrais
dan pemeliharaan alat
24 AP.5.4. EP.6. Program termasuk melaksanaan monitoring dan ada bukti

monitoring dan tindak lanjut (lihat monitoring dan tindak evaluasi monitoring dan
juga MFK.8, EP 5) . lanjut dan melengkapi tidaklanjut
bukti tindak lanjut
25 AP.5.4. EP.7. Semua tes, semua tes dokumentasi ada dokumentasi
pemeliharaan dan kalibrasi alat pemeliharaan dan Tes pemeliharan
didokumentasi secara adekuat (lihat kalibrasi dan kalibrasi alat
juga MFK.8.1, EP 1) didokumentasikan
secara adekuat
melaksanaan dan
menyiapkan bukti
26 AP.5.5. EP.2. Reagensia esensial dan lengkapi prosedur penyusunan SPO, reagenesia
bahan lain tersedia, dan ada proses logistik Sosialisasi, esensial dan
untuk menyatakan kapan reagen implementasi bahan lain
tidak tersedia. dokumentasi tersedia dan
sudah terlihat
adanya proses
kapan reagen
tidak tersedia
27 AP.5. 5. Laboratorium telah memiliki tingkatkan evaluasi monev pedoman teknis

pedoman tertulis dan mengikutinya reagenesia agar laboratorium
untuk mengevaluasi semua mendapat hasil yang sudah ada dan
reagensia agar memberikan hasil maksimal hasil evaluasinya
yang akurat dan presisi. sudah akurat
28 AP.5. 7. Rentang-nilai sesuai dengan rumah sakit agar review rumah sakit akan
geografi dan demografi rumah sakit. membuat regulasi melakukan
tentang ep ini penelitian untuk
disesuaikan dengan mendapatkan
standar profesi standar hasil rentang nilai
nasional sesuai geografi
dan demografi
rumah sakit
29 AP.5. 7. Rentang-nilai dievaluasi dan buat regulasi untuk ep penyusunan ada regulasi untuk
direvisi berkala seperlunya. ini laksanakan secara rentang nilai ep ini
konsisten
30 AP.5. 8. Tanggung jawab untuk buat kebijakan dan penyusunan tanggung jawab
mengembangkan, menerapkan, dan prosedur penanggung kebijakan untuk
menjaga terlaksananya (maintaining) jawab dan menjaga pengembangan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan pelaksanaannya menerapkan dan
dan dilaksanakan. menjaga
pelaksanaannya
sudah dijalankan
dan sudah dibuat
dalam kebijakan
dan prosedurnya
31 AP.5. 8. Tanggung jawab dibuatkan sk sk pengawasan pengawasan
pengawasan administrasi ditetapkan pengawasan administrasi administrasi sudah
dan dilaksanakan. administrasi dijalankan dan
sudah dibuat sk
penerapannya
32 AP.5. 8. Tanggung jawab untuk dibuatkan sk sk penanggung pelaksanaan

menjaga terlaksananya program penanggung jawan jawab kontrol program sudah
kontrol mutu ditetapkan dan kontrol mutu mutu terlaksana tdan
dilaksanakan. ada sk
penetapannya
33 AP.5. 9. Ada program kontrol mutu revisi program kontrol rivisi program ad program
untuk laboratorium klinis mutu di lab yang kontrol mutu
memenuhi ep2 - ep5 laborat yang
sudah mencakup
apa yang di minta
ep2 - ep4
34 AP.5. 9. Program termasuk validasi buat program penyususnan validasi metode

metode tes program tes sudah
dilakukan dan
sudah dibuat
dalam program
35 AP.5. 9. Program termasuk buat program surveilans program ada surveilans

surveilens harian atas hasil tes atas hasil tes surveilans harian atas hasil
laksanakan sesuai tes dan sudah
program terkait ep dan dibuat dalam
agar konsisten program
36 AP.5. 9. Program termasuk koreksi buat program koreksi penyusunan koreksi cepat atas
cepat untuk kekurangan cepat atas kekurangan program kekurangan sudah
laksanakan sesuai dilakukan dan
program terkait ep ini sudah dibuat
dan agar konsisten dalam program
37 AP.5. 9. Program termasuk buat program penyusunan dokumentasi hasil

dokumentasi hasil dan tindakan dokumentasi hasil dan program dengan tindakan
koreksi tindakan koreksi koreksi adadan
laksanakan sesuai sudah dibuat
program terkait ep ini dalam program
dan agar konsisten
38 AP.5. 9. Elemen-elemen program a) laksanakan sesuai penyusunan elemen program a

s/d e) tersebut diatas ditetapkan program terkait ep ini program s/d e sudah
dalam Maksud dan Tujuan dan dan agar konsisten dijalankan dan
dilaksanakan. sudah dibuat
dalam program
39 AP.5.10. Frekuensi dan tipe data buat sk rumah sakit sk rs untuk kontrak sudah ditetapkan
kontrol mutu dari laboratorium luar untuk kontrak mutu dari mutu dari Lab oleh rumah sakit
ditetapkan oleh rumah sakit laboratorium luar tentang frekuensi
dan tipe data
kontrol mutu oleh
pimpinan rumah
sakit dalam
memfasilitasi
manajemen
kontrak dan
memperbaharui
kontrak
40 AP.5.10. Laporan tahunan data laboratorium luar penyusunan ada laporan

