Contoh Mutu Unit RS

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX LAMPIRAN
NOMOR 771.5/RSPH/I-KEP/DIR/XII/2017 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

XXX
TENTANG
NOMOR
PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT DAN PROFIL INDIKATOR TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT
DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX DAPROFIL INDIKATOR
Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit,

diperlukan adanya penetapan indikator mutu unit dan profil
PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT DAN PROFIL INDIKATOR
indikator;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud A. INDIKATOR MUTU UNIT
dalam huruf a, perlu menetapkan Penetapan Indikator Mutu INSTALASI GAWAT DARURAT
Unit dan Profil Indikator.
1. Kejadian petugas tertusuk benda tajam.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Angka ketidakpahaman staff terhadap penanggulangan bencana dan
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; evakuasi pasien.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit; 3. Angka ketidakpahaman pasien terhadap resiko jatuh.
4. Keputusan Direktur Perseroan Terbatas X Nomor 019/DPM/I- 4. Angka ketidakpatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan 5 moment.
KEP/DIR/XII/2017 tentang Struktur Organisasi Dan Tata Kerja 5. Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis DPJP pasien rawat inap > 24
Rumah Sakit XXX;
jam sesuai kerangka waktu.
5. Keputusan Direktur Perseroan Terbatas X Nomor 020/DPM/I-
KEP/DIR/XII/2017 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit 6. Angka ketidaklengkapan assesmen IGD > 24 jam sesuai kerangka waktu.
XXX. 7. Angka ketidaklengkapan konfirmasi dalam proses baca ulang (the read-back
process).
MEMUTUSKAN:
8. Angka ketidaklengkapan pengisian formulir persetujuan/ penolakan tindakan.
Menetapkan : 9. Kejadian tidak dilakukannya penandaan pada pasien operasi dengan organ 2
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX sisi (site marking).
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT DAN PROFIL 10. Kejadian tidak terpasangnya gelang identitas pasien rawat inap.
INDIKATOR.
Kedua : Masa berlaku indikator mutu unit dan profil indikator 1 Januari 2018 11. Kejadian tidak dipasangnya label pada obat High Alert.
– 31 Desember 2018 sebagaimana dimaksud Diktum Kedua 12. Angka pasien meninggal di IGD.
adalah selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal Keputusan ini 13. Angka keterlambatan pelayanan pertama gawat darurat > 5 menit.
ditetapkan.
14. Angka ketidaklengkapan formulir kelengkapan rujukan.
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
INSTALASI RAWAT JALAN
Ditetapkan di Malang 1. Kejadian petugas tertusuk benda tajam.
pada tanggal 28 Desember 2017 2. Angka ketidakpahaman staff terhadap penanggulangan bencana dan
Direktur Rumah Sakit XXX,
evakuasi pasien.
3. Angka ketidakpatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan 5 moment.
4. Angka ketidaklengkapan konfirmasi dalam proses baca ulang (the read-back
process).
dr. YY Endari
5. Angka ketidaklengkapan pengisian formulir persetujuan/ penolakan tindakan.
6. Kejadian tidak dilakukannya penandaan pada pasien operasi dengan organ 2 UNIT LABORATORIUM
sisi (site marking). 1. Angka kerusakan sampel darah.
7. Kejadian tidak dipasangnya label pada obat High alert. 2. Angka pengulangan pengambilan sampel darah.
8. Angka keterlambatan dokter di poli rawat jalan. 3. Angka komplikasi plebotomi setelah pengambilan sampel darah.
4. Angka ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan laboratorium.
INTENSIVE CARE UNIT 5. Angka keterlambatan penyerahan hasil laboratorium rutin.
1. Kejadian petugas tertusuk benda tajam. 6. Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis.
2. Kejadian tidak dilakukannya pengkajian kriteria keluar masuk ICU pada 7. Kejadian kesalahan pemindahan hasil laboratorium ke formulir pelaporan
pasien perawatan ICU. hasil.
3. Kejadian ditransfernya pasien tidak stabil ke ICU. 8. Kejadian keterlambatan hasil pemeriksaan elektif
INSTALASI RAWAT INAP 9. Kejadian keterlambatan hasil laboratorium cito pasien bedah
1. Kejadian petugas tertusuk benda tajam. 10. Kejadian keterlambatan hasil pemeriksaan rujukan elektif
2. Angka ketidakpahaman staff terhadap penanggulangan bencana dan 11. Kejadian keterlambatan hasil pemeriksaan rujukan cito
evakuasi pasien. INSTALASI KAMAR OPERASI
3. Angka ketidakpahaman pasien terhadap resiko jatuh. 1. Angka ketidaklengkapan laporan operasi.
4. Angka ketidakpatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan 5 moment. 2. Angka ketidaklengkapan assesmen awal pasien bedah > 24 jam sesuai
5. Angka ketidaklengkapan konfirmasi dalam proses baca ulang (the read- kerangka waktu.
back process). 3. Kejadian tidak dilakukannya penandaan pada pasien operasi dengan organ 2
6. Angka ketidaklengkapan pengisian formulir persetujuan/ penolakan sisi (site marking).
tindakan. 4. Angka ketidaklengkapan pengisian formulir persetujuan/ penolakan tindakan.
7. Kejadian tidak dilakukannya penandaan pada pasien operasi dengan 5. Kejadian ketidaklengkapan pengisian asesmen pra anestesi
organ 2 sisi (site marking). 6. Kejadian keterlambatan penyiapan darah cito pasien operasi > 60 menit.
8. Kejadian tidak dipasangnya label pada obat High alert. 7. Angka ketidaklengkapan pemberian informasi tindakan anestesi.
9. Kejadian tidak terpasangnya gelang identitas pasien rawat inap. 8. Angka ketidaklengkapan pemberian informasi tindakan bedah.
10. Kejadian infus habis saat pasien di rawat inap. 9. Angka ketidaktepatan penyerahan hasil pemeriksaan darah lengkap cito > 30
MATERNITAS menit.
1. Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) > 30 menit 10. Angka keterlambatan waktu operasi elektif > 15 menit.
2. Angka keterlambatan penyediaan darah > 60 menit 11. Angka keterlambatan serah terima pasien operasi > 60 menit.
3. Angka kematian ibu dan bayi 12. Kejadian ketidaklengkapan pengisian proses monitoring status fisiologis
4. Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusi dini (IMD) pada bayi baru selama anetesi.
lahir. 13. Kejadian ketidaklengkapan pengisian proses monitoring pemulihan anestesi.
5. Kejadian pendarahan postpartum pada ibu pasca persalinan. 14. Kejadian ketidaklengkapan pengisian proses monitoring pemulihan sedasi.
6. Kejadian partus lama pada ibu saat persalinan. 15. Kejadian tidak dipakainya darah yang sudah dipesan.
7. Kejadian eklamsi pada ibu hamil. 16. Kejadian ketidaklengkapan pengisian surgical safety checklist
8. Kejadian pre-eklamsi pada ibu hamil. 17. Kejadian ketidaksesuaian diagnosis pre-operasi dan post-operasi
9. Kejadian infeksi nifas.
UNIT RADIOLOGI INSTALASI REKAM MEDIS
1. Angka keterlambatan peyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imaging, dan 1. Kejadian keterlambatan laporan RL 1-5.
radiologiintervensional. 2. Kejadian keterlambatan laporan KLB.
2. Angka keterlambatan peyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imaging, dan 3. Kejadian nomor rekam medis ganda.
radiologiintervensional rujukan. 4. Angka ketidaklengkapan laporan operasi.
3. Angka keterlambatan penyelesaian pemeriksaan cito > 30 menit pasien 5. Angka ketidaklengkapan assesmen IGD > 24 jam sesuai dengan
bedah kerangka waktu.
4. Angka keterlambatan penyelesaian pemeriksaan cito rujukan > 30 menit. 6. Angka ketidaklengkapan assesmen awal pasien bedah > 24 jam sesuai
5. Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan radiologi tanpa kontras > dengan kerangka waktu.
20 menit. 7. Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis DPJP pasien rawat inap
6. Angka pengulangan pemeriksaan radiologi. > 24 jam sesuai dengan kerangka waktu.
7. Angka penolakan ekspertis. 8. Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis DPJP pasien rawat jalan
8. Kejadian kesalahan ekspertis. akut > 1 bulan sesuai kerangka waktu.
9. Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis DPJP pasien rawat jalan
kronis > 1 bulan sesuai kerangka waktu.
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 10. Angka ketidaklengkapan konfirmasi dalam proses baca ulang (the read-
1. Angka pemberian antibiotik > 1. back process).
2. Angka pemberian antibiotik profilaksis menjadi terapeutik. 11. Angka ketidaklengkapan pengisian formulir persetujuan/ penolakan
3. Angka pemberian obat polifarmasi rawat inap. tindakan.
4. Angka pemberian obat polifarmasi rawat jalan. 12. Kejadian tidak dilakukannya penandaan pada pasien operasi dengan
5. Kejadian pemberian obat di luar formularium organ 2 sisi (site marking).
6. Kejadian kesalahan penyiapan obat rawat inap. 13. Angka ketidaklengkapan rekam medis dokter rawat inap.
7. Kejadian kesalahan penyiapan obat rawat jalan. 14. Angka ketidaklengkapan rekam medis perawat rawat inap.
8. Kejadian kesalahan penyiapan obat pada double check. 15. Angka ketidaklengkapan ringkasan pulang rawat inap.
9. Kejadian salah dosis dalam resep. 16. Angka ketidaklengkapan ringkasan rawat jalan
10. Kejadian kesalahan baca resep. 17. Angka keterlambatan penyediaan rekam medis rawat jalan.
11. Angka ketidaklengkapan pengkajian resep. 18. Kejadian tidak diserahkannya ringkasan pulang pasien pulang rawat inap.
12. Kejadian interaksi obat pada peresepan.
13. Kejadian tidak dilakukannya verifikasi dalam penyerahan obat. UNIT GIZI
14. Kejadian kesalahan label pada obat LASA. 1. Kejadian kesalahan pemberian diet pada pasien rawat inap.
15. Kejadian tidak adanya label high alert pada obat high alert. 2. Kejadian adanya benda asing dalam makanan.
16. Angka keterlambatan penyiapan obat jadi rawat jalan > 30 menit. 3. Angka ketidakpatuhan penggunaan APD pada petugas penjamah makanan.
17. Angka keterlambatan penyiapan obat racikan rawat jalan > 60 menit. 4. Angka ketidaklengkapan dokumentasi asuhan gizi.
18. Angka keterlambatan penyiapan obat rawat inap. UNIT LAUNDRY
19. Kejadian salah input e-resep. 1. Angka keterlambatan penyediaan linen
20. Angka pemberian obat polifarmasi pada pasien bedah TIM HIV
1. Angka kesakitan HIV/ AIDS
TIM TB DOTS 2. Kejadian tidak terinputnya pasien rawat inap pada SIMRS.
1. Angka kesakitan tuberkulosis PENGADAAN
KOMITE PPI 1. Kejadian kekosongan stok sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
1. Angka infeksi jarum infus. medis habis pakai.
2. Angka infeksi kateter. 2. Kejadian kekosongan obat emergency.
3. Angka infeksi daerah operasi. 3. Kejadian ketidaktersediaan alkes pada kasus gawat darurat di
4. Angka infeksi pneumonia pada penggunaan ventilator (VAP). kamar operasi
5. Kejadian didapatkannya biakan kuman dalam alat yang telah disterilkan. KESEKRETARIATAN
6. Kejadian staf tertusuk benda tajam 1. Angka keterlambatan pengumpulan laporan bulanan unit > tanggal 2.
BAGIAN KEUANGAN DAN AKUTANSI 2. Angka ketidaklengkapan pengumpulan dokumen meeting RS 1x 24 jam.
1. Angka pengembalian berkas klaim asuransi. 3. Angka keterlambatan tindak lanjut balasan surat masuk eksternal lebih
2. Angka ketidaklengkapan penyajian laporan keuangan. dari 2x24 jam.
3. Angka keterlambatan pembayaran hutang lebih dari jatuh tempo. TIM CASE MIX
4. Angka keterlambatan penagihan piutang lebih dari jatuh tempo. 1. Angka penolakan verifikasi pasien BPJS
5. Kejadian adanya tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan yang diberikan. 2. Angka ketidaksesuaian tarif RS melebihi INACBG’s pasien rawat inap
6. Kejadian adanya uang muka untuk pasien gawat darurat. BPJS kesehatan sesuai kelas.
7. Kejadian adanya pasien diminta obat terlebih dahulu sebelum dilayani. 3. Angka keterlambatan pengiriman berkas klaim BPJS kesehatan pasien
rawat jalan dan rawat inap > tanggal 10
BAGIAN SDM 4. Angka keterlambatan pengiriman berkas klaim obat kronis BPJS
1. Angka karyawan tidak melakukan fingerprint. kesehatan pasien rawat jalan dan rawat inap > tanggal 10
2. Angka pengajuan pengunduran diri. 5. Angka keterlambatan pengiriman berkas klaim lupis BPJS kesehatan
3. Angka keterlambatan pelaporan hasil dari dinas luar. pasien rawat jalan dan rawat inap > tanggal 10
4. Angka ketidakpuasan karyawan. 6. Angka keterlambatan pengiriman berkas klaim asuransi pasien rawat
BAGIAN UMUM jalan dan rawat inap > tanggal 10
1. Angka ketidakpatuhan pengunjung menggunakan kartu visitor di TIM K3RS
maternitas. 1. Angka ketidakpahaman staf terhadap APAR.
2. Angka ketidakpatuhan pengunjung < 10 th masuk rawat inap. 2. Angka ketidakpahaman staf terhadap penanggulangan bencana dan evakuasi
BIDANG HUMAS DAN PEMASARAN pasien.
1. Angka ketidakpuasan pasien rawat inap. CS
2. Angka ketidakpuasan pasien rawat jalan. 1. Angka ketidakpatuhan penggunaan APD.
3. Kejadian adanya iklan RS yang mengarah kepada persaingan tidak
sehat.
IPSRS
1. Angka keterlambatan tindaklanjut pelaporan alat rusak > 24 jam.
INSTALASI SIMRS
1. Kejadian billing eror.
B. PROFIL INDIKATOR Judul Indikator Angka ketidakpahaman staff terhadap evakuasi
bencana dan evakuasi pasien
INSTALASI GAWAT DARURAT
Definisi Operasional Suatu tindakan memindahkan orang-orang yang
Judul Indikator Kejadian petugas tertusuk benda tajam terkena bencana atau yang berada dekat dengan
Definisi Petugas yang terkena benda tajam seperti jarum, pecahan daerah berbahaya ketempat yang aman dan jauh dari
Operasional kaca, ampul dan atau benda tajam lainnya saat melakukan zona berbahaya
tindakan medis selama di lingkungan rumah sakit Tujuan Menyelamatkan korban dari bencana dan segera
Tujuan Mencegah terjadinya insiden keselamatan pada petugas mendapat pertolongan pertama
kesehatan Dimensi Mutu Keselamatan
Dimensi Mutu Keselamatan Dasar pemikiran Kejadian bencana dapat terjadi kapan saja dan
Dasar pemikiran Masih adanya petugas kesehatan yang tidak sengaja tertusuk dimana saja, sehingga seluruh staf dan paramedis
benda tajam saat melakukan tindakan medis yang akibatnya diwajibkan mampu mengevakuasi saat terjadinya
dapat terpajan penyakit bencana
Numerator Jumlah petugas IGD yang tertusuk benda tajam di lingkungan Numerator Jumlah staf yang tidak memahami evakuasi
rumah sakit pada periode waktu tertentu bencana dan evakuasi pasien pada periode waktu
Denumerator Jumlah petugas IGD yang tertusuk benda tajam di lingkungan
tertentu
rumah sakit pada periode waktu yang sama Denumerator Jumlah staf yang bertugas pada periode waktu
Formula Numerator
yang sama
pengukuran Formula pengukuran Numerator x 100%
Metode Retrospektif
pengumpulan data
Denumerator
Metodepengumpulan Concurrent
Cakupan data Petugas IGD
Frekuensi Harian data
pengumpulan data Cakupan data Petugas IGD
Periode waktu Bulan Frekuensi pengumpulan Harian
pelaporan data data
Frekuensi analisa Triwulan Periode waktu pelaporan Bulan
data data
Metode analisa data Menggunakan Run Chart Frekuensi analisa data Triwulan
Sumber data Sistem pelaporan Metode analisa data Menggunakan Run Chart
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit Sumber data Catatan data
Publikasi data Papan publikasi
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit
Standar 0 Publikasi data Papan publikasi
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka ketidakpahaman pasien terhadap resiko jatuh Judul Indikator Angka ketidakpatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan 5
Definisi Operasional Pemahaman pasien tentang resiko jatuh yaitu sejauh moment
mana pasien mengerti tentang siapa saja dan kapan saja Definisi Operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
mereka dikatakan beresiko besar untuk terjatuh, serta melakukan prosedur cuci tangan dengan benar.
bagaimana mereka mengerti upaya pencegahannya Cuci tangan adalah tindakan membersihkan tangan bagi petugas
Tujuan Mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien kesehatan yang dilakukan sesuai 5 moment untuk
Dimensi Mutu Keselamatan menghilangkan atau mengurangi mikroba yang ada pada kulit
Dasar pemikiran Pasien yang jatuh akan dapat menimbulkan cedera, sehingga tidak menimbulkan kontaminasi silang.
perlukaan bahkan menjadi kejadian sentinel. Salah satu Tujuan Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanan di Rumah Sakit
upaya mengurangi dan meminimalkan resiko pasien Dimensi Mutu Keselamatan
jatuh selain dengan memasang stiker penanda, yaitu Dasar pemikiran Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling mudah dan
dengan memberikan pemahaman kepada pasien penting dalam mencegah terjadinya infeksi nosocomial.
maupun keluarga tentang siapa, kapan dan bagaimana Tangan merupakan alat yang dipakai untuk menyentuh pasien,
upaya pencegahan resiko jatuh memegang alat, baikalat / barang milik Rumah sakit atau pribadi,
Numerator Jumlah pasien IGD yang tidak paham terhadap resiko sehingga menjaga kebersihan tangan dengan cuci tangan sangat
jatuh pada periode waktu tertentu penting untuk mencegah penyebaran infeksi.
Denumerator Jumlah keseluruhan pasien IGD yang ada dalam unit Lima moment merupakan standar yang diharuskan dalam
pada periode waktu yang sama Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
Formula Numerator x 100% Numerator Jumlah petugas IGD yang patuh melakukan cuci tangan 5
pengukuran Denumerator moment pada periode waktu tertentu.
Metode Concurrent Denumerator Jumlah keseluruhan petugas IGD yang dinas pada periode waktu
pengumpulan data tertentu.
Cakupan data Pasien IGD Formula Numerator x 100%
Frekuensi Harian pengukuran Denumerator
pengumpulan data Metode Concurrent
Periode waktu Bulan Cakupan data Pasien IGD
pelaporan data Frek pengumpulan Harian
Frekuensi analisa Triwulan Perwaktu pelaporan Bulan
data Frek analisa data Triwulan
Metode analisa data Menggunakan Run Chart Metode analisa data Menggunakan Run Chart
Sumber data Catatan data Sumber data Sistem pelaporan
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit
Publikasi data Papan publikasi Publikasi data Papan publikasi
Standar < 20 % Standar < 20 %
Judul Indikator Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis DPJP pasien Judul Indikator Angka ketidaklengkapan assesmen IGD > 24 jam
rawat inap > 24 jam sesuai kerangka waktu.
Definisi Asesmen awal adalah asesmen yang diisi oleh staf medis Definisi Operasional Assesmen IGD adalah asesmen yang dilakukan
Operasional (DPJP). Asesmen awal keperawatan yang lengkap meliputi : oleh dokter jaga IGD sebagai dokumentasi dari
keadaan umum pasien, pengkajian fisik, pengkajian nutrisi, hasil skrining triage, anamnesis, pemeriksaan fisik
fungsional, resiko jatuh, pengkajian tingkat nyeri, masalah dan rencana asuhan untuk kontinuitas pelayanan
dan rencana, kebutuhan edukasi. pasien, apakah pasien rawat inap, dipulangkan,
Asesmen awal medis yang lengkap meliputi: anamnesis, atau dirujuk.
pemeriksaan fisik, status lokalis, pemeriksaan penunjang,
Tujuan Mencegah terjadinya ketidaklengkapan asesmen
diagnosa, progam kerja. Waktu 24 jam adalah sejak pasien
IGD > 24 jam
di terima diruang perawatan.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mencegah terjadinya ketidaklengkapan asesmen awal medis
dpjp pasien rawat inap > 24 jam Dasar pemikiran Masih banyak ditemukan ketidaklengkapan
Dimensi Mutu Keselamatan assesmen IGD > 24 jam sesuai kerangka waktu.
Dasar pemikiran Untuk menegakkan diagnosis pasien dan dalam rangka Numerator Jumlah asesmen IGD yang tidak lengkap 24 jam
membantu proses penyembuhan penyakit dan peningkatan pada periode waktu tertentu
mutu pelayanan kesehatan. Penegakan diagnosis tidak akan Denumerator Jumlah keseluruhan pasien yang ada dalam unit
berhasil tanpa didukung oleh suatu sistem pengkajian pasien pada periode waktu yang sama
yang baik dan benar, sehingga kelengkapan pengkajian Formula pengukuran Numerator x 100%
pasien harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Denumerator
Numerator Jumlah asesmen awal medis pasien baru rawat inap yang Metode pengumpulan Retrospektif
tidak lengkap oleh DPJP dalam 24 jam pada periode waktu data
Denumerator Jumlah keseluruhan pasien yang ada dalam unit pada Cakupan data Pasien IGD
periode waktu yang sama
Frekuensi pengumpulan Harian
Formula Numerator/ Denumerator x 100%
data
Metode Retrospektif
Periode waktu pelaporan Bulan
Cakupan data Pasien IGD
data
Frek pengumpulan Harian
Periode pelaporan Bulan Frekuensi analisa data Triwulan
Frekuensi analisa Triwulan Metode analisa data Menggunakan Run Chart
Metode analisa Menggunakan Run Chart Sumber data Medical Record
Sumber data Medical Record PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit Publikasi data Papan publikasi
Publikasi data Papan publikasi Standar < 20 %
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka ketidaklengkapan konfirmasi dalam proses baca Judul Indikator Angka ketidaklengkapan pengisian formulir persetujuan/
ulang (the read-back process) penolakan tindakan
Definisi Prosedur konfirmasi dalam proses baca ulang adalah Definisi Informed Consent adalah suatu persetujuan yang
Operasional kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar Operasional diberikan oleh pasien atau keluarga pasien atas dasar
dilakukan dengan benar sesuai instruksi awal. penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
Komunikasi efektifadalah proses serah terima informasi terhadap pasien tersebut. Persetujuan tindakan
yang akurat, lengkap, tidak meragukan dan dimengerti kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien
oleh penerima pesan. atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan
Tujuan Terwujudnya ketepatan petugas dalam menjalankan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
komunikasi efektif dalam bekerja dilakukan terhadap pasien.
