PENANDAAN LOKASI OPERASI

No. :MUTU/89/311.2
Dokumen 2/2023

SOP
No. Revisi :0
TanggalTerbit : 30 Januari 2023
Halaman : 1/2
UPT. Puskesmas dr.T. Ninik Widyawati
Nogosari NIP. 19710827 200212 2 005

Kepatuhan melakukan double check terhadap prosedur pembedahan

1. Pengertian untuk memastikan lokasi pembedahan yang benar dan pada pasien
yang benar sehingga tidak terjadi kesalahan orang dan salah sisi
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penandaan lokasi
2. Tujuan
operasi
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nogosari Nomor :
3. Kebijakan 440/67/311.22/2023 tentang Pelaksanaan Keselamatan Pasien di
UPTD. Puskesmas Nogosari
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
4. Referensi Keselamatan Pasien
2. Pedoman Internal Keselamatan Pasien Puskesmas Nogosari
Alat dan Bahan:
1. Form Double Check
2. ATK
Langkah-langkah:
1. Petugas mendokumentasikan semua informasi tindakan/bedah
minor di Form Ceklist Kepatuhan Double Check
2. Petugas mendokumentasikan identitas pasien yang akan dilakukan
tindakan/bedah minor di Form Ceklist Kepatuhan Double Check
3. Petugas memastikan benar pasien, dengan memverifikasi Form
Ceklist Kepatuhan Double Check
5. Langkah- 4. Petugas memastikan prosedur tindakan/bedah minor sudah benar,
Langkah dengan memverifikasi Form Ceklist Kepatuhan Double Check
5. Petugas memastikan lokasi dan sisi tindakan/bedah minor sudah
benar, dengan memverifikasi Form Ceklist Kepatuhan Double
Check
6. Petugas pelaksana menandai lokasi operasi.
7. Petugas memastikan lokasi dan prosedur tindakan/bedah minor
sudah benar, dengan memverifikasi Form Ceklist Kepatuhan
Double Check

6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang Petugas memastikan lokasi dan prosedur operasi sudah benar,
perlu diperhatikan dengan memverifikasi Form Double Check
UGD
8. Unit terkait KB
RKGM
Register pasien, Informed Consent, Laporan operasi, Ceklis Monitoring
9. Dokumen terkait
SKP
10. Rekaman Historis Perubahan
No Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

1.
2.
3.
4.
 PENANDAAN LOKASI OPERASI
No. Dokumen ::: MUTU/89/311.22/2023
UPT. PUSKESMAS DAFTAR No. Revisi : 00
NOGOSARI
TILIK TanggalTerbit : 30 Januari 2023

Halaman : 1/1

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Petugas mendokumentasikan semua informasi tindakan/bedah
minor di Form Ceklist Kepatuhan Double Check
2. Petugas mendokumentasikan identitas pasien yang akan
dilakukan tindakan/bedah minor di Form Ceklist Kepatuhan
Double Check
3. Petugas memastikan benar pasien, dengan memverifikasi Form
Ceklist Kepatuhan Double Check
4. Petugas memastikan prosedur tindakan/bedah minor sudah
benar, dengan memverifikasi Form Ceklist Kepatuhan Double
Check
5. Petugas memastikan lokasi dan sisi tindakan/bedah minor
sudah benar, dengan memverifikasi Form Ceklist Kepatuhan
Double Check
6. Petugas pelaksana menandai lokasi operasi
7. Petugas memastikan lokasi dan prosedur tindakan/bedah minor
sudah benar, dengan memverifikasi Form Ceklist Kepatuhan
Double Check
Compliance rate (CR) : ……………………………%
…………..,…………….
Pelaksana/Auditor

……………………………