PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS PENDIDIKAN DAN OLAH RAGA

SD NEGERI ...........................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................

JADWAL PEMBAGIAN TUGAS KERJA PIKET

KELAS :
SEMESTER :
HARI
No Keterangan
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu

Kedungbanteng, .................................. 20....

Mengetahui,
Kepala Sekolah Guru Kelas ........

NIP. NIP.
 STRUKTUR ORGANISASI
KELAS :
TAHUN PELAJARAN :

WALI KELAS

KETUA KELAS

WAKIL KETUA KELAS

SEKRETARIS I BENDAHARA I

SEKRETARIS II BENDAHARA II

SIE 9 K

KEAMANAN SIE EKSTRAKURIKULER

KEBERSIHAN
KETERTIBAN

KEINDAHAN
KEKELUARGA SIE UPACARA
KERINDANGAN
KESEHATAN

KETERBUKAAN
KETELADANAN SIE OLAHRAGA & SENI

S I SWA

Mengetahui,
Kepala Sekolah Wali Kelas Ketua Kelas

............................................... ............................................... ...............................................

NIP. NIP.

Keterangan :
: Garis Komando
: Garis Koordinasi
 MUTASI
Kelas :
Semester :

MASUK KELUAR
Nomor L Nomor L
Nama Dari Kelas Tanggal Nama Dari Kelas Alasan
Urut Induk P Urut Induk P

MASUK KELUAR
Nomor L Nomor L
Nama Dari Kelas Tanggal Nama Dari Kelas Alasan
Urut Induk P Urut Induk P

MASUK KELUAR
Nomor L Nomor L
Nama Dari Kelas Tanggal Nama Dari Kelas Alasan
Urut Induk P Urut Induk P

Siswa Awal Bulan Siswa yang masuk Siswa yang keluar Jumlah siswa pada akhir bulan
L P J L P J L P J L P J

Siswa Awal Bulan Siswa yang masuk Siswa yang keluar Jumlah siswa pada akhir bulan
L P J L P J L P J L P J

Siswa Awal Bulan Siswa yang masuk Siswa yang keluar Jumlah siswa pada akhir bulan
L P J L P J L P J L P J
 Kedungbanteng, .................................. 20....
Mengetahui,
Kepala Sekolah Guru Kelas ........

NIP. NIP.
 INVENTARIS

KELAS : ..........................
SEMESTER : ..........................

Juli Agustus September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Jun Ket.
No. Jenis Barang
B S R B S R B S R B S R B S R B S R B S R B S R B S R B S R B S R B S R
Buku Pegangan Guru dan Buku Paket
1 PAI
2 PKN
3 B. INDO
4 MAT
5 IPA
6 IPS
7 SBK
8 BD
9 PENJAS
10 MULOK
Buku Pegangan Siswa
1 PAI
2 PKN
3 B. INDO
4 MAT
5 IPA
6 IPS
7 SBK
8 BD
9 PENJAS
10 MULOK
M
K

N
K

G
 DAFTAR INVENTARIS BARANG

NO. NAMA BARANG JUMLAH

1 Meja Guru ...

2 Meja Siswa ...
3 Kursi Guru ...
4 Kursi Siswa ...
5 Papan Tulis ...
6 Lemari ...
7 Jam Dinding ...
8 Gambar Lambang Negara ...
9 Gambar Presiden ...
10 Gambar Wakil Presiden ...
11 Gambar Pahlawan ...
12 Peta
1. ...
2. ...
3. ...
13 Bank Data Kelas ...
14 Kalender ...
15 Gambar Aksara Jawa ...
16 Gambar Agama & Tempat Ibadah ...
17 Gambar Alat Peraga IPA ...
18 Gambar Rumus Bangun Datar ...
19 Gambar Rambu-rambu Lalulintas ...
20 Gambar Angka / Bil. Romawi ...
21 Gambar Kabinet Indonesia Bersatu II ...
22 Papan Inventaris Ruangan ...
23 Penggaris Kayu Panjang ...
24 Penggaris Segitiga Kayu ...
25 Busur Kayu ...
26 Sapu Lantai ...
27 Sulak ...
28 Penghapus Papan Tulis ...
29 Papan Hasil Karya ...
30 Alat Peraga Matematika ...
31 Gambar Alat Peraga IPA ...
32 Buku Ulangan Harian 5A BSE ...
33 Buku Cetak B. Indonesia V BSE ...
34 Buku Ulangan Harian 5B BSE ...
35 Buku Cetak Englihs Pendidikan Karakter ...
36 Buku Cetak Social Science 5 Pendidikan Karakter ...
37 Buku Cetak Matematics 5 Pendidikan Karakter ...
38 Buku Cetak Civic Education 5 Pendidikan Karakter ...
39 Buku Cetak Natural Science 5 Pendidikan Karakter ...
40 Buku Cetak Bhs. Indonesia 5 Pendidikan Karakter ...

