FORM CHECKLIST VERIFIKASI

Jl. Azki Aris No. 212 Kel. Kp. Dagang Rengat – PEMBERIAN INFORMASI
Indragiri Hulu
Telp / Fax : ( 0769 ) 2320132 HP 082384122520 EDUKASI PASIEN

RS KASIH IBU
Petunjuk Penggunaan Checklis Verifikasi Pengetahuan Pasien
1. Format diisi dengan lengkap
2. Ketercapaian diberi tanda ( )

Nama Edukator : Tanggal Verifikasi :

Nama Pasien / Umur / Ruang : Tempat Verifikasi :

Selama Edukasi Apakah Pasien Melakukan Ketercapaian

No. Verifikasi Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1 Bentuk-bentuk Menyampaikan hak pasien, manajemen nyeri,
pendidikan pendidikan pre operasi, pengobatan, rehabilitasi,
kesehatan nutrisi, proses penyakit.
disebutkan
2 Manfaat pendidikan Menjelaskan manfaat manajemen nyeri,
kesehatan pengetahuan proses penyakit, pengobatan, HASIL
diidentifikasi/dijelaskan manajemen
3 Perubahan sikap tentang Pasien menunjukkan sikap kooperatif dalam
pendidikan kesehatan perawatan
Demontrasi yang ditujukan oleh pasien : Memahami dan Menerima

Belum Memahami dan Menerima

Tanda Tangan Pasien Tanggal

Tanda Tangan Edukator Tanggal