SURAT

EDARAN
KEPALA
BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR :
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

ADMINSTRASI

NAMA
: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TEMPAT / TGL LAHIR
: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
JENIS KELAMIN
: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KAWIN / BELUM KAWIN / JANDA / DUDA
: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AGAMA
: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ALAMAT
: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII. PENDIDIKAN

NO.

Pendidikan /
Kursus.

Tahun
Lulus

Tempat

(1)

(2)

(3)

(4)

Ijazah / STTB
Nomor
Tanggal
(5)

(6)

Keterangan
(7)

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

.,20..
Pembuat,
*) Coret yang tidak perlu

Nama Terang

NIP : ..

RIWAYAT PEKERJAAN
No

Pengalaman Pekerjaan

Mulai dan Sampai

(1)

(2)

(3)

Golongan / ruang
gaji
(4)

Gaji Pokok
(5)

Surat Keputusan / Bukti Pengalaman

Pejabat
Nomor
Tanggal
(6)
(7)
(8)

..20...
Mengetahui,
KEPALA DINAS PROPINSI JAWA BARAT
..........................
Kepala Bagian Kepegawaian,

Nama Terang
NIP

Pembuat,

Nama Terang
NIP : .

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH
: .
STATUS SEKOLAH : ..
ALAMAT SEKOLAH
: ..
DESA / KELURAHAN: ..
KECAMATAN
: ..
KAB / KOTA
: ..
PROPINSI
: ..
USUL KENAIKAN GAJI

Nomor
:
Lampiran :
Hal
; Usul kenaikan pangkat
Sdr...
dari.
menjadi...
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan
Nama
:
NIP
:
No. KARPEG
:
Tempat dan tanggal lahir
Jabatan
:
Pangkat dan Golongan ruang

Kepada
Yth. Kepala UPTD Pendidikan
.
di
______________

usul kenaikan gaji .*)

........
........

Untuk dinaikkan pangkatnya dalam pangkat dan golongan ruang ... dengan
pertimbangan yang bersangkutan pangkatnya terakhir selama ...........
(..) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk kenaikan pangkat
yang diperlukan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Daftar Riwayat Hidup.
2. Salinan sah surat keputusan kenaikan pangkat terakhir.
3. Salinan san Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan.
4. Salinan Ijasah / STTB.
Demikian untuk menjadi maklum.
..19..
*) Sebutkan jenis kenaikan pangkat.
**) Coret yang tidak perlu

Kepala Sekolah,

Nama Terang________
NIP :

R AH AS I A

Format PEG.6

8. KETERANGAN LAIN-LAIN
R AH AS I A
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

9. DIBUAT TANGGAL .................

PEJABAT PENILAI,

10. DITERIMA TANGGAL ..................

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

.......................................
NIP ...................................

.................................
NIP

11. DITERIMA TANGGAL ..................

ATASAN PEJABAT PENILAI

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN
1.

YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/ Pekerjaan
e. Unit Organisasi

2.

PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/ Pekerjaan
e. Unit Organisasi

3.

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/ Pekerjaan
e. Unit Organisasi
4.................

........................................
NIP ...............................

R AH AS I A

R AH AS I A
R AH AS I A

PE N I LAI AN
4.

NILAI
UNSUR YANG DINILAI

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

ANGKA

SEBUTAN

KETETANGAN

Kesetiaan
Prestasi Kerja
Tanggung Jawab
Ketaatan
Kejujuran
Kerjasama
Prakarsa
Kepemimpinan
JUMLAH
NILAI RATA-RATA

Tanggal, ..............................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,.................................
Tanggal, ......................
6. ..........
R AH AS I A
R AH AS I A

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

R AH AS I A

Format PEG.
8
Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH
:
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN:
KECAMATAN
:
KAB / KOTA
:
PROPINSI
:

.
..
: ..
..
..
..
..

DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN AJARAN : 20 . . / 20 . .
No
Uru
t

(1)

Pangkat
Nama

Masa kerja

NIP
Golong
an
ruang

(2)

Jabatan

(3)

(4)

Terhitu
ng
mulai
tanggal
(5)

Nama
(6)

Terhitu
ng
mulai
tanggal
(7)

Tahun

Bulan

(8)

(9)

Latihan
Jabatan
Bulan
Nama
dan
tahun
(10)

(11)

Pendidikan
Tertinggi
Jumla
h

Nama

Lulus
Tahun

(12)

(13)

(14)

Tingka
t
Ijazah

Umur
Tangg
al
bulan
Tahun)

(15)

(16)

Catata
n
mutasi
Kepeg
awaian
(17)

*) Coret yang tidak perlu

20 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang_______
NIP :

Keterang
an

(18)

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH
: .
STATUS SEKOLAH : ..
ALAMAT SEKOLAH
: ..
DESA / KELURAHAN: ..
KECAMATAN
: ..
KAB / KOTA
: ..
PROPINSI
: ..
Tahun . . . . . . .
No.

Nama

Pegawai /
Guru

(1)

(2)

(3)

*) Coret yang tidak perlu

BUKU CUTI PEGAWAI / GURU

Cuti yang telah diambil dalam

tahun kalender yang lampau
Jenis cuti
Dari
tgl
Berap
.
a
s/d
hari
tgl
.
(4)
(5)
(6)

Cuti yang diambil

tahun
Dari
Jenis
Tgl
Berap
Cuti

a
s/d
hari
tgl

(7)
(8)
(9)

. 20 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang______
NIP : .

Keterang
an

(10)

NAMA SEKOLAH
: .
STATUS SEKOLAH : ..
ALAMAT SEKOLAH
: ..
DESA / KELURAHAN: ..
KECAMATAN
: ..
KAB / KOTA
: ..
PROPINSI
: ..
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
No
Urut

Nama *1)

Hubungan
keluarga

(1)

(2)

(3)

Susunan Keluarga
Tanggal
Pekerjaan /
lahir
Sekolah *2)
(4)

(5)

Mengesahkan
Camat,
Nama Terang_______
NIP :

Tanggal
Perkawin
an
(6)

Keterangan
(7)

Pegawai Negeri Sipil yang

bersangkutan,
Nama Terang_______
NIP :

*1) Tulislah nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat, yang masih menjadi
tanggungan dalam daftar gaji.
*2) Tulislah pekerjaan isteri / suami atau nama tingkat sekolah anak.

DAFTAR :

HADIR KEPALA SEKOLAH, GURU-GURU DAN PENJAGA SEKOLAH

SMA TERPADU RIYADLUL ULUM
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN CIBEUREUM
BULAN :

No.
Urut

NAMA
NIP

Gol.
Ruang

2011
TANGGAL

ABSEN

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jml

KET.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Mengetahui,
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Cibeureum
......................................
NIP

Tasikmalaya, 2011
KEPALA SMA TERPADU RIYADLUL ULUM
.................................
NIP

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH
:
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN:
KECAMATAN
:
KAB / KOTA
:
PROPINSI
:

.
..
: ..
..
..
..
..

DATA KEPEGAWAIAN
TAHUN : 2011
No.

(1)

Nama
Pegawai /
guru dan
NIP
(2)

L/P

Kawin /
tidak
kawin

Tanggung
an
keluarga

Guru
Kelas

Tempat
dan tgl
lahir

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

Ijazah
terting
gi dan
th.
Ijazah
(8)

Pangka
t dan
Golong
an
Ruang
(9)

Jabatan

(10)

Masa kerja per 1 Oktober

Gol
Seluruh
Tahu Bula Tahun Bulan
n
n
(11)

*) Coret yang tidak perlu

(12)

(13)

(14)

Mulai bekerja
di sekolah ini

Keterang
an

(15)

(16)

.., . 2011
Kepala Sekolah,
Nama Terang
NIP :

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH

: .
: ..

