ANALISA INDIKATOR

MUTU UNIT
DENGAN METODE
STATISTIK RUN CHART
 DAFTAR INDIKATOR MUTU UNIT

INSTALASI RAWAT JALAN

1. Waktu tunggu rawat jalan

POLI BEDAH
1. Angka terpasangnya gelang identitas pada pasien bedah

INSTALASI GAWAT DARURAT

1. Angka kecepatan pelayanan pertama gawat darurat < 5 menit
2. Angka ketidakpatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan 5 moment
3. Angka terpasangnya gelang identitas pasien rawat inap
4. Angka ketidaklengkapan pengisian formulir persetujuan atau penolakan
tindakan
5. Kejadian petugas tertusuk benda tajam

KAMAR OPERASI
1. Kejadian ketidaksesuaian diagnosis pre-operasi dan post-operasi
2. Angka ketidaklengkapan pengisian surgical safety checklist
3. Angka kepatuhan penandaan lokasi operasi
4. Kejadian ketidaklengkapan pengisian proses monitoring status fisiologis
selama anetesi.
5. Angka ketidaklengkapan assesmen awal pasien bedah > 24 jam sesuai
kerangka waktu.
6. Kejadian ketidaklengkapan pengisian proses monitoring pemulihan sedasi
7. Kejadian ketidaklengkapan pengisian asesmen pra anestesi

RUANG PONEK
1. Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) > 30 menit
2. Angka keterlambatan penyediaan darah > 60 menit
3. Angka kematian ibu dan bayi
4. Kejadian dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir

INTENSIVE CARE UNIT

1. Angka terpasangnya gelang identitas pasien bedah
2. Kejadian ditransfernya pasien yang tidak stabil ke ICU.

KEBIDANAN
1. Kejadian partus lama pada ibu saat persalinan.
2. Kejadian eklamsia pada ibu hamil.
3. Kejadian infeksi nifas.

RUANG I (SATU)
1. Angka terpasangnya gelang identitas pada pasien bedah

RUANG II (DUA)
1. Angka terpasangnya gelang identitas pada pasien bedah

RUANG III (TIGA)

1. Angka terpasangnya gelang identitas pada pasien bedah

RUANG VI (ENAM)
1. Angka terpasangnya gelang identitas pada pasien bedah
RUANG VIII (DELAPAN)
1. Angka terpasangnya gelang identitas pada pasien bedah

RUANG X-A (SEPULUH A)

1. Angka terpasangnya gelang identitas pada pasien bedah

RUANG XI (SEBELAS)
1. Angka terpasangnya gelang identitas pada pasien bedah

RUANG XII (DUA BELAS)

1. Angka terpasangnya gelang identitas pada pasien bedah

RUANG VVIP (KARTIKA)

1. Kejadian tidak terpasangnya gelang identitas pasien bedah

FARMASI
1. Angka pemberian antibiotika >1 pasien rawat inap
2. Angka pemberian obat poli farmasi rawat inap
3. Angka kepatuhan pemberian label high alert

UNIT LABORATORIUM
1. Waktu lapor test kritis laboratorium
2. Waktu lapor test kritis laboratorium pasien bedah
3. Waktu lapor hasil pemeriksaan laboratorium cito
4. Waktu lapor hasil pemeriksaan laboratorium cito pasien bedah
5. Monitoring tidak terpakainya produk darah
6. Monitoring reaksi transfusi darah

REHAB MEDIK
1. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
2. Kejadian droup out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang
direncanakan

HUMAS DAN PEMASARAN

1. Angka kepuasan pasien.
2. Kecepatan respon terhadap komplain

INSTALASI REKAM MEDIS

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

KOMITE PPI
1. Angka Hais (Angka plebitis)

I. Hasil Kegiatan :
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU UNIT
A. Rawat Jalan
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Waktu tunggu rawat jalan 60 menit 81 63 60 53 58 55 43 55 45 52 52 49
mnt mnt mnt mnt mnt mnt mnt mnt mnt mnt mnt mnt
Definisi :
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan 90
petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter spesialis.
Catatan: 81
80
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas
mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter spesialis adalah waktu pasien kontak 70
awal dengan dokter spesialis. 63
60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60
58
Numerator : 55 55
53 52 52
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey 50 49
45
Denominator : 43
40
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
30
Analisa :
Angka capaian waktu tunggu rawat jalan di Rumah Sakit X pada
20
Januari Tahun 2019 (95%) – Februari Tahun 2019 (96%) sedangkan
pada bulan maret – desember tahun 2019 (100%), hal ini sudah
10
sesuai dengan standar yang ditetapkan. (100%).
0 JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Kendala : STANDAR 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60
- CAPAIAN 81 63 60 53 58 55 43 55 45 52 52 49

Rekomendasi :
Koordinasi dengan komite medik
B. Poli Bedah
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Angka terpasangnya gelang identitas pada pasien bedah 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
% % % % % % % % % % % %
Definisi : 120%
Angka terpasangnya gelang identitas pada setiap pasien bedah rawat
jalan di lingkungan rumah sakitmulai dari awal masuk sampai diijinkan
untuk pulang. 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%100 %

Numerator :
Jumlah pasien bedah rawat jalan yang terpasang gelang identitas pada 80%
periode waktu tertentu
60%
Denominator :
Jumlah seluruh pasien bedah rawat inap pada periode waktu yang sama
40%

Analisa :
Angka capaian terpasangnya gelang pada pasien bedah di Rumah 20%
Sakit X pada TW I – TW IV tahun 2019 sudah sesuai dengan standar
yang ditetapkan (100%) 0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Kendala : Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
- Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rekomendasi :
Supervisi kainstalwatnap
C. Ruang IGD
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Angka kecepatan pelayanan pertama gawat darurat 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
<5 menit. % % % % % % % % % % % %
Definisi : 120%
Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu
yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100 %
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/ trauma
/penyakit dengan mempertimbangkan prioritas
penanganan dan sumber daya yang ada

Numerator : 80%
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam
waktu ≤ 5 menit yang ada
60%
Denominator :
Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-
darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan
di rumah sakit tersebut
40%
Analisa :
Angka capaian kecepatan pelayanan pertama gawat
darurat <5 menit di Rumah Sakit X pada TW I-TW IV
Tahun 2019 sudah sesuai dengan standar yang 20%
ditetapkan. (100%).

Kendala :
- 0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rekomendasi :
Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
mempertahankan indikator ini
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 Angka ketidakpatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan 5 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
moment.
Definisi : 100%
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
prosedur cuci tangan dengan benar.
90%
Cuci tangan adalah tindakan membersihkan tangan bagi petugas
kesehatan yang dilakukan sesuai 5 moment untuk menghilangkan atau
mengurangi mikroba yang ada pada kulit sehingga tidak menimbulkan 80%
kontaminasi silang.
70%
Numerator :
Jumlah petugas IGD yang tidak patuh melakukan cuci tangan 5 moment 60%
pada periode waktu tertentu.
50%
Denominator :
Jumlah keseluruhan petugas IGD yang dinas pada periode waktu
40%
tertentu.