Dimensi Mutu Keselamatan. Tujuan Dilakukan pengisian formulis persetujuan/ penolakan
Dasar pemikiran Komunikasi yang paling rentan mengalami kesalahan tindakan secara tertib pada setiap pasien.
adalah komunikasi secara verbal atau melalui telepon. Dimensi Mutu Keselamatan
Karena itu perlu dilakukan standarisasi Teknik Dasar pemikiran/ Persetujuan dan penolakan tindakan sangan diperlukan
berkomunikasi verbal/telepon dengan Teknik TBAK alasan pemilihan untuk tindakan medis yang mengandung resiko tinggi,
SBAR, sehingga komunikasi verbal antar petugas indicator pemberian persetujuan ini menjadi bukti yang sah bagi
kesehatan dapat memberikan informasi yang tepat waktu, pasien,dokter, dan rumah sakit.
akurat, lengkap, jelas dan dipahami oleh pengirim atau Numerator Jumlah form persetujuan/penolakan medis yang tidak
penerima pesan. lengkap oleh staf medis (DPJP) dalam 24 jam pada
Numerator Jumlah stempel konfirmasi yang tidak dikonfirmasi periode waktu tertentu.
lengkap oleh DPJP pada periode waktu tertentu. Denumerator Jumlah keseluruhan pasien yang ada dalam unit pada
Denumerator Jumlah keseluruhan stempel konfirmasi saat menerima periode waktu yang sama
instruksi verbal/telepon pada periode waktu yang sama Formula Numerator/ Denumerator x 100%
Formula Numerator/ Denumerator x 100% Metode Retrospektif
Metode Retrospektif Cakupan data Pasien IGD
Cakupan data Pasien IGD Frek pengumpulan Harian
Frek pengumpulan Harian Periode pelaporan Bulan
Periode pelaporan Bulan Frekuensi analisa Triwulan
Frekuensi analisa Triwulan Metode analisa Menggunakan Run Chart
Sumber data Medical Record PJ pengumpul dta Penanggungjawab data unit
PJ pulta Penanggungjawab data unit Publikasi data Papan publikasi
Standar < 20 %
Judul Indikator Kejadian tidak dilakukannya penandaan pada pasien Judul Indikator Kejadian tidak terpasangnya gelang identitas
operasi dengan organ 2 sisi (site marking). pasien rawat inap
Definisi Penandaan pada pasien operasi dengan organ 2 sisi Definisi Operasional Kejadian tidak terpasangnya gelang identitas pada
Operasional merupakan kegiatan memberikan tanda pada organ yang setiap pasien yang sedang di rawat inap di
akan dilakukan operasi, khususnya pada organ yang lingkungan rumah sakit mulai dari awal masuk
memiliki 2 sisi (bukan organ tunggal). sampai diijinkan untuk pulang.
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan tindakan/ operasi Tujuan Mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien,
Dimensi Mutu Keselamatan kesalahan pemberian terapi / tindakan.
Dasar pemikiran Ketidaklengkapan dalam penandaan operasi baik berupa Dimensi Mutu Keselamatan
tidak adanya tanda disisi tubuh pasien ataupun tidak Dasar pemikiran Kesalahan yang diakibatkan tidak dilakukannya
adanya bukti penandaan direkam medis pasien dapat identifikasi pasien saat sebelum melakukan
berisiko menimbulkan kejadian operasi salah lokasi atau tindakan karena tidak terpasangnya gelang
salah sisi yang sangat merugikan pasien. identitas dapat menyebabkan kesalahan fatal.
Numerator Jumlah pasien operasi (2 sisi) dari IGD yang tidak Numerator Jumlah pasien yang tidak terpasang gelang
dilakukan penandaan pada periode waktu tertentu. identitas pada periode waktu tertentu
Denumerator Jumlah seluruh pasien dari IGD pada periode waktu Denumerator Jumlah pasien yang tidak terpasang gelang
yang sama identitas pada periode waktu yang sama
Formula Numerator Formula Numerator
Metode Retrospektif Metode Retrospektif
Cakupan data Pasien IGD yang akan melaksanakan operasi Cakupan data Pasien IGD
Frek pengumpulan Harian Frek pengumpulan Harian
Periode pelaporan Bulan Periode pelaporan Bulan
Frekuensi analisa Triwulan Frekuensi analisa Triwulan
Metode analisa Menggunakan Run Chart Metode analisa Menggunakan Run Chart
Sumber data Medical Record Sumber data Medical Record
PJ pengumpul Penanggungjawab data unit PJ pengumpul Penanggungjawab data unit
Standar 0 Standar 0
Judul Indikator Kejadian tidak dipasangnya label pada obat High Alert Judul Indikator Angka pasien meninggal di IGD
Definisi Operasional Obat high alertatau obat yang Perlu Diwaspadaiadalah Definisi Operasional Pasien meninggal di IGD yaitu pasien yang
sejumlah obat yang memiliki risiko tinggi menyebabkan mendapatkan pengobatan di rumah sakit yang
bahaya yang besar pada pasien jika tidak digunakan dinyatakan meninggal dunia saat sedang menjalani
secara tepat. Termasuk didalamnya obat-obatan dengan perawatan di rumah sakit.
nama yang serupa atau sediaan dalam bentuk yang Tujuan Mencegah terjadinya insiden pasien meningggal
serupa. (insiden pasien meninggal)
Tujuan Mencegah kesalahan pemberian obat Dimensi Mutu Keselamatan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien Dasar pemikiran Pasien yang memiliki kondisi terminal akan dapat
Dasar pemikiran Masih sering ditemukannya tidak tertempelnya stiker menyebabkan kejadian henti jantung dan pernafasan
LASA pada obat-obatan yang akan diberikan kepasien, (kematian) saat dilakukan perawatan dirumah sakit.
hal ini jika tidak dibarengi dengan ketelitian petugas Salah satu upaya mengurangi dan meminimalkan
dapat menjadikan hal yang fatal seperti salah pemberian resiko pasien meninggal yaitu dengan memberikan
obat atau salah dosis. pemahaman kepada tenaga medis tentang ketepatan
Numerator Jumlah obat pasien rawat inap yang tidak tertempel label penangan kepada pasien serta pemahaman keluarga
pada periode waktu tertentu. tentang kondisi pasien.
Denumerator Jumlah obat pasien rawat inap yang tidak tertempel label Numerator Jumlah pasien yang meninggal pada periode waktu
pada periode waktu yang sama tertentu
Formula Numerator Denumerator Jumlah keseluruhan pasien yang ada dalam unit pada
pengukuran periode waktu yang sama
Metode Retrospektif Formula Numerator x 100%
pengumpulan data Denumerator
Cakupan data Obat kategori High Alert yang digunakan di IGD Metode Retrospektif
Frekuensi Harian Cakupan data Pasien IGD
pengumpulan data Frek pengumpulan Harian
Periode waktu Bulan Periode pelaporan Bulan
pelaporan data Frekuensi analisa Triwulan
data Sumber data Sistem pelaporan
Metode analisa data Menggunakan Run Chart PJ pengumpul Penanggungjawab data unit
Sumber data Medical Record Publikasi data Papan publikasi
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit Standar < 20 %
Standar 0
Judul Indikator Angka keterlambatan pelayanan pertama gawat Judul Indikator Kejadian ketidaklengkapan formulir kelengkapan
darurat > 5 menit rujukan.
Definisi Operasional Keterlambatan yaitu keterlambatan dalam Definisi Operasional Formulir kelengkapan rujukan adalah formulir
menerima penanganan yang tepat. kelengkapan pasien yang dibawa petugas saat
Tujuan Mencegah terjadinya insiden keterlambatan proses rujuk pasien.
pengananan tindakan medis kepada pasien. Kelengkapan rujukan meliputi diagnosis, hasil
Dimensi Mutu Keselamatan pemeriksaan, hasil laboratorium, dan observasi
Dasar pemikiran Pasien yang memiliki kondisi emergency harus TTV.
segera mendapatkan penanganan tindakan Tujuan Mencegah terjadinya ketidaklengkapan formulir
medis. Salah satu upaya untuk menangani kelengkapan saat proses rujuk pasien.
keterlambatan yaitu dengan memberikan Dimensi Mutu Efektivitas, Keselamatan
pemahaman kepada tenaga medis tentang Dasar pemikiran Masih sering terjadi ketidaklengkapan formulir saat
penempatan pasien sesuai triage. proses rujuk.
Numerator Jumlah pasien yang mengalami keterlambatan Numerator Jumlah formulir kelengkapan rujukan yang tidak
pada periode waktu tertentu lengkap pada periode waktu tertentu
Denumerator Jumlah keseluruhan pasien yang ada dalam unit Denumerator Jumlah formulir kelengkapan rujukan yang tidak
pada periode waktu tertentu. lengkap pada periode waktu yang sama
Formula pengukuran Numerator x 100% Formula pengukuran Numerator
Denumerator Metode pengumpulan Retrospektif
Metode pengumpulan Retrospektif data
data Cakupan data Pasien IGD
Cakupan data Pasien IGD Frekuensi pengumpulan Harian
Frekuensi pengumpulan Harian data
data Periode waktu pelaporan Bulan
Periode waktu pelaporan Bulan data
data Frekuensi analisa data Triwulan
Frekuensi analisa data Triwulan Metode analisa data Menggunakan Run Chart
Metode analisa data Menggunakan Run Chart Sumber data Medical Record
Sumber data Sistem pelaporan PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit
Standar < 20 %
2. INSTALASI RAWAT JALAN Judul Indikator Angka ketidakpahaman staff terhadap evakuasi
Judul Indikator Kejadian petugas tertusuk benda tajam Definisi Operasional Suatu tindakan memindahkan orang-orang yang
Definisi Operasional Petugas yang terkena benda tajam seperti jarum, terkena bencana atau yang berada dekat dengan
pecahan kaca, ampul dan atau benda tajam lainnya daerah berbahaya ketempat yang aman dan jauh
saat melakukan tindakan medis selama di lingkungan dari zona berbahaya
rumah sakit
Tujuan Menyelamatkan korban dari bencana dan segera
Tujuan Mencegah terjadinya insiden keselamatan pada mendapat pertolongan pertama
petugas kesehatan
Dasar pemikiran Kejadian bencana dapat terjadi kapan saja dan
Dasar pemikiran Masih adanya petugas kesehatan yang tidak sengaja
dimana saja, sehingga seluruh staf dan paramedis
tertusuk benda tajam saat melakukan tindakan medis
diwajibkan mampu mengevakuasi saat terjadinya
yang akibatnya dapat terpajan penyakit
bencana
Numerator Jumlah petugas IRJA yang tertusuk benda tajam di
Numerator Jumlah staf yang tidak memahami evakuasi
lingkungan rumah sakit pada periode waktu tertentu
bencana dan evakuasi pasien pada periode waktu
Denumerator Jumlah petugas IRJA yang tertusuk benda tajam di
tertentu
lingkungan rumah sakit pada periode waktu yang
Denumerator Jumlah staf yang bertugas pada periode waktu
sama
yang sama
Formula Numerator
Formula pengukuran Numerator x 100%
Metode Retrospektif Denumerator
Cakupan data Petugas IRJA
Metode pengumpulan Concurrent
data
Periode pelaporan Bulan
Cakupan data Petugas IRJA
Frekuensi analisa Triwulan
Metode analisa Menggunakan Run Chart
data
Sumber data Sistem pelaporan
PJ pengumpul Penanggungjawab data unit
data
Frekuensi analisa data Triwulan
Standar 0
Metode analisa data Menggunakan Run Chart
Sumber data Catatan data
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka ketidakpatuhan petugas dalam melakukan cuci Judul Indikator Angka ketidaklengkapan konfirmasi dalam proses baca
tangan 5 moment ulang (the read-back process)
Definisi Operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam Definisi Prosedur konfirmasi dalam proses baca ulang adalah
melakukan prosedur cuci tangan dengan benar. Operasional kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar
Cuci tangan adalah tindakan membersihkan tangan bagi dilakukan dengan benar sesuai instruksi awal.
petugas kesehatan yang dilakukan sesuai 5 moment Komunika siefektifadalah proses serah terima informasi yang
untuk menghilangkan atau mengurangi mikroba yang akurat, lengkap, tidak meragukan dan dimengerti oleh
ada pada kulit sga tdk menimbulkan kontaminasi silang. penerima pesan.
Tujuan Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanan di Rumah Tujuan Terwujudnya ketepatan petugas dalam menjalankan
Sakit komunikasi efektif dalam bekerja
Dimensi Mutu Keselamatan Dimensi Mutu Keselamatan.
Dasar pemikiran Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling Dasar pemikiran Komunikasi yang paling rentan mengalami kesalahan adalah
mudah dan penting dalam mencegah terjadinya infeksi komunikasi secara verbal atau melalui telepon. Karena itu
nosocomial. Tangan merupakan alat yang dipakai untuk perlu dilakukan standarisasi Teknik berkomunikasi
menyentuh pasien, memegang alat, baikalat / barang verbal/telepon dengan Teknik TBAK SBAR, sehingga
milik Rumah sakit atau pribadi, sehingga menjaga komunikasi verbal antar petugas kesehatan dapat
kebersihan tangan dengan cuci tangan sangat penting memberikan informasi yang tepat waktu, akurat, lengkap,
untuk mencegah penyebaran infeksi. jelas dan dipahami oleh pengirim atau penerima pesan.
Lima moment merupakan standar yang diharuskan Numerator Jumlah stempel konfirmasi yang tidak dikonfirmasi lengkap
dalam Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. oleh DPJP pada periode waktu tertentu.
Numerator Jumlah petugas IRJA yang patuh melakukan cuci Denumerator Jumlah keseluruhan stempel konfirmasi saat menerima
tangan 5 moment pada periode waktu tertentu. instruksi verbal/telepon pada periode waktu yang sama
Denumerator Jumlah keseluruhan petugas IRJA yang dinas pada Formula Numerator/ Denumerator x 100%
periode waktu tertentu. Metode Retrospektif
Formula Numerator/ Denumerator x 100% Cakupan data Pasien IRJA
Metode Concurrent Frek pengumpulan Harian
Cakupan data Pasien IRJA Periode pelaporan Bulan
Frek pengumpulan Harian Frekuensi analisa Triwulan
Periode pelaporan Bulan Metode analisa Menggunakan Run Chart
Frekuensi analisa Triwulan Sumber data Medical Record
Metode analisa Menggunakan Run Chart PJ pengumpul Penanggungjawab data unit
Sumber data Sistem pelaporan Publikasi data Papan publikasi
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka ketidaklengkapan pengisian formulir persetujuan/ Judul Indikator Kejadian tidak dilakukannya penandaan pada pasien
penolakan tindakan operasi dengan organ 2 sisi (site marking).
Definisi Operasional Informed Consent adalah suatu persetujuan yang Definisi Operasional Penandaan pada pasien operasi dengan organ 2 sisi
diberikan oleh pasien atau keluarga pasien atas dasar merupakan kegiatan memberikan tanda pada organ
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan yang akan dilakukan operasi, khususnya pada organ
dilakukan terhadap pasien tersebut. Persetujuan yang memiliki 2 sisi (bukan organ tunggal).
tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan tindakan/operasi
oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat Dimensi Mutu Keselamatan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan Dasar pemikiran Ketidaklengkapan dalam penandaan operasi baik
kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien. berupa tidak adanya tanda disisi tubuh pasien ataupun
Tujuan Dilakukan pengisian formulis persetujuan/ penolakan tidak adanya bukti penandaan direkam medis pasien
tindakan secara tertib pada setiap pasien. dapat berisiko menimbulkan kejadian operasi salah
Dimensi Mutu Keselamatan lokasi atau salah sisi yang sangat merugikan pasien.
Dasar pemikiran/ Persetujuan dan penolakan tindakan sangan diperlukan Numerator Jumlah pasien operasi (2 sisi) dari IGD yang tidak
alasan pemilihan untuk tindakan medis yang mengandung resiko tinggi, dilakukan penandaan pada periode waktu tertentu.
indicator pemberian persetujuan ini menjadi bukti yang sah bagi Denumerator Jumlah seluruh pasien dari IGD pada periode waktu
pasien,dokter, dan rumah sakit. yang sama
Numerator Jumlah form persetujuan/penolakan medis yang tidak Formula Numerator
lengkap oleh staf medis (DPJP) dalam 24 jam pada pengukuran
periode waktu tertentu. Metode Retrospektif
Denumerator Jumlah keseluruhan pasien yang ada dalam unit pada pengumpulan data
periode waktu yang sama Cakupan data Pasien IRJA yang akan melaksanakan operasi
Formula Numerator x 100% Frekuensi Harian
Denumerator pengumpulan data
Metode Retrospektif Periode waktu Bulan
Cakupan data Pasien IRJA pelaporan data
Periode pelaporan Bulan data
Frekuensi analisa Triwulan Metode analisa data Menggunakan Run Chart
Standar < 20 %
Judul Indikator Kejadian tidak dipasangnya label pada obat High Alert Judul Indikator Angka Keterlambatan Dokter di Poli Rawat Jalan
Definisi Obat high alertatau obat yang Perlu Diwaspadaiadalah
Definisi Keterlambatan adalah tidak tepat waktu yang sudah ditetapkan
Operasional sejumlah obat yang memiliki risiko tinggi menyebabkan Operasional atau disepakati.Keterlambatan dari jam yang
bahaya yang besar pada pasien jika tidak digunakan
ditetapkan,disebabkan banyak faktor antara lain adanya sebagian
secara tepat. Termasuk didalamnya obat-obatan dengan
dokter yang praktek di Rumah Sakit Lain dan adanya dokter yang
nama yang serupa atau sediaan dalam bentuk yang
melakukan tindakan operasi.
serupa.
Tujuan Mengurangi resiko angka complain dan tingkat kepuasan
Tujuan Mencegah kesalahan pemberian obat
pelayanan.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Dasar pemikiran/ Masih sering ditemukannya tidak tertempelnya stiker
Dasar pemikiran/ Adanya dokter praktek poli spesialis yang sering terlambat
alasan pemilihan LASA pada obat-obatan yang akan diberikan kepasien, hal
alasan pemilihan
indicator ini jika tidak dibarengi dengan ketelitian petugas dapat
indicator
menjadikan hal yang fatal seperti salah pemberian obat
Numerator Jumlah petugas Dokter yang terlambat pada periode waktu
atau salah dosis.
tertentu.
Numerator Jumlah obat pasien rawat jalan yang tidak tertempel label
Denumerator Jumlah keseluruhan Dokter yang dinas pada periode waktu yang
pada periode waktu tertentu.
sama
Denumerator Jumlah obat pasien rawat jalan yang tidak tertempel label
Formula Numerator x 100%
pada periode waktu yang sama
Denumerator
Formula Numerator
Metode Retrospektif
Metode Retrospektif Cakupan data Dokter IRJA
Cakupan data Obat kategori High Alert yang digunakan di IRJA Periode pelaporan Bulan
Periode pelaporan Bulan Metode analisa Menggunakan Run Chart
Frekuensi analisa Triwulan Sumber data Sistem pelaporan
Metode analisa Menggunakan Run Chart PJ pengumpul Penanggungjawab data unit
Sumber data Medical Record data
PJ pengumpul Penanggungjawab data unit Publikasi data Papan publikasi
data Standar < 20 %
Standar < 20 %
3. INSTALASI RAWAT INAP Judul Indikator Angka ketidakpahaman staff terhadap evakuasi
Judul Indikator Kejadian petugas tertusuk benda tajam Definisi Operasional Suatu tindakan memindahkan orang-orang yang
Definisi Petugas yang terkena benda tajam seperti jarum, pecahan terkena bencana atau yang berada dekat dengan
Operasional kaca, ampul dan atau benda tajam lainnya saat melakukan daerah berbahaya ketempat yang aman dan jauh
tindakan medis selama di lingkungan rumah sakit dari zona berbahaya
Tujuan Mencegah terjadinya insiden keselamatan pada petugas Tujuan Menyelamatkan korban dari bencana dan segera
kesehatan mendapat pertolongan pertama
Dasar pemikiran Masih adanya petugas kesehatan yang tidak sengaja
Dasar pemikiran Kejadian bencana dapat terjadi kapan saja dan
tertusuk benda tajam saat melakukan tindakan medis yang
dimana saja, sehingga seluruh staf dan paramedis
akibatnya dapat terpajan penyakit
diwajibkan mampu mengevakuasi saat terjadinya
Numerator Jumlah petugas IGD yang tertusuk benda tajam di
bencana
lingkungan rumah sakit pada periode waktu tertentu
Numerator Jumlah staf yang tidak memahami evakuasi
Denumerator Jumlah petugas IGD yang tertusuk benda tajam di
bencana dan evakuasi pasien pada periode waktu
lingkungan rumah sakit pada periode waktu yang sama
tertentu
Formula Numerator
Denumerator Jumlah staf yang bertugas pada periode waktu
Metode Retrospektif yang sama
Cakupan data Petugas IGD Formula pengukuran Numerator x 100%
Frek Harian Denumerator
pengumpulan
Periode Bulan
data
pelaporan
Metode analisa Menggunakan Run Chart Frekuensi pengumpulan Harian
data
data
data
Publikasi data Papan publikasi Frekuensi analisa data Triwulan
Standar 0 Metode analisa data Menggunakan Run Chart
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka ketidakpahaman pasien terhadap resiko Judul Indikator Angka ketidakpatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan 5
jatuh moment
Definisi Operasional Pemahaman pasien tentang resiko jatuh yaitu Definisi Operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
sejauh mana pasien mengerti tentang siapa saja melakukan prosedur cuci tangan dengan benar.
dan kapan saja mereka dikatakan beresiko besar Cuci tangan adalah tindakan membersihkan tangan bagi petugas
untuk terjatuh, serta bagaimana mereka mengerti kesehatan yang dilakukan sesuai 5 moment untuk
upaya pencegahannya menghilangkan atau mengurangi mikroba yang ada pada kulit
Tujuan Mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien sehingga tidak menimbulkan kontaminasi silang.
(insiden pasien jatuh) Tujuan Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanan di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar pemikiran Pasien yang jatuh akan dapat menimbulkan Dasar pemikiran Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling mudah dan
cedera, perlukaan bahkan menjadi kejadian penting dalam mencegah terjadinya infeksi nosocomial.
sentinel. Salah satu upaya mengurangi dan Tangan merupakan alat yang dipakai untuk menyentuh pasien,
meminimalkan resiko pasien jatuh selain dengan memegang alat, baikalat / barang milik Rumah sakit atau pribadi,
memasang stiker penanda, yaitu dengan sehingga menjaga kebersihan tangan dengan cuci tangan sangat
memberikan pemahaman kepada pasien maupun penting untuk mencegah penyebaran infeksi.
keluarga tentang siapa, kapan dan bagaimana Lima moment merupakan standar yang diharuskan dalam
upaya pencegahan resiko jatuh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
Numerator Jumlah pasien IGD yang tidak paham terhadap Numerator Jumlah petugas IGD yang patuh melakukan cuci tangan 5
resiko jatuh pada periode waktu tertentu moment pada periode waktu tertentu.
Denumerator Jumlah keseluruhan pasien IGD yang ada dalam Denumerator Jumlah keseluruhan petugas IGD yang dinas pada periode waktu
unit pada periode waktu yang sama tertentu.
Formula Numerator x 100% Formula Numerator x 100%
Denumerator Denumerator
Metode Concurrent Metode Concurrent
Cakupan data Pasien IGD Cakupan data Pasien IGD
Frek pengumpulan Harian Frek pengumpulan Harian
Periode pelaporan Bulan Periode pelaporan Bulan
Frekuensi analisa Triwulan Frekuensi analisa Triwulan
Sumber data Catatan data Sumber data Sistem pelaporan
Definisi Operasional Prosedur konfirmasi dalam proses baca ulang adalah Definisi Operasional Informed Consent adalah suatu persetujuan yang diberikan
kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar oleh pasien atau keluarga pasien atas dasar penjelasan
dilakukan dengan benar sesuai instruksi awal. mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
Komunika siefektifadalah proses serah terima informasi pasien tersebut. Persetujuan tindakan kedokteran adalah
yang akurat, lengkap, tidak meragukan dan dimengerti persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga
oleh penerima pesan. terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
Tujuan Terwujudnya ketepatan petugas dalam menjalankan mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan
komunikasi efektif dalam bekerja terhadap pasien.