kontrol mutu dari laboratorium luar membuat alporan laporan tahunan untuk
rumah sakit diserahkan kepada tahunan data kontrol data kontrol dari
pimpinan untuk digunakan dalam mutu untuk pimpinan laboratorium luar
memfasilitasi manajemen kontrak rumah sakit dalam rumah sakit
dan pembaharuan kontrak. memfasilitasi kepada pimpinan
manajemen kontrak dan rumah sakit
memperbaharui kontrak
41 AP.6. 2. Program keamanan buat program keamanan laporan program ada laporan
merupakan bagian dari program pengelolaan keamanan keamanan keamanan ke
pengelolaan keamanan rumah sakit, dan laporkan kepada bagian keamanan
melapor kepada bagian keamanan pimpinan rumah sakit rumah sakit dalam
rumah sakit sekurang-kurangnya sekurang kurangnya 1 sekali satu tahun
sekali setahun dan bila ada kejadian kali dalam setahun atau atau bila ada
(lihat juga MFK.4, EP 2) bila ada kejadian kejadian
42 AP.6. 4. Ketepatan waktu pelaporan lakukan laporan waktu implementasi ketepatan waktu
hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur. kasus cito dengan tepat dokumentasi pelaporan hasil
dan pemeriksaan
cito dilakukan dan
seluruhnya tepat
waktu dan teratur
43 AP.6. 7. Tanggung jawab untuk dibuatkan sk sk penanggung ada pemberian
memberikan rekomendasi pelayanan penanggung jawabnya jawab radiologi rekomendai
radiologi dan diagnostik imajing pelayanan
diluar ditetapkan dan dilaksanakan radiologi dan
(lihat juga TKP.3.3, EP 4). diagnostik imaging
dan sudah ada sk
penetapan
44 AP.6. 8. Ada program kontrol mutu melengkapi program revisi program program kontrol
untuk pelayanan radiologi dan kontrol mutu mutu radiologi
diagnostik imajing, dan dilaksanakan. sudah ada dan
secara
keseluruhan sudah
lengkap
45 AP.6. 8. Program kontrol mutu lengkapi program untuk melengkapi program sudah
termasuk validasi metode tes. pelayanan rdi lainnya program lengkap sesuai ep
ini dan untuk
pelayanan rdi
lainnya
termasuk pengawasan harian hasil pelayanan rdi lainnya program lengkap sesuai ep
pemeriksaan imajing. ini dan untuk
pelayanan rdi
lainnya
termasuk perbaikan cepat bila pelayanan rdi lainnya program lengkap sesuai ep
ditemukan kekurangan. ini dan untuk
pelayanan rdi
lainnya
48 AP.6. 8. Program kontrol mutu lengkapi program untuk melengkapi program belum
termasuk pengetesan reagensia dan pelayanan rdi lainnya program lengkap sesuai ep
larutan. ini dan untuk
pelayanan rdi
lainnya
49 AP.6. 8. Program kontrol mutu lengkapi program untuk melengkapi program belum
termasuk pendokumentasian hasil pelayanan rdi lainnya program lengkap sesuai ep
dan langkah-langkah perbaikan. ini dan untuk
pelayanan rdi
lainnya
PENANGUNG KETERAN
WAKTU
JAWAB GAN 10/1/2018
Maret 2018 AP, Tim RM
Apr-18 AP, Tim RM
Apr-18 AP, Tim RM
Apr-18 AP, Tim RM daftar hadir sudah

sosialisasi
Apr-18 AP, Tim RM daftar hadir sudah
sosialisasi
Apr-18 AP, Tim RM form

asesmen
pra bedah?
maret 2018 AP, PP, Tim RM sudah
Maret 2018 AP, PP, Tim RM

Maret 2018 KPS, Komite Medis
Maret 2018 KPS, Komite

Keperawatan
Apr-18 AP, PPA, Ka Ruang
Apr-18 AP, PPA, Ka Ruang
Mei 2018 ka unit
Mei 2018 ka unit

Mei 2018 ka unit
Oktober 2018 ka unit

Apr-18 ka Unit
desember 2018
Apr-18 direktur
Apr-18 direktur
Apr-18 direktur
Apr-18 direktur
Apr-18 direktur
Apr-18 direktur
Apr-18 ka unit
Apr-18 ka unit
Apr-18 ka unit
Apr-18 ka unit
Apr-18 ka unit
Apr-18 direktur
Apr-18 ka unit
Apr-18 ka unit
Apr-18 ka unit
februari 2018 direktur
Apr-18 ka unit
Apr-18 ka unit
Apr-18 ka unit
Apr-18 ka unit
Apr-18 ka unit
Apr-18 ka unit
METODE INDIKATOR PENANGUNG
No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP WAKTU
PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
menyempurnakan kebijakan
pengelolaan perbekalan farmasi
MPO. 1. Ada perencanaan atau panduan manajemen obat sdm ada Kebijakan,
kebijakan atau dokumen lain yang apoteker disesuaikan dengan permenkes pedoman dan
mengidentifikasi bagaimana no 72 tahun 2016 tentang standar menyusun panduan
penggunaan obat diorganisir dan pelayanan kefarmasian di rs kebijakan yang perbekalan
1 dikelola di seluruh rumah sakit sosialisasikan dan kumpulkan buktinya kurang farmasi maret 2018 MPO
menyempurnakan kebijakan
pengelolaan perbekalan farmasi
panduan manajemen obat sdm ada Kebijakan,
MPO.1. Kebijakan mengarahkan apoteker disesuaikan dengan permenkes pedoman dan
semua tahapan manajemen obat dan no 72 tahun 2016 tentang standar menyusun panduan
penggunaan obat dalam rumah sakit pelayanan kefarmasian di rs kebijakan yang perbekalan
2 sosialisasikan dan kumpulkan buktinya kurang farmasi maret 2018 MPO
MPO. 2. 1. Para praktisi pelayanan

