FORM CHECKLIST

VERIFIKASI PEMBERIAN
INFORMASI DAN EDUKASI
PASIEN

Petunjuk Penggunaan Cheklist Verifikasi Pengetahuan Pasien

1. Format diisi dengan lengkap
2. Ketercapaian diberi tanda (√)

Nama Edukator : Tanggal Verifikasi :

Nama Pasien / Umur : Tempat Verifikasi :
Nomor RM :

Selama Edukasi apakah pasien melakukan Ketercapaian

No Verifikasi Indikator Ketercapaian Ya Tidak

1 Bentuk-bentuk pendidikan Menyampaikan hak pasien,
kesehatan disebutkan manajemen nyeri, pendidikan pre
operasi, pengobatan, rehabilitasi,
nutrisi, proses penyakit

2 Manfaat pendidikan Menjelaskan manfaat manajemen

kesehatan diidentifikasi / nyeri, pengetahuan proses penyakit,
dijelaskan pengobatan.

3 Perubahan sikap tentang Pasien menunjukan sikap koperatif

pendidikan kesehatan dalam perawatan.

Demonstrasi yang ditunjukan oleh pasien: □ Memahami & Menerima

□ Belum memahami & belum Menerima

(Nama Pasien/Keluarga) (Nama Edukator )