Karena itu perlu dilakukan standarisasi Teknik Dasar pemikiran/ Persetujuan dan penolakan tindakan sangan diperlukan
berkomunikasi verbal/telepon dengan Teknik TBAK alasan pemilihan untuk tindakan medis yang mengandung resiko tinggi,
SBAR, sehingga komunikasi verbal antar petugas indicator pemberian persetujuan ini menjadi bukti yang sah bagi
kesehatan dapat memberikan informasi yang tepat pasien,dokter, dan rumah sakit.
waktu, akurat, lengkap, jelas dan dipahami oleh Numerator Jumlah form persetujuan/penolakan medis yang tidak
pengirim atau penerima pesan. lengkap oleh staf medis (DPJP) dalam 24 jam pada periode
Numerator Jumlah stempel konfirmasi yang tidak dikonfirmasi waktu tertentu.
lengkap oleh DPJP pada periode waktu tertentu. Denumerator Jumlah keseluruhan pasien yang ada dalam unit pada
Denumerator Jumlah keseluruhan stempel konfirmasi saat menerima periode waktu yang sama
instruksi verbal/telepon pada periode waktu yang sama Formula Numerator x 100%
Formula Numerator x 100% Denumerator
Denumerator Metode Retrospektif
Cakupan data Pasien IGD Frek pengumpulan Harian
Standar < 20 %
Judul Indikator Kejadian tidak dilakukannya penandaan pada Judul Indikator Kejadian tidak terpasangnya gelang identitas
pasien operasi dengan organ 2 sisi (site marking). pasien rawat inap
Definisi Operasional Penandaan pada pasien operasi dengan organ 2 Definisi Operasional Kejadian tidak terpasangnya gelang identitas
sisi merupakan kegiatan memberikan tanda pada pada setiap pasien yang sedang di rawat inap di
organ yang akan dilakukan operasi, khususnya lingkungan rumah sakit mulai dari awal masuk
pada organ yang memiliki 2 sisi (bukan organ sampai diijinkan untuk pulang.
tunggal). Tujuan Mencegah terjadinya insiden keselamatan
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan tindakan/ operasi pasien, kesalahan pemberian terapi / tindakan.
Dasar pemikiran Ketidaklengkapan dalam penandaan operasi baik Dasar pemikiran Kesalahan yang diakibatkan tidak dilakukannya
berupa tidak adanya tanda disisi tubuh pasien identifikasi pasien saat sebelum melakukan
ataupun tidak adanya bukti penandaan direkam tindakan karena tidak terpasangnya gelang
medis pasien dapat berisiko menimbulkan kejadian identitas dapat menyebabkan kesalahan fatal.
operasi salah lokasi atau salah sisi yang sangat Numerator Jumlah pasien yang tidak terpasang gelang
merugikan pasien. identitas pada periode waktu tertentu
Numerator Jumlah pasien operasi (2 sisi) dari IGD yang tidak Denumerator Jumlah pasien yang tidak terpasang gelang
dilakukan penandaan pada periode waktu tertentu. identitas pada periode waktu yang sama
Denumerator Jumlah seluruh pasien dari IGD pada periode Formula Numerator
waktu yang sama
Formula Numerator Metode Retrospektif
Cakupan data Pasien IGD yang akan melaksanakan operasi Frek pengumpulan Harian
Publikasi data Papan publikasi Standar 0
Standar 0
Judul Indikator Kejadian tidak dipasangnya label pada obat High Judul Indikator Kejadian infus habis saat pasien di rawat inap
Alert Definisi Operasional Kehabisan cairan infus adalah keadaan dimana
Definisi Operasional Obat high alertatau obat yang Perlu cairan infus bukan hanya yang ada di dalam
Diwaspadaiadalah sejumlah obat yang memiliki botol infus saja, tetapi habis sampai ke selang
risiko tinggi menyebabkan bahaya yang besar pada infus pasien.
pasien jika tidak digunakan secara tepat. Termasuk Tujuan Mencegah insiden keselamatan pasien
didalamnya obat-obatan dengan nama yang serupa Dimensi Mutu Keselamatan
atau sediaan dalam bentuk yang serupa. Dasar pemikiran Masih sering ditemukannya complain terkait
Tujuan Mencegah kesalahan pemberian obat kehabisan cairan infus yang terpasang, bahkan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien beberapa pasien mengatakan ada yang sampai
Dasar pemikiran Masih sering ditemukannya tidak tertempelnya stiker darahnya naik ke selang infus.
LASA pada obat-obatan yang akan diberikan Numerator Jumlah pasien rawat inap yang kehabisan cairan
kepasien, hal ini jika tidak dibarengi dengan ketelitian infus pada periode waktu tertentu.
petugas dapat menjadikan hal yang fatal seperti Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
salah pemberian obat atau salah dosis. terpasang cairan infus pada periode waktu
Numerator Jumlah obat pasien rawat inap yang tidak tertempel tertentu.
label pada periode waktu tertentu. Formula pengukuran Numerator
Denumerator Jumlah obat pasien rawat inap yang tidak tertempel
label pada periode waktu yang sama Metode pengumpulan data Retrospektif
Formula Numerator
Cakupan data Obat kategori High Alert yang digunakan di IGD
Metode Retrospektif
Cakupan data Obat kategori High Alert yang digunakan di IGD data
Frek pengumpulan Harian Periode waktu pelaporan Bulan
Periode pelaporan Bulan data
Frekuensi analisa Triwulan Frekuensi analisa data Triwulan
Metode analisa Menggunakan Run Chart Metode analisa data Menggunakan Run Chart
Standar 0
Standar 0
4. MATERNITAS
Judul Indikator Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) > 30 Judul Indikator Angka keterlambatan penyediaan darah > 60
menit menit
Definisi Operasional Section Caesaria adalah proses persalinan dengan Definisi Operasional Keterlambatan penyediaan darah untuk ibu saat
melalui pembedahan di mana irisan dilakukan proses persalinan > 60 menit
di perut ibu (laparatomi) dan rahim (histerotomi) untuk Tujuan Meningkatkan keselamatan ibu saat proses
persalinan yang disebabkan karena penyediaan
mengeluarkan bayi. Bedah caesar umumnya dilakukan
darah yang lambat.
ketika proses persalinan normal melalui vagina tidak Dimensi Mutu Keselamatan
memungkinkan karena berisiko kepada komplikasi medis Dasar Pemikiran Masih sering terjadi keterlambatan penyediaan
lainnya. Sebuah prosedur persalinan dengan darah > 60 menit
pembedahan umumnya dilakukan oleh tim dokter yang Numerator Jumlah keterlambatan penyediaan darah > 60
beranggotakan menit pada periode tententu
spesialis kandungan, anak, anastesi serta bidan. Denumerator Jumlah keterlambatan penyediaan darah
Tujuan Menjamin keselamatan ibu saat persalinan yang mana periode waktu yang sama
Formula Pengukuran Numerator x 100%
dilakukan harus sebelum 30 menit.
Denumerator
Dimensi Mutu Keselamatan Metode Pengumpulan Retrospektif
Dasar Pemikiran Masih sering terjadi keterlambatan operasi section Data
caesaria (SC) > 30 menit Cakupan Data Maternitas
Numerator Jumlah keterlambatan operasi section caesaria (SC) > Frekuensi Pengumpulan Harian
Data
30 menit pada periode tententu
Periode waktu pelaporan Bulanan
Denumerator Jumlah seluruh operasi section caesaria (SC) periode data
waktu yang sama Frekuensi Analisa Data Triwulan
Formula Numerator x 100% Metode analisa data Menggunakan Run Chart
Denumerator Sumber data Sistem pelaporan
Metode Retrospektif PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit
Cakupan data Maternitas Publikasi data Papan publikasi
Standar < 20 %
Periode pelaporan Bulanan
Standar < 20 %
Judul indikator Angka kematian ibu dan bayi Judul indikator Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusi
Definisi operasional Terjadinya kematian ibu dan bayi karena proses dini (IMD) pada bayi baru lahir
persalinan dan post partum Definisi operasional Inisiasi menyusui dini adalah bayi baru lahir
Tujuan Mencegah terjadinya insiden kematian ibu dan yang diletakkan pada dada atau perut sang
bayi saat proses persalinan ibu, secara alami dapat mencari sendiri
Dimensi mutu Keselamatan sumber air susu ibu (ASI) dan menyusu.
Dasar pemikiran Masih adanya kejadian kematian ibu dan bayi Tujuan Untuk memudahkan bayi dalam memulai
saat post partum proses menyusui.
Numerator Ibu dan bayi yang di meninggal di ruang Dimensi mutu Keselamatan
maternitas karena proses persalinan pada Dasar pemikiran Masih sering terjadi tidak dilakukannya
periode waktu tertentu inisiasi menyusi dini (IMD) pada bayi baru
Denumerator Ibu dan bayi yang tidak meninggal di ruang lahir
maternitas pasca persalinan pada periode Numerator Jumlah tidak dilakukannya inisiasi menyusi
waktu yang sama dini (IMD) pada bayi baru lahir pada periode
Formula Pengukuran Numerator waktu tertentu
Metode Pengumpulan Retrospektif Denumerator Jumlah tidak dilakukannya inisiasi menyusi
Data dini (IMD) pada bayi baru lahir pada periode
Cakupan Data Maternitas waktu tertentu pada periode waktu yang
Frekuensi Pengumpulan Harian sama
Data Formula Pengukuran Numerator
Periode waktu pelaporan Bulanan Metode Pengumpulan Retrospektif
data Data
Frekuensi Analisa Data Triwulan Cakupan Data Maternitas
Metode analisa data Menggunakan Run Chart Frekuensi Pengumpulan Harian
Sumber data Sistem pelaporan Data
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit Periode waktu pelaporan Bulanan
Publikasi data Papan publikasi data
Standar 5% Frekuensi Analisa Data Triwulan
Standar 0
Judul indikator Kejadian pendarahan postpartum pada ibu Judul indikator Kejadian partus lama pada ibu saat
pasca persalinan persalinan
Definisi operasional Terjadinya pendarahan saat saat proses Definisi operasional Terjadinya partus lama pada ibu saat
persalinan persalinan
Tujuan Meminimalkan terjadinya pendarahan saat Tujuan Meminimalkan terjadinya partus lama pada
proses persalinan untuk menjamin ibu saat persalinan untuk menjamin
keselamatan ibu keselamatan ibu
Dimensi mutu Keselamatan Dimensi mutu Keselamatan
Dasar pemikiran Masih sering terjadi pendarahan postpartum Dasar pemikiran Masih sering terjadi partus lama pada ibu
pada ibu pasca persalinan saat persalinan
Numerator Jumlah pendarahan postpartum pada ibu Numerator Jumlah partus lama pada ibu saat
pasca persalinan pada periode waktu tertentu persalinan pada periode waktu tertentu
Denumerator Jumlah pendarahan postpartum pada ibu Denumerator Jumlah partus lama pada ibu saat
pasca persalinan pada periode waktu yang persalinan pada periode waktu yang sama
sama Formula Pengukuran Numerator
Formula Pengukuran Numerator Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Metode Pengumpulan Retrospektif Cakupan Data Maternitas
Data Frekuensi Pengumpulan Harian
Cakupan Data Maternitas Data
Frekuensi Pengumpulan Harian Periode waktu pelaporan Bulanan
Data data
Periode waktu pelaporan Bulanan Frekuensi Analisa Data Triwulan
data Metode analisa data Menggunakan Run Chart
Frekuensi Analisa Data Triwulan Sumber data Sistem pelaporan
Metode analisa data Menggunakan Run Chart PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit Standar 0
Standar 0
Judul indikator Kejadian eklamsi pada ibu hamil Judul indikator Kejadian pre-eklamsi pada ibu hamil
Definisi operasional Pre eklampsia adalah timbulnya hipertensi Definisi operasional Pre eklampsia adalah timbulnya hipertensi
disertai proteinuria dan edema disertai proteinuria dan edema akibat
akibatkehamilan setelah usia kehamilan 20 kehamilan setelah usia kehamilan 20
minggu atau segera setelah persalinan. minggu atau segera setelah persalinan.
Eklampsia adalah preeklampsia yang disertai Eklampsia adalah preeklampsia yang
kejang dan/atau koma yang timbul bukan disertai kejang dan/atau koma yang timbul
akibat kelainan neurologi. bukan akibat kelainan neurologi.
Eklamsia adalah kondisi serius Tujuan Menghindari terjadinya pre-eklamsi pada
akibat preeklamsia pada ibu hamil, yang ibu hamil
ditandai adanya kejang. Dengan kata lain, Dimensi mutu Keselamatan
preeklamsia yang disertai kejang disebut Dasar pemikiran Masih sering terjadi pre-eklamsi pada ibu
eklamsia. hamil
Tujuan Menghindari terjadinya pre-eklamsi pada ibu Numerator Jumlah pre-eklamsi pada ibu hamil pada
hamil periode waktu tertentu
Dimensi mutu Keselamatan Denumerator Jumlah pre-eklamsi pada ibu hamil pada
Dasar pemikiran Masih sering terjadi pre-eklamsi pada ibu periode waktu yang sama
hamil Formula Pengukuran Numerator
Numerator Jumlah eklamsi pada ibu hamil pada periode Metode Pengumpulan Data Retrospektif
waktu tertentu
Cakupan Data Maternitas
Denumerator Jumlah eklamsi pada ibu hamil pada periode
Frekuensi Pengumpulan Harian
waktu yang sama
Data
Formula Pengukuran Numerator
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
data
Cakupan Data Maternitas
Frekuensi Analisa Data Triwulan
Frekuensi Pengumpulan Harian
Data
data PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit
Frekuensi Analisa Data Triwulan Publikasi data Papan publikasi
Metode analisa data Menggunakan Run Chart Standar 0
Standar 0
Judul indikator Kejadian infeksi nifas 5. INTENSIVE CARE UNIT
Definisi operasional Infeksi nifas adalah semua peradangan yang
disebabkan oleh kuman yang masuk ke dalam Judul Indikator Kejadian Tertusuk Benda Tajam
organ genital pada saat persalinan dan masa Definisi Operasional Petugas yang terkena benda tajam seperti
nifas. Infeksi nifas adalah infeksi bakteri pada jarum, pecahan kaca/ ampul atau benda
traktus genitalia yang terjadi setelah tajam lainnya saat melakukan tindakan medis
melahirkan, ditandai dengan kenaikan suhu selama di lingkungan rumah sakit.
0 Tujuan Mencegah terjadinya insiden keselamatan
sampai 38 C atau lebih selama 2 hari dalam
10 hari pertama pasca persalinan, dengan pada petugas kesehatan.
mengecualikan 24 jam pertama. Dimensi Mutu Keselamatan.
Dasar pemikiran Masih adanya petugas kesehatan yang tidak
sengaja tertusuk benda tajam saat
Tujuan Menghindari terjadinya infeksi nifas pada ibu
melakukan tindakan medis yang akibatnya
pasca melahirkan
dapat terpajan penyakit.
Dimensi mutu Keselamatan
Numerator Jumlah petugas ICU yang tertusuk benda
Dasar pemikiran Masih sering terjadi infeksi nifas.
tajam di lingkungan rumah sakit pada periode
Numerator Jumlah infeksi nifas pada periode waktu
waktu tertentu.
tertentu
Denumerator Jumlah petugas ICU yang tertusuk benda
Denumerator Jumlah infeksi nifas pada periode waktu yang
tajam di lingkungan rumah sakit pada periode
sama
waktu yang sama
Formula Pengukuran Numerator Formula pengukuran Numerator
Metode Pengumpulan Data Retrospektif Metode pengumpulan data Retrospektif
Cakupan Data Maternitas Cakupan data Petugas ICU
Frekuensi Pengumpulan Harian Frekuensi pengumpulan data Harian
Data Periode waktu pelaporan data Bulan
Periode waktu pelaporan Bulanan Frekuensi analisa data Triwulan
Frekuensi Analisa Data Triwulan Sumber data Sistem pelaporan
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit Standar 0
Standar 0
Judul indikator Kejadian tidak dilakukannya pengkajian Judul indikator Kejadian ditransfernya pasien tidak stabil ke
kriteria keluar masuk ICU pada pasien ICU
perawatan ICU Definisi operasional Jumlah banyaknya kejadian di transfernya
Definisi operasional Penyesuaian keadaan pasien dengan pasien yang tidak stabil ke ICU
kriteria keluar masuk ICU Tujuan Mencegah terjadinya kefatalan akibat
Tujuan Mencegah terjadinya dalam ditransfernya pasien yang tidak stabil ke ICU
pengklasifikasian pasien yang masuk Dimensi mutu Keselamatan
kriteria keluar masuk ICU Dasar pemikiran Masih banyaknya pasien yang di transfer
Dimensi mutu Keselamatan dalam keadaan tidak stabil ke ICU
Dasar pemikiran Masih banyaknya pasien yang tidak Numerator Jumlah pasien yang dilakukan transfer ke
dilakukan pengkajian kriteria untuk masuk ICU dalam keadaan tidak stabil pada periode
dan keluar ICU tertentu
Numerator Jumlah pasien yang tidak dilakukannya Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan transfer ke
pengkajian kriteria keluar masuk ICU pada ICU dalam keadaan tidak stabil pada periode
periode waktu tertentu yang sama
Denumerator Jumlah pasien yang tidak dilakukannya Formula pengukuran Numerator
pengkajian kriteria keluar masuk ICU pada Metode pengumpulan data Retrospektif
periode waktu yang sama Cakupan data ICU
Formula pengukuran Numerator Frekuensi pengumpumpulan Harian
Metode pengumpulan data Retrospektif data
Cakupan data Pasien ICU Periode waktu pelaporan data Bulan
Frekuensi pengumpumpulan Harian Frekuensi analisa data Triwulan
Periode waktu pelaporan data Bulan Sumber data Sistem pelaporan
Frekuensi analisa data Triwulan PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit
Metode analisa data Menggunakan Run Chart Publikasi data Papan publikasi
Sumber data Sistem pelaporan Standar 0
Standar 0
5. INSTALASI KAMAR OPERASI Judul Indikator Angka ketidaklengkapan assesmen awal pasien
bedah > 24 jam sesuai dengan kerangka waktu
Judul Indikator Angka ketidaklengkapan laporan operasi
Definisi Operasional Laporan operasi dikatakan lengkap jika semua Definisi Operasional Asesmen pra bedah dikatakan lengkap apabila
unsur dalam form laporan operasi terisi secara DPJP melakukan assesmen <24 jam lengkap
lengkap sebelum pasien pindah dari ruang pulih sebelum dilakukan tindakan sesuai dengan
sadar. kerangka waktu.
Tujuan Keterisian dokumen laporan operasi secara Tujuan Assesmen pra bedah dilakukan dan rekam
lengkap sesuai dengan prosedur pembedahan. medis diisi secara lengkap guna melakukan
Dimensi Mutu Keselamatan perencanaan bagi pasien.
Dasar Pemikiran Adanya laporan pelaksanaan operasi dan Dimensi Mutu Keselamatan
kelengkapannya sebelum pasien pindah dari Dasar Pemikiran Dilakukannya assesmen pra bedah secara
ruangan pulih sadar akan memberikan informasi lengkap dapat memberikan informasi untuk
dan instruksi yang jelas dari operator kepada tim perencanaan perawatan kepada pasien dan tim
kesehatan lain kesehatan lainnya
Numerator Jumlah laporan operasi yang tidak terisi lengkap Numerator Jumlah ketidalengkapan assesmen pra bedah
dalam periode waktu tertentu dalam periode waktu tertentu
Denumerator Jumlah seluruh laporan operasi yang dilakukan Denumerator Jumlah pasien bedah pada periode waktu yang
dalam periode waktu yang sama sama
Formula pengukuran Numerator x 100% Formula pengukuran Numerator x 100%
Metode pengumpulan data Retrospektif Metode pengumpulan data Retrospektif
Cakupan data Instalasi Kamar Operasi Cakupan data Instalasi Kamar Operasi
Frekuensi pengumpulan Harian Frekuensi pengumpulan Harian
data data
Periode waktu pelaporan Bulan Periode waktu pelaporan Bulan
data data
Frekuensi analisa data Triwulan Frekuensi analisa data Triwulan
Judul Indikator Angka ketidaklengkapan pengisian formulir persetujuan/
Judul Indikator Kejadian tidak dilakukannya penandaan pada penolakan tindakan
pasien operasi dengan organ 2 sisi (site
Definisi Operasional Informed Consent adalah suatu persetujuan yang diberikan
marking).
oleh pasien atau keluarga pasien atas dasar penjelasan
Definisi Operasional Penandaan pada pasien operasi dengan organ
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
2 sisi merupakan kegiatan memberikan tanda
pasien tersebut. Persetujuan tindakan kedokteran adalah
pada organ yang akan dilakukan operasi,
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat
khususnya pada organ yang memiliki 2 sisi
setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
(bukan organ tunggal).
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien.
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan
Tujuan Dilakukan pengisian formulis persetujuan/ penolakan tindakan
tindakan/operasi
secara tertib pada setiap pasien.
