LAPORAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
PERIODE JANUARI-AGUSTUS 2022

RS PERTAMINA CILACAP

1
 INDIKATOR MUTU NASIONAL

N
O INDIKATOR MUTU TARGET JAN FEB MART APRIL MEI JUNI JULI AGST KET

1 Kepatuhan Identifikasi Sesuai target

Pasien 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

2 Waktu Tanggap Operasi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SC Emergency 30 Bulan Agst Tidak
ADA ADA ADA ADA ADA ADA 1,5 jam ADA ada kasus
MENIT KASUS KASUS KASUS KASUS KASUS KASUS KASUS
3 Waktu Tunggu Rawat <60 35 35 25 25 25 30 30
Jalan 30 menit Sesuai target
MENIT menit menit menit menit menit menit menit
4 Penundaan Operasi Elektif TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
>1jam > 1JAM ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA TIDAK ADA KASUS
KASUS KASUS KASUS KASUS KASUS KASUS KASUS KASUS
5 Kepatuhan Jam Visite Penurunan
62,85
Dokter Spesialis 80% 75% 80% 80% 80% 85% 80% 85% % (Tidak sesuai
Target)
6 Waktu Lapor Hasil Test 0=
Laboratorium (<30 Menit) 100% 100% >30 100% 100% 100% 100% 100% 100% Sesuai Target
menit

2
N INDIKATOR MUTU TARGET JAN FEB MART APRIL MEI JUNI JULI AGST
O
7 Kepatuhan Formularium RS 80% 91.5% 91,7% 95,5% 96,2% 97,5% 97,7% 98,7% 98,8% Sesuai target
Kepatuhan Formularium BPJS 80% 93% 90.8% 96% 94.5% 96.5% 96.6% 97,7% 98,7% Sesuai target
sesuai
8 Kepatuhan Cuci Tangan >85% 94% 96% 96% 96% 96% 96% 89% 89%
target
9 Kepatuhan Terhadap CP 88,5% 87.75 88% 88% 90% 90% 91,6% 97,5%
80% % Sesuai target

10 Kepatuhan Upaya Pencegahan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Sesuai target
Resiko Cedera akibat Pasien Jatuh
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga 80% 92% 90% 94% 92% 90% 90% 93% 93% Sesuai target

12 Kecepatan Respon Komplain 75% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Sesuai target

13 Kepatuhan Pemakaian APD sesuai

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target

3
Juli

Waktu Tanggap Operasi SC Emergency

• Target: 30 menit
• Pencapaian: 1,5 jam
• Analisa: Case merupakan SC Emergency
kasus khusus dengan KPD Fetal Distress dan
antigen +, namun dr DPJP menjadwalkan SC
jam 21.00, dan dokter mengadvise SC jam
19.30. dan dihari libur.
• Tindak lanjut:
Sosialisasi waktu tanggap SC Emergency, dan
menyarankan membuat system jadwal oncall/
emergency tim OK

4
Kepatuhan Waktu Visite Dokter Spesialis
• Target= 80 %
• Pencapaian= Terjadi penurunan dibulan Agst menjadi
62,85%. Rata-rata 7 bulan ( Jan-Agst) 81%
• Analisa= masih adanya dokter yg melakukan visite diatas jam Kepatuhan Waktu Visite Dokter Spesialis/ DPJP
14.00 dikarenakan dokter trsbt adalah dokter part timer dan 90%

masih melakukan visite setelah poli selesai. Jumlah pasien dr 80%

dokter part timer trsbt cukup bnyak sehingga membuat 70%

perhitungan numeratornya menjadi kecil. Beberapa dr 60%
tersebut adalah dr sp.pd, dr sp.og, dr,sp.b, dr. sp.ot, sp. p dan
50%
sp.tht.
40%
• Tindak lanjut= telah dilakukan sosialisasi ulang dan 30%
remainder terkait waktu jam visite dokter spesialis di forum
20%
komite medis, agar dokter tersebut melakukan visite
10%
sebelum layanan poli dimulai, namun jika visite dilakukan
sebelum poli menjadikan waktu tunggu pasien poli menjadi 0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST
memanjang krn dokter tsbt masih menyelesaikan praktek
TARGET PENCAPAIAN
dilayanan di tempat utama beliau bekerja (ASN)
5
 INDIKATOR MUTU LAYANAN MEDIS
N
INDIKATOR MUTU TARGET JAN FEB MART APRIL MEI JUNI JULI AGST KET
O