Analisa : 30%
Angka capaian ketidakpatuhan petugas dalam melakukan cuci
tangan 5 moment di Rumah Sakit X pada TW I- TW IV Tahun 20%
2019 sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan. (0%).
10%

Kendala : 0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
- Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rekomendasi :
Supervisi oleh komite PPI
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
3 Angka terpasangnya gelang identitas pasien rawat inap. 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
% % % % % % % % % % % %
Definisi : 120%
Kejadian terpasangnya gelang identitas pada setiap pasien yang sedang
di rawat inap di lingkungan rumah sakit mulai dari awal masuk sampai
diijinkan untuk pulang. 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%100 %
Numerator :
Jumlah pasien yang terpasang gelang identitas pada periode waktu
80%
tertentu

Denominator :
Jumlah seluruh pasien pada periode waktu yang sama 60%

Analisa :
Angka capaian terpasangnya gelang pada pasien rawat inap di 40%
Rumah Sakit X pada TW I – TW IV tahun 2019 sudah sesuai dengan
standar yang ditetapkan (100%) 20%
Kendala :
- 0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Rekomendasi : Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Mempertahankan indikator ini Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
4 Angka ketidaklengkapan pengisian formulir persetujuan atau 20% 1,2% 0,8% 1,7% 0,6% 1,4% 0,8% 0,6% 0,7% 0,9% 2,3% 1,7% 0,8%
penolakan tindakan
Definisi : 25%
Informed Consent adalah suatu persetujuan yang diberikan oleh pasien
atau keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Persetujuan tindakan
kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20 %
mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien.

Numerator : 15%
Jumlah form persetujuan/penolakan medis yang tidak lengkap oleh
staf medis (DPJP) dalam 24 jam pada periode waktu tertentu.

Denominator :
Jumlah keseluruhan pasien yang ada dalam unit pada periode waktu 10%
yang sama

Analisa :
Angka capaian ketidaklengkapan pengisian formulir persetujuan 5%
atau penolakan tindakan pada pasien rawat inap di Rumah Sakit
X pada TW I – TW IV tahun 2019 mengalami fluktuasi. Tetapi 1,70% 2,30%
1,40% 1,70%
indikator ini sudah sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan 1,20% 0,80% 0,60% 0,80% 0,60% 0,70% 0,90% 0,8 %
0% 0
(100%)
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Kendala : Standar 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20%
- Capaian 1,20% 0,80% 1,70% 0,60% 1,40% 0,80% 0,60% 0,70% 0,90% 2,30% 1,70% 0,80%

Rekomendasi :
Supervisi karu IGD dan monitoring indikator ini
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
5 Kejadian petugas tertusuk benda tajam 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Definisi : 100%
Petugas yang terkena benda tajam seperti jarum, pecahan kaca, ampul
dan atau benda tajam lainnya saat melakukan tindakan medis selama 90%
di lingkungan rumah sakit.
Mencegah terjadinya insiden keselamatan pada petugas. 80%

70%
Numerator :
Jumlah petugas IGD yang tertusuk benda tajam di lingkungan rumah 60%
sakit pada periode waktu tertentu
50%
Denominator :
- 40%
Analisa :
30%
Angka capaian kejadian petugas tertusuk benda tajam di IGD
Rumah Sakit X pada TW I – TW IV tahun 2019 tidak terjadi adalah 20%
(0%). Hal ini sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan (0%)
10%

0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Kendala :
- Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rekomendasi :
Supervisi Komite PPI
D. Kamar Operasi
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Kejadian ketidaksesuaian diagnose pre-operasi dan post 0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
operasi
Definisi : 100%
perbedaan diagnose pre-operasi dan post operasi
90%
Numerator :
Jumlah penulisan diagnosis tidak sama antara pre dan post 80%
operasi pada periode tertentu 70%
Denominator : 60%
Jumlah penulisan diagnosis tidak sama antara pre dan post
operasi pada periode waktu yang sama 50%

40%
Analisa :
Angka capaian kejadian ketidaksesuaian diagnose pre- 30%
operasi dan post operasi di Rumah Sakit X pada TW I – TW
20%
IV Tahun 2019 sudah mencapai standar yang ditetapkan
yakni (0%) 10%

Kendala : 0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
- Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rekomendasi :
Mempertahankan capaian ini
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 Angka ketidaklengkapan pengisian surgical safety checklist 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Definisi : 100%
Kejadian ketidaklengkapan pengisian surgical safety checklist adalah
tidak lengkapnya pengisian checklistkeselamatan operasi / SSC (surgical 90%
safety checklist) padaform yang dilakukan oleh perawat sirkuler, dokter
anestesidan dokter operator meliputi tahapan sign in, time out dansign 80%
out
70%
Numerator :
Jumlah tidak lengkapnya pengisian form SSC pada periode waktu
tertentu 60%

Denominator : 50%
Jumlah seluruh pengisian form SSC pada periode waktu tertentu yang
sama 40%

Analisa : 30%
Angka capaian ketidaklengkapan pengisian surgical safety
ceklistkejadian di Rumah Sakit X pada TW I – TW IV Tahun 2019 20%
sudah mencapai standar yang ditetapkan yakni (0%)
10%

Kendala : 0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
- Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rekomendasi :
Koordiasi dengan kainstalwatlan
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
3 Angka kepatuhan penandaan lokasi operasi 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
% % % % % % % % % % % %
Definisi : 120%
Penandaan pada pasien operasi dengan organ 2 sisi merupakan
kegiatan memberikan tanda pada organ yang akan dilakukan
operasi, khususnya pada organ yang memiliki 2 sisi (bukan organ
tunggal). 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%100 %

Numerator :
Jumlah pasien operasi (2 sisi) yang tidak dilakukan 80%
penandaan pada periode waktu tertentu.

Denominator :
Jumlah seluruh pasien dari kamar operasi pada periode waktu yang 60%
sama

Analisa :
40%
Angka capaian kepatuhan penandaan lokasi operasi (site
marking) di Rumah Sakit X pada TW I – TW IV Tahun 2019
sudah mencapai standar yang ditetapkan yakni (100%)
20%

Kendala :
- 0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rekomendasi : Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Mempertahankan indikator ini
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
4 Kejadian ketidaklengkapan pengisian proses monitoring status 0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
fisiologis selama anastesi
Definisi : 1%
Kejadian tidak dilaksanakannya proses monitoring status fisiologis
selama anestesi adalah tidak dilakukannya pencatatan pada rekam
medis sebagai bukti telah dilaksanakan monitoring pada pasien
sepanjang anestesi berlangsung 1%

Numerator :
Jumlah rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap sebagai bukti 1%
dari monitoring status fisiologis selama anestesi pada periode waktu
tertentu
0%
Denominator :
Jumlah rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap sebagai bukti
dari monitoring status fisiologis selama anestesi pada periode waktu
yang sama 0%

