LAPORAN FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS (FMEA) IGD

I. PENDAHULUAN
Keamanan adalah prinsip yang paling fundamental dalam pemberian
pelayanan kesehatan maupun keperawatan, dan sekaligus aspek yang paling
kritis dari manajemen kualitas. Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu
sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman, mencegah
terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Sistem
tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan
resiko.

II. LATAR BELAKANG

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk
rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di
rumah sakit yaitu keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau
petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang
bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan
Tujuh langkah menuju keselamatan rumah sakit adalah upaya untuk
menggerakkan program keselamatan pasien di RSU Mitra Sejati. Berdasarkan
langkah ke enam dari tujuh langkah tersebut yaitu rumah sakit mengembangkan
kebijakan yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali pertahun
melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko
tinggi.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka Komite PMKP menyusun
panduan FMEA (Failure Mode Effect and analysis) sebagai tool untuk penilaian
risiko pada proses yang belum dilakukan, sedang dilakukan dan proses baru
dengan pendekatan proaktif.

1
 III. TUJUAN
A. Tujuan Umum :
Sebagai dasar bagi tim untuk meningkatkan mutu layanan RSU Mitra
Sejati melalui kegiatan re-desain proses pelayanan untuk menganalisis modus
kegagalan dan dampaknya

B. Tujuan Khusus :
1. Memberikan sistem penatalaksanan pasien kritis yang optimal di IGD
termasuk standarisasi ruang resusitasi, SDM yang bertugas, dan kesiapan
peralatan dan obat-obatan resusitasi
2. Mengurangi morbilitas dan mortalitas melalui peningkatan respon time
pasien, kualitas resusitasi serta mekanisme kontrol dan evaluasi.

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

A. Kegiatan Pokok :
Mendorong dan membina gerakan keselamatan pasien di semua unit
pelayanan RSU Mitra Sejati.

B. Rincian kegiatan :

1 Identifikasi risiko.
RISIKO DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEJATI
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian
yang berdampak negatif dan mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai.
Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses pengambilan keputusan
berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi
probabilitas kejadian (PELUANG), besaran dampak (AKIBAT) dan asumsi frekuensi
terjadi (FREKUENSI) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x F x A.
(Petunjuk nilai tingkat dari "L" dan "C" terdapat pada lembaran bawah Form ini)
UNIT KRITE PENGENDALIA
RISIKO DAMPAK P F A R KETERANGAN
KERJA RIA N RISIKO
RAWAT Insiden Kerugian 4 10 7 280 Tinggi Perlu mendapat Membuat
INAP seringnya pada perhatian dari kebijakan/regulas
pasien pasien manajemen puncak i untuk
meninggal dan tindakan segera memperhatikan
di unit dilakukan. hal tersebut.
rawat inap

2
2. analisa matrixs grading resiko
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk
menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probability.
a. Dampak (consequensi)
Penilaian dampak /akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal (tabel 1)

SKOR DAMPAK
1 2 3 4 5

INSIGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC

Cedera Tidak Ada Diatasi Dengan •Berkurangnya Fungsi Cedera Luas Kematian
Pasien Cedera Pertolongan Motorik/Sensorik /Kehilangan
Pertama • Setiap kasus yang Fungsi Utama
memperlama Permanen
perawatan
Pelayanan Terhenti > 1 Jam Terhenti > 8 Jam Terhenti > 1 Hari Terhenti > 1 Terhenti
/Operasional Minggu Permanent

Biaya/ Kerugian Kecil Kerugian > 0,1% Kerugian > 0,25% Kerugian > Kerugian > 1%
Keuangan Anggaran Anggaran 0,5% Anggaran
Anggaran
Publikasi Rumor Media Lokal Media Lokal Media Media Nasional >
Waktu Singkat Waktu Lama Nasional < 3 3 Hari
Hari

Reputasi Rumor Dampak Kecil Dampak Bermakna Dampak Menjadi Masalah

Terhadap Moril Terhadap Moril SeriusTerhada Berat
Karyawan dan Karyawan dan p Moril
Kepercayaan Kepercayaan Karyawan dan
Masyarakat Masyarakat Kepercayaan
Masyarakat

b. Probabilitas/frekuensi/likelihod
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah seberapa sering insiden
tersebut terjadi (tabel2)

PROBABILITY/FREQUENCY/LIKELIHOOD
LEVEL DESKRIPSI

1 SANGAT JARANG (>5 TH/X)

2 JARANG (>2-5 TH/X)

3 MUNGKIN (1-2 TH/X)

4 SERING (BEBERAPA KALI/TH)

5 SANGAT SERING (TIAP MINGGU/BULAN)

3
 Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam tabel
matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands
risiko.

Cara menghitung skor resiko adalah:

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris kearah kanan
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak
Skor resiko akan menentukan prioritas resiko, jika pada asessment risiko
ditentukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk
memilih skala prioritasnya, dapat menggunakan warna bands resiko.
c. Bands resiko
Bands resiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu:
biru, hijau, kuning, dan merah. Warna bands akan menentukan investigasi yang
akan dilakukan:
Bands biru dan hijau: investigasi sederhana
Bands kuning dan merah: investigasi komprehensip/RCA

MATRIX ASSESSMENT
Likelihood/ Potencial Consequences/impact
Probability
Insignificant Minor Moderate Major Catastrophic
1 2 3 4 5
Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme
5
Likely Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Possible Low Moderate High Extreme Extreme
3
Unlikely Low Low Moderate High Extreme
2
Rare Low Low Moderate High Extreme
1
ACTION :

RIsiko rendah, RIsiko sedang, RIsiko tinggi RIsiko Ekstrim

investigasi sederhana investigasi sederhana RCA maksimal 45 hari RCA Paling lama 45
maksimal 1 minggu, maksimal 2 minggu, Tindakan segera dari hari, tindakan segera
diselesaikan dengan pimpinan klinis menilai pimpinan menejemen dan perhatian sampai
prosedur rutin dampak terhadap biaya ke direktur
dan kelola resiko

3. Tindak lanjut
a. Pada tanggal 22 Mei 2017, mengadakan rapat dokter, kepala unit, kepala
keperawatan dan supervisor keperawatan yang dipimpin oleh dokter anastesi
membahas tentang sistem code blue dan tim manajemen resiko membuat
langkah pertama untuk FMEA

4
b. Langkah pertama adalah melakukan analisis dan evaluasi terhadap sistem lama,
dan melakukan perencanaan untuk persiapan code blue dari berbagai referensi,
yang tentunya menyesuaikan dengan kemampuan RSU Mitra Sejati.
c. Sistem code blue mempunyai fokus pada standarisasi SDM yang bekerja di RSU
Mitra Sejati, standar peralatan dan obat-obatan, serta standar mekanisme kontrol
dan evaluasi.
d. Dengan metode FMEA maka hal-hal yang berpotensi menimbulkan kegagalan
dan mempunyai dampak yang besar harus dianalisis dari awal dan dicarikan
solusi dan pencegahannya sehingga tidak menghambat proses sistem code blue.

4. IMPLEMENTASI:
Setelah melalui perencanaan yang matang, terbentuknya tim FMEA,
sosialisasi sistem dan telah diadakannya pelatihan PPGD dan pelatihan BHD
bagi setiap staf, maka diterapkanlah sistem code blue dengan standar peralatan
dan obat-obatan dilengkapi.
Tim bekerja sesuai jadwal code blue dan standar operasional prosedur
yang sudah ditetapkan di RSU Mitra Sejati.

Medan, 07 Juni 2017

Ketua PMKP

Dr. dr. Iqbal Pahlevi A Nasution, Sp. BA (K)