kesehatan dilibatkan dalam proses
pemesanan, penyaluran, pemberian Tersusun SK PFT
dan proses monitoring pasien, juga yang baru,
diikut-sertakan dalam mengevaluasi merevisi SK PFT dan mengumpulkan terkumpul bukti per tiga bulan
3 dan menjaga daftar obat bukti Rapat PFT Revisi SK rapat PFT sekali PFT
penelaahan Daftar
obat dalam 12
Daftar ditelaah sekurang- mengumpulkan bukti bhw daftar obat bulan terahir
kurangnya setahun sekali ditelaah sekurang kurangnya setahun berdasarkan ada dokumen
berdasarkan atas informasi tentang sekali berdasarkan atas informasi safety dan telaah daftar obat
4 safety dan efektivitas. tentang safety dan efektivitas efektifitas 12 bulan terahir maret 2018 PFT
MPO. 3. Seluruh tempat

pernyimpanan obat diinspeksi secara melakukan supervisi seluruh tempat
berkala sesuai kebijakan rumah sakit penyimpanan obat secara berkala oleh
untuk memastikan obat disimpan petugas yg berwenang di farmasi sesuai
5 secara benar; jadwal yg sudah ditentukan supervisi ada bukti supervisi setiap bulan apoteker
Kebijakan rumah sakit

menetapkan bagaimana obat mervisi SPO penyimpanan Penyimpanan revisi SPO
emergensi disimpan, dijaga dan obat emergensi untuk menghindari penyimpanan obat Ada Revisi SPO
dilindungi dari kehilangan atau kehilangan atau pencurian sosialisasikan Emergensi, dan bukti
6 pencurian dan kumpulkan buktinya Sosialisai SPO Sosialisasi Apr-18 MPO
mengumpulkan bukti rapat kerjasama

MPO. 4. Adanya proses kerjasama antar profesi di panitia farmasi dan
untuk mengembangkan kebijakan terapi pft untuk mengembangkan ada bukti rapat
7 dan prosedur kebijakan atau prosedur tsb notulen Rapat PFT PFT Juni 2018 PFT
Staf yang terkait terlatih secara mengadakan pelatihan thd staf yang
benar untuk praktek-praktek terka ttg praktek praktek penulisan
penulisan resep, pemesanan dan resep pemesanan dan pencatatan Refreshing ada bukti
8 pencatatan secara benar kumpulkan buktinya pelatihan resep pelatihan Resep Maret 2018 Apoteker
merevisi spo persiapan dan penyaluran
Obat dipersiapkan dan obat (yang dilakukan dalam area bersih
disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan suplai Revisi SPO
dan aman dengan peralatan dan yg memadai latihkan implementasikan Persiapan Obat Ada Revisi SPO
supplai yang memadai (lihat juga dan kumpulkan buktinya) sesuai undang dan Penyaluran dan bukti
9 PPI.7, EP 1 dan 2) kefarmasian Obat Sosialisasi Maret 2018 MPO
merevisi spo persiapan dan penyaluran

obat (yang dilakukan dalam area bersih
Persiapan dan penyaluran obat dan aman dengan peralatan dan suplai Revisi SPO
harus memenuhi undang-undang, yg memadai latihkan implementasikan Persiapan Obat Ada Revisi SPO
peraturan dan standar praktek dan kumpulkan buktinya) sesuai undang dan Penyaluran dan bukti
10 profesional kefarmasian Obat Sosialisasi Maret 2018 MPO
ada bukti
mengadakan Refreshing pelatihan thd Refreshing pelatihan
Staf yang menyiapkan produk staf ttg teknik aseptik dalam menyiapkan pelatihan Dispensing steril
11 steril dilatih dalam hal teknik aseptik produk steril kumpulkan buktinya dispensing steril tiap tahun Maret 2018 MPO
mengumpulkan bukti bhw proses ada bukti kolabatif

MPO. 7. Proses monitoring dilakukan monitoring dilakukan secara kolaboratif rapat hasil dalam monitoring
12 secara kolaboratif bukti rapat disposisi surat dll monitoring (CPPT) Maret 2018 MPO
ada bukti bhw
mereka yang
bertanggungjawab
identifikasi petugas yg bertanggung mengambil
Mereka yang bertanggungjawab jawab terhadap pelaporan kejadian tindakan untuk
mengambil tindakan untuk pelaporan kesalahan obat dan knc dan buat pelaporan
13 diidentifikasi formulir pelaporan monev diidentifikasi Apr-18 mpo dan PMKP
mendokumentasikan hasil evaluasi

informasi dan pelaporan kejadian
kesalahan obat dan knc secara konsisten
rca atau kalau perlu fmea agar disusun
Rumah sakit menggunakan rencana tindak lanjut rekomendasinya
informasi pelaporan kesalahan obat untuk memperbaiki proses penggunaan pendokumenasian ada dokumentasi
dan KNC untuk memperbaiki proses obat analisis dan evaluasi kembali hasil Insiden Penyusuna Insiden Farmasi,
penggunaan obat (lihat juga PMKP.7, implementasi perbaikannya yang dapat RCA, Penyusunan RCA dan FMEA
14 EP 3) dilakukan melalui beberapa siklus pdsa FMEA ( kalau perlu ) insidental PMKP
KETERANGAN 3
5 - okt 2018
mei 18
apoteker harus nya minta bukti proses