Analisa :
Angka capaian kejadian ketidaklengkapan pengisian proses 0%
monitoring status fisiologis di Rumah Sakit X pada TW I – TW IV
Tahun 2019 sudah mencapai standar yang ditetapkan yakni
(0%) 0%

Kendala :
- 0% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0 ,00%0,
00 %
Jan Feb Mar Apr mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Rekomendasi : Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Mempertahankan indikator ini Capaian 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
5 Angka ketidaklengkapan assesmen awal pasien pra bedah >24 jam <20% 0,0 0,0 0,0% 0,0 0,0% 0,8 1,3% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
sesuai kerangka waktu % % % %
Definisi : 25%
Asesmen awal pasien pra bedah dikatakan lengkap apabila DPJP
melakukan assesmen <24 jam lengkap sebelum dilakukan tindakan
sesuai dengan kerangka waktu.
20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20 %
Numerator :
Jumlah ketidaklengkapan assesmen pra bedah dalam periode waktu
tertentu
15%
Denominator :
Jumlah pasien bedah pada periode waktu yang sama

Analisa : 10%
Angka capaian ketidaklengkapan asesmen awal pasien bedah di
Rumah Sakit X pada TW I - TW IV, Tahun 2019 sudah mencapai
standar yang ditetapkan yakni (20%)
5%
Kendala :
- 0,00% 0,00%
0,00% 0,00% 0 ,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,000%,00
0% Jan Feb Mar Apr mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des %
Rekomendasi : Standar 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20%
Supervisi Komite Medik
Ccapaian 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
6 Kejadian ketidaklengkapan pengisian proses monitoring 0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
pemulihan sedasi
Definisi : 100%
Adalah kejadian tidak lengkapnya catatan proses
monitoring pemulihan sedasi 90%
Numerator :
80%
Jumlah rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap sebagai bukti dari
monitoring status fisiologis selama pemulihan pasien setelah dilakukan
70%
sedasi dalam periode waktu tertentu
60%
Denominator :
Jumlah rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap sebagai bukti dari
50%
monitoring status fisiologis selama pemulihan pasien setelah dilakukan
sedasi dalam periode waktu yang sama
40%
Analisa :
30%
Angka capaian kejadian ketidaklengkapan pengisian proses
monitoring status fisiologis di Rumah Sakit X pada TW I – TW IV 20%
Tahun 2019 sudah mencapai standar yang ditetapkan yakni
(0%) 10%

Kendala : 0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
-
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rekomendasi : Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Mempertahankan indikator ini
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
7 Angka kelengkapan pre anastesi 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
% % % % % % % % % % % %
Definisi : 100%
Angka kelengkapan pengisian asesmen pra anestesia dalah
terlaksananya terlaksananya suatu bentuk asesmen yang dilakukan 90%
oleh dokter anestesi pada pasien yang telah direncanakan operasi
dengan bentuk visite sebelum pasien dipindah ke ruang premedikasi
80%
kamar operasi

Numerator : 70%
Jumlah pasien operasi yang dilakukan asesmen praanestesi pada periode
waktu tertentu 60%

Denominator : 50%
Jumlah seluruh pasien operasi pada periode waktu yang sama
40%
Angka capaian kelengkapan asesmen pra anastesi di Rumah
Sakit X sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan yakni ( 30%
100%) Pada TW 1dan TW 4 tetapi di TW 2 dan TW 3 bulan juni
(92%) bulan juli (99%) 20%

10%
Kendala :
- 0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rekomendasi : Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0,08% 0,01% 0% 0% 0% 0% 0%
Mempertahankan indikator ini
E. Ruang Ponek
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) > 30 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
menit
Definisi : 100%
Section Caesaria adalah proses persalinan dengan melalui pembedahan
di mana irisan dilakukan di perut ibu(laparatomi) dan rahim
(histerotomi) untuk mengeluarkan bayi. Bedah caesar umumnya 90%
dilakukan ketika proses persalinan normal melalui vagina tidak
memungkinkan karena berisiko kepada komplikasi medis lainnya. 80%
Sebuah prosedur persalinan dengan pembedahan umumnya dilakukan
oleh tim dokter yang beranggotakan spesialis kandungan, anak, anastesi
serta bidan. 70%

Numerator :
60%
Jumlah keterlambatan operasi section caesaria (SC) > 30menit pada
periode tententu
50%
Denominator :
Jumlah seluruh operasi section caesaria (SC) periode waktu yang sama
40%

Analisa : 30%
Angka capaian kejadian keterlambatan operasi section caesaria di
Rumah Sakit X pada TW I – TW IV Tahun 2019 sudah mencapai 20%
standar yang ditetapkan yakni (0%)
10%
Kendala :
- 0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rekomendasi :
Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Mempertahankan indikator ini karena indikator ini merupakan
program nasional
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 Angka keterlambatan penyediaan darah > 60 menit 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Definisi : 100%
Keterlambatan penyediaan darah untuk ibu saat proses persalinan > 60
menit 90%

Numerator : 80%
Jumlah keterlambatan penyediaan darah > 60 menit pada periode
tententu 70%

Denominator : 60%
Jumlah keterlambatan penyediaan darah periode waktu yang sama
50%
Analisa :
Angka capaian kejadian keterlambatan penyediaan darah >60 40%
menit di Rumah Sakit X pada TW I – TW IV Tahun 2019 sudah
mencapai standar yang ditetapkan yakni (0%) 30%

20%
Kendala :
- 10%

Rekomendasi : 0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Mempertahankan indikator ini karena indikator ini merupakan Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
program nasional Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
3 Angka kematian ibu dan bayi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Definisi : 100%
Terjadinya kematian ibu dan bayi karena proses persalinan dan post
partum 90%

Numerator : 80%
Ibu dan bayi yang meninggal di ruang maternitas karena proses
persalinan pada periode waktu tertentu 70%

Denominator : 60%
Ibu dan bayi yang tidak meninggal di ruang maternitas pasca persalinan
50%
pada periode waktu yang sama
40%
Analisa :
Angka capaian kematian ibu dan bayi di Rumah Sakit X pada TW I 30%
– TW IV Tahun 2019 sudah mencapai standar yang ditetapkan
20%
yakni (0%)
10%
Kendala :
- 0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rekomendasi :
Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Mempertahankan indikator ini karena indikator ini merupakan
program nasional
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
4 Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 7% 20% 0% 0% 0% 0%
pada bayi baru lahir
Definisi : 25%
Inisiasi menyusui dini adalah bayi baru lahir yang diletakkan pada dada
atau perut sang ibu, secara alami dapat mencari sendiri sumber air susu
ibu (ASI) dan menyusu.
20% 20%
Numerator :
Jumlah tidak dilakukannya inisiasi menyusi dini (IMD) pada bayi baru
lahir pada periode waktu tertentu
15%
Denominator :
Jumlah dilakukannya inisiasi menyusi dini (IMD) pada bayi baru lahir
pada periode waktu tertentu pada periode waktu yang sama
10%
Analisa :
Angka capaian kejadian dilakukannya inisiasi menyusui dini di 7%
Rumah Sakit X pada TW I, TW II, dan TW IV Tahun 2019 sudah 5%
mencapai standar yang ditetapkan yakni (0%), tetapi pada TW III
dibulan Juli 2019 (7%) dan September (20%) belum mencapai.
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Kendala :
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Sikap pasien yang tidak mau menyusui bayinya
Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 7% 0% 20% 0% 0% 0%
Rekomendasi :
Ka. Ponek melakukan supervisi dan melakukan monitoring
F. Ruang ICU
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Angka terpasangnya gelang identitas pasien bedah 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
% % % % % % % % % % % %
Definisi : 120%
Angka terpasangnya gelang identitas pada pasien bedah yang di rawat
inap di lingkungan rumah sakit mulai dari awal masuk sampai diijinkan
untuk pulang. 100% %
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%100
Numerator :
Jumlah pasien bedah yang terpasang gelang identitas pada periode 80%
waktu tertentu

