ASR 01

SMK KING GEORGE V

JALAN ZAABA, 70100 SEREMBAN GAMBAR

BORANG PERMOHONAN TINGGAL DI ASRAMA

BAGI TAHUN : ……………….

Nota Penting :

1. Syarat utama penerimaan kemasukan ke asrama SMK KGV adalah : “ anda serta
keluarga sanggup mematuhi semua peraturan yang dikuatkuasakan ”.
2. Sekiranya didapati pelajar melanggar mana-mana peraturan atau disiplin semasa tinggal
di asrama, Pihak Pentadbir Asrama tidak akan teragak-agak mengambil tindakan
mengeluarkannya dari asrama tanpa surat amaran. Keputusan Pihak Pentadbir
Asrama adalah muktamad.
3. Borang yang telah diisi hendaklah disertakan dengan sampul surat berukuran 23 cm x
16 cm yang beralamat sendiri dan bersetem 50 sen.
4. Sertakan 3 keping gambar berukuran pasport.

Tahun kemasukan dipohon , anda di Tingkatan ……………. Kelas ……………

Jika memegang biasiswa, nyatakan jenis biasiswa ……………………………….

Bahagian A : BUTIR DIRI DAN KELUARGA

1. Nama penuh pemohon : ……………………………………………………… ……………

2. No. Kad Pengenalan : ……………………………………………………………………

3. Tarikh Lahir : …………………………… 4. Tempat Lahir : ……………………………..

5. Nama Penuh *Bapa / Penjaga : ……………………………………………………………..

6. No. K/P * Bapa / Penjaga : ………………………… . Pekerjaan : ……………………….

7. Alamat Penuh * Bapa / Penjaga : …………………………………………………………..

…………………………………………………….. No. Tel. Rumah : ……………………

8. Pekerjaan * Bapa / Penjaga : ………………………………… …………………………….

9. Pendapatan *Bapa / Penjaga : ………………………………………………………………

10. Alamat penuh tempat kerja * Bapa/Penjaga : ………………………………………………

……………………………………………………… .No. Tel. Pejabat: …………………..

11. Nama*Ibu/Isteri Penjaga:………………………………………No. K/P : ….........................

12. Alamat penuh * Ibu / Isteri Penjaga ( jika berbeza dengan No. 10 ): …………….……….

…………………………………………………………No. Tel ®.:………………….……

13. Pekerjaan * Ibu / Isteri Penjaga : …………………………………………………….

14. Pendapatan *ibu / Isteri Penjaga : ……………………………………………………

15. Alamat penuh tempat kerja *Ibu / Isteri Penjaga : …………………………………….

………………………………………………..No. Tel. ( P ) : ………………………..

16. Jarak rumah tempat tinggal anda dari sekolah : …………………. Km.

17. Adakah anda mengidap penyakit kronik seperti : lelah (asma ) , sakit jantung, leukimia,

batuk kering, dan lain-lain ?. ……………….( * Ya/Tidak ). Jika ‘Ya’ , nyatakan jenis
penyakit

dan sejak bila anda menghidapi nya : ………………………………………………………

18. i) Waris terdekat yang boleh dihubungi sekira berlaku kecemasan :

Nama : ………………………………….……… No. Tel ( R ) ……………………

No. Tel (P) : …………………………… Hubungan dengan pemohon : ………..

ii) Alamat : ………………………………………………………………………………

19. Tanggungan * Ibu Bapa / Penjaga

Nama tanggungan yang Sekolah / Maktab / Tahun / Tingkatan /

Bil
masih menuntut Kolej / Universiti Semester

PERINGATAN : Jika didapati keterangan yang diberi PALSU / TIDAK TEPAT, permohonan
anda dengan sendirinya terbatal dan anda dikehendaki keluar dari asrama
dengan serta merta.
Bahagian B : PERAKUAN DISIPLIN / SAHSIAH

( Jika anda pemohon baru dari sekolah bukan SMK KGV, maka ruangan ini
perlu ditandatangani oleh Guru Besar / Pengetua sekolah asal. Jika anda pelajar
SMK KGV semasa membuat permohonan ini, sama ada pernah tinggal di asrama
SMK KGV atau tidak , maka ruangan ini perlu ditandatangani oleh Guru Disiplin
SMK KGV )

Tandakan ( √ ) pada ruang yang berkenaan

Saya mengesahkan bahawa : ………………………………………………… ( nama pemohon )

Adalah seorang pelajar yang mempunyai disiplin / sahsiah berikut :

Sangat baik

Baik

Sederhana
Buruk

Ulasan ( jika perlu ) : ………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..

Tarikh : ………………………… …. …… ……………………………

( )
Nama dan tandatangan
Pengetua / Guru Besar dan
Cop Sekolah asal atau
Guru Disiplin SMK KGV

Bahagian C : PENCAPAIAN AKADEMIK

(Jika anda pemohon baru dari sekolah bukan SMK KGV maka ruangan ini perlu
ditandatangani oleh Guru Besar / Pengetua sekolah asal atau sertakan salinan keputusan
peperiksaan tersebut yang telah disahkan. Jika anda adalah pelajar SMK KGV
semasa membuat permohonan ini sama ada pernah tinggal di asrama SMK KGV
ataupun tidak, maka ruangan ini perlu ditandatangani oleh Guru Tingkatan semasa
anda memasuki peperiksaan tersebut ) .