Dasar pemikiran Ketidaklengkapan dalam penandaan operasi
Dasar pemikiran/ Persetujuan dan penolakan tindakan sangan diperlukan untuk
baik berupa tidak adanya tanda disisi tubuh
alasan pemilihan tindakan medis yang mengandung resiko tinggi, pemberian
pasien ataupun tidak adanya bukti penandaan
indicator persetujuan ini menjadi bukti yang sah bagi pasien,dokter, dan
direkammedispasiendapatberisiko
rumah sakit.
menimbulkan kejadian operasi salah lokasi atau
Numerator Jumlah form persetujuan/penolakan medis yang tidak lengkap
salah sisi yang sangat merugikan pasien.
oleh staf medis (DPJP) dalam 24 jam pada periode waktu
Numerator Jumlah pasien operasi (2 sisi) yang tidak
tertentu.
dilakukan penandaan pada periode waktu
tertentu. Denumerator Jumlah keseluruhan pasien yang ada dalam unit pada periode
waktu yang sama
Denumerator Jumlah seluruh pasien dari IKO pada periode
waktu yang sama
Denumerator
Formula pengukuran Numerator
Metode Retrospektif
Metode pengumpulan data Retrospektif
Cakupan data Pasien IKO
Cakupan data Pasien IKO yang akan melaksanakan operasi
data
data
Sumber data Medical Record
Standar < 20 %
Standar 0
Judul Indikator Kejadian ketidaklengkapan pengisian asesmen pra Judul Indikator Kejadian keterlambatan penyiapan darah cito pasien
anestesi operasi > 60 menit
Definisi Operasional Kejadian ketidaklengkapan pengisian asesmen pra Definisi Operasional Keterlambatan penyiapan darah untuk pasien operasi SC
anestesi adalah tidak terlaksananya suatu bentuk cito adalah penyiapan darah dari informasi permintaan
asesmen yang dilakukan oleh dokter anestesi pada hingga darah datang >60 menit
pasien yang telah direncanakan operasi dengan Tujuan Mencegah terjadinya kejadian insiden keselamatan pasien
bentuk visite sebelum pasien dipindah ke ruang karena kebutuhan penyiapan darah pasien operasi cito
premedikasi kamar operasi. tidak dapat terpenuhi
Tujuan Agar asesmen pra anestesi dapat terlaksana Dasar Pemikiran Adanya kejadian ketidaktersediaan darah dilakukannya
sehingga menjamin keselamatan pasien untuk
suatu tindakan operasi sehingga menimbulkan kerugian
dilakukannya operasi
pada pihak rs maupun pasien
Numerator Jumlah keterlambatan penyiapan darah cito pasien operasi
Dasar Pemikiran Asesmen penting dilakukan untuk keselamatan saat
SC > 60 menit pada periode waktu tertentu
proses anestesi
Denumerator Jumlah keterlambatan penyiapan darah cito pasien operasi
Numerator Jumlah pasien operasi yang tidak dilakukan
SC > 60 menit pada periode waktu yang sama
asesmen pra anestesi pada periode waktu tertentu
Denumerator Jumlah pasien operasi yang tidak dilakukan
Metode pengumpulan Retrospektif
asesmen pra anestesi pada periode waktu yang
data
sama
Formula Numerator
Metode Retrospektif
data
data
Standar 0
Standar 0
Judul Indikator Angka ketidaklengkapan pemberian informasi Judul Indikator Angka ketidaklengkapan pemberian informasi tindakan bedah
tindakan anestesi Definisi Operasional Formulir pemberian informasi dikatakan lengkap jika dalam
Definisi Operasional Formulir pemberian informasi dikatakan lengkap formulir tersebut semua bagian terisi dan ditandatangani
jika dalam formulir tersebut semua bagian terisi Tujuan Keterisian formulir pemberian informasi lengkap sebagai bukti
dan ditandatangani telah dilakukan pemberian informasi kepada keluarga/pasien
Tujuan Keterisian formulir pemberian informasi lengkap tentang tindakan yang dilakukan
sebagai bukti telah dilakukan pemberian informasi Dimensi Mutu Keselamatan
kepada keluarga/pasien tentang tindakan yang Dasar Pemikiran Formulir pemberian informasi sebagai bukti bahwa telah
dilakukan diberikan informasi dari pemberi informasi pada
Dimensi Mutu Keselamatan pasien/keluarga tentang rencana tindakan yang dilakukan pada
Dasar Pemikiran Formulir pemberian informasi sebagai bukti bahwa pasien dan keluarga
telah diberikan informasi dari pemberi informasi Numerator Jumlah formulir pemberian informasi tindakan bedah yang tidak
pada pasien/keluarga tentang rencana tindakan terisi lengkap dalam periode waktu tertentu
yang dilakukan pada pasien dan keluarga Denumerator Jumlah seluruh formulir pemberian informasi yang dilakukan
Numerator Jumlah formulir pemberian informasi tindakan dalam periode waktu yang sama
anastesi yang tidak terisi lengkap dalam periode Formula pengukuran Numerator x 100%
waktu tertentu Denumerator
Denumerator Jumlah seluruh formulir pemberian informasi yang Metode pengumpulan Retrospektif
dilakukan dalam periode waktu yang sama data
Formula pengukuran Numerator x 100% Cakupan data Pasien IKO
Denumerator Frekuensi Harian
Metodepengumpulan Retrospektif pengumpulan data
data Periode waktu Bulan
Cakupan data Pasien IKO pelaporan data
Frekuensi pengumpulan Harian Frekuensi analisa Triwulan
data data
Periode waktu pelaporan Bulan Metode analisa data Menggunakan Run Chart
data Sumber data Medical Record
Sumber data Medical Record Standar < 20 %
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka ketidaktepatan penyerahan hasil pemeriksaan Judul Indikator Angka keterlambatan waktu operasi elektif >15 menit
darah lengkap cito > 30 menit Definisi Operasional Waktu dimulainya operasi adalah tenggang waktu yang
dibutuhkan mulai jam direncanakannya operasi sampai dengan
Definisi Operasional Ketepatan penyerahan hasil pemeriksaan darah cito <
terlaksananya operasi saat pasien diinduksi, dengan standar
30 menit adalah terkirimnya hasil print out
waktu <15 menit
pemeriksaan darah cito dengan tenggang waktu 30
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan kamar operasi
menit dari sampel diambil sampai print out diterima
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
oleh perawat dengan tepat
Tujuan Melakukan analisa terhadap masalah penyakit pasien Dasar Pemikiran Pelayanan operasi merupakan gambaran managemen
peningkatan kualitas kamar operasi.
sehingga tim medis dapat menentukan terapi dengan
Pelayanan operasi merupakan tindakan yang beresiko sehingga
segera kepada pasien
harus dilakukan dalam waktu yang cepat
Numerator Jumlah operasi yang terlambat dilakukan >15 menit dari waktu
Dasar Pemikiran Adanya keterlambatan dalam pemeriksaan darah
yang telah ditentukan dalam periode waktu tertentu
pasien dapat menyulitkan tim medis dalam menangani
Denumerator Jumlah seluruh operasi yang dilakukan dalam periode waktu
pasien
yang sama
Numerator Jumlah ketidaktepatan penyerahan hasil pemeriksaan
darah lengkap cito >30 menit dalam periode waktu
Denumerator
tertentu
Denumerator Jumlah keseluruhan pemeriksaan darah lengkap cito Metode pengumpulan Retrospektif
dalam periode waktu yang sama data
Formula Numerator x 100% Cakupan data Pasien IKO
Metode Retrospektif pengumpulan data
Periode waktu Bulan
pelaporan data
data
Standar < 20 %
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka keterlambatan serah terima pasien sebelum Judul Indikator Kejadian ketidaklengkapan pengisian proses monitoring
operasi > 60 menit status fisiologis selama anetesi
Definisi Operasional Waktu serah terima pasien sebelum dilakukan tindakan
Definisi Operasional Kejadian tidak dilaksanakannya proses monitoring status
operasi dengan standar waktu <60 menit
fisiologis selama anestesi adalah tidak dilakukannya
Tujuan Menjamin keselamatan pasien
pencatatan pada rekam medis sebagai bukti telah
dilaksanakan monitoring pada pasien sepanjang anestesi
Dasar Pemikiran Pelayanan operasi merupakan gambaran managemen berlangsung
peningkatan kualitas kamar operasi.
Tujuan Monitoring proses operasi harus dilakukan oleh tim
Numerator Jumlah keterlambatan serah terima pasien sebelum anestesi bagi keselamatan pasien dan pencataan harus
operasi > 60 menit dalam periode waktu tertentu dilakukan pada lembar rekam medis sebagai bukti
Denumerator Jumlah seluruh operasi yang dilakukan dalam periode Dimensi Mutu Keselamatan
waktu yang sama Dasar Pemikiran Adanya rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap
sebagai bukti dari monitoring status fisiologis selama
Denumerator anestesi
Metode pengumpulan Retrospektif Numerator Jumlah rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap
data sebagai bukti dari monitoring status fisiologis selama
Cakupan data Pasien IKO anestesi pada periode waktu tertentu
Frekuensi Harian Denumerator Jumlah rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap
pengumpulan data sebagai bukti dari monitoring status fisiologis selama
Periode waktu Bulan anestesi pada periode waktu yang sama
pelaporan data Formula pengukuran Numerator
Frekuensi analisa Triwulan Metode pengumpulan Retrospektif
data data
Metode analisa data Menggunakan Run Chart Cakupan data Pasien IKO yang akan melaksanakan operasi
Sumber data Catatan data Frekuensi pengumpulan Harian
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit data
Publikasi data Papan publikasi Periode waktu pelaporan Bulan
Standar < 20 % data
Sumber data Medical record
Standar 0
Judul Indikator Kejadian ketidaklengkapan pengisian proses
monitoring pemulihan sedasi
Judul Indikator Kejadian ketidaklengkapan pengisian proses
Definisi Operasional Adalah kejadian tidak lengkapnya catatan proses
monitoring pemulihan anestesi
monitoring pemulihan sedasi
Definisi Operasional Kejadian tidak lengkapnya catatan proses monitoring
Tujuan Monitoring pasca operasi harus dilakukan oleh tim
pemulihan anestesi
anestesi (RR) yang bertujuan untuk keselamatan
Tujuan Monitoring pasca operasi harus dilakukan oleh tim
pasien, pencataan harus dilakukan pada lembar
anestesi (RR) yang bertujuan untuk keselamatan
rekam medis sebagai bukti
pasien, pencataan harus dilakukan pada lembar
rekam medis sebagai bukti
Dasar Pemikiran Adanya rekam medis yang tidak terisi dengan
lengkap sebagai bukti dari monitoring status
Dasar Pemikiran Adanya rekam medis yang tidak terisi dengan
fisiologis selama pemulihan pasien setelah
dilakukan sedasi
fisiologis selama pemulihan pasien setelah dilakukan
Numerator Jumlah rekam medis yang tidak terisi dengan
anestesi
Numerator Jumlah rekam medis yang tidak terisi dengan
dilakukan sedasi dalam periode waktu tertentu
Denumerator Jumlah rekam medis yang tidak terisi dengan
anestesi dalam periode waktu tertentu
Denumerator Jumlah rekam medis yang tidak terisi dengan
dilakukan sedasi dalam periode waktu yang sama
anestesi dalam periode waktu yang saama
Formula Numerator
data
Metode Retrospektif
data
data
Standar 0
Standar 0
6. LABORATORIUM
Judul indikator Kejadian tidakdipakainya darah yang sudah dipesan
Definisi operasional Kejadian tidak dipakainya darah yang sudah dipesan

Judul Indikator Angka kerusakan sampel darah
adalah jumlah pesanan darah yang tidak terpakai oleh
pasien dari permintaan pemesanan darah Definisi Operasional Sample darah dikatakan rusak jika tidak
memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan
Tujuan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat
tertentu.
kebutuhan pasien
Tujuan Menghindari hasil pemeriksaan yang tidak
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
akurat.
Dasar pemikiran / Ketepatan pemesanan darah dapat menurunkan biaya
Dimensi Mutu Kesinambungan
landasan pemilihan yang dikeluarkan, dilain sisi mengukur ketelitian dokter
indicator dalam melalukan perencanaan yang sesuai Dasar Pemikiran / Alasan Adanya permintaan pengambilan darah ulang
Pemiihan Indikator yang disebabkan karena sample darah yang
Numerator Jumlah tidak terpakainya darah yang dipesan pada
diterima tidak memenuhi syarat untuk
periode waktu tertentu
diperiksa.
Denumerator Jumlah tidak terpakainya darah yang dipesan pada
Numerator Jumlah sample darah yang rusak (lisis, clotting
atau tidak sesuai takaran) pada periode waktu
tertentu
Metode Retrospektif
Denumerator Jumlah seluruh sample darah dari semua unit
pengumpulan data
(IRJA & IRNA) pada periode waktu yang sama
Frekuensi Harian
Denumerator
pengumpulan data
Periode waktu Bulan
pelaporan data
Cakupan data Laboratorium
Frekuensi pengumpulan data Harian
data
data
Standar 0
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka pengulangan pengambilan sampel Judul Indikator Angka komplikasi plebotomi setelah
darah pengambilan sampel darah
Definisi Operasional Pengambilan sample darah seharusnya cukup Definisi Operasional Pengambilan darah yang baik dan benar tidak
sekali. menyebabkan komplikasi
Tujuan Mencegah pasien komplain. Tujuan Mencegah pasien komplain.
Dasar Pemikiran Adanya laporan komplain dari pasien yang Dasar Pemikiran / Alasan Adanya laporan komplain dari pasien yang
diambil darah lebih dari sekali dikarenakan Pemiihan Indikator mengalami komplikasi phlebotomy
tidak mudah untuk diambil. Numerator Jumlah pasien yang phlebitis pada periode
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan pengambilan waktu tertentu
ulang pada periode waktu tertentu Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan
Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan pengambilan pengambilan darah pada periode waktu yang
sampel pada periode waktu yang sama sama
Cakupan data Laboratorium Frekuensi pengumpulan data Harian
Frekuensi pengumpulan data Harian Periode waktu pelaporan Bulan
Metode analisa data Menggunakan Run Chart Sumber data Catatan data
Sumber data Catatan data PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka ketidakpuasan pasien terhadap Judul Indikator Angka keterlambatan penyerahan hasil
pelayanan laboratorium laboratorium rutin
Definisi Operasional Kepuasan pasien diukur dari banyak tidaknya Definisi Operasional Hasil laboratorium rutin dikatakan terlambat
komplain diserahkan jika melebihi hasil estimasi tiap-tiap
Tujuan Menilai kepuasan pasien terhadap pelayanan pemeriksaan
laboratorium Tujuan Untuk mengukur ketepatan waktu pengerjaan
Dimensi Mutu Kesinambungan sampel
Dasar Pemikiran / Alasan Menilai seberapa puas pasien terhadap Dimensi Mutu Keselamatan
Pemilihan Indikator pelayanan laboratorium Dasar Pemikiran / Alasan Adanya pertanyaan estimasi waktu dari pasien
Numerator Jumlah pasien yang complain pada periode Pemilihan Indikator laboratorium
waktu tertentu Numerator Jumlah hasil lab rutin yang terlambat
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang mengisi angket diserahkan pada periode waktu tertentu
kepuasan pasien pada periode waktu yang Denumerator Jumlah seluruh hasil lab rutin pada periode
sama waktu yang sama
Cakupan data Laboratorium Cakupan data Laboratorium

Frekuensi pengumpulan data Harian Frekuensi pengumpulan data Harian
Periode waktu pelaporan Bulan Periode waktu pelaporan Bulan
data data
Sumber data Catatan data Sumber data Catatan data
Judul Indikator Kejadian tidak dilaporkan nilai kritis. Judul Indikator Kejadian kesalahan pemindahan hasil
Definisi Operasional Hasil laboratorium yang masuk dalam Batasan laboratorium ke formulir pelaporan hasil
nilai kritis harus segera dilaporkan ke DPJP. Definisi Operasional Kesalahan pengetikan hasil pemeriksaan
Tujuan Agar pasien segera mendapatkan terapi yang laboratorium
sesuai dengan kondisi pasien terkini. Tujuan Menghindari terjadinya kesalahan pengetikan
Dimensi Mutu Keselamatan hasil
Dasar Pemikiran Adanya kejadian tidak dilaporkan nilai kritis. Dimensi Mutu Keselamatan
Numerator Jumlah hasil laboratorium yang masuk dalam Dasar Pemikiran / Alasan Adanya komplain kesalahan pengetikan hasil
nilai kritis tidak dilaporkan pada periode waktu Pemilihan Indikator
tertentu Numerator Jumlah kejadian kesalahan pemindahan hasil
Denumerator Jumlah hasil laboratorium yang masuk dalam laboratorium ke formulir pelaporan hasil pada
nilai kritis tidak dilaporkan pada periode waktu periode waktu tertentu
yang sama Denumerator Jumlah kejadian kesalahan pemindahan hasil
Formula pengukuran Numerator laboratorium ke formulir pelaporan hasil pada
Metode pengumpulan data Retrospektif Formula pengukuran Numerator
Frekuensi pengumpulan data Harian Metode pengumpulan data Retrospektif
Periode waktu pelaporan Bulan Cakupan data Laboratorium
data Frekuensi pengumpulan data Harian
Frekuensi analisa data Triwulan Periode waktu pelaporan Bulan
Metode analisa data Menggunakan Run Chart data
Sumber data Sistem pelaporan Frekuensi analisa data Triwulan
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit Metode analisa data Menggunakan Run Chart
Publikasi data Papan publikasi Sumber data Sistem pelaporan
Standar 0 PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit
Judul Indikator Kejadian keterlambatan hasil pemeriksaan Judul Indikator Kejadian keterlambatan hasil laboratorium cito
elektif Definisi Operasional Terjadinya keterlambatan hasil laboratorium
Definisi Operasional Terjadinya keterlambatan hasil pemeriksaan cito
elektif Tujuan Untuk meminimalkan keterlambatan hasil
Tujuan Untuk meminimalkan keterlambatan hasil laboratorium cito
pemeriksaan elektif Dimensi Mutu Keselamatan
Dimensi Mutu Keselamatan Dasar Pemikiran Masih sering terjadi keterlambatan hasil
Dasar Pemikiran Masih sering terjadi keterlambatan hasil laboratorium cito
pemeriksaan elektif Numerator Jumlah keterlambatan hasil laboratorium cito
Numerator Jumlah keterlambatan hasil pemeriksaan elektif pada periode waktu tertentu
pada periode waktu tertentu Denumerator Jumlah keterlambatan hasil laboratorium cito
Denumerator Jumlah keterlambatan hasil pemeriksaan elektif periode waktu yang sama
pada periode waktu yang sama Formula pengukuran Numerator
Metode pengumpulan data Retrospektif Cakupan data Laboratorium
Cakupan data Laboratorium Frekuensi pengumpulan data Harian
Frekuensi pengumpulan data Harian Periode waktu pelaporan Bulan
Metode analisa data Menggunakan Run Chart Sumber data Catatan data
Sumber data Catatan data PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit
Standar 0
Standar 0
Judul Indikator Kejadian keterlambatan hasil pemeriksaan Judul Indikator Kejadian keterlambatan hasil laboratorium
rujukan elektif rujukan cito
Definisi Operasional Terjadinya keterlambatan hasil pemeriksaan
rujukan elektif Definisi Operasional Terjadinya keterlambatan hasil laboratorium
Tujuan Untuk meminimalkan keterlambatan hasil rujukan cito
pemeriksaan rujukan elektif Tujuan Untuk meminimalkan keterlambatan hasil
Dimensi Mutu Keselamatan laboratorium rujukan cito
Dasar Pemikiran Masih sering terjadi keterlambatan hasil Dimensi Mutu Keselamatan
pemeriksaan rujukan elektif Dasar Pemikiran Masih sering terjadi keterlambatan hasil
Numerator Jumlah keterlambatan hasil pemeriksaan laboratorium rujukan cito
rujukan elektif pada periode waktu tertentu Numerator Jumlah keterlambatan hasil laboratorium
Denumerator Jumlah keterlambatan hasil pemeriksaan rujukan cito
rujukan elektif pada periode waktu yang sama pada periode waktu tertentu
Formula pengukuran Numerator Denumerator Jumlah keterlambatan hasil laboratorium
rujukan cito pada
Metode pengumpulan data Retrospektif periode waktu yang sama
Cakupan data Laboratorium Formula pengukuran Numerator
Frekuensi pengumpulan data Harian Metode pengumpulan data Retrospektif
Periode waktu pelaporan Bulan Cakupan data Laboratorium
data Frekuensi pengumpulan data Harian
Frekuensi analisa data Triwulan Periode waktu pelaporan Bulan
Sumber data Catatan data Frekuensi analisa data Triwulan
Publikasi data Papan publikasi Sumber data Catatan data
Standar 0 PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit
Standar 0
7. RADIOLOGI
Judul Indikator Angka keterlambatan penyelesaian pemeriksaan
Judul Indikator Angka keterlambatan penyelesaian pemeriksaan RIR rujukan cito > 30 menit
Definisi Pelayanan radiodiagnostik adalah pelayanan untuk melakukan Definisi Operasional Pemeriksaan radiologi cito adalah hasil
Operasional diagnosis dengan menggunakan radiasi pengion, antara lain pemeriksaan radiologi yang dibutuhkan segera
pelayanan X-ray konvensional, dan Computed Tomography mungkin yakni > 30 menit oleh pasien untuk
Scan/CT Scan. segera memberikan pertolongan kepada pasien
Pelayanan imejing diagnostik adalah pelayanan untuk Tujuan Memberikan pelayanan pemeriksaan radiologi
melakukan diagnosis dengan menggunakan radiasi non kategori cito
pengion, antara lain pemeriksaan dengan Ultrasonografi Dimensi Mutu Keselamatan
Radiologi intervensional pelayanan radiologi yang
Dasar Adanya laporan keterlambatan penyelesaian
berhubungan dengan penggunaan pesawat sianr-X (
pemikiran/alasan pemeriksaan cito yang sifatnya segera dibutuhkan
konvensional, fluoroskopi, c-arm, u-arm, cinefluorografi dan
pemilihan indikator
CT) untuk memandu prosedur percutaneus seperti
pelaksanaan biopsi, pengeluaran cairan, pemasukan kateter Numerator Jumlah keterlambatan penyelesaian pemeriksaan
dan melihat pelebaran terhadap saluran(ductus) / pembuluh cito pada periode waktu tertentu
darah yang menyempit. Denumerator Jumlah seluruh foto pemeriksaan cito pada
Tujuan Memberikan pelayanan pemeriksaan radiologi dengan tepat periode waktu yang sama
waktu Formula pengukuran Numerator x 100%
Dimensi Mutu Keselamatan Denumerator
Dasar pemikiran Adanya laporan keterlambatan penyelesaian pemeriksaan Metode pengumpulan Retrospektif
RIR rujukan data
Numerator Jumlah keterlambatan penyelesaian pemeriksaan RIR Cakupan data Radiologi
rujukan pada periode waktu tertentu Frekuensi Harian
Denumerator Jumlah seluruh foto pemeriksaan radiodiagnostik, imaging, pengumpulan data
dan radiologi intervensional rujukan pada periode waktu yang Periode waktu Bulan
sama pelaporan data
Formula Numerator/ Denumerator x 100% Frekuensi analisa data Triwulan
Metode Retrospektif
Cakupan data Radiologi
Frek pengumpula Harian
Frekuensi analisa Triwulan Publikasi data Papan publikasi
Standar < 20 %
Standar < 20 %
radiodiagnostik, imaging, dan radiologi intervensional
Definisi Pelayanan radiodiagnostik adalah pelayanan untuk
Operasional melakukan diagnosis dengan menggunakan radiasi pengion,
cito rujukan> 30 menit
antara lain pelayanan X-ray konvensional, dan Computed
Definisi Operasional Pemeriksaan radiologi cito adalah hasil pemeriksaan Tomography Scan/CT Scan.
radiologi yang dibutuhkan segera mungkin yakni > Pelayanan imejing diagnostik adalah pelayanan untuk
30 menit oleh pasien untuk segera memberikan melakukan diagnosis dengan menggunakan radiasi non
pertolongan kepada pasien pengion, antara lain pemeriksaan dengan Ultrasonografi
Tujuan Memberikan pelayanan pemeriksaan radiologi (USG).
kategori cito Radiologi intervensional pelayanan radiologi yang
Dimensi Mutu Keselamatan berhubungan dengan penggunaan pesawat sianr-X (
Dasar Adanya laporan keterlambatan penyelesaian konvensional, fluoroskopi, c-arm, u-arm, cinefluorografi dan
pemikiran/alasan pemeriksaan cito yang sifatnya segera dibutuhkan CT) untuk memandu prosedur percutaneus seperti
pelaksanaan biopsi, pengeluaran cairan, pemasukan kateter
pemilihan indikator
dan melihat pelebaran terhadap saluran(ductus) / pembuluh
Numerator Jumlah keterlambatan penyelesaian pemeriksaan
darah yang menyempit.
cito rujukan pada periode waktu tertentu
Tujuan Memberikan pelayanan pemeriksaan radiologi dg tepat waktu
Denumerator Jumlah seluruh foto pemeriksaan cito rujukan pada
periode waktu yang sama Dasar pemikiran Adanya laporan keterlambatan penyelesaian pemeriksaan
Formula pengukuran Numerator x 100% radiodiagnostik, imaging, dan radiologiintervensional
Denumerator Numerator Jumlah keterlambatan penyelesaian pemeriksaan
Metode pengumpulan Retrospektif radiodiagnostik, imaging, dan radiologiintervensional pada
data periode waktu tertentu
Cakupan data Radiologi Denumerator Jumlah seluruh foto pemeriksaan radiodiagnostik, imaging,
Frekuensi Harian dan radiologi intervensional pada periode waktu yang sama
pengumpulan data Formula Numerator/ Denumerator x 100%
Periode waktu Bulan Metode Retrospektif
pelaporan data Cakupan data Radiologi
Frekuensi analisa data Triwulan Frek pengumpula Harian
Metode analisa data Menggunakan Run Chart Periode pelaporan Bulan
PJ pengumpul d Penanggungjawab data unit
Standar < 20 % Publikasi data Papan publikasi
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka Pengulangan Pemeriksaan Radiologi
Definisi Operasional Pengulangan pemeriksaan radiologi adalah
diulangnya foto rontgen akibat kesalahan faktor
eksposi, faktor posisi, faktor pasien, faktor
Judul Indikator Angka Keterlambatan Penyerahan Hasil processing, dan faktor-faktor lainnya.