4 kita baru 3, sudah rekruitmen ke sdi,
mulai visite mulai moratorium rs tidak ada
mei ini penambahan SDM
minta bukti proses

rekruitmen ke sdi,
apoteker harus nya moratorium rs tidak ada
4 kita baru 3, sudah penambahan SDM,
mulai visite mulai kebijakan yg sdh di edit di
mei ini upload di server akred
refisi formularium sisipan

di tampilkan, tamyak mb
belum (juni) rini | SK PFT (+) buktikan
ada laporan bukti telaah
belum (juni) obat,
sudah dijalankan,
Form cek list sudah
spo yg sudah direfisi ? |

belum (juni) jadwal superfisi (+)
notulen rapat PFT taiap 3

bulan kumpulkan
iht sudah dilaksananakan

05 juli 18 sertifikat (+)
rencana habis daftar hadir Dokumentasi
lebaran ini (+)
SPO Penyiapan obat (+) |
pelatihan (+) | sosialisasi
SPO saat IHT dispensing
belum (juni) steril (+)

belum (juni) steril (+)

belum (koordinasi PPI) steril (+)
MESO sudah di
laksanakana mulai mei
belum (juni) 2018, lihat di CPPT
sudah berjalan tidak
ada kasus di rekap sudah ada berjalan
dalam buku IKP laporan ada di buku IKP
koordinasi PMKP sampai sekarang sedang

belum ditemukan dilakukan PDSA oleh
kasus PMKP
1 SMDGs.I. Pimpinan RS merevisi program sesuai revisi Program program ponek Maret
berpartisipasi dalam menetapkan petunjuk panduan Kerja sudah di sahkan 2018
keseluruhan proses/mekanisme penyusunan dokumen oleh pimpinan rs
dalam program PONEK termasuk akreditasi kars 2012 dan isinya sudah
pelaporannya mengacu pada
panduan
penyusunan
dokumen
akreditasi
2 SMDGs.I. Terlaksananya pelatihan melakukan pelatihan Pelatihan Tim seluruh tim ponek Mei 2018
untuk meningkatkan kemampuan pada seluruh tim ponek Ponek sudah mendapat
teknis Tim PONEK sesuai standar untuk mendapatkan pelatihan
kemampuan teknisnya
3 SMDGs.III. Pimpinan RS membuat program kerja revisi Program program dots tb Apr-18
berpartisipasi dalam menetapkan sesuai petunjuk Kerja sudah di tetapkan
keseluruhan proses/mekanisme panduan penyusunan oleh pimpinan rs
dalam program pelayanan DOTS TB dokumen akreditasi kars dan isinya sudah
termasuk pelaporannya 2012 sesuai dengan
petunjuk panduan
penyusunan
dokumen
akreditasi kars
2012
4 SMDGs.III. Terlaksananya pelatihan mengadakan pelatihan semua staf yang Juli 2018
untuk meningkatkan kemampuan InhoseTraining atau melayani pasien
teknis Tim DOTS TB sesuai standar exhouse training tb mendapat
( pelatihan ) pada semua pelatihan dots tb
staf yang memberikan
pelayanan pada pasien
tb
PENANGUNG KETERA
JAWAB NGAN
Tim PONEK
Tim PONEK
TB DOT
TB DOT, diklat
METODE INDIKATOR
SKP I. EP. 5 Kebijakan dan prosedur 100% pasien rawat

mengarahkan pelaksanaan Melakukan pdsa agar semua inap
identifikasi yang konsisten pada pasien menggunakan gelang menggunakan Maret
1 semua situasi dan lokasi identitas PDSA gelang identitas 2018
100% perintah
SKP II. EP. 1 Perintah lisan dan yang Melakukan pdsa agar perintah lisan dan yang
melalui telepon ataupun hasil lisan dan yang melalui telepon melalui telepon
pemeriksaan dituliskan secara ataupun hasil pemeriksaan ataupun hasil
lengkap oleh penerima perintah atau dituliskan secara lengkap oleh pemeriksaan
hasil pemeriksaan tersebut. (lihat penerima perintah atau hasil dituliskan secara
2 juga MKI.19.2, EP 1) pemeriksaan tersebut PDSA lengkap Apr-18
SKP II EP. 2 Perintah lisan dan

melalui telpon atau hasil
pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima 100% sample
perintah atau hasil pemeriksaan DRILL TBAK petugas bisa
tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud melakukan latihan drill (Phone menghafal phone
3 dan Tujuan) pelaksanaan t bak di lapangan Alphabet) alphabet Apr-18
100% konfirmasi
SKP II EP. 3 Perintah atau hasil Melakukan pdsa agar perintah dan hasil
pemeriksaan dikonfirmasi oleh konfirmasi perintah dan hasil pemeriksaan
individu yang memberi perintah atau pemeriksaan dapat dilakukan dilakukan dalam
4 hasil pemeriksaan tersebut dalam waktu 24 jam PDSA waktu 24 jam Apr-18
Pembuatan SPO
site marking
SKP IV EP. 4 Kebijakan dan prosedur untuk pasien
dikembangkan untuk mendukung Membuat spo dan melakukan operasi yang
keseragaman proses untuk monev pelaksanaan untuk datang dari
memastikan tepat lokasi, tepat pasien yang datang dari rumah dan
prosedur, dan tepat pasien, termasuk rumah pada hari operasi melakukan
prosedur medis dan tindakan belum jelas implementasinya monitoring
pengobatan gigi / dental yang dimana kapan dan oleh siapa evaluasi Ada SPO dan Maret
5 dilaksanakan di luar kamar operasi. dilakukan site markingnya pelaksanaan monev 2018
mengimplementasikan
SKP V EP. 2 Rumah sakit program hand hygine 100% tenaga OK
menerapkan program hand hygiene handscrub handwash dan tersosialisasi Februari
6 yang efektif. surgical handscrub Sosialisasi standart WHO 2018
METODE INDIKATOR
SKP VI EP. 1 Rumah sakit 100% tenaga

menerapkan proses asesmen awal menerapkan asesmen ulang keperawatan
risiko pasien jatuh dan melakukan risiko jatuh dan pelaksanaan menjadi peserta
asesmen ulang terhadap pasien bila asesmen awal risiko jatuh dan 100% pasien
diindikasikan terjadi perubahan harus di monev dilakukan
kondisi atau pengobatan. (lihat juga pelaksanaannya agar tidak asesmen awal
7 AP.1.6, EP 4) terjadi pasien jatuh resiko jatuh Apr-18
SKP VI EP. 3 Langkah-langkah

dimonitor hasilnya, baik tentang Melakukan monev terhadap rekapitulasi
keberhasilan pengurangan cedera pelaksaan langkah langkah monev ronde
akibat jatuh dan maupun dampak untuk mengurangi risiko jatuh perencanaan keselamatan
yang berkaitan secara tidak disengaja bagi mereka yang pada hasil pencegahan pasien berjalan, Maret
8 asesmen dianggap berisiko resiko jatuh cheklist terisi 2018
PENANGUNG KETERA
JAWAB NGAN
SKP
SKP
SKP
SKP
SKP
SKP dan PPI

