FORMULIR PESERTA

EKSTRAKURIKULER PENCAK SILAT PAGAR NUSA

MIDAGAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama :
2. Kelas :
3. Alamat :
4. Nomor HP:

Dengan ini ,atas izin dari orang tua kami menyatakan bahwa saya bersedia
dan memiliki komitmen yang tinggi sebagai siswa peserta kegiatan Ekstrakurikuler
Pencak Silat Pagar Nusa MIDAGAMA dan sanggup mengikuti peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Glempang, .......................
Yang siswa Wali siswa

(…………………………….) (………………………….)