INSTRUMEN CHECKLIST VERIFIKASI

PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN

RS. BUDI KEMULIAAN
BATAM
KELUARGA

Petunjuk Pengisian Checklist Verifikasi Pengetahuan Pasien/Keluarga

1. Format diisi lengkap
2. Beri Tanda Checklist (  ) pada kolom yang tersedia sesuai jawaban
Nama Pasien : Ruangan :
Tgl Lahir/ Umur : Tgl Verifikasi :
No MR : Edukator :
DPJP : Penerima Edukasi :
KETERCAPAIAN
NO PENILAIAN INDIKATOR KETERCAPAIAN YA TDK
1 Materi/Bentuk Pendidikan yang telah  Menyebutkan Hak dan Kewajiban Pasien
diberikan  Menyebutkan Pengobatan dan Perawatan
 Menyebutkan Manajemen Nyeri
 Menyebutkan Nutrisi
 Menyebutkan Proses Penyakit
 Menyebutkan Pendidikan Pre Operasi
 Menyebutkan dan Mendemonstrasikan Rehabilitasi
2 Manfaat Pendidikan Kesehatan  Menyampaikan manfaat pendidikan tentang
Pengobatan dan Perawatan, Manajemen Nyeri,
Nutrisi, Proses Penyakit, Pendidikan Pre Operasi,
Rehabilitasi
3 Pemberian tindakan yang selalu  Mengungkapkan berbagai pendidikan kesehatan
disertai pendidikan kesehatan yang didapatkan setiap akan dilakukan tindakan
4 Perubahan sikap tentang pendidikan  Pasien dan keluarga menunjukkan sikap kooperatif
kesehatan dalam perawatan

TOTAL SKOR
Demonstrasi yang ditunjukkan pasien/keluarga :  Memahami dan Menerima
 Belum Memahami
Tanggal :

Tanda Tangan Pasien/Keluarga : Tanda Tangan Verifikator :

(………………………………….) ( ………………………………..)

Keterangan : Deskripsi Total Skor, jika jawaban ya :

a. > 7 = Memahami dan Menerima
b. < 7 = Belum Memahami

RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN BATAM

 Jln. Budi Kemuliaan No. 1 Kp. Seraya Batam
Telp. (0778) 454044 Fax. (0778) 454055
e-mail:

PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN INSTRUMEN CHECKLIST VERIFIKASI PEMBERIAN INFORMASI
DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

PENGERTIAN : Suatu rangkaian kegiatan pencatatan verifikasi terhadap pemahaman

pemberian pendidikan dan edukasi pada pasien dan keluarga

TUJUAN : Sebagai petunjuk dalam pelaksanaan pengisian instrument checklist

verifikasi pemberian informasi dan edukasi pasien dan keluarga

KEBIJAKAN : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Permenkes Republik Indonesia no 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis
3. Kebijakan Direktur Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam Nomor :
……/Dir/Skep/……/201….tentang Asesmen Dan Pencatatan Pendidikan
Pasien Dan Keluarga

PROSEDUR : 1. Kolom Identitas pasien:

a. Nama Pasien : diisi dengan nama lengkap pasien sesuai yang
terdaftar distatusnya
b. Tgl Lahir : diisi dengan tanggal lahir pasien
c. No MR : diisi dengan nomor rekam medis pasien
d. DPJP : diisi dengan nama dokter yang merawat
e. Ruang/Kamar : diisi dengan nama Paviliun dan nomor kamar yang
ditempati
f. Tgl Verifikasi : diisi dengan tanggal pada saat dilakukannya penilaian
pemahaman
2. a. Kolom Ya/Tidak pada kelompok penilaian materi/bentuk pendidikan
yang telah diberikan : diisi dengan tanda checklist (√ ), sesuai dengan
indicator ketercapaian
b. Kolom Ya/Tidak pada kelompok penilaian manfaat pendidikan
kesehatan : diisi dengan tanda checklist (√ ), sesuai dengan
indicator ketercapaian
c. Kolom Ya/Tidak pada kelompok penilaian pemberian tindakan yang
selalu disertai pendidikan kesehatan : diisi dengan tanda checklist
(√ ), sesuai dengan indicator ketercapaian
d. Kolom Ya/Tidak pada kelompok penilaian perubahan sikap tentang
pendidikan kesehatan : diisi dengan tanda checklist (√ ), sesuai
dengan indicator ketercapaian
3. Kolom Total Skor : diisi dengan penjumlahan tanda checklist (√ ) pada
kolom Ya/Tidak
 4. Kolom Demonstrasi yang ditunjukkan pasien/keluarga : diisi dengan tanda
checklist (√ ), sesuai dengan hasil deskripsi penjumlahan jawaban “ Ya “ pada
kolom ketercapaian untuk pemahaman pasien/keluarga terhadap edukasi

UNIT TERKAIT : 1. Staff Medis Fungsional

2. Unit Rawat Inap
3. Unit Rawat Jalan
4. Gizi
5. Farmasi
6. Rehabilitasi Medis