SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Merupakan orang tua/wali dari :

Nama :

Kelas :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya menyetujui dan Memberi izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan OSIS
MPK MTsN 16 Jakarta

2. Anak kami dalam keadaan siap dan sehat untuk mengikuti kegiatan OSIS MPK periode 2023/2024

3. Seluruh data dokumen yang digunakan dalam keikutsertaan kegiatan OSIS MPK MTsN 16 Jakarta
periode 2023/2024 dapat dipertanggungjawabkan kebenaran data dan faktanya, maupun cara
perolehannya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-sebenarnya, untuk dapat diperGunakan
sebagaimana mestinya, dan kepada yang berkepentingan untuk menjadikan maklum.

Pada tanggal:

Ketahuilah,

Nama Calon Orang Tua/ Wali Kelas

........................................ ……..................................