SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No HP :
Alamat :

Merupakan orang tua / wali dari :

Nama :
No HP :
NISN :
Kelas :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Saya menyetujui dan memberi izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Seleksi
Pengurus OSIS SMKN 5 Kab.Tangerang Periode Ajaran 2023 / 2024
2. Anak kami dalam keadaan siap dan sehat untuk mengikuti kegiatan Seleksi Pengurus OSIS
SMKN 5 Kab.Tangerang Periode Ajaran 2023 / 2024
3. Seluruh data dokumen yang digunakan keikutsertaan kegiatan Seleksi Pengurus OSIS SMKN
5 Kab.Tangerang Periode Ajaran 2023 / 2024. Dapat dipertanggung jawabkan kebenaran data
dan faktanya, maupun cara perolehannya.

Demikian surat pernyataan kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Mauk,...... September

Orang tua / wali murid peserta seleksi OSIS

Materai 10.000

...................... .......................