Denominator :
60%
Jumlah seluruh pasien bedah pada periode waktu yang sama

Analisa :
40%
Angka capaian terpasangnya gelang pada pasien bedah di Rumah
Sakit X pada TW I – TW IV tahun 2019 sudah sesuai dengan
standar yang ditetapkan (100%) 20%

Kendala :
- 0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator ini Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 Kejadian ditransfernya pasien yang tidak stabil ke ICU 0% 0,0% 0,0% 0,6% 1,4% 0,0% 1,3% 1,5% 0,6% 0,6% 1,9% 1,4% 0,6%
Definisi : 1%
Jumlah banyaknya kejadian di transfernya pasien yang tidak stabil ke
ICU

Numerator : 1% 0,50%
Jumlah pasien yang dilakukan transfer ke ICU dalam keadaan tidak stabil
pada periode tertentu
0% 0,40% 0,40% 0,40%
Denominator :
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan transfer ke ICU periode yang sama 0,35%

0%
Analisa :
Berdasarkan data grafik, didapatkan bahwa kejadian ditransfernya
pasien yang tidak stabil ke ICU dibulan Maret (0,60%), April (1,40%), 0%
Juni (1,30%), Juli (1,50%), Agustus (0,60%), September (0,60%),
Oktober (1,90%), November (1,40%), dan Desember 0,60%). Dan hanya
di bulan Mei (0%) yang mencapai standar. Hal ini belum sesuai dengan
standar yang ditetapkan (0%). Capaian ini belum mencapai standar 0%

Kendala : 0% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0 ,00%0,

00
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des %
-
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rekomendasi : Capaian 0,00% 0,00% 0,35% 0,40% 0,00% 0,40% 0,50% 0,40% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Koordinasi dengan Komite Medik
G. Ruang Kebidanan
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Kejadian partus lama pada ibu saat persalinan 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Definisi : 100%
Meminimalkan terjadinya partus lama pada ibu saat persalinan untuk
menjamin keselamatan ibu 90%

Numerator : 80%
Jumlah partus lama pada ibu saat persalinan pada periode waktu
tertentu 70%

60%
Denominator :
Jumlah seluruh partus pada ibu saat persalinan pada periode waktu yang 50%
sama
40%
Analisa :
30%
Angka capaian kejadian partus lama pada ibu saat persalinan di
Rumah Sakit X pada TW I – TW IV tahun 2019 sudah sesuai 20%
dengan standar yang ditetapkan (0%)
10%
Kendala :
0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
-
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rekomendasi : Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Mempertahan capaian indikator ini
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 Kejadian eklampsia pada ibu hamil 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Definisi : 100%
Pre-eklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai protein urin dan
edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera
90%
setelah persalinan. Eklampsia adalah pre-eklampsia yang disertai
kejang dan/atau koma yang timbul bukan akibat kelainan neurologi.
Eklampsia adalah kondisi serius akibat preeklampsia pada ibu hamil, 80%
yang ditandai adanya kejang. Dengan kata lain, pre-eklampsia yang
disertai kejang disebut eklampsia. 70%

60%
Numerator :
Jumlah eklampsia pada ibu hamil pada periode waktu tertentu
50%
Denominator :
Jumlah eklampsia pada ibu hamil pada periode waktu yang sama 40%

Analisa : 30%
Angka capaian kejadian eklampsia pada ibu hamil di Rumah
Sakit X pada TW I – TW IV tahun 2019 sudah sesuai dengan 20%
standar yang ditetapkan (0%)
Kendala : 10%
-
0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Rekomendasi :
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Mempertahankan capaian indikator ini
Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
3 Kejadian infeksi nifas 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Definisi : 100%
Infeksi nifas adalah semua peradangan yang disebabkan oleh kuman
yang masuk ke dalam organ genital pada saat persalinan dan masa 90%
nifas. Infeksi nifas adalah infeksi bakteri pada traktus genitalia yang
ter0jadi setelah melahirkan, ditandai dengan kenaikan suhu sampai 80%
38 C atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama pasca
persalinan, dengan mengecualikan 24 jam pertama. 70%

Numerator : 60%
Jumlah infeksi nifas pada periode waktu tertentu
50%
Denominator :
40%
Jumlah seluruh nifas pada periode waktu yang sama
30%
Analisa :
Angka capaian kejadian infeksi nifas pada ibu nifasl di Rumah 20%
Sakit X pada TW I – TW IV tahun 2019 sudah sesuai dengan 10%
standar yang ditetapkan (0%)
0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Kendala :
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
-
Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rekomendasi :
Pertahankan capaian baik ini
H. Ruang I (Satu)
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Angka terpasangnya gelang pada pasien bedah 100% 93 93 100 100 80 100 80 100 100 100 100 100
% % % % % % % % % % % %
Definisi : 120%
Angka terpasangnya gelang identitas pada pasien bedah yang di rawat
inap di lingkungan rumah sakit mulai dari awal masuk sampai diijinkan
untuk pulang. 100% %
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%100
93% 93%
Numerator :
Jumlah pasien bedah yang tidak terpasang gelang identitas pada periode 80% 80% 80%
waktu tertentu

Denominator : 60%
Jumlah seluruh pasien bedah pada periode waktu yang sama

Analisa : 40%
Berdasarkan data grafik, didapatkan bahwa angka terpasangnya gelang
pada pasien bedah yang belum mencapai standar di bulan Januari
(93%), Februari (93%), Mei (80%), dan Juli (80%). Selebihnya telah 20%
mencapai standar (100%). Capaian ini belum mencapai standar

0% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Kendala :
STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Adanya pasien yang alergi terhadap gelang
CAPAIAN 93% 93% 100% 100% 80% 100% 80% 100% 100% 100% 100% 100%
Rekomendasi :
Edukasi pasien tentang pemasangan gelang identitas
I. Ruang II (Dua)
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Angka terpasangnya gelang pada pasien bedah 100% 93 100 80 100 100 80 100 93 100 100 100 100
% % % % % % % % % % % %
Definisi : 120%
Angka terpasangnya gelang identitas pada pasien bedah yang di rawat
inap di lingkungan rumah sakit mulai dari awal masuk sampai diijinkan
untuk pulang.
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%100 %
Numerator : 93% 93%
Jumlah pasien bedah yang tidak terpasang gelang identitas pada periode
waktu tertentu 80% 80% 80%

