BUKU INDUK PEGAWAI

SMP – SMA AL KAUSAR BOARDING SCHOOL

Nama Lengkap :
Nomor Induk Pegawai :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tgl. Lahir : 3X4
Gelar Akademik :
Status Kawin : [ ] ( 1. Kawin 2. Belum Kawin )
Status Kepegawaian : [ ] ( 1. GTY 2. GTT 3. PTY 4. PTT 5. Kontrak/Honor )
Tugas Pokok : [ ] ( 1. Pendidik/Guru 2. Tenaga Kependidikan )
Jabatan Pokok :
Mengajar Mata Pelajaran :
Pelajaran Lain :
TMT di Sekolah ini :
TMT Pegawai Tetap Yayasan :
Alamat Sesuai KTP :
3X4
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten /Kota :
No. TLP : Rumah : / HP :
Alamat Email :
Riwayat Pendidian Formal :
Satuan Pendidikan Tahun
NO. Fakultas Jurusan Jenjang
Formal /Nama Instansi Masuk Lulus

Diisi dari jenjang terendah

Keluarga :
Nama Ibu Kandung :
Nama Istri / Suami :
Pekerjaan Istri / Suami :
Nama Anak :
Jenjang
NO. Nama Tempat Tanggal Lahir L/P
Sekolah

1|Page
Riwayat Pendidian Non Formal :
Lembaga Pendidikan Tahun
NO. Bidang Studi Tingkat
/Nama Instansi Masuk Lulus

Riwayat Mengajar Sebelumnya

NPSN Masa Tugas Jumlah
No Nama Sekolah Mata Pelajaran
Sekolah Dari Tahun Sampai Jam

Prestasi yang Pernah Diraih :

No Nama Kegiatan Tempat Tahun Keterangan

Sertifikasi :[ ] 1. Ya 2. Belum
Lulus Sertifikasi Tahun :
Penataran / Diklat :
Pola Penyelengg
No Jenis Penataran Peran Tahun Tingkat Bid. Studi
(Jam) ara

Workshop/Seminar/Lokakarya

No Jenis Peran Tahun Penyelenggara Tingkat

Lampiran : - Ijazah terakhir

- Sertifikat
- Photo ukuran 3x4 = 4 lbr
Parungkuda, ……, …………………………, 20…..
Pendidik / Tenaga Kependidikan,

…………………………………………………………………..

2|Page