Pemeriksaan Radiologi Tanpa Kontras > 20 menit Tujuan Untuk mengetahui jumlah pengulangan pemeriksaan
Definisi Operasional Penyerahan hasil merupakan proses terakhir dari radiologi.
seluruh siklus kegiatan pemeriksaan radiologi. Dimensi Mutu Efisiensi, keselamatan
Tujuan Untuk mengetahui jumlah foto yang terlambat Dasar Adanya pelaporan hasil foto tidak sesuai yang
diserahkan. pemikiran/alasan diharapkan.
Dimensi Mutu Keselamatan, efisiensi pemilihan indikator
Dasar Adanya pelaporan dari Dokter IGD yakni Numerator Jumlah foto yang diulang pada periode waktu
pemikiran/alasan terlambatnya penyerahan hasil radiologi > 20 menit. tertentu
pemilihan indikator Denumerator Jumlah semua foto dalam periode waktu yang sama
Numerator Jumlah keterlambatan penyerahan hasil Formula pengukuran Numerator x 100%
pemeriksaan radiologi tanpa kontras > 20 menit Denumerator
pada periode waktu tertentu Metode pengumpulan Retrospektif
Denumerator Jumlah seluruh foto dari rawat inap pada periode data
waktu yang sama Cakupan data Radiologi
Formula pengukuran Numerator x 100% Frekuensi Harian
Denumerator pengumpulan data
Metode pengumpulan Retrospektif Periode waktu Bulan
data pelaporan data
Cakupan data Radiologi Frekuensi analisa data Triwulan
Frekuensi Harian Metode analisa data Menggunakan Run Chart
pengumpulan data Sumber data Catatan data
Periode waktu Bulan PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit
pelaporan data Publikasi data Papan publikasi
Frekuensi analisa data Triwulan Standar < 20 %
Standar < 20 %
Judul Indikator Kejadian Kesalahan Ekspertis
Judul Indikator Angka Penolakan Ekspertis Definisi Operasional Kejadian kesalahan dalam hasil radiologi akibat
kesalahan faktor eksposi, faktor posisi, faktor
Definisi Operasional Penolakan hasil foto rontgen akibat kesalahan faktor
pasien, faktor processing, dan faktor-faktor lainnya.
eksposi, faktor posisi, faktor pasien, faktor
Tujuan Untuk mengetahui kejadian kesalahan hasil
processing, dan faktor-faktor lainnya.
radiologi.
Tujuan Untuk mengetahui jumlah foto rontgen yang ditolak
oleh DPJP.
Dasar pemikiran/alasan Adanya laporan dari DPJP tentang hasil radiologi
Dimensi Mutu Efisiensi, keselamatan
pemilihan indikator tidak seuai yang diharapkan.
Dasar Adanya pelaporan dari DPJP, hasil foto tidak sesuai
Numerator Jumlah hasil foto yang tidak sesuai/salah dalam
pemikiran/alasan yang diharapkan.
pemilihan indikator
Denumerator Jumlah semua foto dalam 1 bulan dalam periode
Numerator Jumlah foto yang ditolak dalam periode waktu
waktu yang sama
tertentu
Denumerator Jumlah semua foto dalam periode waktu yang sama
Metodepengumpulan Retrospektif
data
Denumerator
Cakupan data Radiologi
data
data
Cakupan data Radiologi Periode waktu pelaporan Bulan
pengumpulan data Frekuensi analisa data Triwulan
Periode waktu Bulan Metode analisa data Menggunakan Run Chart
pelaporan data Sumber data Catatan data
Sumber data Catatan data Standar 0
Standar < 20 %
8. INSTALASI FARMASI Judul Indikator Angka pemberian antibiotik profilaksis
menjadi terapeutik
Judul Indikator Angka pemberian antibiotik > 1
Definisi Operasional Pemberian terapi antibiotik yang diberikan
Definisi Operasional Pemberian terapi antibiotik dikatakan rasional jika pada saat pre medikasi sebelum dilakukan
tidak lebih dari satu dan sesuai dengan indikasi. operasi dan pada saat post operasi saat di
Tujuan a. Meningkatkan kerasionalan dalam pemberian ruang rawat inap.
terapi antibiotik Tujuan a. Meningkatkan kerasionalan dalam
b. Mencegah tingkat resistensi antibiotik pemberian terapi antibiotik
c. Meningkatkan keamanan pasien dengan b. Mencegah tingkat resistensi antibiotik
memberikan terapi yang rasional c. Meningkatkan keamanan pasien dengan
Dimensi Mutu Keselamatan memberikan terapi yang rasional
Dasar Pemikiran Adanya laporan dari peresepan dokter yang Dimensi Mutu Keselamatan
memberikan terapi antibiotik lebih dari satu macam Dasar Pemikiran Peresepan antibiotik terapetik yang
antibiotik per pasien. diresepkan pada pasien di ruang rawat inap
Numerator Jumlah resep yang mengandung antibiotik lebih dari pasca operasi.
1 macam obat pada periode waktu tertentu Numerator Jumlah peresepan antibiotik terapetik di
Denumerator Jumlah seluruh resep pada periode waktu yang ruang rawat inap pada pasien post-operasi
sama pada periode tertentu
Formula Pengukuran Numerator x 100% Denumerator Jumlah pasien post-operasi di ruang rawat
Denumerator inap pada periode waktu yang sama.
Metode Pengumpulan Retrospektif (Teknologi Informasi) Formula Pengukuran Numerator x 100%
Data Denumerator
Cakupan Data Instalasi farmasi rawat inap dan instalasi farmasi Metode Pengumpulan Data Retrospektif (Teknologi Informasi)
rawat jalan Cakupan Data Instalasi farmasi rawat inap
Frekuensi Pengumpulan Harian Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Data Periode waktu pelaporan data Bulanan
Periode waktu pelaporan Bulanan Frekuensi Analisa Data Triwulan
Frekuensi Analisa Data Triwulan Sumber data Catatan data
Sumber data Catatan data Publikasi data Papan publikasi
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka pemberian obat polifarmasi rawat jalan
Judul Indikator Angka pemberian obat polifarmasi rawat inap Definisi Operasional Polifarmasi adalah pemberian terapi kepada pasien yang
mendapatkan lebih dari 5 macam obat.
Definisi Operasional Polifarmasi adalah pemberian terapi kepada pasien
Tujuan a. Meningkatkan kerasionalan dalam pemberian terapi
yang mendapatkan lebih dari 5 macam obat.
b. Meningkatkan keamanan pasien rawat jalan dengan
Tujuan a. Meningkatkan kerasionalan dalam pemberian terapi
memberikan terapi yang rasional
b. Meningkatkan keamanan pasien rawat jalan
c. Mencegah terjadinya adanya interaksi obat yang dapat
dengan memberikan terapi yang rasional
menimbulkan kejadian yang tidak diharapkan pada
c. Mencegah terjadinya adanya interaksi obat yang
pasien rawat jalan
dapat menimbulkan kejadian yang tidak diharapkan
pada pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan Dasar Pemikiran Adanya pelaporan peresepan lebih dari 5 macam obat
untuk satu pasien rawat jalan, serta diketahuinya adanya
Dasar Pemikiran Adanya pelaporan peresepan lebih dari 5 macam obat interaksi obat dan ataupun efek samping dari pasien yang
untuk satu pasien rawat inap, serta diketahuinya mendapatkan terapi lebih dari 5 macam obat
adanya interaksi obat dan ataupun efek samping dari Numerator Jumlah peresepan yang mengandung lebih dari 5 macam
pasien yang mendapatkan terapi lebih dari 5 macam obat pasien rawat jalan pada periode waktu tertentu
obat Denumerator Jumlah seluruh resep pasien rawat jalan pada periode
Numerator Jumlah peresepan yang mengandung lebih dari 5 waktu yang sama
macam obat pasien rawat inap pada periode waktu Formula Numerator x 100%
tertentu Pengukuran Denumerator
Denumerator Jumlah seluruh resep pasien rawat inap pada periode Metode Retrospektif (Teknologi Informasi)
waktu yang sama Pengumpulan Data
Cakupan Data Instalasi farmasi rawat jalan
Metode Retrospektif (Teknologi Informasi) Pengumpulan Data
Cakupan data Instalasi farmasi rawat inap
Periode waktu Bulanan
Frek pengumpula Harian pelaporan data
Frekuensi Analisa Triwulan
Frekuensi analisa Triwulan Data
Metode analisa Menggunakan Run Chart Metode analisa data Menggunakan Run Chart
Standar < 20 %
Standar < 20 %
Judul Indikator Kejadian peresepan obat di luar formularium Judul Indikator Kejadian kesalahan penyiapan obat rawat inap
Definisi Peresepan oleh dokter yang memiliki SIP di RS XXX Definisi Penyiapan obat rawat inap adalah penyiapan obat untuk
Operasional harus sesuai dengan obat-obatan yang terdapat Operasional pasien rawat inap, pasien rawat jalan IGD, ataupun
dalam formularium RS XXX dan akan dilakukan pasien KRS (keluar rumah sakit) sesuai dengan resep
review setiap 1 tahun sekali. yang diterima oleh IFRS rawat inap.
Tujuan Mengetahui kepatuhan dari dokter di RS XXX Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan dalam penyiapan obat
dalam peresepan obat sesuai dengan formularium RS untuk pasien rawat inap, pasien IGD, pasien rawat jalan
Dimensi Mutu Kesinambungan IGD, dan obat pulang pasien KRS.
Dasar Pemikiran Adanya pelaporan peresepan oleh dokter yang memiliki Dimensi Mutu Keselamatan
SIP di RS XXX di luar obat-obatan yang Dasar Pemikiran Adanya pelaporan kesalahan dalam penyiapan obat
terdapat dalam formularium RS pasien di rawat inap, serta menilai ketelitian petugas saat
Numerator Jumlah resep di luar formularium rumah sakit pada menyiapkan obat pasien.
periode tertentu Numerator Jumlah kesalahan kejadian penyiapan obat di instalasi
Denumerator Jumlah resep di luar formularium rumah sakit pada farmasi rawat inap pada periode waktu tertentu
periode yang sama Denumerator Jumlah penyiapan obat di instalasi farmasi rawat inap
Formula Numerator pada periode waktu yang sama
Metode Retrospektif Formula Numerator
Cakupan data Instalasi farmasi rawat inap dan instalasi farmasi rawat Pengukuran
jalan Metode Retrospektif
Frek pengumpula Harian Pengumpulan Data
Periode pelaporan Bulanan Cakupan Data Instalasi farmasi rawat inap
Frekuensi analisa Triwulan Frekuensi Harian
Metode analisa Menggunakan Run Chart Pengumpulan Data
Sumber data Catatan data Periode waktu Bulanan
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit pelaporan data
Publikasi data Papan publikasi Frekuensi Analisa Triwulan
Standar 0 Data
data
Standar 0
Judul Indikator Kejadian kesalahan penyiapan obat rawat jalan Judul Indikator Kejadian Kesalahan Penyiapan Obat pada Double
Definisi Penyiapan obat rawat jalan adalah penyiapan obat untuk Check
Operasional pasien rawat jalan poli umum dan poli spesialis sesuai Definisi Operasional Penyiapan obat pada double check adalah proses
dengan resep yang diterima oleh instalasi farmasi rawat penyiapan obat pasien dengan dilakukannya double
jalan check oleh petugas sebelum diberikan kepada pasien
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan dalam penyiapan obat atau tenaga kesehatan.
untuk pasien jalan poli umum dan poli spesialis. Tujuan Meningkatkan kepatuhan petugas dalam melakukan
double check untuk menyipakan obat pasien
Dasar Pemikiran Adanya pelaporan kesalahan dalam penyiapan obat Dasar Pemikiran Adanya pelaporan kesalahan dalam penyiapan obat
pasien di rawat jalan pada double check, serta menilai kepatuhan petugas
Numerator Jumlah kesalahan kejadian penyiapan obat di instalasi dalam melakukan double check saat menyiapkan obat
farmasi rawat jalan pada periode waktu tertentu pasien di instalasi farmasi rawat inap dan rawat jalan
Denumerator Jumlah kesalahan kejadian penyiapan obat di instalasi Numerator Jumlah kesalahan kejadian penyiapan obat pada
farmasi rawat jalan pada periode waktu yang sama double check di instalasi farmasi pada periode waktu
Formula Numerator tertentu
Pengukuran Denumerator Jumlah kesalahan kejadian penyiapan obat pada
Metode Retrospektif double check di instalasi farmasi pada periode waktu
Pengumpulan Data yang sama
Cakupan Data Instalasi farmasi rawat jalan Formula Pengukuran Numerator
Frekuensi Harian Metode Retrospektif
Pengumpulan Data Pengumpulan Data
Periode waktu Bulanan Cakupan Data Instalasi farmasi rawat inap dan instalasi farmasi rawat
pelaporan data jalan
Frekuensi Analisa Triwulan Frekuensi Harian
Data Pengumpulan Data
Metode analisa Menggunakan Run Chart Periode waktu Bulanan
data pelaporan data
Sumber data Sistem pelaporan Frekuensi Analisa Triwulan
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit Data
Publikasi data Papan publikasi Metode analisa data Menggunakan Run Chart
Standar 0 Sumber data Sistem pelaporan
Standar 0
Judul Indikator Kejadian salah dosis dalam resep Judul Indikator Kejadian Kesalahan Baca Resep
Definisi Setiap resep dapat disiapkan jika memenuhi Definisi Kesalahan baca resep merupakan suatu kejadian
Operasional persyaratan administrasi, farmasetik, dan klinis, salah Operasional dimana petugas tidak tepat atau tidak dapat membaca
satunya dari besaran dosis yang diterima pasien. tulisan pada lembar resep sehingga dapat terjadi
Dosis dikatakan tidak sesuai jika kurang atau melebihi kesalahan dalam penyiapan obat.
rentang dosis obat atau melebihi dosis maksimal obat Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan dalam pemberian obat
tersebut. untuk pasien.
Tujuan a. Mencegah terjadinya kesalahan dosis obat yang Meningkatkan kepatuhan petugas dalam melakukan
diterima pasien. double chross-check saat proses menerima hingga
b. Meningkatkan keamanan penggunaan obat oleh memberikan obat kepada pasien.
pasien. Dimensi Mutu Keselamatan
Dimensi Mutu Keselamatan Dasar Pemikiran Adanya pelaporan kesalahan dalam penyiapan obat
pasien di instalasi farmasi dikarenakan kesalahan
Dasar Pemikiran Adanya pelaporan kesalahan pemberian dosis obat ke
dalam pembacaan tulisan di lembar resep.
pasien di rawat inap dan rawat jalan.
Numerator Jumlah kejadian salah baca resep obat di instalasi
Numerator Jumlah kejadian salah dosis obat di instalasi farmasi
farmasi rawat inap dan instalasi farmasi rawat jalan
rawat inap dan rawat jalan pada periode tertentu
pada periode waktu tertentu
Denumerator Jumlah kejadian salah dosis obat di instalasi farmasi
Denumerator Jumlah kejadian salah baca resep obat di instalasi
rawat inap dan rawat jalan pada periode waktu yang
farmasi rawat inap dan instalasi farmasi rawat jalan
sama
pada periode waktu yang sama
Formula Numerator
Formula Numerator
Metode Retrospektif
Metode Retrospektif
Cakupan data Instalasi farmasi rawat inap dan instalasi farmasi rawat
jalan
jalan
Standar 0
Standar 0
Judul Indikator Angka ketidaklengkapan dalam pengkajian resep Judul Indikator Kejadian interaksi obat pada peresepan
Definisi Pengkajian resep dilakukan untuk mengnalisa adanya Definisi Operasional Interaksi obat pada peresepan adalah interaksi yang
Operasional permasalahan dalam pengobatan. Pengkajian resep mungkin ditimbulkan dari obat yang diresepkan oleh
harus memenuhi persyaratan administrasi, farmasetik, dokter yang dapat menyebabkan penurunan kinerja
dan klinis. suatu obat yang berpotensi berbahaya bagi
Tujuan a. Untuk mencegah terjadinya permasalahan dalam keselamatan pasien
pemberian obat kepada pasien Tujuan Meningkatkan keselamatan pasien akibat interaksi
b. Meningkatkan keamanan pasien dalam suatu obat yang dikonsumsi oleh pasien.
penggunaan obat Dimensi Mutu Keselamatan
Dimensi Mutu Kesinambungan Dasar Pemikiran Adanya pelaporan interaksi obat pada peresepan
Dasar Pemikiran Adanya pelaporan ketidaklengkapan petugas farmasi dokter.
dalam melakukan pengkajian resep baik di rawat jalan Numerator Jumlah kejadian interaksi obat pada peresepan pada
ataupun rawat inap periode waktu tertentu
Numerator Jumlah resep yang pengkajiannya tidak lengkap Denumerator Jumlah kejadian interaksi obat pada peresepan pada
mencakup persyaratan administrasi, farmasetik, dan periode waktu yang sama
klinis di instalasi farmasi rawat inap dan rawat jalan Formula Numerator
pada periode waktu tertentu Pengukuran
Denumerator Jumlah resep pada periode waktu yang sama Metode Retrospektif
Formula Numerator x 100% Pengumpulan Data
Cakupan Data Instalasi farmasi rawat inap dan instalasi farmasi
Denumerator
rawat jalan
Metode Retrospektif
Frekuensi Harian
Pengumpulan Data
jalan
Periode waktu Bulanan
pelaporan data
Data
data
Standar 0
Standar < 20 %
Judul Indikator Kejadian tidak dilakukan verifikasi dalam penyerahan obat Judul Indikator Kejadian kesalahan dalam pelabelan LASA
Definisi Penyerahan obat adalah proses memberikan obat kepada pasien Definisi LASA (look alike sound alike) merupakan obat yang
Operasional secara langsung saat di instalasi farmasi rawat jalan atau pada Operasional terlihat mirip dan kedengarannya mirip. Setiap obat
pasien rawat jalan IGD dan pasien KRS (keluar rumah sakit) di
yang termasuk dalam kategori “LASA” maka harus
instalasi farmasi rawat inap serta melakukan penyerahan obat
ditempel stiker yang bertuliskan “LASA” berwarna hitam
kepada perawat ruangan dengan sistem distribusi secara udd
dengan latar berwarna kuning.
(unit dose dispensing) dimana delegasi pemberian obat kepada
pasien rawat inap dilakukan oleh perawat ruangan. Proses Tujuan a. Mencegah terjadinya kesalahan dalam penyiapan
penyerahan obat bagi pasien rawat jalan dan pasien KRS serta obat dikarenakan tampak obat yang hampir sama
penyerahan kepada pasien rawat inap yang dilakukan oleh dan pelafalan namanya hampir sama.
perawat harus dilakukan verifikasi minimal dua unsur yaitu nama b. Meningkatkan keamanan penggunaan obat.
dan tanggal lahir. Proses penyerahan obat dari farmasis ke Dimensi Mutu Keselamatan
perawat saat serah terima udd, dilakukan verifikasi dengan Dasar Adanya pelaporan kejadian tidak terpasangnya label
melakukan pengecekan pada lembar (DPO) per pasien.
Pemikiran/Alasan “LASA” pada obat yang termasuk kategori “LASA” serta
Tujuan a. Mencegah terjadinya kesalahan pemberian kepada pasien.
Pemilihan adanya kesalahan dalam penyiapan obat dikarenakan
b. Meningkatkan keamanan penggunaan obat.
Indikator tampak obat mirip dan kedengarannya mirip.
c. Meningkatkan kepatuhan petugas dalam melakukan double
Numerator Jumlah kejadian obat kategori “LASA” tidak tertempel
check saat penyerahan obat ke pasien
“LASA” pada periode waktu tertentu
Denumerator Jumlah kejadian obat kategori “LASA” tidak tertempel
Dasar Adanya pelaporan kesalahan dalam pemberian obat pasien
“LASA” pada periode waktu yang sama
Pemikiran dikarenakan tidak adanya verifikasi kepada pasien/keluarga
Formula Numerator
Numerator Jumlah kejadian kesalahanpemberian obat di instalasi farmasi
rawat inap dan rawat jalan pada periode waktu tertentu Metode Retrospektif
Denumerator Jumlah kejadian kesalahanpemberian obat di instalasi farmasi Cakupan data Instalasi farmasi rawat inap dan instalasi farmasi rawat
rawat inap dan rawat jalan pada periode waktu yang sama jalan
Formula Numerator Frek pengumpula Harian
Metode Retrospektif Periode pelaporan Bulanan
Cakupan data Instalasi farmasi rawat inap dan instalasi farmasi rawat jalan Frekuensi analisa Triwulan
Frekpengumpul Harian Metode analisa Menggunakan Run Chart
Periode lapor Bulanan Sumber data Sistem pelaporan
Frekuensi anlsa Triwulan PJ pengumpul Penanggungjawab data unit
Metode analisa Menggunakan Run Chart data
PJ pulta Penanggungjawab data unit Standar 0
Standar 0
Judul Indikator Kejadian tidak adanya label high alert pada obat high alert Judul Indikator Angka keterlambatan penyiapan obat jadi rawat jalan >
Definisi “High alert” merupakan kategori obat yang harus 30 menit
Operasional diwaspadai karena sering menyebabkan terjadinya Definisi Waktu tunggu pelayanan obat adalah tenggang waktu
kesalahan/kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang Operasional mulai resep diterima sampai dengan menerima obat.
beresiko tinggi menyebabkan terjadinya reaksi obat yang Untuk waktu tunggu pelayanan obat jadi kurang dari 30
tidak diinginkan (rotd). Setiap obat yang termasuk kategori menit.
“high alert” harus disimpan sesuai dengan suhu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
penyimpanan, di lemari khusus dengan diberi border
berwarna merah, diberi label berbentuk segitiga bertuliskan
hitam “high alert” dengan latar berwarna merah, serta untuk Dasar Pemikiran Adanya waktu tunggu pelayanan obat jadi lebih dari 30
elektrolit pekat ditambahkan label “encerkan” berwarna menit.
hitam dan dasar berwarna merah. Numerator Jumlah resep yang terlambat lebih dari 30 menit pada
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan dalam penyiapan obat. periode tententu
Mencegah terjadinya reaksi obat yang tidak diinginkan Denumerator Jumlah seluruh resep pasien rawat jalan pada periode
(ROTD). Meningkatkan keamanan penggunaan obat. waktu yang sama
Dimensi Mutu Keselamatan Formula Numerator x 100%
Pengukuran Denumerator
Dasar Adanya pelaporan kejadian tidak terpasangnya label “ high
Metode Retrospektif (Teknologi Informasi)
Pemikiran alert” pada obat yang termasuk kategori “high alert”.