PENANGUNG KETERA
JAWAB NGAN
SKP dan PMKP
SKP
No. LANGKAH PEMENUHAN EP WAKTU
PENILAIAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
1 APK 1.1.3 EP. 1 (Pasien Memberi Informasi bila terjadi implementasi semua rawat inap Maret
rawat inap dan pasien penundaan atau menunggu pemberian dan rawat jalan 2018
rawat jalan diberikan pelayanan atau pengobatan informasi apabila diberikan informasi
informasi apabila akan pada pasien baik rawat inap akan terjadi apabila akan terjadi
terjadi penundaan maupun rawat jalan penundaan penundaan
pelayanan atau pelayanan atau pelayanan atau
pengobatan) pengobatan pengobatan
2 APK 1.1.3 EP. 2 (Pasien Memberi informasi alasan penyusunan SPO Ada SPO tentang Maret
diberi informasi alasan penundaan atau menunggu pemberian 2018
penundaan atau dan memberikan informasi informasi alasan
menunggu dan tentang alternatif yang tersedia penundaan atau
memberikan informasi sesuai dengan keperlun klinik menunggu
tentang alternatif yang mereka pelayanan atau
tersedia sesuai dengan pengobatan di
keperlun klinik mereka) rawat jalan
3 APK 1.1.3 EP. 3 (Informasi meningkatkan sosialisasi implementasi adanya bukti Apr-18
di dokumentasikan tentang informasi untuk dokementasi dokumentasi pada
didalam rekam medis) mendokumentasikan di rekam pasien yang
medis mengalami
penundaan
pelayanan atau
pengobatan di
rekam medis
4 APK 1.2 EP. 3 (Penjelasan mensosialisasi tentang implementasi informasi hasil Apr-18
meliputi informasi penjelasan hasil pelayanan dokumentasi pelayanan yang
tentang hasil pelayanan harus disampaikan kepada diharapkan semua
yang diharapkan) pasien dan keluarganya dijelaskan
5 APK 1.2 EP. 4 (Penjelasan meningkatkan sosialisasi sosialisasi, informasi tentang Apr-18
meliputi informasi kepada tim administrasi implementasi, perkiraan biaya
tentang perkiraan biaya tentang penjelasan pemberian dokumentasi disampaikan
kepada pasien dan informasi perkiraan biaya kepada pasien dan
keluarganya) kepada semua pasien dan keluarganya
keluarganya yang akan rawat
inap dan rawat jalan
PENANGGUN KETERA
G JAWAB NGAN
POKJA APK, SPO ada
Wadir YanMed,
Bidang
Keperawatan
dan unit terkait
APK, Bidang
Keperawatan
dan Rawat
Jalan
unit Pelayanan
Admisi Rawat
Inap
Admisi Rawat
Inap
6 APK 1.2 EP. 5 (Penjelasan meningkatkan sosialisasi pada sosialisasi, penjelasan sudah Maret
cukup bagi pasien dan tim administrasi untuk implementasi, lengkap pada 2018
keluarganya untuk memberikan penjelasan yang dokumentasi pelayanan admisi
membuat keputusan yang cukup dan membuat
benar) (lihat juga AP.4.1, keputusan yang benar pada
EP 3). pasien dan keluarganya
7 APK 1.3 EP. 1 (Pimpinan semua hambatan termasuk penyusunan SPO semua hambatan Apr-18
dan staf rumah sakit hambatan bahasa yang ada di yang ada di
mengidentifikasi populasi pasiennya harus populasi pasien
hambatan yang ada diidentifikasikan oleh rumah diidentifikasi oleh
dipopulasi pasiennya) sakit, membuat spo pimpinan dan staf
indentfikasi hambatan yang
ada pada populasi pasien
8 APK 1.3 EP. 2 (Ada mensosialisasi pada semua penyusunan SPO ada prosedur yang Maret
prosedur untuk mengatasi petugas untuk mengatasi atau sudah mengatasi 2018
atau membatasi membatasi hambatan pada hambatan pada
hambatan pada waktu waktu pasien mencari waktu pasien
pasien mencari pelayanan mencari layanan
pelayanan)
9 APK 1.3 EP. 3 (Ada membuat spo mengurangi penyusunan SPO ada upaya untuk Maret
prosedur untuk dampak dari hambatan mengurangi 2018
mengurangi dampak dari pemberian pelayanan dampak dari
hambatan dalam hambatan dalam
memberikan pelayanan) memberikan
pelayanan dan ada
proses untuk
mengurangi
dampak dan
hambatan bahasa
Admisi Rawat
Inap
APK, Admisi
APK, Admisi
APK, Admisi
10 APK 1.3 EP. 4 (Prosedur ini membuat prosedur agar penyusunan SPO, ada bukti prosedur Maret
telah dilaksanakan) nantinya dapat mengatasi Implementasi untuk mengurangi 2018
hambatan pelayanan dan dampak dari
dampaknya hambatan dalam
memberikan
pelayanan
dilaksanakan
11 APK 1.4 EP. 1 (Rumah Rumah sakit menetapkan Penyusunan Kriteria Disahkannya SK Bulan
sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari masuk-keluar Direktur Rumah April 2018
kriteria masuk atau pelayanan intensif dan atau pelayanan ICU Sakit tentang
pindah dari pelayanan pelayanan khusus termasuk kriteria masuk atau
intensif dan atau penelitian dan program sesuai pindah dari
pelayanan khusus dengan kebutuhan pasien pelayanan intensif
termasuk penelitian dan dan atau pelayanan
program sesuai dengan khusus
kebutuhan pasien)
12 APK 1.4 EP. 2 (Kriteria Membuat kriteria masuk atau penyusunan kriteria sudah tersedia Bulan
berdasar fisiologi dan pindah dari pelayanan intensif masuk-keluar kriteria April 2018
tepat) dan atau pelayanan khusus pelayanan ICU berdasarkan
berdasar fisiologi dan tepat berdasar fisiologi fisiologi
yang tepat
13 APK 1.4 EP. 3 (Staf yang membuat persetujuan yang Penyusunan Kriteria sudah terlihat Bulan
tepat diikut sertakan melibatkan staf dalam proses masuk-keluar proses dalam April 2018
dalam pengembangan pengembangan kriteria pelayanan ICU pengembangan
kriteria) kriteria
14 APK 1.4 EP. 4 (Staf dilatih melaksanakan pada staf untuk implentasi, sudah terlihat Bulan
untuk melaksanakan melaksanakan pengembangan dokumentasi proses untuk April 2018
kriteria) kriteria pelaksanaan untuk
pelaksanaan
kriteria
APK, Admisi
APK, ICU
APK, ICU
APK, ICU
APK, ICU
15 APK 2 EP. 1 (Pimpinan pimpinan membuat atau penyusunan alur proses yang Bulan
pelayanan menetapkan menetapkan disain dalam mendukung April 2018
disain dan melaksanakan pelaksanaan prosesn yang kontinuitas
proses yang mendukung mendukung kontinuitas koordinasi
kontinuitas pelayanan dan pelayanan dan koordinasi pelayanan yang
koordinasi pelayanan pelayanan yang meliputi semua meliputi semua
yang meliputi semua yang yang tercantum dalam maksud yang terantum
tercantum dalam maksud dan tujuan di atas dalam maksud dan
dan tujuan di atas) tujuan diatas sudah
berjalan dan sudah
terlihat adanya
desain untuk
pelaksanaan
tersebut
16 APK 2 EP. 3 membuat informasi bukti implementasi, sudah terlihat bukti Bulan
(Kesinambungan dan bahwa seluruh fase pelayanan dokumentasi kesinambungan April 2018
koordinasi terbukti pasien transfer terlaksana dan koordinasi
terlaksana yang meliputi terlaksana yang
seluruh fase pelayanan meliputi seluruh
pasien) fase pelayanan
pasien
17 APK 2 EP. 4 membuat format pelaksanaan penyusunan seluruh Bulan