1 IGD Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Sesuai

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Darurat < 5 menit Target
2 Waktu tunggu di IGD (setelah Pelayanan) Sesuai
Untuk masuk ke rawat Inap /Pasien 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Target
dipulangkan kurang dari 1 jam
3 Konversi pasien IGD ke Rawat inap minimal Tidak sesuai
50% dari Total Kunjungan IGD 50% 28.1% 31,8% 35,1% 34,37% 31,8% 43,02% 38,5% 39,1% Target
4 RAWAT Ketepatan jam buka pelayanan poliklinik Tidak sesuai
JALAN dokter Umum dan Spesialis 100% 100% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 98% 98%
Target
5 Respon Time Dokter spesialis kurang dari Tidak sesuai
15 menit dihitung dari pasien pertama 100% 75% 75% 80% 80% 95% 95% 98% 98% Target
diruang tunggu poli klinik
6 Konversi Pasien Poliklinik ke Rawat Inap Tidak sesuai
minimal 10% dari Total kunjungan 10% 2% 1,4% 1% 1,1% 1,4% 1,4% 1,9% 1,3% Target
Poliklinik.
7 RANAP Kejadian Pulang Paksa Sesuai
3% 1% 2,2% 0% 2,1% 1,03% 1,28% 0,79% 2,82%
Target
8 Kepatuhan Waktu Visite Dokter Spesialis/ Tidak sesuai
80% 75% 80% 80% 80% 85% 80% 85% 62,85%
DPJP Target
9 Waktu Tunggu Pasien Pulang Rawat 100% 63.41% 65,18% 86.0% 90% 100% 95% 90% 100% 6Perbaikan
maksimal 2 jam
N INDIKATOR MUTU TARGET JAN FEB
MARE
APRIL MEI JUNI JULI AGST
O T

10 0 0 0 0 0
Waktu Tunggu hasil pelayanan 120 0 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 88 Sesuai
LABORAT Tidak ada ada 77 menit
laboratorium lengkap (max 2 Jam ) menit kasus ada ada ada ada menit Target
kasus kasus kasus kasus kasus
11
Waktu Tunggu hasil pelayanan 0 0 0 0 0
0
laboratorium Darah rutin 30 menit Tidak ada Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 12 27 menit Sesuai
(hemoglobin, hematokrit, leukosit & kasus ada ada ada ada ada menit Target
trombosit ) dan urin lengkap cito kasus kasus kasus kasus kasus

12 56 40.47 46,57 46 50 sesuai

RADIOLOGI Waktu Tunggu Pemeriksaan Radiologi 60 menit 44 MENIT menit 45 menit menit menit menit menit 57 menit Target
13 FARMASI Waktu Tunggu Pelayanan Obat JadI 20 menit 12.52
12 13 21 18 17 sesuai
menit 13 menit menit menit menit menit 12 menit Target
14
Waktu tunggu obat Racikan 45 menit
17.5 18
20 menit
31 38 30 28
22 Menit
sesuai
menit menit menit menit menit menit Target
Tidak
Respon time Pelayanan Telemedicine >40MENI 30 40 40 35 47
100% 35 menit menit 50 menit sesuai
15 TELEMEDICINE
30 Menit T Menit menit menit menit
Target
Waktu Tunggu tunggu pasien baru 19 20 22 23 20 sesuai
16 PENDAFTARAN datang mendaftar hingga selesai 30 menit 23 menit menit 18 menit menit menit menit menit 15 menit
registrasi maximal 30 menit Target
Waktu Tunggu tunggu pasien lama sesuai
datang mendaftar hingga selesai 10 menit 4 menit 6 menit 6 menit 8 menit 7 menit 8 menit 7 Menit 9 menit
registrasi maximal 10 menit Target

7
3. Konversi pasien IGD ke Rawat inap
minimal 50% dari Total Kunjungan IGD
Konversi Pasien IGD ke Rawat inap
• Target: 50% 60%

• Pencapaian: Agst= 39,1%. Rata-rata pencapaian 8 50%

bulan 40% (Jan-Agst),
40%
• Analisa :
30%
Jumlah Kunjungan IGD Bulan Agst meningkat
dibanding bulan Juli, termasuk angka pasien rawat 20%

inap juga meningkat, namun angka konversi rawat

inap tidak sebanding dengan naiknya kunjungan IGD. 10%

• Tindak lanjut: IGD melakukan edukasi ke semua 0%

JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST
pasien yang indikasi RaNap. TARGET PENCAPAIAN

