SURAT PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN

Gresik ,
Kepada
Yth. Bapak Bupati Gresik
Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Di Gresik

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Telp/HP :

Dengan ini saya menyatakan Permohonan Bantuan Biaya Personel Pendidikan untuk anak saya
dengan data sebagai berikut:

Nama Peserta Didik :

Tempat /Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Tinggal :
TR/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :

Selain data tersebut, saya lampirkan juga berkas – berkas sebagai berikut:
1. Foto Copy kartu Keluarga ( KK)
2. Surat Keterangan Tidak Mamnpu(SKTM) dari kelurahan

Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan jika data data tersebut diatas diumumkan pada
papan pengumuman pada satuan pendidikan ,situs dan / atau media lainnya sebagai calon
penerima bantuan biaya operasional pendidikan.

Demikian permohonan dan pernyataan saya , atas perhatian dan bantuan Bapak, saya sampaikan
terima kasih

PEMOHON

(..............................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Telp/HP :

Adalah benar orangtua/ wali dari peserta didik:

Nama Peserta Didik :

Tempat /Tgl lahir :
NISN :
Kelas :
Sekolah :
Alamat Tinggal :

Mnyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk keluarga Tidak Mampu.

Apabila dikemudian hari atau sewaktu – waktu ditemukan/ terbukti bahwa pernyataan tidak
mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi factual saya, maka saya
bertanggungwajab secara adaministrasi, perdata maupun pidana serta seketika itu pemberian
bantuan biaya operasional pendidikan dihentikan.

Demikian pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sehat, sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun .

Gresik ,
Yang membuat pernyataan
Orangtua /wali

(........................................)
 BERITA ACARA TINJAUAN LAPANGAN

Pada hari ini ............................Tanggal................................ bulan ............................. Tahun Dua

Ribu Enam Belas, Telah dilakukan tinjauan lapangan /verifikasi faktuan ke lokasi rumah tinggal
peserta didik.
Nama Peserta Didik :
Tempat/Tgl Lahir :
NISN :
Kelas :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat Rumah :

Berdasarkan hasil tinjauan lapangan / Verifikasi factual melihat realitas kondisi ekonomi
keluarga, dan setelah dilakukan pengukuran dengan menggunakan instrument keluarga Tidak
Mampu, maka dengan ini direkomendasikan:

LAYAK/TIDAK LAYAK Untuk diusulkan sebagai calon pnwrima bantan biaya personal
pendidikan tahun Anggaran : 2017

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab

Gresik,
Mengetahui
Kepala Sekolah Verifikator

LINA SURJAWATI, S.Pd ( ..........................................)

 SURAT PERNYATAAN
KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN

Dalam rangka penggunaan Biaya Personil Pendidikan Tahun Anggaran : 2017, maka saya
bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama Peserta didik :

Nama Sekolah :
Kelas :
Nama orangtua/ Wali :
Alamat Rumah :

1. Bersedia membelanjakan Biaya Personel Pendidikan untuk pemenuhan biaya personal

dalam rangka menuntut ilmu di sekolah
2. Setiap bulan melaporkan penggunaan biaya personal pendidikan secara jujur, transparan
dan tanggungjawab.
3. Apabila saya melanggar hal – hal yang saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, maka
saya bersedia dikenakan sanksi berupa pencabutan/ pemberhentian Biaya Personal
pendidikan.
4. Demikian pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sehat, sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Gresik,

Yang membuat pernyataan

Orangtua/ wali Siswa penerima bantuan

(............................................) (........................................)