Denominator :
Jumlah seluruh pasien bedah pada periode waktu yang sama 60%
Analisa :
Berdasarkan data grafik, didapatkan bahwa angka terpasangnya gelang
40%
pada pasien bedah yang belum mencapai standar di bulan Januari
(93%), Maret (80%), Juni (80%), dan Agustus (93%). Selebihnya telah
mencapai standar (100%). Capaian ini belum mencapai standar
20%

Kendala :
Adanya pasien yang alergi terhadap gelang 0% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rekomendasi :
CAPAIAN 93% 100% 80% 100% 100% 80% 100% 93% 100% 100% 100% 100%
Edukasi pasien tentang pemasangan gelang identitas
J. Ruang III (Tiga)
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Angka terpasangnya gelang pada pasien bedah 100% 80 93 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
% % % % % % % % % % % %
Definisi : 120%
Angka terpasangnya gelang identitas pada pasien bedah yang di rawat
inap di lingkungan rumah sakit mulai dari awal masuk sampai diijinkan
untuk pulang.
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%100 %
Numerator : 93%
Jumlah pasien bedah yang tidak terpasang gelang identitas pada periode
waktu tertentu 80% 80%

Denominator :
Jumlah seluruh pasien bedah pada periode waktu yang sama 60%

Analisa :
Berdasarkan data grafik, didapatkan bahwa angka terpasangnya gelang 40%
pada pasien bedah yang belum mencapai standar di bulan Januari
(80%) dan Februari (93%). Selebihnya telah mencapai standar (100%).
Capaian ini belum mencapai standar 20%

Kendala :
Adanya pasien yang alergi terhadap gelang 0% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Rekomendasi : STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Edukasi pasien tentang pemasangan gelang identitas CAPAIAN 80% 93% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
K. Ruang VI (Enam)
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Angka terpasangnya gelang identitas pasien bedah 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
% % % % % % % % % % % %
Definisi : 120%
Angka terpasangnya gelang identitas pada pasien bedah yang di rawat
inap di lingkungan rumah sakit mulai dari awal masuk sampai diijinkan
untuk pulang. 100% %
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%100
Numerator :
Jumlah pasien bedah yang terpasang gelang identitas pada periode 80%
waktu tertentu

Denominator :
60%
Jumlah seluruh pasien bedah pada periode waktu yang sama

Analisa :
40%
Angka capaian terpasangnya gelang pada pasien bedah di Rumah
Sakit X pada TW I – TW IV tahun 2019 sudah sesuai dengan
standar yang ditetapkan (100%) 20%

Kendala :
- 0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator ini Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
L. Ruang VIII (Delapan)
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Angka terpasangnya gelang pada pasien bedah 100% 93 80 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
% % % % % % % % % % % %
Definisi : 120%
Angka terpasangnya gelang identitas pada pasien bedah yang di rawat
inap di lingkungan rumah sakit mulai dari awal masuk sampai diijinkan
untuk pulang.
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%100 %
Numerator : 93%
Jumlah pasien bedah yang tidak terpasang gelang identitas pada periode
waktu tertentu 80% 80%

Denominator :
Jumlah seluruh pasien bedah pada periode waktu yang sama 60%

Analisa :
Berdasarkan data grafik, didapatkan bahwa angka terpasangnya gelang 40%
pada pasien bedah yang belum mencapai standar di bulan Januari
(93%) dan Februari (80%). Selebihnya telah mencapai standar (100%).
Capaian ini belum mencapai standar 20%

Kendala :
Adanya pasien yang alergi terhadap gelang 0% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rekomendasi :
CAPAIAN 93% 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Edukasi pasien tentang pemasangan gelang identitas
M. Ruang XA (Sepuluh A)
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Angka terpasangnya gelang identitas pasien bedah 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
% % % % % % % % % % % %
Definisi : 120%
Angka terpasangnya gelang identitas pada pasien bedah yang di rawat
inap di lingkungan rumah sakit mulai dari awal masuk sampai diijinkan
untuk pulang. 100% %
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%100
Numerator :
Jumlah pasien bedah yang terpasang gelang identitas pada periode 80%
waktu tertentu

Denominator :
60%
Jumlah seluruh pasien bedah pada periode waktu yang sama

Analisa :
40%
Angka capaian terpasangnya gelang pada pasien bedah di Rumah
Sakit X pada TW I – TW IV tahun 2019 sudah sesuai dengan
standar yang ditetapkan (100%) 20%

Kendala :
- 0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator ini Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
N. Ruang XI (Sebelas)
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Angka terpasangnya gelang identitas pasien bedah 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
% % % % % % % % % % % %
Definisi : 120%
Angka terpasangnya gelang identitas pada pasien bedah yang di rawat
inap di lingkungan rumah sakit mulai dari awal masuk sampai diijinkan
untuk pulang. 100% %
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%100
Numerator :
Jumlah pasien bedah yang terpasang gelang identitas pada periode 80%
waktu tertentu

Denominator :
60%
Jumlah seluruh pasien bedah pada periode waktu yang sama

Analisa :
40%
Angka capaian terpasangnya gelang pada pasien bedah di Rumah
Sakit X pada TW I – TW IV tahun 2019 sudah sesuai dengan
standar yang ditetapkan (100%) 20%

Kendala :
- 0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator ini Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
O. Ruang XII (Dua Belas)
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Angka terpasangnya gelang identitas pasien bedah 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
% % % % % % % % % % % %
Definisi : 120%
Angka terpasangnya gelang identitas pada pasien bedah yang di rawat
inap di lingkungan rumah sakit mulai dari awal masuk sampai diijinkan
untuk pulang. 100% %
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%100
Numerator :
Jumlah pasien bedah yang terpasang gelang identitas pada periode 80%
waktu tertentu

Denominator :
60%
Jumlah seluruh pasien bedah pada periode waktu yang sama

Analisa :
40%
Angka capaian terpasangnya gelang pada pasien bedah di Rumah
Sakit X pada TW I – TW IV tahun 2019 sudah sesuai dengan
standar yang ditetapkan (100%) 20%

Kendala :
- 0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator ini Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
P. Ruang VVIP (Kartika)
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Angka terpasangnya gelang identitas pasien bedah 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
% % % % % % % % % % % %
Definisi : 120%
Angka terpasangnya gelang identitas pada pasien bedah yang di rawat
inap di lingkungan rumah sakit mulai dari awal masuk sampai diijinkan
untuk pulang. 100% %
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%100
Numerator :
Jumlah pasien bedah yang terpasang gelang identitas pada periode 80%
waktu tertentu

