SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
TTL/umur :
Pekerjaan :
Agama :
No HP :
Alamat :

Selaku orang tua/wali dari siswa:

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Kelas :
No Hp :
Hubungan keluarga dengan siswa :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua /wali siswa tersebut diatas
(SIAP/TIDAK SIAP) anak saya divaksin covid 19 dan akan menyerahkan bukti foto copy (kartu
vaksin/sertifikat vaksin) dikemudian hari .Demikian surat pernyataan ini , saya buat dengan
sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab

Sumberagung, 2022
Yang membuat pernyataan, Orang Tua/Wali Siswa

( ) ( )

*Keterangan
Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..