Nomor

Revisi Ke 1

Berlaku Tgl 04 Januari 2023

STANDARD OPERASIONAL PROSEDUR

KONDOM

Ditetapkan
Kepala UPTD Puskesmas Patimuan

dr. EVA KORDIANA SUROJO

NIP 19781101 200501 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PATIMUAN
JL. Jend.Sudirman No. 15B Patimuan-Cilacap Telepon (0280) 5260620
email : pusk.patimuan@yahoo.com
PATIMUAN
Kode Pos 53264
 KONDOM
No. Kode :
Terbitan : 03 Januari 2023
SOP No. Revisi :1
Tgl. Mulai : 04 Januari 2023
berlaku
Halaman :1/3
dr. EVA KORDIANA SUROJO
UPTD PUSKESMAS
NIP 19781101 200501 2 010
PATIMUAN

1. Pengertian KB kondom adalah tatacara atau proses penggunaan KB dengan menggunakan alat seperti
balon yang dipakai oleh pria.
2. Tujuan Sebagai pedoman bagi bidan / petugas kesehatan dalam memberikan
Pelayanan alat kontrasepsi kondom.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 440 / 004 / SK / 2023 tentang Jenis-jenis Pelayanan yang
disediakan UPTD Puskesmas Patimuan.
4. Referensi Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi 2008.

5. Prosedur a. Petugas menganamnesa klien

b. Petugas menanyakan keperluan klien.
c. Petugas menanyakan apakah klien sudah mantap dengan pilihannya.
d. Petugas mengambil,memberikan kondom pada akseptor.
e. Petugas menjelaskan cara pemakaian kondom yang benar.
f. Petugas memberikan kartu pada akseptor.
g. Petugas menganjurkan klien untuk segera kembali sewaktu-waktu bila kondom hampir
habis.
h. Petugas mendokumentasikan.
6. Bagan Alir

7. Unit Terkait a. Pendaftaran

b. Ruang KB/IVA
8. Dokumen a. Rekam Medis
Terkait b. Buku Register

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi perubahan Tgl mulai
diberlakukan
1 No Kode 04 Januari 2023

2 Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 440 / 004 / SK / 2023 tentang 04 Januari 2023
Jenis-jenis Pelayanan yang disediakan UPTD Puskesmas
Patimuan.
3 Referensi Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi 2008. 04 Januari 2023
 KONDOM
No. Kode :
Terbitan : 03 Januari 2023
SOP No. Revisi :1
Tgl. Mulai : 04 Januari 2023
berlaku
Halaman :1/1
dr. EVA KORDIANA SUROJO
UPTD PUSKESMAS
NIP 19781101 200501 2 010
PATIMUAN

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas melakukan reidentifikasi identitas pasien ?
2 Apakah petugas menjelaskan proses pelepasan implan ?/
3 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk mencuci lengan kiri atas tanpa
dilap/ dikeringkan ?
4 Apakah petugas mempersilahkan klien pasien ke posisi berbaring di tempat tidur
periksa, bantu memposisikan lengan pasien dan raba kapsul untuk
menentukan lokasi tempat insisi serta beri tanda ?
5 Apakah petugas mengatur peralatan dan bahan-bahan yang akan dipakai dalam
wadah steril ?
6 Apakah petugas membuka dengan hati- hati kemasan steril implant dengan
menarik kedua lapisan pembungkusnya ?
7 Apakah petugas memakai sarung tangan steril/ DTT ?
8 Apakah petugas melakukan antiseptic untuk menghindari infeksi ?
9 Apakah petugas memasng kain penutup/ doek ?
10 Apakah petugas melakukan anastesi local dengan lidokain 1 % tanpa efinefrin ?
11 Apakah petugas menguji efek anastesi ?
12 Apakah petugas menentukan lokasi insisi dengan jarak sama dari ujung bawah
semua kapsul kira- kira 5 mm dari ujung bawah kapsul ?
13 Apakah petugas melakukan insisi melintang kecil kurang lebih 4 mm dengan
menggunakan skalpel untuk mencabut kapsul implant, kapsul yang
pertama dicabut adalah yang terletak paling dekat luka insisi ?
14 Apakah petugas mendorong ujung kapsul ke arah insisi dengan jari tangan
sampai ujung kapsul tampak pada luka insisi ?
15 Apakah petugas memasukan klem lengkung melalui luka insisi dengan
lengkungan jepitan mengarah ke kulit kemudian jepit ujung kapsul
dengan klem tersebut ?
16 Apakah petugas menjepit kapsul yang sudah terpapar dengan menggunakan
klem kedua, lepaskan klem pertama ?
17 Apakah petugas melakukan pencabutan kapsul secara pelan dan hati- hati
dengan klem kedua ?
18 Apakah petugas menekan luka insisi dengan kassa untuk mengatasi
perdarahan ?
19 Apakah petugas menutup luka insisi dengan band aid ?
20 Apakah petugas melakukan konseling perawatan luka dirumah ?
CR = ……%
Patimuan,………………................
Pelaksana / Auditor

………………….......................