ALAMAT SEKOLAH
DESA / KELURAHAN:
KECAMATAN
:
KAB / KOTA
:
PROPINSI
:

: ..
..
..
..
..

KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURU

DAFTAR URUT KEPANGKATAN No. .
I.

KETERANGAN DIRI PEGAWAI

1. Nama lengkap
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Alamat
4. Jenis Kelamin
5. A g a m a
6. Golongan darah
7. Jabatan
8. Pangkat dan golongan ruang
9. Status mengajar
10.Status Perkawinan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

II.

NOMOR PETUNJUK PEGAWAI

1. N I P
2. No. Kartu Pegawai
3. No. Kartu TASPEN
4. No. Kartu ASKES
Coret yang tidak perlu

:
:
:
:

*)

III. KETERANGAN KELUARGA

a. Suami / Isteri
Suami / Isteri *)
Ke
(1)
Ke 1
Ke 2

Nama
(2)

Tempat dan tanggal

lahir
(3)

Tempat dan tanggal

kawin
(4)

Pekerjaan

Keterangan

(5)

(6)

Ke 3
Ke 4
b. Anak (yang masih menjadi tanggungan)
No
Nama
L/P
Status Anak
.
(AK / AA / AT 1)
(1)
(2)
(3)
(4)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tempat dan
Tanggal lahir
(5)

Sekolah / tidak sekolah

Keterangan

(6)

(7)

Catatan *) Coret yang tidak perlu.

1) AK = Anak Kandung; AA = Anak Angkat; AT = Anak Tiri

IV.

No.

RIWAYAT PENDIDIKAN / KURSUS

a. Pendidikan
Sekolah

Berijaz
ah /
STTB
Ya /
Tidak

Nomor dan
Tahun Ijazah /
STTB

b.
Tidak beijazah
sampai tingkat
berapa

Kursus / Latihan Jabatan

(1)

V.
N
o
(1
)
1
2

(2)

(3)

(4)

Diselenggarakan
Oleh
Tahun
(3)
(4)

Sekolah

(1)

(2)

(5)

PENATARAN YANG PERNAH DIIKUTI

Nama
Penataran
(2)

No.

Lama
Penataran
(5)

VI.

No.
(1)
1
2

Berijaz
ah /
STTB
Ya /
Tidak
(3)

Nomor dan Tahun

Ijazah / STTB

Tidak beijazah
sampai tingkat
berapa

(4)

(5)

KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN

Nama Organisasi
Kegiatan Kemasyarakatan
(2)

Jabatan
(3)

Dari tahun
s/d tahun
(4)

3
4
5
6
7
8
9
1
0

3
4
5
6
7
8
9
10

VII. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No
Nama Penghargaan
Tingkat
(1)
1
2
3
4
5

(2)

(3)

Nama Negara /
Instansi yang
memberi
(4)

Nomor

Tahun

(5)

(6)

VIII. KEGEMARAN / HOBBY

1.
2.
3.
4

5.
6.
7.
IX. PEMINDAHAN
No

(1)

Pindah ke
Nomor Statistik
Sekolah (NSS)
(2)

Tnggal bulan
tahun

Jabatan
Baru

Tandatangan
Kepala
Sekolah

(4)

(5)

(6)

Alamat
(3)

X.
No

(1)

RIWAYAT PEKERJAAN
Uraian
Perubahanperubahan
Pangkat,
Jabatan, dsb
(2)

Golonga
n
Ruang
gaji

Gaji
pokok

(3)

(4)

Surat Keputusan

Terhitung
Mulai tgl

Masa Kerja
Golongan
Tahun Bulan

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

Seluruhnya
Tahun Bulan
(11)

(12)

Tempat
Tugas

Keterangan

(13)

(14)

., 20. .
Kepala Sekolah,

Nama Terang
NIP :