Pengumpulan
Numerator Jumlah kejadian obat kategori “high alert” tidak tertempel
Data
“high alert” pada periode waktu tertentu
Cakupan Data Instalasi farmasi rawat jalan dan pasien rawat jalan IGD
Denumerator Jumlah kejadian obat kategori “high alert” tidak tertempel
Frekuensi Harian
“high alert” pada periode waktu yang sama
Pengumpulan
Formula Numerator
Data
Metode Retrospektif
IF rawat inap dan instalasi farmasi rawat jalan Periode waktu Bulanan
Cakupan data
pelaporan data
Frek pengumpul Harian
Periode lapor Bulanan
Data
Frekuensi anlsa Triwulan
data
PJ pulta Penanggungjawab data unit Sumber data Sistem pelaporan
Publikasi data Papan publikasi PJ pengumpul Penanggungjawab data unit
data
Standar 0
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka keterlambatan penyiapan obat racikan rawat jalan Judul Indikator Angka keterlambatan penyiapan obat rawat inap
> 60 menit
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat adalah tenggang waktu resep
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat adalah tenggang waktu Operasional diterima sampai dengan menerima obat.
Operasional resep diterima sampai dengan menerima obat. Untuk Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
waktu tunggu pelayanan obat racikan kurang dari 60 Dimensi Mutu Keselamatan
menit.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Dasar Pemikiran Adanya waktu tunggu pelayanan obat rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan Numerator Jumlah resep racikan yang terlambat dari waktu yang ditentukan
pada periode tententu
Dasar Pemikiran Adanya waktu tunggu pelayanan obat racikan lebih dari Denumerator Jumlah seluruh resep pasien rawat inap pada periode waktu
60 menit. yang sama
Numerator Jumlah resep racikan yang terlambat lebih dari 60 menit Formula Numerator x 100%
pada periode tententu Pengukuran Denumerator
Denumerator Jumlah seluruh resep pasien rawat jalan pada periode Metode Retrospektif
waktu yang sama Pengumpulan
Formula Numerator x 100% Data
Denumerator Cakupan Data Instalasi farmasi rawat inap
Metode Retrospektif (Teknologi Informasi) Frekuensi Harian
Cakupan data Instalasi farmasi rawat jalan dan pasien rawat jalan IGD Pengumpulan
Frek pengumpul Harian Data
Periode lapor Bulanan Periode waktu Bulanan
Frekuensi anlsa Triwulan pelaporan data
Metode analisa Menggunakan Run Chart Frekuensi Analisa Triwulan
Sumber data Sistem pelaporan Data
PJ pulta Penanggungjawab data unit Metode analisa Menggunakan Run Chart
Standar < 20 % Sumber data Sistem pelaporan
data
Standar < 20 %
9. INSTALASI REKAM MEDIS
Judul Indikator Kejadian Salah Input E-Resep Judul Indikator Kejadian keterlambatan laporan RL 1-5
Definisi Operasional Salah input E-Resep adalah proses memasukkan Definisi Operasional Kejadian keterlambatan laporan RL (rekapitulasi
data ke komputer yang tidak sesuai dengan yang laporan) 1-5
diharuskan. adalah kejadian keterlambatan laporan RL1 sampai
Tujuan Mencegah insiden keselamatan pasien dengan RL5 yang terlambat dilaporkan kepada dinas
Dimensi Mutu Keselamatan kesehatan melalui website SIRS online
Dasar pemikiran/ Ketidaktelitian petugas dalam memasukkan data Tujuan Untuk menyajikan informasi data dimulai dari data
alasan pemilihan nama obat dapat berakibat fatal terutama pada dasar rumah sakit hingga jumlah kunjungan dan 10
indikator nama obat tertentu yang ejaannya hamper sama, besar penyakit yang ada
ditambah lagi jumlah dosis beberapa obat ada yang Dimensi Mutu Kesinambungan
berbeda meskipun namanya sama. Dasar Pembaharuan informasi data rumah sakit digunakan
Numerator Jumlah ditemukannya kesalahan penginputan e- pemikiran/alasan pusat (dinkes) sebagai acuan atau pedoman dalam
resep pada periode waktu tertentu. pemilihan indicator pelaksanaannya untuk pengembangan dan
Denumerator Jumlah ditemukannya kesalahan penginputan e- peningkatan kualitas kesehatan
resep pada periode waktu yang sama Numerator Jumlah keterlambatan laporan RL 1-5 pada periode
Formula Pengukuran Numerator waktu tertentu
Metode Pengumpulan Retrospektif Denumerator Jumlah keterlambatan laporan RL 1-5 pada periode
Data waktu yang sama
Cakupan Data Instalasi farmasi rawat inap dan instalasi farmasi Formula Numerator
rawat jalan Metode Retrospektif
Frekuensi Harian Cakupan data Rekam medis
Pengumpulan Data Frek pengumpul Harian
Periode waktu Bulanan Periode lapor Bulan
pelaporan data Frekuensi anlsa Triwulan
Frekuensi Analisa Data Triwulan Metode analisa Menggunakan Run Chart
Metode analisa data Menggunakan Run Chart Sumber data Sumber daya manusia (SDM), Sekertariat rumah
Sumber data Sistem pelaporan sakit, Instansi gawat darurat, Instalasi rawat jalan
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit Instalasi rawat inap, Rekam medis
Publikasi data Papan publikasi PJ pulta Penanggungjawab data unit
Standar 0 Publikasi data sirs.yankes.kemkes.go.id/sirs
Standar 0
Judul Indikator Kejadian keterlambatan laporan KLB Judul Indikator Kejadian nomor rekam medis ganda
Definisi Operasional Kejadian keterlambatan pelaporan KLB (kejadian luar Definisi Operasional Kejadian dimana satu pasien memiliki lebih dari satu
biasa) dari rumah sakit kepada pusat (dinkes) nomor rekam medis atau satu nomor rekam medis
Tujuan Untuk mengembangkan pelayanan dan meningkatkan digunakan lebih dari satu pasien
mutu atau kualitas kesehatan Tujuan Agar informasi valid, terpercaya dan
Dimensi Mutu Kesinambungan berkesinambungan
Dasar pemikiran Adanya KLB (kejadian luar biasa) yang harus
dilaporkan ke pusat (dinkes) sebagai kejadian yang
harus segera di tangani agar tidak menyebabkan Dasar Adanya nomor rekam medis ganda yang membuat
wabah di sekitar masyarakat pemikiran/alasan tidak berkesinambungan informasi data kesehatan
pemilihan indicator sehingga menyulitkan suatu pelayanan kesehata.
Numerator Kejadian keterlambatan laporan KLB pada periode
waktu tertentu Numerator Kejadian nomor rekam medis ganda pada periode
waktu tertentu
Denumerator Kejadian keterlambatan laporan KLB pada periode
waktu yang sama Denumerator Kejadian nomor rekam medis ganda pada periode
waktu yang sama
Metode Retrospektif
pengumpulan data Metode pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan data Rekam medis
Cakupan data Rekam medis
Frekuensi Harian
Frekuensi Harian
pengumpulan data
pengumpulan data
Periode waktu Bulan
pelaporan data Periode waktu Bulan
Frekuensi analisa Triwulan pelaporan data
data Frekuensi analisa Triwulan
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit Sumber data Medical record
Standar 0
Standar 0
Judul Indikator Angka ketidaklengkapan laporan operasi Judul Indikator Angka ketidaklengkapan assesmen IGD > 24 jam
Definisi Laporan operasi dikatakan lengkap jika semua unsur sesuai kerangka waktu.
Operasional dalam form laporan operasi terisi secara lengkap sebelum Definisi Operasional Assesmen IGD adalah asesmen yang dilakukan oleh
pasien pindah dari ruang pulih sadar. dokter jaga IGD sebagai dokumentasi dari hasil
Tujuan Keterisian dokumen laporan operasi secara lengkap skrining triage, anamnesis, pemeriksaan fisik dan
sesuai dengan prosedur pembedahan. rencana asuhan untuk kontinuitas pelayanan pasien,
apakah pasien rawat inap, dipulangkan, atau dirujuk.
Tujuan Mencegah terjadinya ketidaklengkapan asesmen IGD
Dasar Pemikiran Adanya laporan pelaksanaan operasi dan kelengkapannya
> 24 jam
sebelum pasien pindah dari ruangan pulih sadar akan
memberikan informasi dan instruksi yang jelas dari
operator kepada tim kesehatan lain Dasar pemikiran Masih banyak ditemukan ketidaklengkapan assesmen
IGD > 24 jam sesuai kerangka waktu.
Numerator Jumlah laporan operasi yang tidak terisi lengkap dalam
periode waktu tertentu Numerator Jumlah asesmen IGD yang tidak lengkap 24 jam pada
Denumerator Jumlah seluruh laporan operasi yang dilakukan dalam
periode waktu yang sama Denumerator Jumlah keseluruhan pasien yang ada dalam unit pada
Formula Numerator x 100% periode waktu yang sama
Denumerator
Metode Retrospektif Denumerator
Cakupan data Rekam medis Metode pengumpulan Retrospektif
Frek pengumpul Harian data
Periode lapor Bulan Cakupan data Pasien IGD
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Periode waktu Bulan
pelaporan data
PJ pulta Penanggungjawab data unit
data
Standar < 20 % Metode analisa data Menggunakan Run Chart
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka ketidaklengkapan assesmen awal pasien Judul Indikator Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis DPJP pasien rawat
bedah > 24 jam sesuai kerangka waktu inap > 24 jam sesuai kerangka waktu
Definisi Asesmen awal adalah asesmen yang diisi oleh staf medis (DPJP).
Definisi Operasional Asesmen pra bedah dikatakan lengkap apabila Operasional Asesmen awal keperawatan yang lengkap meliputi : keadaan umum
DPJP melakukan assesmen < 24 jam lengkap pasien, pengkajian fisik, pengkajian nutrisi, fungsional, resiko jatuh,
sebelum dilakukan tindakan sesuai dengan pengkajian tingkat nyeri, masalah dan rencana, kebutuhan edukasi.
kerangka waktu. Asesmen awal medis yang lengkap meliputi : anamnesis,
Tujuan Assesmen pra bedah dilakukan dan rekam medis pemeriksaan fisik, status lokalis, pemeriksaan penunjang, diagnosa,
diisi secara lengkap guna melakukan perencanaan progam kerja.
bagi pasien. Waktu 24 jam adalah sejak pasien di terima diruang perawatan.
Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan Mencegah terjadinya ketidaklengkapan asesmen awal medis dpjp
Dasar Pemikiran Dilakukannya assesmen pra bedah secara lengkap pasien rawat inap > 24 jam
dapat memberikan informasi untuk perencanaan Dimensi Mutu Keselamatan
perawatan kepada pasien dan tim kesehatan lainnya Dasar pemikiran Untuk menegakkan diagnosis pasien dan dalam rangka membantu
Numerator Jumlah ketidalengkapan assesmen pra bedah dalam proses penyembuhan penyakit dan peningkatan mutu pelayanan
periode waktu tertentu kesehatan. Penegakan diagnosis tidak akan berhasil tanpa
Denumerator Jumlah pasien bedah pada periode waktu yang didukung oleh suatu sistem pengkajian pasien yang baik dan benar,
sama sehingga kelengkapan pengkajian pasien harus dipastikan dan
Formula pengukuran Numerator x 100% dipatuhi untuk dilaksanakan.
Denumerator Numerator Jumlah asesmen awal medis pasien baru rawat inap yang tidak
Metode pengumpulan Retrospektif lengkap oleh staf medis (DPJP) dalam 24 jam pada periode waktu
data tertentu
Cakupan data Instalasi Kamar Operasi Denumerator Jumlah keseluruhan pasien yang ada dalam unit pada periode
Frekuensi Harian waktu yang sama
pengumpulan data Formula Numerator/ Denumerator x 100%
Periode waktu Bulan Metode Retrospektif
pelaporan data Cakupan data Pasien IGD
Frekuensi analisa data Triwulan Frek pengumpul Harian
Metode analisa data Menggunakan Run Chart Periode lapor Bulan
Sumber data Medical Record Frekuensi anlsa Triwulan
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit Metode analisa Menggunakan Run Chart
Publikasi data Papan publikasi Sumber data Medical Record
Standar < 20 % PJ pulta Penanggungjawab data unit
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis DPJP pasien Judul Indikator Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis DPJP
rawat jalan akut > 1 bulan sesuai kerangka waktu pasien rawat jalan kronis > 1 bulan sesuai kerangka
waktu
Definisi Asesmen awal adalah asesmen yang diisi oleh (DPJP).
Operasional Asesmen awal medis yang lengkap meliputi : anamnesis, Definisi Asesmen awal adalah asesmen yang diisi oleh DPJP
pemeriksaan fisik, status lokalis, pemeriksaan penunjang, Operasional Asesmen awal medis yang lengkap meliputi : anamnesis,
diagnosa, progam kerja. pemeriksaan fisik, status lokalis, pemeriksaan penunjang,
Waktu 24 jam adalah sejak pasien di terima diruang perawatan. diagnosa, progam kerja.
Tujuan Mencegah terjadinya ketidaklengkapan assesmen awal medis Waktu 24 jam adalah sejak pasien di terima diruang perawatan.
DPJP pasien rawat jalan akut > 1 bulan Tujuan Mencegah terjadinya ketidaklengkapan assesmen awal medis
Dimensi Mutu Keselamatan DPJP pasien rawat jalan kronis > 1 bulan
Dasar pemikiran Untuk menegakkan diagnosis pasien dan dalam rangka Dimensi Mutu Keselamatan
membantu proses penyembuhan penyakit dan peningkatan Dasar pemikiran Untuk menegakkan diagnosis pasien dan dalam rangka
mutu pelayanan kesehatan. Penegakan diagnosis tidak akan membantu proses penyembuhan penyakit dan peningkatan
berhasil tanpa didukung oleh suatu sistem pengkajian pasien mutu pelayanan kesehatan. Penegakan diagnosis tidak akan
yang baik dan benar, sehingga kelengkapan pengkajian pasien berhasil tanpa didukung oleh suatu sistem pengkajian pasien
harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. yang baik dan benar, sehingga kelengkapan pengkajian pasien
Numerator Jumlah ketidaklengkapan assesmen awal medis DPJP pasien harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan.
rawat jalan akut > 1 bulan sesuai kerangka waktu pada periode Numerator Jumlah ketidaklengkapan assesmen awal medis DPJP pasien
waktu tertentu rawat jalan kronis > 1 bulan sesuai kerangka waktu pada
Denumerator Jumlah assesmen awal medis DPJP pasien rawat jalan akut periode waktu tertentu
pada periode waktu yang sama Denumerator Jumlah assesmen awal medis DPJP pasien rawat jalan kronis
Formula Numerator/ Denumerator x 100% pada periode waktu yang sama
Formula Numerator/ Denumerator x 100%
Metode Retrospektif
Cakupan data Pasien IRJA Metode Retrospektif
Frek pengumpul Harian Cakupan data Pasien IRJA
Periode lapor Bulan Frek pengumpul Harian
Frekuensi anlsa Triwulan Periode lapor Bulan
Metode analisa Menggunakan Run Chart Frekuensi anlsa Triwulan
Sumber data Medical Record Metode analisa Menggunakan Run Chart
PJ pulta Penanggungjawab data unit Sumber data Medical Record
Standar < 20 %
Definisi Prosedur konfirmasi dalam proses baca ulang adalah Definisi Informed Consent adalah suatu persetujuan yang diberikan
Operasional kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar Operasional oleh pasien atau keluarga pasien atas dasar penjelasan
dilakukan dengan benar sesuai instruksi awal. mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
Komunika siefektifadalah proses serah terima informasi pasien tersebut. Persetujuan tindakan kedokteran adalah
yang akurat, lengkap, tidak meragukan dan dimengerti oleh persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga
penerima pesan. terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
Tujuan Terwujudnya ketepatan petugas dalam menjalankan mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan
komunikasi efektif dalam bekerja terhadap pasien.
Karena itu perlu dilakukan standarisasi Teknik Dasar pemikiran Persetujuan dan penolakan tindakan sangan diperlukan
berkomunikasi verbal/telepon dengan Teknik TBAK SBAR, untuk tindakan medis yang mengandung resiko tinggi,
sehingga komunikasi verbal antar petugas kesehatan dapat pemberian persetujuan ini menjadi bukti yang sah bagi
memberikan informasi yang tepat waktu, akurat, lengkap, pasien,dokter, dan rumah sakit.
jelas dan dipahami oleh pengirim atau penerima pesan. Numerator Jumlah form persetujuan/penolakan medis yang tidak
Numerator Jumlah stempel konfirmasi yang tidak dikonfirmasi lengkap lengkap oleh staf medis (DPJP) dalam 24 jam pada periode
oleh DPJP pada periode waktu tertentu. waktu tertentu.
Denumerator Jumlah keseluruhan stempel konfirmasi saat menerima Denumerator Jumlah keseluruhan pasien yang ada dalam unit pada
instruksi verbal/telepon pada periode waktu yang sama periode waktu yang sama
Metode Retrospektif Metode Retrospektif
Cakupan data Pasien IGD Cakupan data Pasien IGD
Frek pengumpul Harian Frek pengumpul Harian
Periode lapor Bulan Periode lapor Bulan
Frekuensi anlsa Triwulan Frekuensi anlsa Triwulan
PJ pulta Penanggungjawab data unit PJ pulta Penanggungjawab data unit
Judul Indikator Kejadian tidak dilakukannya penandaan pada pasien operasi Judul Indikator Angka ketidaklengkapan rekam medis dokter rawat
dengan organ 2 sisi (site marking). inap.
Definisi Penandaan pada pasien operasi dengan organ 2 sisi
Operasional merupakan kegiatan memberikan tanda pada organ yang Definisi Operasional Terjadinya ketidaklengkapan rekam medis dokter
akan dilakukan operasi, khususnya pada organ yang rawat inap.
memiliki 2 sisi (bukan organ tunggal). Tujuan Untuk menjaga mutu isi rekam medis dokter rawat
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan tindakan/ operasi inap.sehingga dapat dipertanggungjawabkan
Dasar pemikiran Ketidaklengkapan dalam penandaan operasi baik berupa
Dasar pemikiran Adanya ketidaklengkapan rekam medis dokter
tidak adanya tanda disisi tubuh pasien ataupun tidak adanya
rawat inap.
bukti penandaan direkam medis pasien dapat berisiko
Numerator Jumlah ketidaklengkapan rekam medis dokter rawat
menimbulkan kejadian operasi salah lokasi atau salah sisi
inap. pada periode waktu tertentu
yang sangat merugikan pasien.
Denumerator Jumlah seluruh rekam medis dokter rawat
Numerator Jumlah pasien operasi (2 sisi) dari IGD yang tidak dilakukan
inap.pada periode waktu yang sama
penandaan pada periode waktu tertentu.
Denumerator Jumlah seluruh pasien dari IGD pada periode waktu yang
Denumerator
sama
Judul Indikator Numerator
data
Definisi Retrospektif
Cakupan data Pasien rawat inap
Operasional
Frekuensi Harian
Tujuan Pasien IGD yang akan melaksanakan operasi
pengumpulan data
Dimensi Mutu Harian
Dasar pemikiran Bulan Periode waktu Bulan
pelaporan data
Numerator Triwulan
Denumerator Menggunakan Run Chart
Formula Medical Record Metode analisa data Menggunakan Run Chart
pengukuran Sumber data Medical Record
Metode Penanggungjawab data unit PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit
pengumpulan Publikasi data Papan publikasi
data Standar < 20 %
Standar 0
Judul Indikator Angka ketidaklengkapan rekam medis perawat rawat Judul Indikator Angka ketidaklengkapan ringkasan pulang rawat
inap inap
Definisi Operasional Terjadinya ketidaklengkapan ringkasan pulang
Definisi Operasional Terjadinya ketidaklengkapan rekam medis dokter rawat inap
rawat inap. Tujuan Untuk menjaga mutu isi rekam medis sehingga
Tujuan Untuk menjaga mutu isi rekam medis dokter rawat dapat dipertanggungjawabkan
inap.sehingga dapat dipertanggungjawabkan
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas Dasar pemikiran Adanya ketidaklengkapan ringkasan pulang rawat
Dasar pemikiran Adanya ketidaklengkapan rekam medis dokter inap
rawat inap. Numerator Jumlah ketidaklengkapan ringkasan pulang rawat
Numerator Jumlah ketidaklengkapan rekam medis dokter rawat inap pada periode waktu tertentu
inap. pada periode waktu tertentu Denumerator Jumlah seluruh DRM pasien pulang pada perode
Denumerator Jumlah seluruh rekam medis dokter rawat waktu yang sama
inap.pada periode waktu yang sama Formula pengukuran Numerator x 100%
Formula pengukuran Numerator x 100% Denumerator
Denumerator Metode pengumpulan Retrospektif
Metode pengumpulan Retrospektif data
data Cakupan data Pasien rawat inap
Cakupan data Pasien rawat inap Frekuensi Harian
Frekuensi Harian pengumpulan data
pengumpulan data Periode waktu Bulan
Periode waktu Bulan pelaporan data
pelaporan data Frekuensi analisa data Triwulan
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka ketidaklengkapan ringkasan rawat jalan Judul Indikator Angka keterlambatan penyediaan rekam medis
rawat jalan
Definisi Operasional Terjadinya ketidaklengkapan ringkasan rawat jalan Definisi Operasional Terjadinya keterlambatan penyediaan rekam medis
Tujuan Untuk menjaga mutu isi rekam medis sehingga rawat jalan saat pasien datang
dapat dipertanggungjawabkan Tujuan Mencegah terjadinya keterlambatan penyediaan
rekam medis rawat jalan yang menyebabkan
terlambatnya pelayanan pasien
Dasar pemikiran Adanya ketidaklengkapan ringkasan rawat jalan
Numerator Jumlah ketidaklengkapan ringkasan rawat jalan
Dasar pemikiran Masih sering terjadi keterlambatan penyediaan
pada periode waktu tertentu
rekam medis rawat jalan
Denumerator Jumlah seluruh DRM pasien rawat jalan pada
Numerator Jumlah keterlambatan penyediaan rekam medis
perode waktu yang sama
Formula pengukuran Numerator x 100% rawat jalan pada periode waktu tertentu
Denumerator Denumerator Jumlah rekam medis rawat jalan pada periode waktu
yang sama
data
Denumerator
Cakupan data Pasien rawat jalan
Frekuensi Harian
data
pengumpulan data
Cakupan data Pasien IRJA
Periode waktu Bulan
pelaporan data Frekuensi Harian
pengumpulan data
Periode waktu Bulan
pelaporan data
Standar < 20 %
Standar < 20 %
.
Judul Indikator Kejadian tidak diserahkannya ringkasan pulang 10. UNIT GIZI
pasien pulang rawat inap
Judul Indikator Kejadian kesalahan pemberian diet pada pasien rawat inap
Definisi Operasional Terjadinya tidak diserahkannya ringkasan pulang Definisi Operasional Ketidaktepatan diet yang disajikan kepada pasien
pasien pulang rawat inap berdasarkan pesanan diet dan rencana asuhan gizi.
Tujuan Untuk menjaga mutu isi rekam medis sehingga Tujuan a. Mencegah kesalahan pemberian terapi berupa diet
dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan diagnose pasien
b. Menigkatkan keamanan pasien dengan memberikan diet
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas yang sesuai.