Kedungbanteng, .................................. 20....

Mengetahui,
Kepala Sekolah Guru Kelas ........

NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS PENDIDIKAN DAN OLAH RAGA
SD NEGERI ...........................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................

DATA SISWA BERKELAINAN

NAMA KONDISI PERSONAL SISWA TINDAK LANJUT

NO NAMA SISWA L/P KELAS ALAMAT
ORANG TUA BERMASALAH BERPRESTASI PENYELESAIAN
 Kedungbanteng, .................................. 20....
Mengetahui,
Kepala Sekolah Guru Kelas ........

NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS PENDIDIKAN DAN OLAH RAGA
SD NEGERI ...........................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................

PENYELESAIAN KASUS
KELAS :
SEMESTER :

BULAN :
NAMA TANGGAL
NO URAIAN KASUS CARA PENYELESAIAN TINDAK LANJUT KET.
SISWA KEJADIAN
 Kedungbanteng, .................................. 20....
Mengetahui,
Kepala Sekolah Guru Kelas ........

NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS PENDIDIKAN DAN OLAH RAGA
SD NEGERI ...........................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................
BIMBINGAN DAN PENYULUHAN
KELAS :
SEMESTER :
Bulan :
BENTUK BIMBINGAN JENIS BIMBINGAN
No Tanggal Nama Siswa Masalah Tindak Lanjut
Individu Kelompok Belajar Sosial Karier

Bulan :
BENTUK BIMBINGAN JENIS BIMBINGAN
No Tanggal Nama Siswa Masalah Tindak Lanjut
Individu Kelompok Belajar Sosial Karier

Bulan :
BENTUK BIMBINGAN JENIS BIMBINGAN
No Tanggal Nama Siswa Masalah Tindak Lanjut
Individu Kelompok Belajar Sosial Karier
 Kedungbanteng, .................................. 20....
Mengetahui,
Kepala Sekolah Guru Kelas ........

NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS PENDIDIKAN DAN OLAH RAGA
SD NEGERI ...........................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................

HUBUNGAN MASYARAKAT
KELAS :
SEMESTER :
BULAN :
Hari Tanda
No Nama Kunjungan Sasaran Keperluan Ket.
Tanggal Tangan
 Kedungbanteng, .................................. 20....
Mengetahui,
Kepala Sekolah Guru Kelas ........

NIP. NIP.
DAFTAR KENAIKAN KELAS
TAHUN PELAJARAN 20..... / 20.....

Jenis Kenaikan
Nomor
Nama Siswa Kelamin Kelas Ket.
Urut Induk L P N T
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Kedungbanteng, .................................. 20....

Mengetahui,
Kepala Sekolah Guru Kelas ........

NIP. NIP.
 PENERIMAAN RAPORT

Kelas : ................................
Semester : ................................
Tahun Pelajaran : ................................

Nomor Nama Siswa Tanggal Nama Tanda Tangan Ket.

Penerima
Urut Induk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Kedungbanteng, .................................. 20....

Mengetahui,
Kepala Sekolah Guru Kelas ........

NIP. NIP.
 INSTRUMEN SUPERVISI KINERJA GURU

Nama Sekolah : SD Negeri .......................................

Nama Guru : .........................................................
NIP / NUPTK : .........................................................
Pangkat / Gol.Ruang : .........................................................
Mengajar di Kelas : .........................................................
( Lampiran Jadwal Mengajar )

Administrasi Pembelajaran :

Ada / Skor Nilai

No Jenis Tagihan Perolehan
Tidak 5 4 3 2 1
1 Kurikulum / Standar Isi
2 Silabus Pengembangan
3 Program Semester dan Program Evel
4 Kriteria Ketuntasan Minimal
5 Jadwal Pelajaran
6 Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
7 Daftar Nilai
8 Buku Analisa Hasil Belajar
9 Buku Kumpulan Soal Ulangan
10 Buku Perbaikan dan Pengayaan
11 Daftar Kelas
12 Kalender Pendidikan
13 SK Pembagian Tugas Mengajar
14 Pemendiknas Nomor 41
15 Buku Pembimbingan Penyuluhan ( BP )
16 Buku Klaper Sekolah
17 Buku Mutasi Siswa
18 Buku Supervisi Kelas
19 Buku Notulen
20 Buku Ulangan Keliling
Jumlah

Nilai Rata-rata = ................ x 100 =

..... x 5

Kedungbanteng, .................................. 20....

Mengetahui,
Kepala Sekolah Guru Kelas ........

NIP. NIP.

Keterangan :
Berilah skor pada setiap tagihan pada kolom skor (1.2.3.4. dan 5) sesuai dengan kondisi rill dengan tanda
cek (v).