SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap Orang tua/ wali : ……………………………………………………

Nama Calon Peserta didik :……………………………………………………..

Alamat rumah : …………………………………………………….

…………………………………………………….

No HP/ Email : …………………………………………………….

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen persyaratan PPDB

ini adalah benar.
2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap menyuap dan, atau perbuatan yang
melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka
saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan,dan dibuat
dengan sebenar-benarnya.

Purwodadi, Mei 2022

Yang membuat pernyataan

.........................................................