Dasar pemikiran Adanya ketidaklengkapan ringkasan pulang rawat Dimensi Mutu Keselamatan
inap Dasar pemikiran Adanya laporan dari perawat, petugas gizi maupun pasien
Numerator Jumlah ketidaklengkapan ringkasan pulang rawat yang pada saat pemberian diet yang tidak sesuai
inap pada periode waktu tertentu Numerator Jumlah kejadian kesalahan pemberian diet pada pasien
Denumerator Jumlah ringkasan pulang pasien pulang rawat inap rawat inap pada periode yang tertentu
pada perode waktu yang sama Denumerator Jumlah kejadian kesalahan pemberian diet pada pasien
Formula pengukuran Numerator x 100% rawat inap pada periode waktu yang sama
Denumerator Formula pengukuran Numerator
Metodepengumpulan Retrospektif
data
data
Cakupan data Pasien rawat inap
Cakupan data Instalasi gizi dan instalasi rawat inap
Frekuensi Harian Frekuensi pengumpulan Harian
pengumpulan data
data
Periode waktu Bulan Periode waktu pelaporan Bulan
pelaporan data data
Sumber data Medical Record Sumber data Sistem pelaporan
Standar 0 Standar 0
Judul Indikator Kejadian adanya benda asing dalam makanan Judul Indikator Angka ketidaklengkapan dokumentasi asuhan gizi
Definisi Adanya benda asing (ulat, kawat, rambut, dan lain lain) Definisi Dokumentasi asuhan gizi pasien rawat inap yang belum di
Operasional pada menu makanan yang disajikan Operasional assesmen oleh petugas gizi
Tujuan Untuk mengukur suatu kejadian tidak diharapkan yang Tujuan Untuk memastikan setiap pasien dilakukan proses asuhan gizi
dapat mengakibatkan kematian atau cedera yang serius Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan
Dimensi Mutu Keselamatan Dasar Adanya PR gizi pasien rawat inap yang belum di assesmen oleh
Dasar pemikiran Adanya laporan dari perawat, petugas gizi maupun pasien pemikiran Petugas Gizi
yang pada saat diberikan makanan ada benda asing pada Numerator Jumlah dokumen asuhan gizi yang tidak lengkap pada bulan itu
makanan tersebut Denumerator Jumlah pasien rawat inap di bulan yang sama
Numerator Kejadian adanya benda asing dalam makanan pada Formula Numerator x 100%
periode yang tertentu pengukuran Denumerator
Denumerator Kejadian adanya benda asing dalam makanan pada Metode Retrospektif
periode yang sama pengumpulan
Formula Numerator data
pengukuran Cakupan data Instalasi gizi
Metode Retrospektif Frekuensi Harian
pengumpulan data pengumpulan
Cakupan data Instalasi gizi dan instalasi rawat inap data
Frekuensi Harian Periode waktu Bulan
pengumpulan data pelaporan data
Periode waktu Bulan Frekuensi Triwulan
pelaporan data analisa data
data data
data PJ pengumpul Penanggungjawab data unit
Sumber data Sistem pelaporan data
PJ pengumpul Penanggungjawab data unit Publikasi data Papan publikasi
data Standar < 20 %
Standar 0
Judul Indikator Kejadian ketidakpatuhan penggunaan APD pada 11. UNIT LOUNDRY
petugas penjamah makanan
Definisi Operasional Ketidakpatuhan penggunaan APD pada petugas Judul Indikator Angka keterlambatan penyediaan linen
penjamah makanan pada saat melakukan proses Keterlambatan waktu penyediaan linen sesuai dengan
Definisi operasional
ketentuan waktu yang ditetapkan
pengolahan dan pemorsian
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Tujuan a. Meningkatkan kedisiplinan petugas penjamah
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
makanan dalam penggunaan APD Adanya keterlambatan penyediaan linen rawat inap ≥ 30
b. Mencegah tingkat resiko tertularnya penyakit Dasar pemikiran
menit
(batuk, flu,dll) Jumlah keterlambatan penyediaan linen rawat inap pada
Numerator
c. Meningkatkan keamanan pasien periode waktu tertentu
Dimensi Mutu Keselamatan Denumerator Jumlah penyedian linen pada periode waktu yang sama
Dasar pemikiran Seringnya petugas penjamah makanan tidak Formula pengukuran Numerator x 100%
menggunakan APD saat proses pegolahan Denumerator
maupun pemorsian Metode pengumpulan Retrospektif
Numerator Jumlah karyawan instalasi gizi yang tidak data
Cakupan data Semua unit
memakai APD pada periode waktu tertentu
Denumerator Jumlah karyawan instalasi gizi yang tidak Frekuensi pengumpulan Harian
memakai APD pada periode waktu yang sama data
Formula pengukuran Numerator Periode waktu pelaporan Bulan
data
Metode pengumpulan data Retrospektif Frekuensi analisa data Triwulan
Cakupan data Instalasi gizi Metode analisa data Menggunakan Run Chart
data
Standar < 20 %
data
Standar 0
12. KEUANGAN DAN AKUNTANSI
Judul Indikator Angka ketidaklengkapan penyajian laporan keuangan
Judul Indikator Angka pengembalian berkas klaim asuransi Definisi Operasional Laporan keuangan adalah cara untuk menilai system
Definisi Operasional Terjadinya pengembalian berkas klaim asuransi pengelolaan suatu kegiatan dengan menggunakan
Tujuan Untuk menurunkan kejadian pengembalian berkas instrument dan sesuai dengan Pedoman Standart
klaim asuransi Akuntansi Keuangan (PSAK)
Dimensi Mutu Efisiensi, ketepatan waktu, efektivitas Tujuan Untuk mengelola laporan keuangan yang baik dan
Dasar pemikiran Adanya kejadian pengembalian berkas klaim asuransi sesuai standart akan berdampak pula pada hasil
yang masih banyak terjadi kegiatan operasional rumah sakit secara
Numerator Jumlah pengembalian berkas klaim asuransi pada keseluruhan
periode tertentu Dimensi Mutu Efisiensi, ketepatan waktu, efektivitas
Denumerator Jumlah berkas klaim asuransi pada periode waktu Dasar pemikiran Adanya kejadian ketidaklengkapan penyajian laporan
yang sama keuangan sesuai yang standar yang ditentukan oleh
Formula pengukuran Numerator x 100% rumah sakit
Denumerator Numerator Jumlahketidaklengkapanpenyajianlaporan
Metode pengumpulan Retrospektif keuangan pada periode tertentu
data Denumerator Jumlah penyajian laporan keuangan pada periode
Cakupan data Pasien asuransi rawat inap dan rawat jalan waktu yang sama
Frekuensi Harian Formula pengukuran Numerator x 100%
pengumpulan data Denumerator
Periode waktu Bulan Metode pengumpulan Retrospektif
pelaporan data data
Frekuensi analisa data Triwulan Cakupan data Keuangan RS
Metode analisa data Menggunakan Run Chart Frekuensi Harian
Sumber data Berkas klaim pengumpulan data
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit Periode waktu Bulan
Publikasi data Papan publikasi pelaporan data
Standar 20 % Frekuensi analisa data Triwulan
Sumber data Laporan keuangan dan akuntansi
Standar 20 %
Judul Indikator Angka keterlambatan pembayaran hutang lebih dari Judul Indikator Angka keterlambatan penagihan piutang lebih dari
jatuh tempo jatuh tempo
Definisi Operasional Terjadinya keterlambatan pembayaran hutang lebih Definisi Operasional Penagihan piutang adalah proses tagihan pasien
dari jatuh tempo yang ditentukan setelah dilakukan perawatan dan dapat segera
Tujuan Untuk menurunkan keterlambatan pembayaran dilunasi
hutang lebih dari jatuh tempo yang ditentukan Tujuan Kebenaran jumlah dan sahnya piutang,
Dimensi Mutu Efisiensi, ketepatan waktu, efektivitas kemungkinan tertagihnya dan kelayakan penyajian di
Dasar pemikiran Adanya kejadian keterlambatan pembayaran hutang neraca
lebih dari jatuh tempo yang menyebabkan Dimensi Mutu Efisiensi, ketepatan waktu, efektivitas
ketidaktertiban dalam pembayaran Dasar pemikiran Adanya kejadian keterlambatan penagihan piutang
Numerator Jumlah keterlambatan pembayaran hutang lebih dari lebih dari jatuh tempo yang menyebabkan
jatuh tempo pada periode tertentu ketidaktertiban dalam pembayaran
Denumerator Jumlah pembayaran hutang pada periode waktu yang Numerator Jumlah keterlambatan penagihan piutang lebih dari
sama jatuh tempo pada periode tertentu
Formula pengukuran Numerator x 100% Denumerator Jumlah penagihan piutang pada periode waktu yang
Denumerator sama
Metode pengumpulan Retrospektif Formula pengukuran Numerator x 100%
data Denumerator
Cakupan data Keuangan RS Metode pengumpulan Retrospektif
pengumpulan data Cakupan data Keuangan RS
Periode waktu Bulan Frekuensi Harian
pelaporan data pengumpulan data
Frekuensi analisa data Triwulan Periode waktu Bulan
Metode analisa data Menggunakan Run Chart pelaporan data
Sumber data Laporan keuangan dan akuntansi Frekuensi analisa data Triwulan
Publikasi data Papan publikasi Sumber data Laporan keuangan dan akuntansi
Standar 20 % PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit
Standar 20 %
Judul Indikator Kejadian adanya tagihan yang tidak sesuai dengan Judul Indikator Kejadian adanya uang muka untuk pasien gawat
asuhan yang diberikan darurat
Definisi Operasional Terjadinya tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan Definisi Operasional Terjadinya penarikan uang muka atau pembayaran di
yang diberikan awal sebelum pasien gawat darurat terlayani
Tujuan Untuk menurunkan kejadian tagihan yang tidak sesuai Tujuan Untuk menghindari terjadinya penarikan uang muka
dengan asuhan yang diberikan atau pembayaran di awal sebelum pasien gawat
Dimensi Mutu Efisiensi, ketepatan waktu, efektivitas darurat terlayani
Dasar pemikiran Adanya kejadian tagihan yang tidak sesuai dengan Dimensi Mutu Keselamatan
asuhan yang diberikan Dasar pemikiran Rumah sakit harus menitikberatkan dalam menjamin
Numerator Jumlah tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan keselamatan pasien terutama kondisi pasien gawat
yang diberikan pada periode tertentu darurat tanpa mempertimbangkan pembayaran di
Denumerator Jumlah tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan awal.
yang diberikan pada periode waktu yang sama Numerator Jumlah adanya uang muka untuk pasien gawat
Formula pengukuran Numerator darurat pada periode tertentu
Metode pengumpulan Retrospektif Denumerator adanya uang muka untuk pasien gawat darurat pada
data periode waktu yang sama
Cakupan data Pasien RSPH Formula pengukuran Numerator
Frekuensi Harian Metode pengumpulan Retrospektif
pengumpulan data data
Periode waktu Bulan Cakupan data Pasien gawat darurat
Frekuensi analisa data Triwulan pengumpulan data
Metode analisa data Menggunakan Run Chart Periode waktu Bulan
Sumber data Berkas klaim pelaporan data
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit Frekuensi analisa data Triwulan
Standar 0 Sumber data Berkas klaim
Standar 0
13. BAGIAN SDM
Judul Indikator Kejadian adanya pasien diminta obat terlebih dahulu Judul Indikator Angka karyawan tidak melakukan fingerprint
sebelum dilayani Definisi Operasional Total karyawan yang tidak melakukan fingerprint
Definisi Operasional Terjadinya adanya pasien yang diminta untuk dengan seharusnya yang disebabkan oleh
melakukan pembayaran obat terlebih dahulu sebelum kesalahan karyawan sendiri. ( Misalnya : Lupa )
pasien dilayani
Tujuan a. Meningkatkan kedisiplinan karyawan untuk
Tujuan Untuk menghindari terjadinya pasien diminta obat melakukan fingerprint dengan rutin.
terlebih dahulu sebelum dilayani b. Agar laporan yang mucul sesuai dengan
Dimensi Mutu Keselamatan actual sehingga mempercepat proses
Dasar pemikiran Rumah sakit harus menitikberatkan dalam menjamin penggajian
keselamatan pasien sehingga tidak ada pasien Dimensi Mutu Kesinambungan
diminta obat terlebih dahulu sebelum dilayani
Dasar pemikiran/alas an Perhitungan total hari masuk kerja secara
Numerator Jumlah adanya pasien diminta obat terlebih dahulu pemilihan indicator manual dari jadwal , Sehingga membutuhkan
sebelum dilayani pada periode tertentu waktu yang lama untuk perhitungan penggajian.
Denumerator adanya pasien diminta obat terlebih dahulu sebelum
Numerator Jumlah karyawan yang tidak sesuai dalam
dilayani pada periode waktu yang sama
melakukan fingerprint dalam sekali periode gaji
Denumerator Jumlah seluruh karyawan yang terdaftar di
mesin absensi
data
Cakupan data Pasien RSPH
Denumerator
Frekuensi Harian
pengumpulan data
data
Periode waktu Bulan
Cakupan data Karyawan RSPH yang terdaftar dalam finger
pelaporan data
print
data
Sumber data Berkas klaim
data
Standar 0
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka Pengajuan Pengunduran Diri Judul Indikator Angka Keterlambatan Pelaporan Hasil Dari
Definisi Operasional Total karyawan yang mengajukan berhenti Dinas Luar
bekerja dari Rumah Sakit Definisi Operasional Pelaporan hasil dari Dinas Luar ( SPPD, Surat
Tujuan Mengetahui total turn over karyawan dan Tugas & Nota Dinas ) diserahkan kepada SDM
penyebabnya dalam kurun waktu 2 x 24 jam setelah tanggal
pelaksanaan dinas.
Tujuan a. Adanya laporan dan pertanggungjawaban
Dasar pemikiran Banyaknya pengajuan pengunduran diri
hasil dari Dinas Luar yang diberangkatkan
karyawan
oleh RS XXX
Numerator Jumlah karyawan yanag mengajuakan
b. Rumah Sakit mengetahui informasi ataupun
pengunduran diri
peraturan terbaru dari hasil pelaksanaan
Denumerator Jumlah seluruh karyawan
dinas luar tersebut
Denumerator
Dasar pemikiran Mengetahui angka ketepatan pengumpulan
pertanggungjawaban dari dinas luar.
data
Numerator Jumlah laporan hasil dinas luar > 2 x 24 jam
Cakupan data Karyawan RSPH
Denumerator Total dinas luar yang dilaksanakan
data
Denumerator
data
data
Cakupan data Karyawan RSPH yang dinas luar
data
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit Periode waktu pelaporan Bulan
Standar < 20 % data
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka Ketidakpuasan Karyawan 14. BAGIAN UMUM
Definisi Operasional Merupakan Indeks yang menunjukan kepuasan
Judul Indikator Angka ketidakpatuhan pengunjung menggunakan kartu
karyawan untuk bekerja di rumah sakitXXX visitor di maternitas
yang ditinjau dari berbagai aspek.
Tujuan a. Mengukur seberapa puas karyawan terhadap Definisi Setiap pengunjung maternitas harus selalu menggunakan
beberapa Fasilitas Rumah Sakit Operasional kartu visitor untuk menjaga keamanan karena di maternitas
b. Menjadi totak ukur Manajemen dalam terdapat ruang peritanologi.
meningkatkan kualitas kinerja Rumah Sakit Tujuan Agar setiap pengunjung menggunakan kartu visitor di
terhadap karyawan maternitas untuk menjamin keselamatan pasien
c. Menjadi masukan dan saran untuk Dimensi Mutu Keselamatan
perkembangan yang berkelanjutan
Dasar Seringkali terjadi pengunjung yang tidak patuh
Dimensi Mutu Kesinambungan Pemikiran menggunakan kartu visitor di maternitas
Dasar pemikiran Mengukur angka kepuasan karyawan terhadap Numerator Jumlah ketidakpatuhan pengunjung menggunakan kartu
Fasilitas Rumah Sakit, Kepemimpinan, Rekan visitor di maternitas dalam periode waktu tertentu
kerja, Gaji dan Peraturan.
Denumerator Jumlah pengunjung maternitas pada periode waktu yang
Numerator Total karyawan yang tidak puas pada periode sama
tertentu Formula Numerator x 100%
Denumerator Total semua karyawan yang mengisi kuesioner Denumerator
pada periode yang sama
Metode Retrospektif
Cakupan data Maternitas
Denumerator
Metode pengumpulan Retrospektif Periode lapor Bulan
data Frekuensi anlsa Triwulan
Cakupan data Karyawan RSPH Menggunakan Run Chart
Metode analisa
Frekuensi pengumpulan Semester Sumber data Sistem pelaporan
data PJ pulta Penanggungjawab data unit
Periode waktu pelaporan Semester Publikasi data Papan publikasi
data
Standar < 20 %
Frekuensi analisa data Semester
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka ketidakpatuhan pengunjung < 10 th masuk rawat inap 15. BAGIAN HUMAS DAN PEMASARAN
Definisi Setiap pengunjung pasien rumah sakit tidak diperbolehkan Judul Indikator Angka ketidakpuasan pasien rawat inap.
Operasional anak-anak usia < 10 tahun karena rentan terhadap Definisi Operasional Merupakan kepuasan pelanngan tidak ada keluhan dari
penyakit. pasien rawat inap yang tertulis di quisioner
Tujuan Untuk menjamin keselamatan pengunjung anak-anak 10 Tujuan a. Mengukur seberapa puas pelayanan yang diberikan
tahun kepada pasien rawat inap terhadap beberapa Fasilitas
Dimensi Mutu Keselamatan Rumah Sakit
Dasar Seringkali ketidakpatuhan pengunjung < 10 th masuk rawat b. Menjadi totak ukur manajemen dalam meningkatkan
Pemikiran inap kualitas kinerja tenaga medii rawat inap di Rumah
Sakit
Numerator Jumlah ketidakpatuhan pengunjung < 10 th masuk rawat
c. Menjadi masukan dan saran untuk perkembangan
inap dalam periode waktu tertentu
yang berkelanjutan
Denumerator Jumlah pengunjung rawat inap pada periode waktu yang
Dimensi Mutu Kelayakan
sama
Dasar pemikiran Mengukur angka kepuasan pasien rawat inap
Numerator Total pasien yang puas pada periode waktu tertentu
pengukuran Denumerator Denumerator Total semua pasien yang mengisi kuesioner pada periode
Metode Retrospektif waktu yang sama
pengumpulan Formula pengukuran Numerator x 100%
data Denumerator
Cakupan data Maternitas Metode Retrospektif
Frekuensi Harian pengumpulan data
pengumpulan Cakupan data Instalasi rawat inap
data Frekuensi Harian
Periode waktu Bulan pengumpulan data
pelaporan data Periode waktu Bulan
Frekuensi Triwulan pelaporan data
analisa data Frekuensi analisa Triwulan
data
data
Sumber data Kuisioner
data Standar < 20 %
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka ketidakpuasan pasien rawat jalan Judul Indikator Kejadian adanya iklan RS yang mengarah kepada
Definisi Operasional Merupakan kepuasan pelanggan tidak ada keluhan persaingan tidak sehat.
dari pasien rawat inap yang tertulis di quisioner Definisi Operasional Adanya iklan rumah sakit yang mengarah kepada
Tujuan a. Mengukur seberapa puas pelayanan yang persaingan tidak sehat.
diberikan kepada pasien rawat jalan terhadap Tujuan Untuk mencegah adanya iklan rumah sakit yang
beberapa Fasilitas Rumah Sakit mengarah kepada pembohongan publik serta
b. Menjadi totak ukur Manajemen dalam persaingan tidak sehat.
meningkatkan kualitas kinerja tenaga medis Dimensi Mutu Kelayakan
rawat jalan di Rumah Sakit Dasar pemikiran Masih banyak terjadi iklan RS yang mengarah
c. Menjadi masukan dan saran untuk kepada persaingan tidak sehat.
perkembangan yang berkelanjutan Numerator Total adanya iklan RS yang mengarah kepada
Dimensi Mutu Kelayakan persaingan tidak sehat pada periode waktu
Dasar pemikiran Mengukur angka kepuasan pasien rawat jalan
tertentu
Numerator Total ketidakpuasan pasien rawat jalan pada periode
Denumerator Total adanya iklan RS yang mengarah kepada
waktu tertentu
persaingan tidak sehat pada periode waktu yang
Denumerator Total semua pasien rawat jalan pada periode waktu
sama
yang sama
Denumerator
data
data
Cakupan data Instalasi rawat jalan
Cakupan data Rumah Sakit
Frekuensi pengumpulan Harian Frekuensi pengumpulan Harian

data data
Periode waktu pelaporan Bulan Periode waktu Bulan
data pelaporan data
Sumber data Sumber data Sistem pelaporan
16. IPSRS 17. INSTALASI SIMRS
Angka Keterlambatan tindaklanjut pelaporan alat Judul Indikator Kejadian billing eror.
Judul Indikator
rusak > 24 jam Definisi Operasional Billing adalah sistem informasi yang diterapkan oleh
Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak rumah sakit, sehingga kegiatan transaksi antar unit
adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat besifat online.
Definisi operasional rusak diterima sampai dengan petugas melakukan Tujuan Untuk menjamin berlangsungnya pelayanan yang
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak aman, tepat, cepat, dan akurat.
lanjut perbaikan. Dimensi Mutu Efektifitas
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam Dasar pemikiran Sering terjadi billing error karena berbagai faktor.
Tujuan
pemeliharaan alat Numerator Jumlah kejadian billing error pada periode yang
tertentu
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan
Denumerator Jumlah kejadian billing error pada periode waktu
Adanya keterlambatan tindaklanjut pelaporan alat yang sama
Dasar pemikiran
rusak > 24 jam Formula pengukuran Numerator
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi > 24
Numerator Metodepengumpulan Retrospektif
jam dalam periode waktu tertentu
data
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam
Denumerator Cakupan data Semua unit
data
Denumerator
Metode Retrospektif data
Cakupan data Semua Unit Frekuensi analisa data Triwulan
Frek pengumpul Harian Metode analisa data Menggunakan Run Chart
Periode lapor Bulan Sumber data Sistem pelaporan
Frekuensi anlsa Triwulan PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit
Metode analisa Menggunakan Run Chart Publikasi data Papan publikasi
Sumber data Catatan data Standar 0
Standar < 20 %
Judul Indikator Kejadian billing eror. Judul Indikator Kejadian tidak terinputnya pasien rawat inap pada
Definisi Operasional Billing adalah sistem informasi yang diterapkan SIMRS.
oleh rumah sakit, sehingga kegiatan transaksi Definisi Operasional Setiap pasien rawat inap harus terdaftar dalam billing
antar unit besifat online. SIMRS agar sistem terintegrasi
Tujuan Untuk menjamin berlangsungnya pelayanan Tujuan Untuk memastikan pasien rawat inap harus terdaftar
yang aman, tepat, cepat, dan akurat. dalam billing SIMRS
Dimensi Mutu Efektifitas Dimensi Mutu Efektifitas
Dasar pemikiran Sering terjadi billing error karena berbagai Dasar pemikiran Adanya kejadian tidak terinputnya pasien rawat inap
faktor. pada SIMRS.