(Kesinambungan dan kesinambungan dan koordinasi formatpelaksanaan kesinambungan April 2018
koordinasi terbukti selama pelayanan transfer kesinambungan dan dan koordinasi
dirasakan oleh pasien) pasien koordinasi selama dirasakan oleh
(lihat juga HPK 2, EP 1 dan pelayanan transfer pasien dan sudah
HPK 2.1, EP 2) pasien dibuat bukti tertulis
format pelaksanaan
18 APK.2.1. Staf yang mengisi seluruh proses sosialisasi, sudah terlihat Mei 2018
bertanggung jawab untuk pelayanan dengan nama dan implementasi, bukti semua staff
koordinasi pelayanan ttd pada seluruh fase asuhan dokumentasi yang bertanggung
selama pasien dirawat rawat inap jawab untuk
diketahui dan tersedia koordinasi
dalam seluruh fase
asuhan rawat inap (lihat
juga PP 2.1, EP 5 tentang
tanggung jawab dokter
dan HPK 6.1 EP 2)
APK, ICU
APK
APK
APK
19 APK.2.1. Staf tersebut melengkapi rkk spk dokumentasi sudah terlihat Mei 2018
kompeten menerima bukti kompeten
tanggung jawab untuk pada semua staff
melaksanakan pelayanan dalam menerima
pasien. tanggung jawab
untuk
melaksanakan
pelayanan
20 APK.2.1. Staf melengkapi membuat care of plan sosialisasi, ada rencana Mei 2018
dokumen rencana sosialisasi tugas dan fungsi implementasi, pelayanan di dalam
pelayanan pasien didalam semua ppa dokumentasi status
status.
21 APK.3. Merujuk atau memperbaiki form discharge revisi form discharge plan ada Mei 2015
memulangkan pasien planning sosialisasi untuk dan sudah
berdasarkan atas status mengisi discharge planning dihubungkan
kesehatan dan kebutuhan dengan status yang
pelayanan selanjutnya. lain
(lihat juga AP.1.10, EP 1,
AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP
3)
22 APK.3. Ada ketentuan meningkatkan sosialisasi sosialisasi, form discharge Mei 2018
atau kriteria bagi pasien kepada ppa untuk mengisi implementasi, planning sudah
yang siap untuk discharge planning dokumentasi diimplementasikan
dipulangkan. kriteria atau
ketentuan bagi
pasien yang siap
untuk dipulangkan
sudah ada dan
semua discharge
planning
diimplementasikan
secara adekuat
APK
APK
APK
APK
23 APK.3. Apabila mensosialisasi tentang sosialisasi, discharge planning Mei 2018
diperlukan, perencanaan discharge planning untuk diisi implementasi, sudah
untuk merujuk dan lebih awal dan sertakan dokumentasi diimplementasikan
memulangkan pasien keluarga
dapat diproses lebih awal
dan apabila perlu
mengikut sertakan
keluarga (lihat juga
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2
dan HPK.2, EP 1).
24 APK.3. Pasien dirujuk dan menssosialisasikan mengenai sosialisasi, discharge planning Mei 2018
dipulangkan berdasarkan discharge planning pada implementasi, sudah
atas kebutuhannya (lihat seluruh ppa dokumentasi diimplementasikan
juga AP.1.10, EP 2; dengan baik
AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP
2).
25 APK.3.2. Salinan resume mensosialisasikan pada ppa sosialisasi, semua salinan Mei 2018
pasien pulang diberikan bahwa semua salinan resume implementasi, resume diberikan
juga kepada pasien harus diberikan pada pasien dokumentasi pada pasien seperti
keluarganya juga pada pasien contoh pasien yang
yang meninggal meninggal
26 APK.5. Kendaraan kendaraan transportasi di evaluasi kelengkapan surat Juni 2018