Denominator :
60%
Jumlah seluruh pasien bedah pada periode waktu yang sama

Analisa :
40%
Angka capaian terpasangnya gelang pada pasien bedah di Rumah
Sakit X pada TW I – TW IV tahun 2019 sudah sesuai dengan
standar yang ditetapkan (100%) 20%

Kendala :
- 0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator ini Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Q. Farmasi
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Angka pemberian antibiotika >1 pasien rawat inap 3% 0,28 0,45 0,18 0,27 0,34 0,42 0,27 0,25 0,09 0,42 0,18 0,18
% % % % % % % % % % % %
Definisi : 4%
Pemberian terapi antibiotik dikatakan rasional jika tidak lebih dari satu
dan sesuai dengan indikasi.
3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3%
Numerator :
Jumlah resep yang mengandung antibiotik lebih dari 1 macam obat pada
periode waktu tertentu 3%

Denominator :
Jumlah seluruh resep pada periode waktu yang sama 2%

Analisa :
2%
Berdasarkan data grafik, didapatkan bahwa angka pemberian antibiotika
>1 pasien telah mencapai standar (<3%).
Pada bulan Januari (0,28%), Februari (0,45%), Maret (0,18%), April 1%
(0,27%), Mei (0,34%), Juni (0,42%), Juli (0,27%), Agustus (0,25%),
September (0,09%), Oktober (0,42%), November (0,18%), dan
Desember (0,18%). 1% 0,45% 0,42% 0,42%
0,28% 0,34% 0,27% 0,25%
0,27%
0,18% 0,180%, %
Kendala : 0,09%
0% 18
Masih ada pemberian antibiotic tanpa menggunakan hasil kultur
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Rekomendasi : STANDAR 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3%
Pertahankan capaian indikator ini CAPAIAN 0,28% 0,45% 0,18% 0,27% 0,34% 0,42% 0,27% 0,25% 0,09% 0,42% 0,18% 0,18%
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 Angka pemberian obat poli farmasi rawat inap 20% 2% 1% 1% 1% 3% 2% 2% 1% 2% 2% 1% 1%
Definisi : 25%
Polifarmasi adalah pemberian terapi kepada pasien yang
mendapatkan lebih dari 5 macam obat.

Numerator : 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20%
Jumlah peresepan yang mengandung lebih dari 5 macamobat pasien
rawat inap pada periode waktu tertentu
15%
Denominator :
Jumlah seluruh resep pasien rawat inap pada periode waktuyang sama

10%
Analisa :
Angka capaian terpasangnya gelang pada pasien bedah di Rumah
Sakit X pada TW I – TW IV tahun 2019 sudah sesuai dengan 5%
standar yang ditetapkan (<20%)
3%
2% 2% 2% 2% 2%
Kendala : 1% 1% 1% 1% 1% 1%
- 0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Standar 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20%
Rekomendasi :
Capaian 2% 1% 1% 1% 3% 2% 2% 1% 2% 2% 1% 1%
Koordinasi dengan kainstalfarmasi
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
3 Angka kepatuhan pemberian label high alert 100% 98,0 99,0 98,0 99,0 99,00 99,0 99,0 99,00 99,0 99,1 99,2 99,3
0% 0% 0% 0% % 0% 0% % 0% 3% 9% 3%
Definisi : 101%
Pelabelan high alert adalah kepatuhan pemberian label high alert
sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%100 %
memperhatikan prinsip keselamatan pasien

Numerator : 100%
Jumlah obat yang diberi label high alert 99,299%,33%
99,13%
Denominator : 99% 99,00% 99,00%99,00%99,00%99,00%99,00%99,00%
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam periode
waktu tertentu 99%

Analisa :
Angka capaian kepatuhan pemberian label high alert di Rumah 98% 98,00% 98,00%
Sakit X pada TW I 2019 fluktuasi, tetapi dari TW II –TW IV 2019
sudah mengalami peningkatan yakni (99%), hal ini sudah sesuai
dengan yang ditetapkan (100%) 98%

Kendala :
- 97% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rekomendasi : Capaian 98,00%99,00%98,00%99,00%99,00%99,00%99,00%99,00%99,00%99,13%99,29%99,33%
Mempertahankan dan monitoring Kainstalfarmasi
R. Laboratorium
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Waktu lapor hasil test kritis laboratorium 100% 70 70 % 70 % 80 80 90 90 90 95 95 100 100
% % % % % % % % % %
Definisi : 120%
Waktu lapor hasil kritis pemeriksaan laboratorium merupakan
pelaporan hasil laboratorium yang masuk dalam batasan nilai
kritis ke DPJP sesegera mungkin.
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
95% 95%
Numerator : 90% 90% 90%
Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium yang masuk dalam nilai kritis
yang dilaporkan pada periode waktu tertentu 80% 80% 80%

Denominator : 70% 70% 70%

Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium yang masuk dalam nilai kritis
60% Std
dilaporkan pada periode waktu yang sama
Capaian
Analisa :
Angka capaian waktu lapor hasil tes kritis laboratorium <30 40%
menit di Rumah Sakit X pada TW I – TW IV Tahun 2019 sudah
mencapai standar yang ditetapkan yakni (100%)
20%

Kendala :
-
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
Rekomendasi :
Pertahankan capaian indicator ini.
Monitoring pelaporan hasil kritis oleh ka unit laboratorium
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 Waktu lapor hasil test kritis laboratorium pasien bedah 100% 70 70 % 70 % 80 80 90 90 90 95 95 100 100
% % % % % % % % % %
Definisi : 120%
Waktu lapor hasil kritis pemeriksaan laboratorium merupakan
pelaporan hasil laboratorium pasien bedah yang masuk dalam
batasan nilai kritis ke DPJP sesegera mungkin
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
. 95% 95%
Numerator : 90% 90% 90%
Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium pasien bedah yang masuk dalam
nilai kritis yang dilaporkan pada periode waktu tertentu 80% 80% 80%

Denominator : 70% 70% 70%

Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium pasien bedah yang masuk dalam 60% Std
nilai kritis dilaporkan pada periode waktu yang sama Capaian

Analisa :
Angka capaian waktu lapor hasil tes kritis laboratorium pasien 40%
bedah di Rumah Sakit X pada TW I – TW IV Tahun 2019 sudah
mencapai standar yang ditetapkan yakni (100%)
20%

Kendala :
-
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
Rekomendasi :
Pertahankan capaian indicator ini.
Monitoring pelaporan hasil kritis pasien bedah oleh ka
unit laboratorium
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
3 Waktu lapor hasil pemeriksaan laboratorium cito 100% 70 70 % 70 % 80 80 90 90 90 95 95 100 100
% % % % % % % % % %
Definisi :
Ketepatan penyerahan hasil pemeriksaan darah cito <30 menit adalah
terkirimnya hasil print out pemeriksaan darah cito dengan tenggang 120%
waktu 30 menit dari sampel diambil sampai print out diterima oleh
perawat dengan tepat.
Hasil pemeriksaan laboratorium cito dikatakan terlambat diserahkan
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
jika melebihi hasil estimasi tiap-tiap pemeriksaan 95% 95%
90% 90% 90%
Numerator :
Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium cito yang dilaporkan < 30 80% 80% 80%
menit diserahkan pada periode waktu tertentu
70% 70% 70%
Denominator :
Jumlah seluruh hasil pemeriksaan laboratorium cito pada periode waktu 60% Std
yang sama Capaian