8
4. Ketepatan jam buka pelayanan poliklinik
dokter Umum dan Spesialis 100%
• Target: 100% Ketepatan jam buka pelayanan poliklinik dokter Umum
dan Spesialis
• Pencapaian: 97 %. Rata-rata Pencapaian 8bulan (jan-agst)
101%
96% ( penurunan dibulan Agst)
100%
• Analisa : Jam buka poli dokter Sp sudah mulai tertib 99%
walaupun ada berkalia dr spesialis datang terlambat karena 98%
dokter tersebut masih menyelesikan jam praktek dr RS 97%
utamanya sebagai ASN dan adanya keterlambatan jam buka
96%
poli umum dikarenakan dr masih ada kegiatan rapat atau ijin
95%
datang terlambat.
94%
• Tindak lanjut: untuk dr umum, mencari dokter pengganti jika 93%
dr tersebut sedang ada kepentingan rapat menghindari 92%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST
complain pasien, Untuk jam buka dr spesialis perawat
memberikan edukasi ke pasien jika dokter tersebut masih TARGET PENCAPAIAN

berada di RS lain untuk menyelesaikan layanannya.

9
 5. Respon Time Dokter spesialis kurang dari 15 menit
dihitung dari pasien pertama diruang tunggu poli
klinik
Respon Time Dokter spesialis kurang dari 15 menit dihi-
tung dari pasien pertama diruang tunggu poli klinik
• Target: 100%
120%
• Pencapaian: Agst 98% ( dibawah target). Rata-Rata Pencapaian
100%
Jan-Agst 87% dan terjadi
80%
• Analisa : Jam datang dokter Spesialis ke poli terutama untuk
60%
dokter partimer dengan jam poli siang masih belum bisa sesuai
jadwal dikarenakan beliau masih menyelesaikan praktek di RS
40% utamanya sebagai ASN, sehingga berdampak adanya pasien yg
20%
menunggu >15 menit (tidak setiap jam poli dr ybs telat)
• Tindak lanjut: Menginfokan ke pasien jika dr sp. Tersebut
0%
JAN FEB MARET APRIL MEI Juni Juli Agust
datang telat, untuk menunggu namun pasien sudah dilakukan
TARGET PENCAPAIAN anamnesis dan TTV.

10
 6. Konversi Pasien Poliklinik ke Rawat Inap
minimal 10% dari Total kunjungan Poliklinik.
Konversi Pasien Poliklinik ke Rawat Inap minimal 10%
dari Total kunjungan Poliklinik
12% • Target: 10%

10% • Pencapaian: Agst 1,3% (penurunan). Rata rata

pencapaian 8 bulan (jan-Agst) 1%
8%
• Analisa : Kunjungan Rawat Jalan meningkat, konversi
6%
rawat jalan ke rawat inap meningkat namun tidak begitu
4% besar. Masih banyak yang melakukan kontrol terapy obat
rutin dan pasien rawat jalan ( tidak memerlukan ranap).
2%
• Tindak lanjut: dokter tetap melakukan edukasi pasien
0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST rawat jalan jika ybs memang indikasi RaNap
TARGET PENCAPAIAN

11
15. Respon time Pelayanan
• Target: 30 menit
• Pencapaian:
Respon time Pelayanan Telemedicine 30 Menit
Agst42 menit, Rata-rata Pencapaian >30 menit= 38 menit 50
(Jan-Agst) 45

• Analisa : 40

35
adanya beberapa pasien IHC telemed yang susah dihub. 30
Sesuai jam yang sudah terjadwal (IHC Telemed Bundling 25
MCU) dimungkinkan karena pasien massih berada di kilang 20
sehingga hpe tidak aktif, namun ada beberapa pasien yg 15
dapat terhubung dengan respon >30 menit. 10

Tindak Lanjut: Remainder pasien saat mendaftarkan IHC 5

0
telemed, dan mengatur jadwal ulang jika pasien msh berada JAN FEB MARET April MEI JUNI JULI AGST