transportasi milik rumah rumah sakit harus memenuhi kelengkapan surat surat kendaraan
sakit memenuhi hukum ketentuan yang berlaku dan rtl baik pengoperasian
dan peraturan yang kondisi dan
berlaku berkenaan pemeliharaan
dengan pengoperasian, sudah lengkap
kondisi dan pemeliharaan
kendaraan.
APK
APK
APK
APK, Bag
Umum
27 APK.5. Pelayanan mempergunakan pelayanan bila ada pelayanan juni 2018
transportasi dengan transportasi rumah sakit kontrak
kontrak disesuaikan semaksimal mungkin transportasi rumah
dengan kebutuhan rumah sakit
sakit dalam hal kualitas
dan keamanan
transportasi (lihat juga
TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan).
28 APK.5. Semua kendaraan melengkapi semua kebutuhan evaluasi peralatan yang Juni 2018
yang dipergunakan untuk baik peralatan perbekalan dan kelengkapan diperlukan utk
transportasi, baik kontrak medika mentosa sesuai peralatan dan rtl transfer
maupun milik rumah kebutuhan pasien pasiensudah
sakit, dilengkapi dengan lengkap
peralatan yang memadai,
perbekalan dan
medikamentosa sesuai
dengan kebutuhan pasien
yang dibawa.
APK, Bag
Umum
APK, Bag
Umum, Farmasi
LANGKAH METODE
No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN INDIKATOR PENCAPAIAN
PEMENUHAN EP PERBAIKAN
PAB,2 Pelayanan anestesi SK Penetapan Penanggung

(termasuk sedasi moderat dan Jawab pelayanan Anestesi
dalam) berada dibawah Menetapkan ada uraian Tugas dan
kepemimpinan satu orang atau lebih Penanggung jawab Direktur wewenang Penanggung
1 yang kompeten (lihat juga TKP 5) Pelayanan Anestsi Menetapkan jawab Pelayanan Anestesi
PAB,2 Tanggung jawab yang

meliputi pengembangan, SK Penetapan Penanggung
implementasi dan Jawab pelayanan Anestesi
memelihara/menegakkan kebijakan Menetapkan ada uraian Tugas dan
serta prosedur yang ditetapkan dan Penanggung jawab Direktur wewenang Penanggung
2 dilaksanakan Pelayanan Anestsi Menetapkan jawab Pelayanan Anestesi
SK Penetapan Penanggung
PAB.2 Tanggung jawab untuk Jawab pelayanan Anestesi
memelihara/mempertahankan Menetapkan ada uraian Tugas dan
program pengendalian mutu yang Penanggung jawab Direktur wewenang Penanggung
3 ditetapkan dan dilaksanakan Pelayanan Anestsi Menetapkan jawab Pelayanan Anestesi
PAB.2 Tanggung jawab dalam

merekomendasikan sumber luar
untuk pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yang
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat menetapkan Direktur bukti Rapat Penetapan
4 juga TKP.3.3, EP 1) Anestesi dari Luar Menetapkan Anestesi dari Luar
PAB.2 Tanggung jawab untuk SK Penetapan Penanggung

memantau dan menelaah seluruh Jawab pelayanan Anestesi
pelayanan anestesi (termasuk sedasi Menetapkan ada uraian Tugas dan
moderat dan dalam) yang ditetapkan Penanggung jawab Direktur wewenang Penanggung
5 dan dilaksanakan Pelayanan Anestsi Menetapkan jawab Pelayanan Anestesi
Sosialisasi Pengisian
RM terkait Penulisan
PAB.5.2. Anestesi yang digunakan Nama Zat Anestesi
dituliskan dalam rekam medis pasien obat dan Waktu Penghitungan Angka Ketidak Lengkapan
(lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, dimulai-diakhiri Angka KLPCM Penulisan Catatan Medik
6 EP 4) pemulihan Unit OK (KLPCM) 0 %
LANGKAH METODE
No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN INDIKATOR PENCAPAIAN
PEMENUHAN EP PERBAIKAN
Sosialisasi Pengisian
RM terkait Penulisan
Nama Zat Anestesi
PAB.6. Waktu dimulai dan obat dan Waktu Penghitungan Angka Ketidak Lengkapan
diakhirinya pemulihan dicatat dalam dimulai-diakhiri Angka KLPCM Penulisan Catatan Medik
7 rekam medis pasien. pemulihan Unit OK (KLPCM) 0 %
PAB.7. Sebelum pelaksanaan

tindakan, dokter yang
bertanggungjawab
mendokumentasikan informasi
asesmen yang digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung Sosialisasi dan
tindakan invasif yang direncanakan Implementasi
(lihat juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 menbuat Form Form Asesmen Pra ada form Asesmen Pra
8 dan AP.6.4, EP 3) Asesmen Pra Bedah Beda Bedah
Sosialisasi dan
PAB.7. Setiap asuhan bedah pasien Implementasi
direncanakan berdasarkan informasi menbuat Form Form Asesmen Pra ada form Asesmen Pra
9 asesmen. Asesmen Pra Bedah Beda Bedah
PAB.7. Sebelum tindakan, diagnosis

pra operatif dan rencana tindakan
didokumentasikan dalam rekam Sosialisasi dan
medis pasien oleh dokter yang Implementasi
bertanggungjawab (lihat juga menbuat Form Form Asesmen Pra ada form Asesmen Pra
10 AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3) Asesmen Pra Bedah Beda Bedah
PENANGUN KETERA
WAKTU
G JAWAB NGAN 3 okt 18
Februari TKP,
2018 Direktur komed SK Penetapan (+) Uraian Tugas dan Wewenang (-)
Februari
2018 Direktur
Februari
2018 Direktur
Februari TKP,
2018 Direktur komed
Februari
2018 Direktur
Juni - Juli Tim RM dan