Nota :
Keputusan Peperiksaan yang diperlukan Untuk kemasukan ke
UPSR Ting 1
Akhir tahun T1 / T2 / T4 / T6 Rendah T2 / T3 / T5 / T6 Atas
PMR Ting 4
SPM Ting 5

NAMA PEPERIKSAAN : ………………………………………Tahun diduduki: ………………

Bil . Mata Pelajaran Gred diperolehi

Jika keputusan peperiksaan bagi Ting. 4 atau SPM sila nyatakan :

Pangkat : ………………..……… Agrigat : ……………………………..

Tarikh : ………………..….…….. ………………………………………..

( )
Nama dan tandatangan
Pengetua/Guru Besar dan cop sekolah asal
Atau Guru Tingkatan di SMK KGV

Bahagian D : KEGIATAN KOKURIKULUM (Nota : Jika memohon asrama T1: kegiatan di Th 6)

 Aktiviti /pertandingan yang disertai
Bil (di bidang sukan, persatuan, kelab, Pencapaian / Jawatan
pasukan beruniform, Tadarus dll )

Bahagian E : PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa semua butir-butir di atas adalah benar.

2. Saya juga mengaku bahawa jika permohonan ini diluluskan , saya sanggup
mematuhi semua peraturan yang dikuatkuasakan di asrama.
3. Saya juga berjanji akan sedia menerima apa saja tindakan yang dikenakan ke atas
diri saya sekiranya saya sabit melakukan kesalahan melanggar peraturan asrama.

Tarikh : ………………………. ……..……………………………..

(Nama: )

No. K/P : ….………………………..

Bahagian F : PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Adalah saya …………………………………………………………. * ibu bapa / penjaga

kepada pemohon di atas, yang akan menurunkan tandatangan di bawah ini mengaku
bahawa sesungguhnya butir-butir yang ditulis dalam borang ini adalah benar belaka.

Tarikh : ………………………… ………..……….……………………..

(Nama )

No. K/P: ……………………………….

Bahagian G : UNTUK KEGUNAAN PENTADBIRAN ASRAMA SMK KING GEORGE V

 1. Permohonan ini diterima

2. Permohonan ini diterima

dengan syarat

3. Permohonan ini ditolak

Ulasan : …………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

Tarikh : ………..………………….. ………………………………………

Pengetua SMK KING GEORGE V

* Sila potong yang tidak berkenaan.

ASR 01/01
 - SMK KING GEORGE V, -
JALAN ZAABA, 70100 SEREMBAN

AKUAN JAMINAN BERKELAKUAN BAIK

( Isi dalam 3 salinan )

NAMA : _____________________________________________
NO. KAD PENGENALAN : ___________________________________
TINGKATAN : _____________________________________________
Bahawa sesungguhnya dengan ini kami memberi pengakuan dan jaminan ke atas penama /
pelajar yang tersebut di atas berkelakuan baik dan mematuhi segala panduan, arahan dan
peraturan sekolah dan asrama pada setiap masa ia bersekolah.

2. Kami akan bertanggungjawab menasihati dan memastikan penama / pelajar supaya tidak
melakukan sebarang salah laku yang bercanggah dengan semangat dan falsafah peraturan
sekolah.

3. Kami akan sedia menerima dan membenarkan sebarang tindakan disiplin sekolah
termasuk hukuman “Buang Sekolah” terhadap penama sekiranya ia melanggar peraturan
sekolah dan asrama. Kami sedar dan faham bahawa “Buang Sekolah” bermakna penama tidak
akan diterima belajar di sekolah kerajaan.

Keterangan Tandatangan Saksi dan

Cop Rasmi

Pelajar : Tandatangan :
Nama :
Alamat :

Tarikh :

Penjamin 1 : Tandatangan :
Nama :
Alamat :

Tarikh :
Penjamin 2 : Tandatangan :
Nama :
Alamat :

Tarikh
 ASR 01/02

- SMK KING GEORGE V -

JALAN ZAABA, 70100 SEREMBAN

AKUAN JAMINAN MENINGKATKAN PRESTASI AKADEMIK

( Isi dalam 3 salinan )

NAMA : _____________________________________________
NO. KAD PENGENALAN : ___________________________________
TINGKATAN : _____________________________________________

Bahawa sesungguhnya dengan ini kami memberi pengakuan dan jaminan ke atas penama /
pelajar yang tersebut untuk meningkatkan prestasi akademik.

2. Kami akan bertanggungjawab menasihati dan memastikan penama / pelajar dapat

mencapai prestasi akademik yang ditetapkan dan sekiranya gagal, kami bersedia menerima
sebarang tindakan daripada pihak asrama.

Keterangan Tandatangan Saksi dan

Cop Rasmi

Pelajar : Tandatangan :
Nama :
Alamat :

Tarikh :

Penjamin 1 : Tandatangan :
Nama :
Alamat :

Tarikh :
Penjamin 2 : Tandatangan :
Nama :
Alamat :

Tarikh