Analisa :
40%
Angka capaian keterlambatan hasil pemeriksaan laboratorium cito
di Rumah Sakit X pada TW I – TW IV Tahun 2019 sudah mencapai
standar yang ditetapkan yakni (100%)
20%
Kendala :
-
0%
Rekomendasi : Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
Pertahankan capaian indikator ini.
Monitoring pelaporan hasil pemeriksaan cito oleh ka
unit laboratorium
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
4 Waktu lapor hasil pemeriksaan laboratorium cito pasien bedah 100% 70 70 % 70 % 80 80 90 90 90 95 95 100 100
% % % % % % % % % %
Definisi :
Ketepatan penyerahan hasil pemeriksaan darah cito pasien bedah 120%
adalah terkirimnya hasil print out pemeriksaan darah cito dengan
tenggang waktu 30 menit dari sampel diambil sampai print out diterima
oleh perawat dengan tepat.
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil pemeriksaan laboratorium cito pasien bedah dikatakan terlambat 95% 95%
diserahkan jika melebihi hasil estimasi tiap-tiap pemeriksaan 90% 90% 90%

80% 80% 80%

Numerator :
Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium cito pasien bedah yang 70% 70% 70%
dilaporkan < 30 menit diserahkan pada periode waktu tertentu
60% Std
Denominator : Capaian
Jumlah seluruh hasil pemeriksaan laboratorium cito pasien bedah pada
periode waktu yang sama
40%
Analisa :
Angka capaian keterlambatan hasil pemeriksaan laboratorium
cito pasien bedah di Rumah Sakit X pada TW I – TW IV Tahun 20%
2019 sudah mencapai standar yang ditetapkan yakni (100%)

0%
Kendala : Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
-

Rekomendasi :
Pertahankan capaian indikator ini.
Monitoring pelaporan hasil pemeriksaan cito pasien bedah oleh ka unit
laboratorium
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
5 Monitoring tidak terpakainya produk darah <10% 10% 11% 5% 11% 8% 11% 5% 8% 7% 15% 15% 13%
Definisi : 16
Jumlah darah yang sudah diorder yang setelah dilakukan %
pemeriksaan darah serta crossmatch, sesuai dengan indikasi klinis 15% 15%
namun tidak terpakai karena beberapa penyebab yang mendukung.
14
% 13
Numerator : %
Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam sebulan 11% 11% 11%
12
Denominator : % 10%
Jumlah seluruh darah yang diorder dalam sebulan.
10 8% 8%
Analisa :
% 7%
Berdasarkan data grafik, didapatkan bahwa darah yang tidak terpakai
yang melebihi standar pada bulan Februari (11%), April (11%), Juni
(11%), Oktober (15%), November (15%), dan Desember (13%) dan 8% 5% 5%
yang sesuai atau dibawah standar pada bulan Januari (10%), Maret
(5%), Mei (8%), Juli (5%), Agustus (8%), September (7%). Hal ini
belum sesuai dengan standar yang ditetapkan. Capaian ini belum 6%
mencapai standar (<10%)

Kendala : 4%
Lamanya waktu penyediaan darah yang dibutuhkan DPJP dari PMI
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2%
Standar 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10%
Rekomendasi : Capaian 10% 11% 5% 11% 8% 11% 5% 8% 7% 15% 15% 13%
Perencanaan penyiapan bank darah di Rumah Sakit X 0%
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
6 Monitoring reaksi transfusi darah <0,01% 0,01 0,01 0,04 0,03 0,01 0,01 0,06 0,03 0,01 0,01 0,03 0,01
% % % % % % % % % % % %
Definisi : 0,07%
Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi
akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat
transfusi, hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai, atau
0,06% 0,06%
gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah

Numerator :
Jumlah pasien yang mengalami kejadian reaksi transfusi dalam satu 0,05%
bulan.

Denominator : 0,04% 0,04%

Jumlah pasien yang mendapatkan transfusi dalam bulan tersebut

Analisa :
0,03% 0,03% 0,03% 0,03%
Berdasarkan data grafik, didapatkan bahwa capaian reaksi transfusi
darah yang melebihi standar pada bulan Maret (0,04%), April (0,03%),
Juli (0,06%), Agustus (0,03%), dan November 2019 (0,03%), dan yang
sesuai atau dibawah standar pada bulan Januari (0,01%), Februari 0,02%
(0,01%), Mei (0,01%), Juni (0,01%), September (0,01%), dan Desember
(0,01%). Hal ini belum sesuai dengan standar yang ditetapkan. Capaian
ini belum mencapai standar 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01 %

Kendala :
Belum adanya Bank Darah di Rumah Sakit X 0,00% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Standar 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01% 0,01%
Rekomendasi :
Mempertahankan indikator ini dan melaksankan monitoring melekat Capaian 0,01% 0,01% 0,04% 0,03% 0,01% 0,01% 0,06% 0,03% 0,01% 0,01% 0,03% 0,01%
S. Rehab Medik
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Definisi : 100%
Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak
memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak 90%
sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan
pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik 80%

Numerator : 70%
Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1
bulan dikurangi jumlah jumlah pasien yang mengalami kesalahan 60%
tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
50%
Denominator :
Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan 40%

30%
Analisa : 20%
Angka capaian tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi
medik di Rumah Sakit X pada TW I – TW IV Tahun 2019 sudah 10%
mencapai standar yang ditetapkan yakni (0%)
0% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Kendala :
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
-
Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator ini.
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 Kejadian droup out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi <50% 7,4% 6,4% 7,8 9,3% 7,9% 9,3% 6,7% 6,7% 18,0% 16,0 9,4% 8,0%
medik yang direncanakan % %
Definisi : 60%
Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang
direncanakan 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50 %

Numerator :
40%
Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam sebulan

Denominator : 30%
Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam
sebulan
20% 18,00%
Analisa : 16,00%
Angka capaian kejadian droup out pasien terhadap pelayanan 10%
rehabilitasi medik yang direncanakan di Rumah Sakit X pada TW I – 9,30% 7,90% 9,30% %
7,40% 6,40% 7,80% 6,70% 6,70%
TW IV Tahun 2019 sudah mencapai standar yang ditetapkan yakni 9,40%
8,00
(50%) 0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Standar 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50%
Kendala : Capaian 7,40% 6,40% 7,80% 9,30% 7,90% 9,30% 6,70% 6,70% 18,00%16,00% 9,40% 8,00%
-

Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator ini
 T. Humas dan Pemasaran
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Angka kepuasan pasien > 80% 75,20 75,50 76,20 76,60 76,80 77,50 78,00 79,00 79,80 80,50 81,50 82,00
atau % % % % % % % % % % % %
Definisi : ≥ 85 %
86%
Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan keluarga adalah
kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%
84%
diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di rawat jalan, rawat
inap, dan gawat darurat.
82% %
81,50%
Numerator :
80,50%
Hasil penilaian IKM 80% 79,80%
79,00%
Denominator : 78% 78,00%
Skala maksimal penilaian IKM 77,50%
%76,60%76,80%
76% 76,20
Analisa : 75,20%75,50%
Angka capaian kepuasan pasien di Rumah Sakit X pada TW I – TW IV
Tahun 2019 belum mencapai standar yang ditetapkan yakni (85%) 74%
tetapi setiap bulannya mengalami peningkatan
72%

Kendala : 70% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Keterbatasan sarana
Standar 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%
Rekomendasi : Capaian 75,20%75,50%76,20%76,60%76,80%77,50%78,00%79,00%79,80%80,50%81,50%82,00%
Meningkatkan sarana RS
 Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 Kecepatan terhadap complain 75% 63,30 59,00 68,90 69,00 70,00 70,20 71,80 72,20 73,00 73,50 74,00 74,30
% % % % % % % % % % % %
Definisi : 80
Kecepatan respon terhadap komplain adalah keepatan rumah sakit %
dalam menaggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75%
yang sudah diidentifikasi tingkat resiko dan dampak resiko dengan 74%,0704%,3705 %
73,00%73,50%
penetapan grading/dampak resiko berupa ekstrim (merah), tinggi 70 71,80%72,20%
68,90%69,00%70,00%70,20%
(kuning), rendah (hijau) dan dibuktikan dengan data dan tindak lanjut %
atas respon time komplain tersebut sesuai dengan 63,30%
kategorisasi/grading/dampak resiko. 59,00%
60
Numerator : %
Jumlah KKM, KKK, dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti
50
Denominator : %
Jumlah seluruh KKM, KKK, dan KKH
40
Analisa :
%
Berdasarkan data diatas bahwa kecepatan respon terhadap komplain
belum mencapai standar yang ditetapkan yakni (75%) tetapi setiap
bulan mengalami peningkatan yakni bulan desember sebesar 30
(74,30%) . %

Kendala :
Masih adanya sebagian complain pasien yang belum diselesaikan 20
% Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Rekomendasi : Standar 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75%
Ka humas melakukan supervisi dan monitoring terhadap indikator ini Capaian 63,30%59,00%68,90%69,00%70,00%70,20%71,80%72,20%73,00%73,50%74,00%74,30%
10
%

0%
U. Rekam Medik
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah 100% 70,50 71,00 71,80 72,00 72,50 73,00 73,20 73,80 74,00 74,50 74,80 75,00
selesai pelayanan % % % % % % % % % % % %
Definisi : 120%
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu tidak kurang dari 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang yang meliputi : identitas pasien, anamneses, 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%100 %
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume.

Numerator : 80
74,00% 74,50%74,870
Jumlah rekam medis yang disurvey dalam satu bulan yang diisi lengkap % 5%,00 71,80%72,00%72,50%73,00%73,20%73,80%
71,00%
70,50% %

Denominator :
60
Jumlah rekam medis yang disurvey dalam satu bulan
%
Analisa :

Angka capaian kelengkapan pengisian rekam di Rumah Sakit X pada TW 40

I – TW IV Tahun 2019 belum mencapai standar yang ditetapkan yakni %
(85%) tetapi setiap bulannya mengalami peningkatan

Kendala : 20
Kepatuhan petugas % Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Rekomendasi :
Capaian 70,50%71,00%71,80%72,00%72,50%73,00%73,20%73,80%74,00%74,50%74,80%75,00%
Mempertahankan indikator ini dan meningkatkan capaian
0%
V. Komite PPI
Capaian
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Angka HAIS (Angka Plebitis) 5o/oo 0,8% 1,0% 0,7% 1,3% 0,9% 1,2% 1,3% 1,0% 1,2% 1,1% 1,8% 1,8
%
Definisi : 6%
Infeksi jarum infus atau Phlebitis mrupakan inflamasi venayang
disebabkan oleh inflamasi kimia maupun mekanik. Halini ditunjukkan
5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5
dengan adanya daerah yang merah,nyeri, danpembengkakan di daerah 5% %
penusukan atau sepanjang vena

Numerator : 4%
Jumlah pasien rawat inap dengan kasus infeksi jarum infus(phlebitis)
pada periode tertentu
3%
Denominator :
Jumlah pasien rawat inap yang terpasang jarum infus padaperiode waktu
yang sama 1,80%1,
2%
80 %
1,30%
Analisa : 1,20% 1,30% 1,20% 1,10%
0,80% 0,90%
Angka capaian angka HAIS di Rumah Sakit X pada TW I – TW IV Tahun 1% 0,70%
2019 sudah mencapai standar yang ditetapkan yakni ( 5%)
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
0%
Kendala : Standar 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5%
- Capaian 0,80% 1,00% 0,70% 1,30% 0,90% 1,20% 1,30% 1,00% 1,20% 1,10% 1,80% 1,80%

Rekomendasi :
Supervisi ketua PPI dan IPCN
II. KESIMPULAN

Dari hasil pengukuran indikator mutu unit tahun 2019, didapatkan perbiakan sebagai
berikut :

 Dari 1 indikator di ruang rawat jalan, 1 tercapai

 Dari 1 indikator di ruang poli bedah, 1 tercapai
 Dari 5 indikator di IGD, 5 tercapai
 Dari 7 indikator di Kamar Operasi, 6 tercapai dan 1 belum tercapai
 Dari 4 indikator di ruang Ponek, 3 tercapai dan 1 tidak tercapai
 Dari 2 indikator di ICU, 1 tercapai dan 1 belum tercapai
 Dari 4 indikator di kebidanan, 3 tercapai dan 1 belum tercapai
 Dari 9 indikator di ruang rawat inap, 5 tercapai dan 4 belum tercapai
 Dari 3 indikator di Farmasi, 2 tercapai dan 1 belum tercapai
 Dari 6 indikator di Unit Laboratorium, 4 tercapai dan 2 belum tercapai
 Dari 2 indikator di Rehab Medik, 2 tercapai
 Dari 2 indikator di Bidang Humas dan Pemasaran, 2 belum tercapai
 Dari 1 indikator di Rekam Medik, 1 belum tercapai
 Dari 1 indikator di Komite PPI, 1 tercapai

Dengan demikian dari 48 indikator mutu unit kerja, 33 indikator telah mencapai masing-
masing standar atau sebanyak 69% dan 15 indikator belum mencapai masing-masing
standar atau sebanyak 31%.

Tindak lanjut:
 Melaksanakan koordinasi bagi unit yang indikatornya belum tercapai. Target awal
tahun 2020 semua judul tercapai.
 Mempertahankan capaian bagi indikator yang telah tercapai.

Medan,
Direktur Rumah Sakit X

( )