dalam area kilang saran Telemed dilakukan ketika pasien di TARGET PENCAPAIAN

jam istirahat.
12
INDIKATOR PPI

NO HAIS JAN FEB MART APRL MEI JUNI JULI AGST

1 ISK 0 0 0 0 0 0 0 0
IDO (INFEKSI DAERAH
2 OPERASI) 0 0 0 0 0 0 0 0

HAP (Hospital
3 Acquired Pneumonia) 0 0 0 0 0 0 0 0

4 PLEBITIS 0 0 0 0 0 1,23‰ 0,02‰ 0,4%

5 IADP (Infeksi Aliran 0 0 0 0 0 0 0 0

Darah Primer)
VAP (Ventilator-
6 associated 0 0 0 0 0 50‰ 0 0
pneumonia )
13
Juni
Plebitis
• Target 1‰
• Pencapaian bulan juni 1.23‰
• Analisa: adanya pemberian terapi elektrolit pekat,
dan vena pasien (lumennya) mudah pecah, dan
ekstremitas lain edema, sehingga tidak
memungkinkan dipasang di ekstremitas lain
• Rekomendasi: memakai three way stopcock pada
pemasangan infus pasien yang diberikan elektrolit
pekat dan koordinasi dengan apotik untuk sosialisasi
ulang terkait pemberian cairan elektrolit pekat
VAP
• Target 5,8‰
• Pencapaian: 50‰
• Analisa: adanya 1 pasien dengan penggunaan
ventilator dalam jangka waktu lama ( 20 hari),
keluarga sdh diedukasi untuk trakheostomi,
namun keluarga menolak, sosialisasi ulang
terkait penerapan Bundle VAP, karena kurang
disiplinnya petugas dalam melakukan cuci
tangan dan pemakaian APD yang baik
14
Juli

Plebitis
• Target 1‰
• Pencapaian bulan juli 0,02‰
• Analisa: Pasien yang dilakukan pemasangan IV Line
merupakan dengan BB Overweigth namun Vena pasien
juga sangat kecil, dalam dan tipis, sehingga pembuluh
darah yang terkena pemasangan IV line mengakibatkan
Plebitis.
• Rekomendasi: Saran untuk mempermudah pencarian
Vena menggunakan Vena Viewer dan dipastikan dengan
Vena yg besar agar tidak terjadi phlebitis, dan tetap
melakukan monitoring tempat insersi pemasangan infus
pasien

15
 NO BULAN JENIS KATEGORI UNIT
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 1 JAN KNC PRESCRIBING FARMASI dr
ERROR Poli

KTD ADMINISTRASI FARMASI

BULAN ERROR
NO SKP TOTAL
Jan Feb Mart April Mei Juni Juli Agst 2 FEB KNC PRESCRIBING FARMASI dr
ERROR pendaftaran
1 Sentinel Event 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 MARET 3 KNC PRESCRIBING FARMASI dr
ERROR pendaftaran
Kejadian tidak
diharapkan 4 APRIL KNC PRESCRIBING FARMASI
2 (KTD) 1 0 0 0 0 0 1 0 2 ERROR
5 JUNI 2 KNC PRESCRIBING FARMASI
Kejadian tidak ERROR
3 cidera (KTC) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JULI KTD Salah Pengambilan IGD
Kejadian nyaris dan pemberian
Obat
4 cidera (KNC) 1 1 3 1 0 3 1 2 10
KNC PRESCRIBING FARMASI
Kejadian ERROR
potensial cidera
5 (KPC) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 AGUSTUS KNC PRESCRIBING FARMASI dr
ERROR Pendaftaran
TOTAL 2 1 3 1 0 3 2 2 ADMINISTRASI FARMASI,
ERROR dari Poli
umum
16
N Tgl Insiden Lokasi Jenis Penyebab Hasil Investigasi Rekomendasi
o Insiden Insiden Insiden Insiden
1 3 Januari Prescribing FARMASI KNC Pasien membawa Perawat tidak RM, Perawat, dan
2022 Error resep dari poli
Neurolog untuk mengkroschek dan dokter Poli tersebut
mengambil obat
Injeksi. Setelah kurang telitinya perlu mengkroscek
farmasi menyiapkan, membawa resep kembali saat pasien
farmasi memanggil
nama pasien yang dibawa oleh pasien, akan periksa.
ada dalam resep, dan salah pelabelan di
tetapi pasien diam
saja, dan setelah kertas resep
pasien di panggil
kembali nama pasien
dan resep tidak
sesuai (tertulis An.
Serenita, seharusnya
Ny. Imamah)

17
N Tgl Insiden Lokasi Jenis Penyebab Hasil Investigasi Rekomendasi
o Insiden Insiden Insiden Insiden
2 12 Administrasi IGD KTD Petugas Farmasi Petugas lebih teliti
Januari Error Salah memberikan
2022 Salah Dosis dosis obat (15 mg dalam pembaca resep
Obat tidak sesuai dengan
yang dimaksud 7,5 obat, dan saat
mg) sesuai resep memberikan obat serta
DSA
edukasi pemakaian
obat ke pasien/
keluarga petugas
farmasi melihatkan
dosis obatnya

