SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMA/SMK/MA (Isi sesuai dengan asal sekolah) :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
NISN/NIS :
Jabatan :
Periode :

Siswa yang bersangkutan diatas adalah benar pernah menjadi pengurus OSIS SMA/SMK/MA (Isi
dengan asal sekolah) periode 2018/2019 (isi dengan tahun periode menjabat)

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Kepala SMA/SMK/MA (Isi sesuai

dengan Asal Sekolah)

(Nama Lengkap)
NIP.