Nama dan alamat Ibu bapa / Penjaga

…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Kepada:
Pengetua
SM Sains Tengku Abdullah
KM 6 Jalan Lipis
27600 Raub, Pahang DM
(u.p: Guru Hal Ehwal Murid) Tarikh: ……………

Tuan,
PERMOHONAN KEBENARAN BALIK BERMALAM DI LUAR ASRAMA
Saya ibu / bapa / penjaga (potong yang tidak berkenaaan) kepada
Nama penuh pelajar: …………………………………………………….
Nombor kad pengenalan: ………………………………………………..
Kelas: ………………………………………… Kamar: ………………………………………
Ingin memohon kebenaran balik bermalam seperti berikut :
Tarikh: Dari …………………………….. hingga ……………………………………………………
Cara keluar (jenis & nombor kenderaan) : ……………………………………………………….........
Urusan : ..................................................................……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..

2. Saya bersetuju makanan tidak disediakan untuk pelajar tersebut selama tempoh balik bermalam.

3. Dengan itu, saya bertanggung jawab terhadap pelajar ini iaitu:

i. Memastikan pelajar tersebut mendapat tandatangan untuk kad ‘outing’ dan kad balik bermalam
ii. Memastikan pelajar memakai pakaian ‘outing’ dengan lengkap
iii. Memastikan pelajar pulang semula ke asrama sebelum jam 6.00 petang
iv. Memastikan pelajar tidak membawa barang yang dilarang (seperti rokok, telefon bimbit, senjata
tajam, dsb – rujuk Buku Gagasan SEMESTA) ke kawasan sekolah atau asrama.

4. Segala kerjasama diucapkan berbenyak terima kasih

Yang benar
…………………………………………………….
Nama Pemohon: ……………………………..
Nombor Telefon: ……………………………..