18
N Tgl Insiden Lokasi Jenis Penyebab Insiden Hasil Investigasi Rekomendasi
o Insiden Insiden Insiden

3 7 Februari Prescribing FARMASI KNC

Error Pasien membawa resep Farmasi konfirmasi ke Pendaftaran lebih teliti
2022 dari poli keluarga 2, dokter penulis resep dan lagi dalam proses
setelah di panggil atas perawat poli bahwa benar mendaftarkan pasien,
nama Ny. Tuti berbeda yang ditulis nama obat dengan konfirmasi nama
tanggal lahir dan nomer tersebut tetapi dengan lengkap, tanggal lahir,
pegawai. Suami pasien DPM yang keliru dari dan alamat tinggal yang
merasa mendaftarkan pendaftaran/ RM. Yg sesuai. Dan Poli baik
sendiri dan seharusnya. dokter dan perawat
menyerahkan resep Ny. Tuti Sulistiani tersebut perlu
kefarmasi dengan mengkroscek kembali
nomer urut 38. (tertulis saat pasien akan periksa,
Ny. Tuti Rohaeti) apakah sesuai dengan
pasien atau tidak.19
N Tgl Insiden Lokasi Jenis Penyebab Hasil Investigasi Rekomendasi
o Insiden Insiden Insiden Insiden

3 30 Prescribing FARMASI KNC Pasien Farmasi konfirmasi RM, Perawat, dan

Maret Error
2022
membawa
resep dari poli ke perawat bahwa dokter Poli tersebut
Internis, setelah benar yang ditulis perlu mengkroscek
di panggil
pasien nama obat tersebut kembali saat pasien
menyebutkan tetapi dengan DPM akan periksa dan
tanggal lahir
dan nomer yang keliru dari menulis di DPM.
pegawai. pendaftaran/ RM.
Ternyata tidak
sesuai, tetapi
pasien merasa
mendapatkan
obat insulin.

20
N Tgl Insiden Lokasi Jenis Penyebab Hasil Investigasi Rekomendasi
o Insiden Insiden Insiden Insiden

4 31 Prescribing FARMASI KNC Pasien Farmasi konfirmasi Perawat, dan dokter

Maret Error
membawa 2
2022 resep dari IGD, ke dokter penulis perlu mengkroscek
atas nama ibu bahwa resep tertukar kembali saat pasien
dan anak. Pada
resep ibunya dengan punya anak akan periksa dan
tertulis sediaan menulis di DPM.
obat syrup dan
puyer

21
N Tgl Insiden Lokasi Jenis Penyebab Hasil Investigasi Rekomendasi
o Insiden Insiden Insiden Insiden

5 31 Prescribing FARMASI KNC Ibu Pasien Farmasi konfirmasi ke Perawat, dan dokter
Maret Error membawa 2
2022 resep dari IGD, dokter penulis bahwa perlu mengkroscek
atas nama ibu dan resep tertukar. kembali dan lebih teliti
anak.
Pada resep anak saat pasien akan periksa
tertulis sediaan dan menulis di DPM.
obat tablet

22
N Tgl Insiden Lokasi Jenis Penyebab Insiden Hasil Investigasi Rekomendasi
o Insiden Insiden Insiden

28 April Prescribing FARMASI KNC Perawat membawa Dilakukan konfrimasi Perawat, dan dokter
2022 Error
resep dari poli didapatkan perawat tidak perlu mengkroscek
Internis untuk pasien mengkroschek nama di kembali dan lebih teliti
HD ats nama Tn. stiker resep pasien, dan saat pasien akan periksa
Arsyad, pasien yang dokter kurang teliti juga dan menulis di DPM.
akan mengambil obat saaat menuliskan resep.
rutin ternyata tidak
ada.
(Salah nama/ tertukar
dengan pasien lain,
seharusnya Tn.
Rasban Supriyanto
23
N Tgl Insiden Lokasi Jenis Penyebab Insiden Hasil Investigasi Rekomendasi
o Insiden Insiden Insiden