2018 Karu OK
PENANGUN KETERA
WAKTU
G JAWAB NGAN 3 okt 18
Juni - Juli Tim RM dan

2018 Karu OK
April - Mei Tim RM dan

2018 Karu OK pokja AP


PPK 7
PMKP 14
PP 16
MKI 26
PPI 28
HPK 16
MFK 7
TKP 14
KPS 15
AP 49
MPO 14
MDGS 4
SKP 8
APK 28
PAB 10
256

Copy of Copy of Pps Akreditasi 2018 Self Assesmen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Copy of Copy of Pps Akreditasi 2018 Self Assesmen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LANGKAH METODE INDIKATOR

No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN WAKTU

PPK, PKRS, menyiapkan

PPK, , pastikan ppa

9 PMKP. 5. Rumah sakit membuat dokumen penyusunan dokumen panduan Maret

PP, Diklat IHT

PP. Diklat IHT nyeri

3 MKI. 4. Pimpinan menjamin mengadakan rapat pembekalan sudah lengkapnya Maret

6 MKI. 4. Terjadi komunikasi yang meningkatkan Sosialisasi, komunikasi dengan Apr-18

14 MKI.11. Kebijakan meningkatkan sosialisasi, semua kebijakan Juni 2018

PPI dan IT aplikasikan hasil semianar sudah berjalan mulai

PPI outbreak langkah2 sudah prog ppi sudah berisi

PPI prog kesehatan berkala prog sudah

PPI sudah sudah

PPI sasaran Resiko Infeksi suadah mulai fokus

PPI belum, ICRA terapi Cairan sudah iht dispensing

dispensing steril bersama iht dispensing steril

PPI dan CSSD sudah berlangsung, sudah monitoring

MFK kunjun belum, koordinasi dengan kunjungan pihak ke3

PPI dan MFK sudah tapi ada rencana di proses

PPI dan Gizi sudah ada

PPI sudah di buat laporan oleh Pdsa sudah selesai

lihat revisi kebijakan : 451/PCA/RSAM/PedPPI/I/2017

PPI sudah sosialisai,

sudah dilakukan tiap bulan

sudah dilakukan tiap bulan

PPI PPI belum (setahun sekali)

belum, rencana IPCN

belum, rencana IPCN

diklat dan PPI Belum, harus

diklat dan PPI belum, akan menunggu

diklat dan PPI sudah ada, non medis 6

9 membuat prosedur SPO dan ada SPO yang Februari

HPK. 6.2. Prosedur tersebut

Unit, Pokja HPK

Maret 2018 MFK mou rekanan APAR, ceklist

Maret 2018 MFK ada kegiatan

Apr-18 MFK melibatkan Rekanan IHT perawatan

Apr-18 MFK IHT perawatan

Mei 2018 MFK inhouse training dr qiqi baru

( Rumah sakit menggunakan KPS. 3. Departemen/unit kerja atau mengumpulkan bukti

( Rumah sakit menggunakan KPS. 4. Departemen/Unit kerja atau mengumpulkan bukti

( Rumah Sakit menggunakan KPS.11. Evaluasi praktik profesional membuat dan

( Rumah Sakit menggunakan KPS.11. Evaluasi membuktikan bhw hasil

( Rumah Sakit menggunakan KPS.11. Informasi dari proses mengumpulkan bukti

penyusunan ada bukti evaluasi setahun Komite Medik evaluasi

implementasi, ada bukti evaluasi 1 tahun SDI, Komite Medik

9 AP.1.7. Asesmen dicatat sedemikian meningkatkan monitoring dan tidak ditemukan

13 AP.3. Asesmen keperawatan mengadakan pelatihan Refreshing semua petugas igd

19 AP.5.4. Ada program pengelolaan melaksanaan semua pelaksanaan bukti Pelaksanaan

20 AP.5.4. EP.2. Program termasuk meningkatkan pelaksanaan ada bukti

21 AP.5.4. EP.3. Program termasuk meningkatkan pelaksanaan ada bukti

22 AP.5.4. EP.4. Program termasuk meningkatkan pelaksanaan ada bukti

23 AP.5.4. EP. 5 Program termasuk meningkatkan pelaksanaan ada bukti

24 AP.5.4. EP.6. Program termasuk melaksanaan monitoring dan ada bukti

27 AP.5. 5. Laboratorium telah memiliki tingkatkan evaluasi monev pedoman teknis

32 AP.5. 8. Tanggung jawab untuk dibuatkan sk sk penanggung pelaksanaan

34 AP.5. 9. Program termasuk validasi buat program penyususnan validasi metode

35 AP.5. 9. Program termasuk buat program surveilans program ada surveilans

37 AP.5. 9. Program termasuk buat program penyusunan dokumentasi hasil

38 AP.5. 9. Elemen-elemen program a) laksanakan sesuai penyusunan elemen program a

40 AP.5.10. Laporan tahunan data laboratorium luar penyusunan ada laporan

Maret 2019 AP, Tim RM