SURAT PERNYATAAN PENGAMBILAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, tgl. lahir :

NIS/NISN :

Tanggal Lulus :

No. Seri Ijazah :

Menyatakan bahwa saya akan mengambil ijazah maksimal dengan batas waktu 3
(tiga) bulan terhitung dari tanggal penerbitan ijazah dengan syarat bebas segala bentuk
administrasi termasuk membayar semua tunggakan keuangan di UPT SMP Negeri 36
Solok Selatan.

Jika sampai batas waktu yang ditentukan belum juga diambil, maka bilamana
karena sesuatu hal, Ijazah tersebut Rusak atau Hilang, maka saya tidak akan menuntut
pergantian Ijazah pada pihak UPT SMP Negeri 36 Solok Selatan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya, dan dapat
dipertanggungjawabkan diatas materai Rp. 10.000.

Taluak Aia Putiah, 2024

Orangtua siswa Yang Menyatakan

Materai 10.000

………………………. …………………………….