9 Juni Prescribing FARMASI 2 Kasus Farmasi menerima resep Farmasi melakukan Perlu adanya sosialisasi
Error KNC dari HD dengan tertulis konfirmasi dengan perawat penulisan resep yang
2022 dengan 2
Resep yg Sanmol tablet 1 X 3. HD terkiat pemberian resep seharusnya ditulis oleh
sama Dengan arti minum obat tersebut. dokter.
namun sehari sekali langsung 3 Resep tersebut ternyata Jika dokter DPJP lupa atau
beda
pasien tablet. ditulis oleh perawat, sehingga tidak menuliskan resep,
perawat kurang mengetahui menyarankan agar
arti signa nya. menghubungi dokter jaga
bangsal atau dokter IGD
untuk menuliskan resep
sesuai Instruksi dr DPJP

24
N Tgl Insiden Lokasi Jenis Penyebab Hasil Investigasi Rekomendasi
o Insiden Insiden Insiden Insiden

18 Juli Prescribing IGD KTD Perawat mengambil IDEM dengan Pengambilan obat
2022 Error obat LASA sendiri Penyebab dilakukan oleh Petugas
di Farmasi, bukan farmasi dan dilakukan
petugas farmasinya. Double Chek sesuai
Dan tidak dilakukan SPO LASA, serta obat
double chek karena diberi stiker LASA
perawat tergesa- Dan saat melakukan
gesa saat operan shift di IGD
pengambilan obat. terkait obat LASA juga
Dan saat operan dilakukan double chek
jaga dan melakukan untuk memastikan
penyuntikan obat obat-obatnya.
tidak dilakukan Penyimpanan obat
double chek dengan dipisahkan karena
perawat lain Labelnya mirip
 

25
N Tgl Insiden Lokasi Jenis Penyebab Hasil Investigasi Rekomendasi
o Insiden Insiden Insiden Insiden

28 Juli Prescribing FARMASI KNC Farmasi menerima Famasi melakukan Farmasi hanya
2022 Error data di SIMRS dan konfirmasi kepada Memberikan Salp
kertas resep ada dokter penulis, bahwa Moladerm saja sesuai
racikan salep obat oral meneruskan hasil konfirmasi ke
moladerm dicampur bulan lalu dokter poli
dengan (ketoconazole), dokter
ketoconazole tablet. salah menuliskan di
  kertas resep nya.

26
No Tgl Insiden Insiden Lokasi Insiden Jenis Penyebab Insiden Hasil Investigasi Rekomendasi
Insiden

Prescribing FARMASI KNC Kesalahan di lembar Farmasi akan menyerahkan Famasi melakukan konfirmasi
Error
DPM (resep) dikarenakan obat atas nama pasien Tn. kepada dokter penulis, bahwa
no pegawai pasien hampir Mega Bintang, tetapi pasien obat tersebut untuk pasien Tn.
mirip (755772 bernama Tn. Kevin yang Kevin yang mirip nomer
dengan 755722) mengambil. Beliau pegawainya Kemudian
menceritakan bahwa kadang melakukan print ulang resep
tertukar no pegawai dengan dr pendaftaran.
Tn. Mega Bintang ( 755722) Mengingatkan ke bagian
  pendaftaran agar lebih teliti
dalam menyerahkan lembar
DPM sebelum meklakukan
drop berkas RM ke poli

27
No Tgl Insiden Insiden Lokasi Insiden Jenis Insiden Penyebab Insiden Hasil Investigasi Rekomendasi

28 Agst Administration FARMASI KNC Salah Obat krn nama pasien Pasien menminta anaknya Farmasi melakukan pengecekan
2022 Error sama (supriyanto dengan mengambil obat di tanggal 28 di SIMRS bahwa pasien tersebut
beda no RM)
Agutus 2022, setelah confirm jarang berobat. Terakhir berobat
ulang saat pasien membuka 21 Juni 2022. Sedang dokter
plastic obat pasien menelpon pengganti melihat di SIMRS
farmasi, karena merasa belum sebulan sebelumnya muncul
pernah mendapatkan obat nama Tn. Supriyanto dengan
insulin. Obat rutin pasien dengan nama yg sama tx rutin
tersebut adalah obat tensi. insulin.
Dokter melakukan searching yg telah dilakukan, dokter meulis
history obat di SIM RS namun ulang resep obat rutin sesuai
hanya meluhat berdasarkan nama identitas pasien dan tgl lahir yg
saja, sedangkan atasnama sesuai. Dan jika melakukan
supriyanto tersebut lebih dari 1 searching data obat pasien
( tanpa melihat no RM dan disarankan pencarian dengan No
tanggal lahir) RM yg tepat sehingga tidak ada
kesalahan dalam melihat obat
pasien dengan nama yg sama

28
29