Numerator Jumlah kejadian billing error pada periode Numerator Jumlah tidak terinputnya pasien rawat inap pada
yang tertentu SIMRS pada periode waktu tertentu
Denumerator Jumlah kejadian billing error pada periode Denumerator Jumlah pasien rawat inap pada periode waktu yang
waktu yang sama sama
Formula pengukuran Numerator Formula pengukuran Numerator
Metode pengumpulan data Retrospektif Metodepengumpulan Retrospektif
Cakupan data Semua unit data
Frekuensi pengumpulan data Harian Cakupan data Semua unit
Periode waktu pelaporan data Bulan Frekuensi pengumpulan Harian
Frekuensi analisa data Triwulan data
Metode analisa data Menggunakan Run Chart Periode waktu pelaporan Bulan
Standar 0 Sumber data Sistem pelaporan
Standar 0
18. PENGADAAN Judul Indikator Kejadian kekosongan obat emergency.
Definisi Stok kekosongan obat emergency. selalu tersedia dengan
Judul Indikator Kejadian kekosongan stok sediaan farmasi, alat
Operasional jumlah yang ditentukan
kesehatan, dan bahan medis habis pakai
Tujuan Untuk menjamin obat emergency. selalu tersedia
Definisi Operasional Stok sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai harus selalu tersedia dengan
Dasar pemikiran Masih terjadi kekosongan obat emergency
jumlah yang ditentukan
Numerator Jumlah kekosongan obat emergency pada periode yang
Tujuan Untuk menjamin stok sediaan farmasi, alat
tertentu
kesehatan, dan bahan medis habis pakai selalu
Denumerator Jumlah kekosongan obat emergency pada periode waktu
tersedia
yang sama
Formula Numerator
Dasar pemikiran Sering terjadi kekosongan stok sediaan farmasi,
pengukuran
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
Metode Retrospektif
Numerator Jumlah kejadian kekosongan stok sediaan
pengumpulan data
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis
Cakupan data Instalasi farmasi
pakai pada periode yang tertentu
Frekuensi Harian
Denumerator Jumlah kejadian kekosongan stok sediaan
pengumpulan data
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai pada periode waktu yang sama Periode waktu Bulan
Formula pengukuran Numerator pelaporan data
Metode pengumpulan data Retrospektif data
Cakupan data Instalasi farmasi Metode analisa Menggunakan Run Chart
Frekuensi pengumpulan Harian data
data Sumber data Sistem pelaporan
Periode waktu pelaporan Bulan PJ pengumpul Penanggungjawab data unit
data data
Frekuensi analisa data Triwulan Publikasi data Papan publikasi
Metode analisa data Menggunakan Run Chart Standar 0
Standar 0
Judul Indikator Kejadian tidak tersedianya alkes sesuai kebutuhan 19. KESEKRETARIATAN
pasien
Definisi Operasional Alat kesehatan adalah instrument, apatarus, mesin, Angka keterlambatan pengumpulan laporan bulanan
Judul Indikator
atau implan yang diperlukan untuk pasien untuk unit > tanggal 2.
kebutuhan diagnosis atau kesembuhan suatu Perwujudan kewajiban unit untuk
penyakit. Alkes harus selalu tersedia ketika Definisi Operasional mempertanggungjawabkan SDM, Fasilitas, Pelayanan
dibutuhkan pasien. dan Mutu di unitnya.
Tujuan Untuk menjamin alkes sesuai kebutuhan pasien Laporan Bulanan dikumpulkan maksimal tanggal 2
selalu tersedia Tujuan supaya tanggal 3 langsung bisa dikoreksi dan
Dimensi Mutu Keselamatan ditindaklanjuti oleh bagian terkait.
Dasar pemikiran Sering terjadi tidak tersedianya alkes sesuai
Dimensi Mutu Ketepatan waktu, efektifitas
kebutuhan pasien
Numerator Jumlah tidak tersedianya alkes sesuai kebutuhan Masih banyak unit yang tidak tepat waktu untuk
Dasar pemikiran
pasien pada periode yang tertentu mengumpulkan laporan bulanan.
Denumerator Jumlah tidak tersedianya alkes sesuai kebutuhan Jumlah instalasi yang terlambat yang mengumpulkan
pasien pada periode waktu yang sama Numerator Laporan bulanan
Formula pengukuran Numerator > tanggal 2 pada periode waktu tertentu
Jumlah seluruh instalasi yang mengumpulkan laporan
Metode pengumpulan Retrospektif Denumerator
pada bulan yang sama.
data
Cakupan data Instalasi farmasi
Denumerator
Frekuensi Harian
Metode Retrospektif
pengumpulan data
Periode waktu Bulan
Frek pengumpul Bulanan
pelaporan data
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit Sumber data Sistem pelaporan
Standar 0 Publikasi data Papan publikasi
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka keterlambatan tindak lanjut balasan surat masuk Angka ketidaklengkapan pengumpulan dokumen
Judul Indikator
eksternal lebih dari 2x24 jam meeting RS 1x 24 jam.
Definisi Pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh Pelaksanaan pengumpulan dokumen meeting
Definisi Operasional
Operasional Sekretariat terhadap surat masuk eksternal. RS meliputi undangan, absensi, notulen
Agar pengumpulan dokumen meeting RS tepat
Tindak lanjut surat masuk eksternal supaya bisa dilakukan
Tujuan waktu sehingga memudahkan dalam mengarsip
Tujuan tidak lebih dari 2x24 jam sehingga Sekretariat bisa kegiatan rapat.
memproses surat masuk eksternal tersebut. Dimensi Mutu Efektifitas, ketepatan waktu
Dimensi Mutu Efektifitas, ketepatan waktu Masih sering terjadi keterlambatan dalam
Tindak lanjut balasan surat masuk eksternal tidak hanya Dasar pemikiran pengumpulan dokumen meeting RS terutama
selesai di Direktur, tetapi ada beberapa surat yang harus pengumpulan notulen sebagai bukti rapat.
Dasar pemikiran Jumlah ketidaklengkapan pengumpulan
diteruskan ke unit terlebih dahulu untuk di proses dan Numerator
dokumen meeting RS periode waktu tertentu
ditindak lanjuti.
Jumlah dokumen meeting RS pada periode
Jumlah keterlambatan tindak lanjut balasan surat masuk Denumerator
yang sama.
Numerator eksternal lebih dari 2x24 jam pada bulan periode waktu Formula pengukuran Numerator x 100%
tertentu Denumerator
Denumerator Jumlah surat masuk eksternal pada periode yang sama. Metode pengumpulan data Retrospektif
Formula Numerator x 100% Cakupan data Semua unit
Denumerator Frekuensi pengumpulan Harian
Metode Retrospektif data
Cakupan data Sekretariat Periode waktu pelaporan Bulanan
data
Frekuensi anlsa Triwulan Sumber data Sistem pelaporan
Metode analisa Menggunakan Run Chart PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit
PJ pulta Penanggungjawab data unit Standar < 20 %
Standar < 20 %
20. TIM CASEMIX Judul Indikator Angka ketidaksesuaian tarif RS melebihi
INACBG’s pasien rawat inap BPJS kesehatan
Judul Indikator Angka penolakan verifikasi pasien BPJS sesuai kelas
Definisi Operasional Angka penolakan verifikasi adalah jumlah berkas Definisi Operasional Merupakan ketidaksesuaian tarif RS yang
kembali dari BPJS yang tidak sesuai dengan melebihi tarif INACBG’s pasien rawat inap BPJS
ketentuan dari pihak BPJS kesehatan sesuai kelas
Tujuan Untuk mencegah terjadinya trending diagnosis pada Tujuan Untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian tarif
klaim bulanan RS yang melebihi tarif INACBG’s
Dimensi Mutu Efektivitas Dimensi Mutu Efektivitas
Dasar Pemikiran Adanya pengembalian berkas per bulan dengan Dasar Pemikiran Adanya ketidaksesuaian tarif RS melebihi
diagnosis sekunder yang sama INACBG’s pasien rawat inap BPJS kesehatan
Numerator Jumlah berkas kembali dari BPJS pada periode sesuai kelas
waktu tertentu Numerator Jumlah ketidaksesuaian tarif RS pada pasien
Denumerator Jumlah seluruh berkas klaim BPJS pada periode melebihi INACBG’s pasien rawat inap BPJS
waktu yang sama kesehatan sesuai kelas pada periode waktu
Formula pengukuran Numerator x 100% tertentu
Denumerator Denumerator Jumlah keseluruhan pasien rawat inap BPJS
Metode pengumpulan Retrospektif kesehatan sesuai kelas pada periode waktu
data yang sama
Cakupan data Berkas klaim BPJS Formula pengukuran Numerator x 100%
Frekuensi Harian Denumerator
pengumpulan data Metode pengumpulan data Retrospektif
Periode waktu Bulan Cakupan data Berkas klaim BPJS
pelaporan data Frekuensi pengumpulan Harian
Frekuensi analisa data Triwulan data
Metode analisa data Menggunakan Run Chart Periode waktu pelaporan Bulan
Standar < 20 % Sumber data Sistem pelaporan
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka keterlambatan pengiriman berkas klaim Judul Indikator Angka keterlambatan pengiriman berkas klaim obat
BPJS kesehatan pasien rawat jalan dan rawat inap kronis BPJS kesehatan pasien rawat jalan dan rawat
> tanggal 10 inap > tanggal 10
Definisi Operasional Angka keterlambatan pengiriman berkas klaim
BPJS kesehatan pasien rawat jalan dan rawat inap Definisi Operasional Keterlambatan pengiriman berkas klaim obat kronis
yang pengiriman berkas ke BPJS > tanggal 10 BPJS kesehatan pasien rawat jalan dan rawat inap >
Tujuan Untuk menurunkan angka keterlambatan tanggal 10
pengiriman berkas klaim BPJS kesehatan pasien Tujuan Untuk menurunkan angka keterlambatan pengiriman
rawat jalan dan rawat inap > tanggal 10 berkas klaim obat kronis BPJS kesehatan pasien
Dimensi Mutu Ketepatan waktu rawat jalan dan rawat inap
Dasar Pemikiran Adanya keterlambatan pengiriman berkas klaim Dimensi Mutu Ketepatan waktu
BPJS kesehatan pasien rawat jalan dan rawat inap Dasar Pemikiran Seringnya terjadi keterlambatan pengiriman berkas
> tanggal 10 klaim obat kronis pasien rawat jalan dan rawat inap >
Numerator Jumlah berkas klaim BPJS kesehatan pasien rawat tanggal 10
jalan dan rawat inap yang terlambat > tanggal 10 Numerator Jumlah berkas klaim obat kronis BPJS kesehatan
pada periode waktu tertentu pasien rawat jalan dan rawat inap > tanggal 10 pada
Denumerator Jumlah berkas klaim BPJS kesehatan pasien rawat periode waktu tertentu
jalan dan rawat inap pada periode waktu yang Denumerator Jumlah berkas klaim obat kronis BPJS kesehatan
sama pasien rawat jalan dan rawat inap pada periode
Formula pengukuran Numerator x 100% waktu yang sama
Denumerator Formula pengukuran Numerator x 100%
Metode pengumpulan Retrospektif Denumerator
data Metode pengumpulan Retrospektif
Cakupan data Berkas klaim BPJS data
Frekuensi pengumpulan Harian Cakupan data Berkas klaim BPJS
data Frekuensi Harian
Periode waktu pelaporan Bulan pengumpulan data
Frekuensi analisa data Triwulan pelaporan data
Metode analisa data Menggunakan Run Chart Frekuensi analisa data Triwulan
Sumber data Sistem pelaporan Metode analisa data Menggunakan Run Chart
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit Sumber data Sistem pelaporan
Publikasi data Papan publikasi PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka keterlambatan pengiriman berkas klaim lupis Judul Indikator Kejadian keterlambatan pengiriman berkas klaim lupis
BPJS kesehatan pasien rawat jalan dan rawat inap BPJS kesehatan pasien rawat jalan dan rawat inap >
> tanggal 10 tanggal 10
Definisi Operasional Kejadian keterlambatan pengiriman berkas klaim Definisi Kejadian keterlambatan pengiriman berkas klaim BPJS
lupis BPJS kesehatan pasien rawat jalan dan rawat Operasional kesehatan pasien rawat jalan dan rawat inapyang
inap > tanggal 10 pengiriman berkas ke BPJS > tanggal 10
Tujuan Untuk menurunkan angka keterlambatan Tujuan Untuk menurunkan angka keterlambatan pengiriman berkas
pengiriman berkas klaim lupis BPJS kesehatan klaim BPJS kesehatan pasien rawat jalan dan rawat inap >
pasien rawat jalan dan rawat inap > tanggal 10 tanggal 10
Dimensi Mutu Ketepatan waktu Dimensi Mutu Kesinambungan
Dasar Pemikiran Adanya kejadian keterlambatan pengiriman berkas Dasar pemikiran Adanya kejadian keterlambatan pengiriman berkas klaim
klaim lupis BPJS kesehatan pasien rawat jalan dan BPJS kesehatan pasien rawat jalan dan rawat inap >
rawat inap > tanggal 10 tanggal 10
Numerator Jumlah berkas klaim lupis BPJS kesehatan pasien Numerator Tanggal pengiriman berkas klaim BPJS kesehatan pasien
rawat jalan dan rawat inap > tanggal 10 pada rawat jalan dan rawat inap > tanggal 10 pada periode
periode waktu tertentu waktu tertentu
Denumerator Jumlah berkas klaim lupis BPJS kesehatan pasien Denumerator Tanggal pengiriman berkas klaim BPJS kesehatan pasien
rawat jalan dan rawat inap pada periode waktu yang rawat jalan dan rawat inap > tanggal 10 pada periode
sama waktu yang sama
Metode pengumpulan Retrospektif Metode Retrospektif
Cakupan data Berkas klaim BPJS Cakupan data Berkas klaim BPJS
Frekuensi pengumpulan Harian Frek pengumpul Harian
Periode pelaporan data Bulan Periode lapor Bulan
Frekuensi analisa data Triwulan Frekuensi anlsa Triwulan
Metode analisa data Menggunakan Run Chart Metode analisa Menggunakan Run Chart
Sumber data Sistem pelaporan Sumber data Sistem pelaporan
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit PJ pengumpul Penanggungjawab data unit
Standar < 20 %
Standar < 20 %
Judul Indikator Kejadian keterlambatan pengiriman berkas klaim asuransi 21. K3RS
pasien rawat jalan dan rawat inap > tanggal 10
Definisi Kejadian keterlambatan pengiriman berkas klaim asuransi Judul Indikator Angka ketidakpahaman staf terhadap APAR
Operasional pasien rawat jalan dan rawat inap > tanggal 10
Kemampuan staf dalam memahami dan menggunakan
Tujuan Untuk menurunkan angka keterlambatan pengiriman berkas Definisi operasional APAR serta mengetahui fungsi APAR dalam
klaim asuransi pasien rawat jalan dan rawat inap > tanggal menanggulangi kebakaran
10
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Dimensi Mutu Ketepatan waktu Tujuan
penanggulangan kebakaran
Dasar pemikiran Adanya kejadian keterlambatan pengiriman berkas klaim
asuransi pasien rawat jalan dan rawat inap > tanggal 10 Dimensi mutu Keselamatan
Numerator Tanggal pengiriman berkas klaim asuransi pasien rawat Kemampuan staf dalam menanggulangi kebakaran yang
jalan dan rawat inap > tanggal 10 pada periode waktu Dasar pemikiran
terjadi
tertentu Jumlah staf yang tidak memahami APAR pada periode
Denumerator Tanggal pengiriman berkas klaim asuransi pasien rawat Numerator
waktu tertentu
jalan dan rawat inap > tanggal 10 pada periode waktu yang
Denumerator Jumlah staf pada periode waktu yang sama
sama
Denumerator
Denumerator
Metode Retrospektif Metode pengumpulan data Concurrent
Cakupan data Berkas klaim asuransi
Frek pengumpul Harian Cakupan data Staff RS
Periode lapor Bulan Frekuensipengumpulan Harian
Frekuensi anlsa Triwulan data
Metode analisa Menggunakan Run Chart Periode waktu pelaporan Bulan
PJ pulta Penanggungjawab data unit
Standar < 20 % Metode analisa data Menggunakan Run Chart
Standar < 20 %
Judul Indikator Angka ketidakpahaman staff terhadap evakuasi 22. CLEANING SERVICE
bencana dan evakuasi pasien Judul Indikator Angka ketidakpatuhan penggunaan APD
Definisi Operasional Suatu tindakan memindahkan orang-orang yang
terkena bencana atau yang berada dekat dengan Definisi operasional Kelengkapan APD setiap personil CS di setiap area
daerah berbahaya ketempat yang aman dan jauh Meningkatkan kualitas kinerja personil CS dan
Tujuan
dari zona berbahaya mencegah terjadinya infeksi
Tujuan Menyelamatkan korban dari bencana dan segera Dimensi mutu Keselamatan
mendapat pertolongan pertama Masih ada personil CS yang tidak menggunakan
Dasar pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan APD.
Dasar pemikiran Kejadian bencana dapat terjadi kapan saja dan Jumlah personil CS yang tidak menggunakan APD
Numerator
dimana saja, sehingga seluruh staf dan paramedis pada periode waktu tertentu
diwajibkan mampu mengevakuasi saat terjadinya Jumlah personil CS yang bertugas dalam pada
Denumerator
bencana periode waktu yang sama
Numerator Jumlah staf yang tidak memahami evakuasi Numerator x 100%
bencana dan evakuasi pasien pada periode waktu Formula pengukuran
Denumerator
tertentu
Metode pengumpulan
Denumerator Jumlah staf yang bertugas pada periode waktu Retrospektif
data
yang sama
Cakupan data Petugas CS
Denumerator Frekuensi pengumpulan
Harian
data
data Periode waktu
Bulanan
pelaporan data
Frekuensi Analisa data Triwulan
data Metode analisa Menggunakan Run Chart
Periode waktu pelaporan Bulan Sumber Data Sistem pelaporan
data PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit
Frekuensi analisa data Triwulan Publikasi data Papan publikasi
Metode analisa data Menggunakan Run Chart Standar < 20 %
Standar < 20 %
23. TIM PPI Judul Indikator Angka infeksi kateter
Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah Infeksi yang terjadi
Angka infeksi jarum infus. sebagai akibat dari pemasangan kateter > 48 jam.
Judul Indikator
Gejala umum :
→
Infeksi jarum infus atau Phlebitis mrupakan inflamasi vena a. Dewasa demam, urgensi, frekuensi, disuria, nyeri
Definisi yang disebabkan oleh inflamasi kimia maupun mekanik. Hal suprapubik
→
Operasional ini ditunjukkan dengan adanya daerah yang merah,nyeri, dan b. < 1 tahun demam, hipotermi, apneu, bradikardi,
letargia, muntah-muntah
pembengkakan di daerah penusukan atau sepanjang vena
Gejala khusus :
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi jarum infus Definisi Operasional
a. Nitrit dan/atau leukosit esterase positip dengan carik
Dimensi Mutu Keselamatan celup (dipstick
Dasar Adanya infeksi jarum infus pada pasien rawat inap yang b. Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10
Pemikiran terpasang jarum infus . leukosit/mL atau > 3 leukosit/LPB dari urine tanpa
dilakukan sentrifus
Jumlah pasien rawat inap dengan kasus infeksi jarum infus
Numerator c. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan
(phlebitis) pada periode tertentu urine kultur
Jumlah pasien rawat inap yang terpasang jarum infus pada d. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK
Denumerator
periode waktu yang sama Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK)
Formula Numerator x 100% Dimensi Mutu Keselamatan
Denumerator Adanya diagnose ISK pasien rawat inap yang terpasang
Dasar Pemikiran
kateter yang didasari oleh kultur urine pada periode ttu
Metode Retrospektif Jumlah pasien rawat inap pada kasus Infeksi Saluran Kemih
Cakupan data Semua unit Numerator (ISK) dengan pemasangan kateter > 48 jam pada periode
Frek pengumpul Harian tertentu
Periode lapor Bulan Jumlah pasien rawat inap dengan pemasangan kateter > 48
Denumerator
Triwulan jam pada periode yang sama
Frekuensi anlsa
Denumerator
data Metode Retrospektif
Sumber data Sistem pelaporan Cakupan data Semua unit
Periode lapor Bulan
data
Standar < 1.5 % Sumber data Sistem pelaporan
Standar < 1.5 %
Judul Indikator Kejadian didapatkannya biakan kuman dalam alat yang Judul Indikator Angka infeksi daerah operasi.
telah disterilkan. Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada
Terdapatnya perkembangbiakan kuman pada alat yang daerah insisi daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa
Definisi
telah disterilkan dengan teknik kritikal, semi kritikal implan dan satu tahun dengan implan pasca bedah. Pus
operasional
maupun non kritikal keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang
Menurunkan kejadian terdapatnya biakan kuman pada Definisi diatas fascia, biakan positif dari cairan yang keluar dari
Tujuan
alat yangsudah disterilkan operasional luka atau jaringan yang diambil secara aseptis. Luka
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien dibuka karena terdapat tanda peradangan kecuali hasil
Adanya kuman yang terkandung dala alat yang sudah biakan negatif (paling sedikit terdapat satu dari
Dasar pemikiran tanda infeksi yakni nyeri, bengkak lokal, kemerahan dan
disterilkan
Kejadian didapatkannya biakan kuman dalam alat yang hangat lokal).
Numerator Tujuan Menurunkan kejadian infeksi daerah operasi (IDO)
telah disterilkan pada periode waktu tertentu
Kejadian didapatkannya biakan kuman dalam alat yang Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan
Denumerator
telah disterilkan pada periode waktu yang sama Dasar pemikiran Adanya infeksi daerah operasi pada pasien post operasi
Formula Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO) pada periode
Numerator Numerator
pengukuran waktu tertentu
Metode Retrospektif Denumerator Jumlah operasi pada periode waktu yang sama
pengumpulan data Formula Numerator x 100%
Cakupan data Semua unit pengukuran Denumerator
Frekuensi Harian Metode Retrospektif
pengumpulan data pengumpulan data
Periode waktu Bulan Cakupan data Semua unit
Frekuensi analisa Triwulan pengumpulan data
Metode analisa Menggunakan Run Chart pelaporan data
data Frekuensi analisa Triwulan
PJ pengumpul data Penanggungjawab data unit Metode analisa Menggunakan Run Chart
Standar < 1.5 %
data
Standar < 1.5 %
Judul Indikator Angka infeksi pneumonia pada penggunaan ventilator (VAP). PJ pengumpul Penanggungjawab data unit
data
Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi Publikasi data Papan publikasi
saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah Standar < 1.5 %
pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak
ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas.
Kriteria :
a. Demam (≥38⁰C) tanpa ditemui penyebab lainnya.
b. Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau leukositosis
(≥12.000 SDP/mm3).
c. Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan
Definisi
status mental yang tidak ditemui penyebab lainnya.
operasional
Minimal disertai 2 dari tanda berikut:
a. Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan
sifat sputum.
b. Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk
atau dyspnea (sesak napas) atau tachypnea.
c. Ronki basah atau suara napas bronchial.
d. Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2
(PaO2/FiO2 ≤240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau
perlunya peningkatan ventilator.
Menurunkan infeksi pneumonia pada penggunaan ventilator
Tujuan
(VAP)
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan
Dasar pemikiran Adanya infeksi pneumonia pada pengguanaan ventilator
Jumlah pasien rawat inap dengan infeksi pneumonia
Numerator dikarenakan penggunaan ventilator > 48 jam pada periode
waktu tertentu
Jumlah pasien rawat inap dengan penggunaan ventilator >
Denumerator
48 jam pada periode waktu yang sama
Denumerator
Metode Retrospektif
Periode lapor Bulan

Contoh Mutu Unit RS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Mutu Unit RS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX LAMPIRAN

NOMOR 771.5/RSPH/I-KEP/DIR/XII/2017 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit,

Definisi operasional Kejadian tidak dipakainya darah yang sudah dipesan

Cakupan data Laboratorium Cakupan data Laboratorium

Frekuensi pengumpulan Harian Frekuensi pengumpulan Harian

Anda mungkin juga menyukai