Petugas membersihkan
tempat dan peralatan pelayanan
No Ya Tidak Tidak
Kegiatan Berlaku
1. Apakah Petugas mempersilahkan klien masuk?
2. Apakah petugas menyapa dan member salam pada
klien?
3. Apakah petugas menanyakan keperluan klien?
4. Apakah petugas menganamnesa serta memeriksa klien?
5. Apakah petugas memberi nota tagihan untuk membayar
di kasir?
6. Apakah petugas mengisi lembar inform concent dan
inform choice,meminta tandatangan klien?
7. Apakah petugas merujuk calon akseptor ke laboratorium
bila perlu?
8 Apakah petugas cuci tangan?
9. Apakah petugas menyiapkan alat dan obat suntik?
10. Apakah petugas mempersilahkan klien untuk berbaring?
11. Apakah petugas memeriksa tanggal kadaluarsa obat
suntik?
12. Apakah petugas mengocok obat KB suntik, hingga
semua obat larut?
13. Apakah petugas menyedot obat suntik,mengeluarkan
udara yang terdapat dalam tabung semprit dengan cara
mendorong penghisap semprit?
14. Apakah petugas membersihkan kulit tempat penyuntikkan
menggunakan kapas DTT?
15 Apakah menusukkan jarum ke dalam otot Gluteus IM?
16 Apakah petugas melakukan aspirasi?
17 Apakah petugas mencabut jarum suntik secara perlahan?
18 Apakah petugas menekan tempat bekas jarum suntik
menggunakan kapas air DTT tanpa menggosoknya?
19 Apakah petugas membuang semprit dan jarum ke dalam
safety box dengan tanpa menutup jarum?
20 Apakah petugas cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir?
21 Apakah petugas menanyakan reaksi setelah dilakukan
penyuntikan?
22 Apakah petugas mencatat hasil pelayanan?
23 Apakah petugas mengisi kartu peserta KB dan
menyerahkannya pada klien?
24 Apakah petugas memberitahu tanggal kunjungan ulang
berikutnya?
25 Apakah petugas membereskan tempat dan peralatan
pelayanan?
Jumlah
Compliance Rate (CR)…...........................................%
Kelapa Kampit,……………………..
Pelaksana / Auditor
(…………………….)